DOSSIER D INSCRIPTION A L INTERNAT Année Scolaire 2015/2016

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1 Adresse : B.P Tanamakoa 501- TAMATAVE - MADAGASCAR Téléphone : (261 20) Télécopie : (261 20) Mail : lftmv@moov.mg DOSSIER D INSCRIPTION A L INTERNAT Année Scolaire 2015/2016 Le dossier complet devra être retourné au plus tard le LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR Vous devez compléter et signer les 8 pages suivantes: Page 2 : "Fiche d inscription internat" Page 3 : "Régime de sortie" Page 5 : "Fiche Urgence Internat" Page 6 et 7: "Délégations" Page 8 : "Fiche Correspondant" Page 9 : "Correspondant sur Tamatave" (à faire remplir par le correspondant désigné) Page 11 : Fiche confidentielle santé élève (à rendre sous pli fermé à l attention de l infirmière) Vous devez également joindre: - Deux photos d identités récentes de votre enfant - Une copie d'une pièce d identité du parent - Une copie d'une pièce d'identité du correspondant - Deux certificats de résidence ou facture Telma/Jirama de moins d un mois : - Un premier concernant votre domicile - Un autre concernant le domicile du correspondant désigné - Une copie du carnet de santé de l'élève et tout document nécessaire à sa prise en charge médicale. Le dossier doit être remis COMPLET pour valider votre inscription 1

2 FICHE D INSCRIPTION INTERNAT Année Scolaire 2015/2016 ÉLEVE Nom :..... Prénom :.... Né le :.../.../... Lieu :..... Pays de naissance :... Sexe : Masculin Féminin Nationalité 1 :.. Nationalité 2 :.. Elève boursier français : OUI NON N de famille bourse : Classe suivie en :.. Etablissement fréquenté l an passé : Nom :. Lieu : Pays :. CORRESPONDANT DESIGNE Nom et prénom :... Lien avec la famille :... Nationalité :.. Adresse complète : Téléphone : / PHOTOGRAPHIE RECENTE A COLLER Classe suivie à la rentrée 2015 : RESPONSABLE LEGAL Nom :.. Prénom :. Qualité : o père o mère o tuteur Nationalité 1 :... Nationalité 2 :.. Adresse complète : Téléphone /. Mail....@... Situation familiale : Profession Nom de l employeur :.. Adresse de travail : Téléphone travail :.. 2

3 REGIME DE SORTIE Je, soussigné... responsable de l élève. choisis le régime de sortie suivant : Régime A : il reste systématiquement à l internat sauf autorisation expresse de ma part ou activités clairement définies en début d année. Régime B : il est autorisé à sortir de l internat : Le mercredi après-midi pour aller chez son correspondant Le mercredi après-midi en autonomie Le week-end pour rentrer chez le correspondant Le week-end en autonomie. Pour aller et revenir du lycée en autonomie Autre : Régime C : il peut sortir le mercredi, les week-ends et les jours fériés suivant ses désirs selon l autorisation du proviseur. J ai bien noté que quelque soit le régime choisi : 1 - Mon enfant remplira systématiquement une demande de sortie qui sera soumise à l autorisation du chef d établissement 2 - J autorise mon enfant à participer aux sorties organisées par l établissement et/ou l internat pendant ou en dehors du temps scolaire. Je donne délégation aux responsables de l établissement pour signer les autorisations nécessaires. 3 - Concernant les périodes de stage en entreprise (3 ème ), le régime des sorties sera totalement modifié pour permettre à mon enfant de se rendre seul dans l entreprise. Mon enfant sortira alors sous sa propre responsabilité. 4 - L heure de retour à l internat est fixée à 17h45 maximum. 5 - Si une autorisation exceptionnelle est demandée et autorisée pour aller chez un ami ou toute autre personne que le correspondant, la famille accueillante devra remplir une fiche de prise en charge. 6 - En cas d'accueil par le correspondant, l'élève est placé sous la responsabilité de ce dernier dès son départ de l'internat et jusqu'à son retour. Il incombe en priorité à la famille de vérifier si besoin la présence de l'élève chez son correspondant. L'établissement ne saurait être tenu pour responsable d'une défaillance dans la surveillance exercée par le correspondant. Le./../ 2015 à... 3

4 FICHE URGENCE INTERNAT Nom de l élève :.. Je soussigné,.. responsable de l élève ci-dessus, Urgences & Frais médicaux 1 - M engage à REMBOURSER le Lycée Français de TAMATAVE du montant des frais engagés pour le transport, la prise en charge médicale, les soins, les médicaments, l hospitalisation. Les frais engagés par le lycée Français feront face à la première urgence. J ai noté qu il conviendra d organiser avec le correspondant désigné la suite de la prise en charge de mon enfant. J ai noté qu une assurance scolaire et extra scolaire pourrait permettre de couvrir des frais engagés en cas d accident. Il est de ma responsabilité d établir une déclaration d accident auprès de mon assureur. 2 - Autorise les responsables du Lycée Français, en cas de force majeure ou d une urgence vitale, à faire au mieux des intérêts de l'enfant en prenant les dispositions nécessaires, y compris l autorisation d opérer dans une structure de soin hospitalière. Administration de médicaments 3 - Autorise, en cas de nécessité, l administration de médicaments à mon enfant, sous réserve de la présentation d une ordonnance délivrée par un médecin. Je m'engage à signaler tous les paramètres médicaux nécessaires à la prise en charge de mon enfant (allergies, traitement régulier...) en joignant les pièces justificatives dès son inscription (ordonnances). Fait à :... Le.../.../ 2015 Personne à contacter en cas d urgence : Nom/Prénom :... Téléphone :.../.../... Correspondant ou personne habilitée : Nom/Prénom :... Téléphone :.../.../... 4

5 DELEGATIONS Nom de l élève :.. La situation particulière des élèves au sein de l'internat exige, dans de nombreuses situations, la prise en charge par l'encadrement du lycée français et/ou de l'internat d'un certain nombre de démarches. De même, en cas d'urgence et/ou d'évacuation de l'établissement, nous pourrions être amenés à prendre des dispositions pour sauvegarder l'intérêt de votre enfant. Les différentes délégations ci-dessous nous permettrons selon vos choix d'exercer les dispositifs dans l'intérêt de votre enfant Je donne mandat DEMARCHES SCOLAIRES aux responsables du lycée Français: à Mme/M.. de signer en mon nom les documents scolaires relatifs à l orientation et à la scolarité (fiches de liaison, fiches pédagogiques, autorisations de sorties exceptionnelles durant la semaine ou le week-end ) de mon enfant. Les responsables de l établissement me contacteront en cas de besoin Le.../.../ 2015 OU J assumerai intégralement le suivi des démarches scolaires BOURSES SCOLAIRES (Seules les familles d élèves boursiers doivent compléter cette partie) Je donne mandat aux responsables du lycée Français de gérer en mon nom le montant des bourses d entretien, diverses et transport versée à mon enfant. Modalités Avant chaque départ en vacances, la bourse de transport permettant à mon enfant de regagner son domicile lui sera versée. J'ai bien vu et pris connaissance des modalités et je demande leur mise en œuvre durant l année scolaire 2015/2016 Le.../.../

6 DELEGATIONS Nom de l élève :.. EVACUATION URGENTE Je donne mandat aux responsables du lycée Français placés sous l autorité du proviseur et des autorités Française (Ambassade ou consulat) de prendre toutes les dispositions nécessaires en cas de force majeure (situation de crise) requérant l évacuation impérative et inattendue des élèves de l internat et d organiser leur rapatriement vers le lieu le plus approprié pour leur sécurité. Le.../.../ 2015 PROCURATION ELECTIONS DES REPRESENTANTS DE PARENTS Je donne mandat à mon enfant majeur ou à son correspondant d effectuer en mon nom les démarches de vote relatives aux élections des représentants de parents d élèves pour l année scolaire 2015/2016. Père Mère J indique la personne à qui je confie J indique la personne à qui je confie la procuration du vote : la procuration du vote :..... Date et Date et 6

7 FICHE CORRESPONDANT A remplir pour les élèves dont le responsable n habite pas Tamatave Nom de l élève :.. LE RESPONSABLE (PERE/MERE/TUTEUR) Nom :...Prénom : Qualité : père mère tuteur Nationalité 1 :.Nationalité 2 :... Je déclare désigner comme correspondant pour l année scolaire 2015/2016 la personne mentionnée sur la fiche suivante (il doit être majeur et en capacité de loger mon enfant sur Tamatave le cas échéant). Je note qu en cas de renonciation du correspondant en cours d année scolaire, le maintien de mon enfant à l internat sera conditionné par la désignation d un nouveau. J autorise le correspondant à effectuer en mon nom les démarches désignées dans le paragraphe «délégations». En cas de maladie, le correspondant peut-être sollicité pour prendre en charge mon enfant. Le.../.../

8 CORRESPONDANT SUR TAMATAVE A remplir par le correspondant Nom :.. Prénom :. Lien avec la famille : Famille Amis Famille d accueil Autre :.. Né le / / A Adresse complète : Téléphone :./../ J accepte d être le correspondant de l élève. avec les obligations et responsabilités qui en découlent : Je déclare en outre : Etre majeur et en capacité de loger l élève à Tamatave Etre informé et accepter les délégations qui me sont faites Pouvoir prendre en charge l élève en cas de maladie ou toute autre raison d urgence Avoir pris connaissance du régime de sortie de l élève et en accepter les charges qui en découlent. Le.../.../

9 TROUSSEAU INTERNAT TROUSSEAU NECESSAIRE POUR L INTERNAT Dans un souci d'hygiène, la quantité de vêtements doit permettre aux internes de renouveler leur linge au moins deux fois par semaine. Les sous-vêtements quant à eux seront assez nombreux pour changer chaque jour. Le linge doit être marqué au nom de l'élève car ils seront lavés par un service de lingerie extérieur. Le trousseau doit également comporter : un équipement complet pour faire du sport (chaussures, short, tee-shirt) un équipement de protection pour la pluie (imperméable, parapluie ) Deux serviettes de toilettes Un nécessaire de toilette (savon, shampoing, dentifrice, brosse à dents) Une lampe de poche Les élèves ne sont pas autorisés à ramener d'appareils électriques. Sont tolérés : ordinateurs portables, chargeurs de portable, prises «moustiques», lampe de faible intensité à condition de les débrancher pendant la journée. La conservation de matériels électroniques (ordinateurs, téléphones, lecteurs MP3, consoles ) est placée sous la pleine et entière responsabilité de l élève. En cas de vol, la responsabilité de l établissement ne pourrait être engagée. Aucune assurance ne couvre ce type de dommage. Les élèves sont invités à la plus grande vigilance lorsqu ils apportent ce type de matériel à l internat. Un coffre-fort est à leur disposition dans le bureau des surveillants. L utilisation du matériel décrit ci-dessus se fait sous le contrôle des maîtres d internat, et dans le cadre du règlement intérieur. 9

10 Document B Obligatoire FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE CONFIDENTIELLE Afin de répondre au mieux aux besoins de santé de votre enfant, nous vous serions obligés de remplir cette fiche avec précision et de la retourner sous enveloppe fermée adressée à l infirmière (le secret médical est garanti). Ø IDENTITE DE L ELEVE* Nom de l élève :. Prénom Garçon Fille Nationalité :.. Classe en 2014/2015 :. Né(e) le :.à.. Nouveau dans l établissement ointerne oexterne o Boursier onon boursier Ø FAMILLE ET CADRE DE VIE* Nombre de frère et sœurs :.. Situation familiale : Parents mariés ou en concubinage o Parents séparéso Père ou mère célibataireo Décès d un ou des 2 parents o Ø VACCINATIONS : Noter les dates des injections ou joindre les photocopies des pages correspondantes du carnet de santé D.T. C Polio: 1 er injection faite le 2em inj le.3em inj le Rappel le VAT : rappel le.. B.C.G fait le Test B.C.G fait le.. ROR : 1 er inj faite le 2em inj le Autres vaccins... Si l enfant n est pas vacciné, joindre un certificat de contre indication aux vaccinations Ø ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX Y-a-t-il des problèmes médicaux dans la famille (parents, frères, sœurs)?* Diabèteo Hypertensiono Drépanocytose o Autres, précisez :. Votre enfant a-t-il eu des difficultés dans la 1ère enfance?* onon ooui - lesquelles (marche, langage, traumatisme psychologique, accident )?. Votre enfant a-t-il subi des interventions chirurgicales?* onon ooui - lesquelles et en quelle année?.. Votre enfant a-t-il eu les maladies suivantes?* ovaricelle orougeole orubéole ocoqueluche ooreillon ohépatite (A-B autre) oméningite opaludisme otyphoïde Poliomyélite odengue Ø RENSEIGNEMENTS MEDICAUX Votre enfant est * odroitier ogaucher Votre enfant est-il allergique à * oa certains médicaments, lesquels :. oa certains aliments, lesquels :.. oautres (insectes, poussières ), précisez L enfant suit il un régime alimentaire? * Oui non Votre enfant a-t-il actuellement un de ces problèmes?* 10

11 obégaiement, dyslexie (précisez) osuivi orthophonique odéficience auditive oil porte un appareil auditif odéfaut de vision, lequel : oil porte des lunettes oproblème de dos, lequel : oproblème orthopédique ohandicap, lequel : odifficultés psychologiques, lesquelles? oautres :. Votre enfant est il suivi pour un de ces problèmes par un spécialiste (orthophonie, rééducation, psychologue, autres)? * ooui onon Si oui, lequel?... Autres difficultés de santé* : oasthme odrépanocytose RAA o Diabète o Crise de tétanie operte de connaissance oconvulsions oepilepsie oautres (précisez) Ø TRAITEMENT ACTUEL SUIVI PAR L ÉLÈVE Votre enfant prend-il régulièrement un antipaludéen?* onon ooui, lequel? Dort-il sous moustiquaire? ooui onon A-t-il des crises de paludisme fréquentes? ooui Votre enfant prend-il un autre traitement régulièrement?* onon ooui, précisez : lequel? onon Pour quelle maladie?... Ø Précautions à prendre pour certaines activités physiques Appareillages : port de lunettes, lentilles de contact, appareil dentaire, autres (précisez) : Antécédents particuliers : fractures, entorses, autres (précisez) : Exemption de sport* ooui onon SVP veuillez fournir un certificat d inaptitude : Ø PROBLÈMES OU ÈVENEMENTS PARTICULIERS Votre enfant a-t-il été confronté récemment à un évènement ou à un problème particulier (naissance, décès d un proche, divorce, rapatriement, problème de santé)?.. Ø PAI OU PROJET D ACCUEIL INDIVIDUALISE Si votre enfant est - atteint d une maladie chronique pouvant nécessiter une prise de médicaments durant le temps scolaire - susceptible de prendre un traitement d urgence (exemple, en cas de crise d asthme, diabète ou autres) - atteint d un handicap ou d une maladie invalidante pouvant nécessiter des aménagements particuliers dans le cadre scolaire Contacter l infirmière pour la mise en place du PAI N hésitez pas à faire part de vos inquiétudes, de vos souhaits, de vos remarques concernant votre enfant. L infirmière scolaire, est à votre disposition pour tout renseignement ou tout conseil. Vous pouvez la rencontrer à l infirmerie, prendre rendez-vous avec elle par courrier ou téléphone Fait le des parents ou tuteur * Cochez la case correspondant à votre réponse. 11