Les Facteurs favorisant une main saine

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1 17 ème Journée Régionale d Hygiène Les Facteurs favorisant une main saine Dr Ferrier le Bouëdec Dermatologie-Allergologie CHU Estaing Clermont-Ferrand

2 1-Qu est ce qu une main saine? 2-Quels sont les facteurs d altération de la barrière cutanée en milieu hospitalier? Irritants et allergènes 3-Quels sont les sujets à risque de dermatose des mains? 4- Comment prévenir la dermite irritative? 5-Comment prévenir l eczéma de contact allergique? 6- Comment prendre en charge ces dermatoses? Restaurer une main saine

3 Données du réseau RNV3P : centres de consultation pathologie professionnelle 17% Pathologies cutanées Dermatite allergique de contact : Patient jeune : moyenne 35 ans, prévalence féminine (52%) Localisation : mains (80%), visage (10%) Les 3 principaux secteurs concernés : santé, coiffure, BTP ( Concours médical 2012 ; 134:392-14)

4 Prévalence de la dermite des mains en milieu hospitalier ( Contact Dermatitis 2007,57, ) Infirmières 30 % Aides-soignantes 27 % ASH 19 %

5 Etude CHU Nantes Pr Géraut AS et ASH 95 patients atteints de DP - 98% femmes - 49% ans 44% 40-59ans 7 % >60ans - 65 % AS 35 % ASH - secteur chirurgie 25% secteur médecine 27% maison retraite 23 % autres 24 % - 92% mains 35 % avant-bras 10% visage 10% jambes - 14 % D. allergiques, 31% D. irritatives, 55 % D. mixtes - Atopie 44 %

6 Qu est ce qu une main saine? Peau d apparence normale Absence d effractions cutanées : piqûres, coupures, griffures, érosions, ulcérations Absence d inflammation Absence d hyperhidrose Flore cutanée équilibrée Barrière performante

7 Une peau normale = une barrière efficace - pour les irritants - pour les allergènes - pour les agents infectieux Une peau normale limite l adhésion et la prolifération des agents microbiens externes participe à limiter la transmission des infections nosocomiales

8 La couche cornée : fonction barrière majeure - cornéocytes ( enveloppe, cytosquelette, desmosomes ) - enveloppe protéino-lipidique à structure polymérique : protéines, céramides, acides gras libres, cholestérol - filaggrine agrège les filaments de kératine

9 Limite la perte insensible d eau Limitation de la pénétration des irritants et allergènes ph cutané normal 4 à 6 Flore microbienne de surface équilibrée, évolutive propre à chaque individu Une peau sèche, ichtyosique, irritée, inflammatoire, psoriasique ou atopiqueest une barrière altérée à restaurer ( modification des constituants de la couche cornée et de la flore )

10 Les facteurs d altération de la barrière cutanée en milieu hospitalier Le travail en milieu humide Le port prolongé de gants Le lavage des mains fréquent L exposition à des savons irritants L exposition à des détergents et désinfectants L utilisation de SHA Les piqûres et blessures accidentelles Les nombreux allergènes

11 Les principales dermatoses des mains à l hôpital Dermites irritatives aigües ou chroniques 3/4 Eczémas de contact allergiques 1/4 Mais aussi Urticaires de contact Aggravation de dermatoses préexistantes ( dermatite atopique, dishidrose, psoriasis...) Dermatoses infectieuses : impétiginisation ou surinfection d autres dermatoses, panaris, onyxis...

12 - La dermite irritative précède le plus souvent l eczéma de contact allergique - Prévenir l irritation pour prévenir l allergie - Aspects cliniques parfois très similaires

13 Eczéma de contact

14 Dermite de contact au latex

15 Dyshidrose aggravée

16 Psoriasis

17 Dermites d Irritation : 80 % DCP Bien limitée, le + souvent chronique Xérose, érythème, fissurations, sensation de brûlure Bilan allergologique négatif Amélioration et guérison avec moyens de protection des mains adaptés et émollients Facteurs d irritation cumulatifs : travail - maison

18 Les irritants Travail en milieu humide Eau > 2h/j Port prolongé de gants > 2 h/j Lavage fréquent Facteurs physiques : frottement, matériaux rêches, brossage...

19 Facteurs chimiques -Désinfectants: ammoniums quaternaires, aldéhydes, hypochlorites -Détergents: tensioactifs ioniques, acides ( peracétique, phosphorique, sulfurique ), enzymes, hydroxyde de Na, ammoniaque, carbonates alcalins, laurylsulfate, peroxydes - Antiseptiques : chlorhexidine, povidone iodée - Solvants: cétones les moins agressives - Plastiques ( résines acrylates.. ) - Ethers de glycol peu irritants

20 SHA Peu irritantes Moins irritantes que les savons avec lavage fréquent Girard R, J HospInfect, 2001; 47, Löffler H, Dermatol, 2007; 157,74-81 Pedersen LK, Br J Dermatol, 2005;153, Houben E..., Contact Dermatitis, 2006;54, Slotosch CM, Contact Dermatitis, 2007; 57, Perception souvent négative du personnel Sensation de brûlures à l application si effractions cutanées ou dermite irritative ou autre dermatose préexistante

21 Dermites Allergiques de Contact : 20 % DCP Clinique: - Eczéma de Contact ( allergie retardée spécifique): sec ou vésiculeux, parfois dishidrose, pulpites ou kératodermie, prurit ++, tendance à l extension - Urticaire decontact (allergie immédiate/ IgE inconstante ) Lésions fugaces sur zones de contact avec +/- diffusion à distance - Dermite de contact aux protéines (allergie immédiate IgE dépendante): rare eczéma (+ urticaire ) - Eczéma photosensible ( allergie retardée spécifique ) Contact avec allergène : direct, manuporté, aéroporté début des lésions sur les mains le plus fréquent Tests allergologiques positifs : Polysensibilisation possible

22 Eczémas de contact allergiques

23 Principaux allergènes Les sources -Gants - Désinfectants et antiseptiques - Détergents - Cosmétiques - Médicaments - Matières plastiques

24 Gants 1 er responsable chez les IDE ( 7,3 % tests positifs ) (Contact Dermatitis, 2015,72, ) moins de réactions chez les ASH - Caoutchouc nette diminution de la sensibilisation au latex prévalence clinique actuelle 0,5% ( IntArch OccupEnviron Health 2014,87, ) gants non poudrés, techniques de fabrication, moins de gants latex, caoutchouc synthétique Urticaire de contact et dermite de contact aux protéines la solution : le latex de Guayule? En développement ( gants d examen Yulex encore non commercialisés)

25 Gants caoutchouc Eczémas de contact aux accélérateurs de vulcanisation: Problème le + fréquent (Contact Dermatitis, 2012, 67,149-56) Gants latex et caoutchouc synthétique (polyisoprène, nitrile, butadiènestyrène) thiurams13%, dithiocarbamates3,5%, 1,3 diphenylguanidine3%, benzothiazoles3%, thiourées, diaminodiphénylméthane + d accélérateurs dans les caoutchoucs synthétiques SHA : peut augmenter le relargage des accélérateurs (DPG) Eczémas de contact aux autres composants: Antioxydants, Lubrifiants, Agents antimicrobiens (chlorhexidine, chlorure de didecyldimethylammonium benzisothiazolinone...)

26 La solution : Gants sans accélérateurs de vulcanisation -Gants de chirurgie en caoutchouc synthétique: polychloroprène (Ansell, Mölnlycke health care) Polyisoprène photoréticulé (Semperit ) Elastomère styrénique ( Lucenxia) - Gants d examen: Nitrile ( Showa Best Glove, Kossan) - Gants de protection chimique: Nitrile (Showa, Uvex)

27 Gants - Vinyle Utilisation en hausse Allergies de contact encore peu fréquentes Allergènes peu connus: bis phénol A, polyesters adipiques, tricresyl et triphényl phosphate, phtalates colorants, antimicrobiens : benzisothiazolinone, cetylpyridinium, formaldéhyde...

28 Désinfectants et antiseptiques - Aldéhydes: formaldéhyde, glutaraldéhyde, glyoxal - Ammoniums quaternaires: chlorure de benzalkonium,chlorure de cetylpyridinium chlorure de didécyldiméthylammonium, cetalkonium.. - Biguanides chlorhexidine, polyhexaméthylenebiguanide - Alcools isopropanol très rare ( SHA) - Substances iodées polyvinylpyrrolidone iodée : Bétadine

29 Détergents - Conservateurs : isothiazolinones methylchloro ou methylisothiazolinone benzisothiazolinone, octylisothiazolinone Formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde : DMDM hydantoine Bromonitropropanediol ( bronopol ) Quaternium 15...

30 Détergents (suite) -Parfums : limonène, linalol, citronellol, alcool benzylique... - Tensioactifs cocamidopropylbétaïne, DMAPA, cocodiethanolamide ( cocamide DEA ) glucosides

31 Cosmétiques - Conservateurs et antioxydants Isothiazolinones ( MI ) libérateurs de formol (imidazolidinylurée...) chlorhexidine, chlorphénésine, triclosan, phénoxyéthanol sorbates et benzoates BHAet BHT - Parfums: 26 molécules à risque - Excipients: lanoline, alcools de lanoline sorbitan sesquioléate et monooléate, butylène glycol, propylèneglycol, pentylèneglycol alcool cetostéarylique... - Tensioactifs : dans les produits d hygiène

32 Eczéma de contact par allergie à 1 tensioactif de shampoing

33 KINESITHERAPEUTE Allergies de contact - MCI/MI - Fragrance mix

34 Eczéma chronique des mains Polysensibilisation Gants et parfums

35 Allergie de contact à la methylisothiazolinone: une véritable épidémie % de patients sensibilisés à MCI/MI Épidémie de réaction aux cosmétiques concentration limitée dans les cosmétiques à 15 ppm 2000 MI seule autorisée dans les produits industriels sans limitation de concentration apparition de réactions peintures et colles 2005 MI 100 ppm autorisée dans les cosmétiques «leaveon» et «rinseoff» 2010 début de l épidémie de réactions aux cosmétiques 2013 MI «allergène de l année aux USA» 10 % sensibilisations en Europe Avis du CSSC en Europe: supprimer MI des cosmétiques leaveon, limiter 15 ppm dans les cosmétiques rinse off Avis identique pour les produits leave on de Cosmetics Europe

36 Etudes européennes Augmentation du taux de sensibilisation à MI 1,5 à 10 % 1% pop générale sensibilisée 80 % pertinence positive des tests 70 % femmes, moy40 ans Cosmétiques > 70 % Produits ménagers 16 % Produits industriels 6 % Réactions professionnelles ( savons, peintures, huiles, colles )

37 Etude Française REVIDAL-GERDA ( Contact Dermatitis 2014:70: ) 7874 patients testés -16 centres à 2012 sensibilisation MI 1,5% 2010 à 5,56% 2012 cosmétiques 73% ( produits toilette, savons industriels, produits coiffure ) produits entretien 16,7% produits industriels 6,5% : huiles de coupe, peintures 1 à 4 produits imputables par patient (245 produits) Utilisation en hausse dans de nombreux produits

38 origine professionnelle de l allergie de contact à MI dans l étude 30,5 % -santé 37% -usage de produits industriels: peintres, tourneurs mécaniciens 27,8 % - entretien 13% - beauté ( coiffeurs, esthéthiciennes ) 9,3 % Savon de lavage des mains impliqué dans 40 % des cas

39 Particularités cliniques Eczémas du visage et du cou ( paupières + conjonctivite) direct, manuporté ou aéroporté Eczémas des mains avec extension secondaire Eczémas généralisés, eczémas photoaggravés Eczémas ano génitaux Eczémas atypiques : lupus like ou pseudourticariens Signes respiratoires possibles Réactions croisées encore peu étudiées octylisothiazolinone, benzisothiazolinone non constantes Privilégier des produits sans methylisothiazolinone, sans isothiazolinones

40 Médicaments -antibiotiques: aminosides ( eczémas), β lactamines (urticaires et eczémas ), -benzodiazépines - autres : chlorpromazine, ranitidine, IPP...

41 Matières plastiques : -acrylates(résines orthopédiques, électrodes, sparadraps...) -polyuréthanes ( isocyanates) ( plâtres, orthèses) Colophane: sparadraps, vernis chirurgicaux Métaux : Nickel, cobalt

42 Quels sont les sujets à risque de dermatose des mains à l hôpital? Terrain atopique ( 40 % ) : ATCDde DA, DA persistante Terrain psoriasique? : phénomène de Koëbner Xérose ou ichtyose constitutionnelle Hyperhidrose ATCD de dermatose inflammatoire des mains Penser au risque irritatif cumulatif

43 Atopie : terrain à risque La théorie Altération de la barrière cutanée ( couche cornée) xérose, mutation de la filaggrine, déficit en céramides et acides gras libres perméabilité accrue aux irritants, portage accru de staphylocoques Le risque : ATCDde DA ( Contact Dermatitis 2014,72,164-71) IDE atteinte de DP: DA 39% IDE sans DP: DA 21 % Accroître la prévention

44 Comment prévenir la dermite irritative? Prévention collective -Sélection de savons de lavage des mains ph neutre +/- surgraissés - Education au lavage des mains: eau peu chaude et séchage soigneux - Essui-mains non rêches -Privilégier les SHA attendre le sèchage avant enfilage des gants -Propreté des surfaces, respect des dilutions -Mise à disposition de gants type gants de ménage pour manipulation des détergents - Gants fins uniquement pour soins

45 - Mise à disposition de gants coton? - Mise à disposition d émollient? - Formation et information du personnel dès l embauche et dans les services : les risques et les règles de bonne pratique, le bénéfice des SHA, l intérêt d une peau saine dans la prévention des infections nosocomiales - Formation renforcée pour les sujets à risque

46 Prévention individuelle «Le code de bonne conduite» - Respect des règles de bonne pratique : lavage des mains, protection cutanée, suppression du port de bagues - Privilégier les SHA au lavage fréquent des mains -Port systématique de gants de ménage: détergents, désinfectants - Ne porter que des gants propres et secs - Ne jamais garder des gants contaminés - Eviter la sudation dans les gants, changer les gants ( gants coton à l intérieur... ) - Emollient au moins 1 fois par jour systématique - Protection contre les irritants à la maison : risque cumulatif - Traitement rapide de toute dermatose des mains

47 Comment prévenir l eczéma de contact allergique? Prévention collective - Prévenir en amont l irritation - Sélectionner des produits à moindre risque Savons de lavage des mains et cosmétiques : privilégier des produits non parfumés ou ne contenant pas les 26 molécules à risque privilégier les produits sans isothiazolinones +/- sans libérateurs de formaldéhyde Gants : Gants latex non poudrés, gants sans additifs Gants vinyle

48 Prévention individuelle - Entretenir une barrière cutanée normale : Lutter contre la xérose, l hyperhidrose -Respecter les réglesde bonne pratique et d hygiène -Traitement approprié rapide de toute dermatose des mains -Bilan approprié en cas de suspicion d eczéma de contact allergique et éviction des allergènes : liste et conseils d éviction, conseil de produits adaptés -Choix des produits à la maison

49 Intérêt de l ordonnance de prévention Doit comporter : -Détail des gestes à éviter - Moyens de nettoyage appropriés -Protection de la peau ( gants adaptés) - Crèmes après travail - Produits à éviter : irritants et allergènes

50 Que penser des crèmes de protection et émollients dans la prévention des dermatoses de contact professionnelles? Les crèmes de protection agissent par répulsion, absorption ou chélation s adressent à certaines catégories de substances études contradictoires le plus souvent peu ou pas d effets en prévention primaire peu différentes des émollients en prévention secondaire ( 1 essai contrôlé randomisé positif dans la métallurgie ) Effets indésirables aggravation de l irritation ( tensioactifs, solvants ) allergie de contact (conservateurs, parfums..) augmentation d absorption des toxiques ( solvants...)

51 Fausse impression de sécurité Privilégier les autres mesures préventives Programme de protection allemand en 3 étapes efficace crème de protection + émollient + savon doux précautions : analyse des risques au poste de travail, évaluation du pouvoir sensibilisant des crèmes, évaluation du risque d absorption des toxiques.

52 Prise en charge des dermatoses des mains en milieu professionnel Rapide Dermite irritative -évaluation des différents facteurs irritants professionnels et personnels -réduction de l exposition à l eau et aux détergents - adaptation des moyens de protection - émollients plusieurs fois par jour +/-dermocorticoïde transitoire si inflammation importante

53 Eczéma de contact allergique -Bilan allergologique complet pour identification de tous les allergènes en cause Tests épicutanés : batteries standard, conservateurs, batterie gants, +/-médicaments, produits apportés ( tests semi-ouverts ) Photo patch tests si photosensibilisation (rare) -Eviction des allergènes : remplacement de produits ou moyens de protection adaptés - Dermocorticoide fort à très fort en crise -Suivi

54 Eczéma chronique des mains : une entité particulière > 3 mois ou 2 rechutes sur 12 mois - polyfactoriel - pronostic à améliorer - bilan allergologique complet indispensable -lutte contres les irritants au travail et à la maison - éviction des allergènes retrouvés -dermocorticoidefort à très fort 4 à 8 semaines +/- arrêt de travail - émollients en relais - alitrétinoïne dans les formes rebelles (Toctino )

55 Urticaires de contact - allergènes multiples à identifier: latex, médicaments, antiseptique, désinfectant, composants de cosmétiques... - bilan allergologique : tests ouverts, tests épicutanés à lecture précoce 20 minutes, prick tests recherche Ig E spécifiques : latex... recombinants Hev b1,3, 5, 6.01,6.02 pour les gants - éviction de l agent causal

56 Garder une main saine Information et formation du personnel Prévention accrue pour les sujets à risque Prévenir en priorité la dermite irritative Limiter l exposition aux allergènes Prise de conscience : Les mains ne sont pas exposées qu au travail Un effort collaboratif à développer pour organiser la prévention et motiver le personnel

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