DEMANDE DE SUBVENTION. - Exercice Réservé à l'administration. Service gestionnaire : Élus Instructeurs : Nom de l'association : Sigle :

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1 DEMANDE DE SUBVENTION - Exercice Réservé à l'administration Service gestionnaire : Élus Instructeurs : Nom de l'association : Sigle : Dossier à compléter et à retourner accompagné impérativement de toutes les pièces demandées avant le 29 février 2016 à : Monsieur Jean-Marc ROUBAUD, Maire Hôtel de ville 2, rue de la république Villeneuve lez Avignon Attestation sur l'honneur Je, soussigné(e) (nom, prénom) Représentant(e) légal(e) de l'association, en qualité de (fonction) déclare que l'association est en règle au regard de l'ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférant, certifie exact l'ensemble des informations annexées dans le dossier de demande de subvention à la ville de Villeneuve lez Avignon, m'engage à fournir tous les documents complémentaires qui sont utiles, prend acte du fait que toute fausse déclaration entraînerait le reversement de la subvention éventuellement attribuée à l'association, nonobstant les éventuelles poursuites pénales qui pourraient être engagées par la ville, prend acte que dans le cadre du financement d'un projet spécifique, le versement de la subvention est conditionnée à la réalisation de l'action, à la fourniture d'un bilan quantitatif et qualitatif et des justificatifs correspondants. Fait à Villeneuve lez Avignon le Signature : 1/11

2 FICHE SIGNALETIQUE DE L'ASSOCIATION Nom : Sigle : Objet ou activité : Code NAF /APE : Code SIRET : Siège social Adresse postale : Code Postal : Ville : Téléphone : Courriel : Correspondance (si adresse différente du siège social) Adresse : Code Postal : Ville : Téléphone : Courriel : Nom du Correspondant : Président Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Courriel : Trésorier Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Courriel : Secrétaire Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Courriel : Date de déclaration en Préfecture : N : 2/11

3 I - Informations relatives aux adhérents Nombre d'adhérents 2015 / 2016 : Montant de la cotisation 2015 / 2016 : Nombre d'adhérents 2014 / 2015 : Montant de la cotisation 2014 / 2015 : Répartition des adhérents Origine géographique Nombre % Villeneuve lez Avignon Les Angles Rochefort du Gard Pujaut Saze Autres Grand Avignon Autres Gard Autres Vaucluse Tranche d'âge Nombre % Enfants de de 10 ans Jeunes ans Ados ans Adultes Hommes Femmes 3/11

4 II Informations relatives aux locaux, matériels et personnel A / Locaux et matériel : L'association est-elle propriétaire des locaux? oui non L'association est-elle locataire des locaux? oui non Adresse du local : L'association bénéficie-t-elle de contribution en nature par la collectivité locale? Si oui, indiquez la collectivité et la valeur estimative Mise à disposition de locaux oui non Mise à disposition de matériels oui non Mise à disposition de services oui non B / Personnel : L'association a-t-elle un ou des salariés? Si oui dans quel cadre ou fonction? III Développement durable La commune étant engagée dans une démarche locale de développement durable (agenda 21 consultable sur le site de la ville), elle souhaite connaître les engagements de l'association en la matière : Volet environnemental (déchets, eau, énergie ) Volet social (aide à la personne, embauche de personnes en difficulté ) Volet économique (création d'emplois, retombées économiques dans le tissu local...) 4/11

5 IV - Activités ou actions en 2015 / 2016 Ateliers Lieux Date ou Nombre Nombre de participants payants gratuits Observations : Évènements Lieux Date ou Nombre Nombre de participants payants gratuits Observations : Sorties Lieux Date ou Nombre Nombre de participants payants gratuits Observations : Subventions obtenues en 2015 Subventionneur fonctionnement exceptionnelle Mairie de Villeneuve lez Avignon Conseil général Conseil régional Date de la dernière AG (joindre le compte-rendu) : 5/11

6 Compte-rendu d'activité succinct indiquant l'utilisation faite de la subvention de fonctionnement accordée en 2015 et le cas échéant de la subvention exceptionnelle 2015 : (NB : tout document complétant ce CR peut-être joint ex. revue de presse ) /11

7 COMPTE DE RESULTAT 2015 (du au ) Dépenses Recettes Achats (60) Adhésions (75) Affiches, tract, programmes EDF, eau, gaz Fournitures buvettes, repas Petit outillage et matériel Fournitures de bureau Services extérieurs (61) Location de matériel Loyer et charges Adhésions, cotisations Prestation ou ventes (70) Recettes manifestations Buvette ou repas Prestation de services Locations Études, formations Autres ventes Entretien, réparations Subventions d'exploitation (74) Assurances Documentation générale Autres services extérieurs (62) Rémunération personnel Charge de personnel Honoraires Défraiements Voyages et déplacements Missions, réceptions Frais postaux, télécom Commune Département Région Autres produit de gestion Aide au poste Aide à la formation Partenariats prof. Mécénat, sponsoring Frais financiers Produits financiers (76) Impôts et taxes (63) Taxes sur les salaires Autres taxes Frais de personnel (64) Rémunération du personnel Charges de personnel Charges de gestion courantes (65) SACEM, SACD, autres Revenus de placements Produits exceptionnels Résultat de l'exercice si + Résultat de l'exercice si - Certifié exact le Fait à Villeneuve lez Avignon Le Trésorier Le Président 7/11

8 V - Subvention de fonctionnement et/ou exceptionnelle pour 2016 A / Subvention de fonctionnement pour 2016 Projets d'activités 2015 / 2016 : Public visé : Montant de la subvention de fonctionnement 2016 demandée NB : qui doit correspondre au montant indiqué sur le budget prévisionnel général (cf page 9) B/ Subvention exceptionnelle pour 2016 (Présentation d'un avant-projet avec budget prévisionnel spécifique cf page 10) Libellé du projet : Objectifs du projet : Public visé : Montant de la subvention exceptionnelle 2016 demandée NB : qui doit correspondre au montant indiqué sur le budget prévisionnel spécifique à l'action. 8/11

9 BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT 2016 (du au ) Dépenses Recettes Achats (60) Adhésions (75) Affiches, tract, programmes EDF, eau, gaz Fournitures buvettes, repas Petit outillage et matériel Fournitures de bureau Services extérieurs (61) Location de matériel Loyer et charges Adhésions, cotisations Prestation ou ventes (70) Recettes manifestations Buvette ou repas Prestation de service Locations Études, formations Autres ventes Entretien, réparations Subventions d'exploitation (74) Assurances Documentation générale Autres services extérieurs (62) Rémunération personnel Charge de personnel Honoraires Défraiements Voyages et déplacements Missions, réceptions Frais postaux, télécom Commune Département Région Autres produit de gestion Aide au poste Aide à la formation Partenariats professionnels Mécénat, sponsoring Frais financiers Produits financiers (76) Impôts et taxes (63) Taxes sur les salaires Autres taxes Frais de personnel (64) Rémunération du personnel Charges de personnel Charges de gestion courantes (65) SACEM, SACD, autres droits Revenus de placements Produits exceptionnels

10 9/11 BUDGET PREVISIONNEL PROJET EXCEPTIONNEL 2016 Dépenses Recettes Achats (60) Adhésions (75) Affiches, tract, programmes EDF, eau, gaz Fournitures buvettes, repas Petit outillage et matériel Fournitures de bureau Services extérieurs (61) Location de matériel Loyer et charges Adhésions, cotisations Prestation ou ventes (70) Recettes manifestations Buvette ou repas Prestation de service Locations Études, formations Autres ventes Entretien, réparations Subventions d'exploitation (74) Assurances Documentation générale Autres services extérieurs (62) Rémunération personnel Charge de personnel Honoraires Défraiements Voyages et déplacements Missions, réceptions Frais postaux, télécom Commune Département Région Autres produit de gestion Aide au poste Aide à la formation Partenariats professionnels Mécénat, sponsoring Frais financiers Produits financiers (76) Impôts et taxes (63) Taxes sur les salaires Autres taxes Frais de personnel (64) Rémunération du personnel Charges de personnel Charges de gestion courantes (65) SACEM, SACD, autres droits Revenus de placements Produits exceptionnels

11 10/11 Documents à fournir obligatoirement avec le dossier Demande écrite officielle, Relevé d'identité bancaire (R.I.B), indispensable pour le versement de la subvention Extrait du Journal Officiel mentionnant la création de la structure pour les nouvelles associations, (obligatoire) Extrait du Journal Officiel mentionnant le cas échéant la dernière modification de la structure (obligatoire), Statuts à jour à la date de la demande, Procès-verbal de l'assemblée générale relative à l'élection des membres du bureau en fonction, Copie du procès-verbal de la dernière assemblée générale, Bilan et compte de résultat 2015 signés par le président, Rapport d'activités 2015 signé par le président, En cas d'attribution d'aide exceptionnelle en 2015, compte-rendu attestant la conformité des dépenses (loi du 12/04/2000) Comptes prévisionnels 2016 signés par le président, En cas de demande d'aide exceptionnelle en 2016, un projet détaillé avec le budget prévisionnel correspondant et indépendant du prévisionnel de fonctionnement général. Toute pièce manquante annule la demande de subvention 11/11