Recommandations pour la pratique clinique : la constipation chronique de l adulte

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1 Recommandations pour la pratique clinique : la constipation chronique de l adulte Michel DAPOIGNY Clermont-Ferrand Thierry PICHE Nice

2 RPC Constipation chronique de l adulte Promoteur SNFGE Co-Promoteurs SFCD,CFMD, SFP, CNGE, SFMG, SifudPP, CNGOF, SCGP, SNFCP, SFGG,SFN Groupe de travail Comité d Organisation Président: M. Dapoigny Chargé de Projet: T. Piche Membres: G. Clément, P. Czernichow, P.Denis, E.D. Dorval, P. Godeberge, F. Guillemot, P.A. Lehur, B. Lesourd Groupe de lecture: C Bouteloup P Chassagne B Coffin V Desfourneaux P Fabiani B Fatton M Flamenbaum A Jacquet F Luneau F Mion F Moore D Riou A Sénéjoux Nutrition Gériatrie Motricité Chirurgie Chirurgie Gynécologie/périnée Gastroentérologie/CHG Gynécologie Gastroentérologie/Libéral Physiologie/motricité Gastroentérologie/CHG Médecine générale Proctologie Abitbol V., Abramowitz D., Artigue F., Amarenco G., Barbieux JP., Bellanger J., Bergmann JF., Bonaz B., Boulant J., Charasz N., Chaussade S., Crépeau T., Damon H., Ducrotté P., Faucheron JF., Flourie B., Godard J., Guyot P., Hebuterne X., Hilaire B., Ingold P., Legoux JL., Marie I., Mesrine S., Nesme J., Raud Y., Renou P., Robineau MH., Salles N., Sapey T., Schang JC., Schmidt JL., Schneider S., Scotto JM., Staumont G., Touchais O., Veyrac M., Vontheobald P., Zenone T., Zerbib F.

3 RPC Constipation chronique de l adulte Avant Propos Pathologie très fréquente, et négligée Prise en charge difficile Traitements aléatoires Littérature très ( trop) abondante références Pub Med en Février 2006

4 RPC Constipation chronique de l adulte Définition: Insatisfaction lors de la défécation Moins de 3 selles par semaine Difficultés à exonérer Efforts de poussée Sensation de gène au passage des selles Sensation d évacuation incomplète Temps d exonération très prolongé Manœuvres digitales Émission de selles dures Fausse diarrhée Depuis au moins 6 mois (Niv 1) Accord Professionnel

5 Recherche d une pathologie organique Antécédent familial de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire du tube digestif Antécédent personnel de cancer gynécologique Rectorragies, Anémie, Hémocult positif, Perte de poids Constipation sévère, persistante ne répondant pas au traitement Aggravation d une constipation chronique sans cause évidente

6 Constipation = Facteur de Risque Cancer colo-rectal NON Niveau 1 Hémorroïdes Age, poussée, pression sphinctérienne élevée Niveau 2 Incontinence fécale Poussée, descente périnéale Niveau 1

7 EXPLORATIONS Il n est pas justifié d effectuer des examens biologiques de manière systématique chez un constipé chronique qui consulte pour la première fois (accord professionnel). Examens de première intention Biologie (Grade C) Glycémie à jeun TSH Créatinine Calcémie Hémogramme CRP Absence de réponse au traitement, suspicion d organicité, signes d alarme

8 EXPLORATIONS Examens de première intention COLOSCOPIE: Elle n est pas nécessaire chez tous les patients consultant pour une constipation chronique (grade A) Recommandations : Endoscopies digestives basses: indications en dehors du dépistage en population (Anaes 2004)

9 EXPLORATIONS Examens de seconde intention: Manométrie ano-rectale Test d expulsion du ballonnet Temps de transit aux marqueurs Si résistance aux traitements et/ou incertitude diagnostique ou sur le mécanisme (Grade B) Défécographie IRM fonctionnelle/dynamique Si problème statique pelvienne (Grade C)

10 EXPLORATIONS Manométrie ano-rectale: Intérêt diagnostic (Niveau 2) Anisme Mégarectum Hypertonie Intérêt pronostic (Niveau 2) Bilan préopératoire (rectocèle )

11 EXPLORATIONS Test d expulsion du ballonnet Résultats très dépendants de la méthode VPP varie de 23 à 67% VPN varie de 87 à 97% Niveau 2 On peut recommander ce test pour éliminer un obstacle terminal (Accord professionnel)

12 EXPLORATIONS Temps de transit aux marqueurs Permet de confirmer la réalité de la constipation (Accord professionnel) Ne permet pas de différencier la constipation distale de celle de transit (Niveau 2)

13 EXPLORATIONS Manométrie ano-rectale et Temps de transit aux marqueurs sont recommandés (B) pour Apprécier le caractère distal Confirmer la constipation Évoquer une inertie colique

14 EXPLORATIONS Défécographie : Rectocèle Intussuception Elytrocèle Descente périnéale % examen anormal chez les constipés 25-90% normal chez le sujet sain Les données radiologiques isolées ne sont pas suffisantes pour proposer une stratégie thérapeutique. (Grade B) La défécographie doit être effectuée pour répondre à une question précise préalablement définie après la réalisation de la MAR et d un TTC (Accord professionnel)

15 EXPLORATIONS IRM fonctionnelle/dynamique: analyse morphologique des muscles élévateurs de l anus diagnostic des entérocèles Corrélation défécographie IRM médiocre Corrélation Anatomo-clinique faible Niveau 3

16 EXPLORATIONS CLASSIFICATION (Grade B) Constipation fonctionnelle Normalité de: TTM, MAR et défécographie Troubles psychologiques Constipation de transit TTM allongé MAR et défécographie normales Constipation distale MAR et/ou défécographie anormales TTM normal ou allongé

17 TRAITEMENTS Première Ligne Mesure hygiéno-diététiques (Grade C) Conseils défécatoires Répondre au besoin, intimité, position assise (Niveau 3) Augmentation de la ration hydrique Pas de preuve d amélioration de la constipation Exercice physique Pas de preuve d amélioration de la constipation Sujet agé, effet positif (Niveau 3) Fibres Augmente fréquence des selles et améliore consistance (Niveau 3)

18 TRAITEMENTS Première ligne Laxatifs osmotiques Polyéthylène glycol, lactulose, lactitol, sorbitol Grade B Sels de magnésium Grade C Laxatifs de lest Mucilages Grade B Laxatifs émollients Agents lubrifiants Grade C Suppositoires Sujets agés, atteinte neurologiques Grade C

19 TRAITEMENTS Seconde ligne Laxatifs stimulants Anthaquinoniques, et polyphénoliques Efficacité inférieure aux osmotiques (Niveau 3) Pas d effet carcinogène colique (Niveau 2) Risque d abus (Niveau 2) Effets secondaires graves : Hépatite, I Rénale L utilisation de laxatifs stimulants est recommandée sous contrôle médical et lorsque les traitements de première ligne sont en échec. Grade C

20 TRAITEMENTS Rééducation périnéale La rééducation périnéale est recommandée dans la constipation distale chronique de l adulte (Grade B) Il n existe pas de critère de sélection précis des patients avec une constipation distale pouvant bénéficier du biofeedback (Niveau 2) Le succès du biofeedback repose sur la motivation des malades et sur la formation, l expérience et l implication du thérapeute (Accord Professionnel)

21 TRAITEMENTS Chirurgie Rectocèle Si échec traitement médical et rééducation Si symptomatique, grande taille, s évacuant mal en défécographie et/ou imposant des manœuvres digitales Grade C

22 TRAITEMENTS Chirurgie Intussusceptions rectales de 12 à 75% de bons résultats Aggravation de la constipation dans 25 à 50% des cas Traitement des formes de haut grade si échec des autres traitements Grade C Elytrocèle Il n existe pas d argument pour traiter les formes isolées Grade C Inertie Colique (colectomie) Grade C

23 TRAITEMENTS Constipation chronique sans cause organique ne répondant pas au traitement initial MAR et TTC MAR & TTC normaux MAR anormale TTC normal ou anormal MAR normale TTC allongé Constipation fonctionnelle Constipation distale Constipation de transit Evaluation psychiatrique et/ou Laxatifs : osmotiques/mucilages émollients Biofeedback et/ou Laxatifs : osmotiques/mucilages émollients voie rectale Laxatifs : osmotiques/mucilages émollients

24 TRAITEMENTS Si échec Défécographie et/ou IRM dynamique explorations complexes dans un centre de référence Discussion chirurgicale : Correction des rectocèles & prolapsus Colectomie (inertie colique) Biofeedback Laxatifs stimulants

25 RPC Constipation chronique de l adulte CONCLUSION Littérature abondante, mais niveau de preuve souvent faible Définition non consensuelle sur le plan international (fausse diarrhée) Rééducation importante Hydratation et exercice physique peu efficaces Laxatifs stimulants: utilisation possible

26 RPC Constipation chronique de l adulte Groupe de travail Groupe de lecture: C Bouteloup Nutrition P Chassagne Gériatrie B Coffin Motricité V Desfourneaux Chirurgie P Fabiani Chirurgie B Fatton Gynécologie/périnée M Flamenbaum Gastroentérologie/CHG A Jacquet Gynécologie F Luneau Gastroentérologie/Libéral F Mion Physiologie/motricité F Moore Gastroentérologie/CHG D Riou Médecine générale A Sénéjoux Proctologie Abitbol V., Abramowitz D., Artigue F., Amarenco G., Barbieux JP., Bellanger J., Bergmann JF., Bonaz B., Boulant J., Charasz N., Chaussade S., Crépeau T., Damon H., Ducrotté P., Faucheron JF., Flourie B., Godard J., Guyot P., Hebuterne X., Hilaire B., Ingold P., Legoux JL., Marie I., Mesrine S., Nesme J., Raud Y., Renou P., Robineau MH., Salles N., Sapey T., Schang JC., Schmidt JL., Schneider S., Scotto JM., Staumont G., Touchais O., Veyrac M., Vontheobald P., Zenone T., Zerbib F.

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