Prise en charge et traitement de la constipation chronique de l'adulte

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1 Prise en charge et traitement de la constipation chronique de l'adulte Groupe de veille documentaire Nambotin P, Boussageon R, Jamet S, Mas Jl, Oriol JM, Senez B FORGENI 18 sept 2008

2 «Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte.» Société Nationale Française de Gastroenterologie

3 Thème de la recommandation Comment identifier une constipation chronique? Quelle constipation mérite une exploration paraclinique? Quelle prise en charge?

4 Définition Constipation: insatisfaction lors de la défécation liée soit: - à des selles peu fréquentes - à des difficultés d'exonération - à l'association des deux Chronique:les symptômes évoluent depuis au moins 6 mois ( grade A). Impact sur la qualité de vie du patient.

5 Données d'interrogatoire Confirme le diagnostic de constipation chronique. É limine une cause organique évidente. Apprécie le retentissement sur la vie quotidienne. É value les habitudes alimentaires, le niveau d'activité physique, l'accessibilité des patients aux toilettes, le temps passé à l'exonération.

6 Principales causes organiques de constipation chronique Métabolique: diabète, hypothyroïdie, insuffisance rénale chronique... Neurologique:maladie de Parkinson, lésion médullaire, neuropathie périphérique... Obstruction mécanique: cancer colorectal,compression extrinsèque, sténose, fissure anale, rectocèle... Autre: pharmacologique, trouble psychiatrique, grossesse...

7 Agents pharmacologiques ayant des propriétés constipantes Analgésiques opiacés Anticholinergiques Antidépresseurs et antipsychotiques Antihypertenseurs (VERAPAMIL) Antiparkinsonniens Antidiarrhéiques Anticonvulsivants Antispasmodiques Diurétiques

8 Facteurs de risque de la constipation chronique Sexe féminin Grand âge Race noire Régime sans résidu Inactivité physique Ration calorique faible Syndrome anxio-dépressif Maltraitance physique ou abus sexuel Faible niveau socio- économique

9 Constipation comme facteur de risque Cancer du colon: pas de responsabilité démontrée. Maladie hémorroïdaire: par augmentation de la pression sphinctérienne. Incontinence fécale.

10 Mode et intérêt de l'examen proctologique Examen proctologique au repos et lors d'effort de poussée en position gynécologique voire accroupie (grade A). Recherche fissure, prolapsus, souillures témoignant d'une incontinence. Toucher rectal doit être effectué (grade A), son déroulement doit être expliqué, il doit apprécier le tonus sphinctérien.

11 Signes imposants la recherche d'une pathologie organique Antécédent personnel de cancer gynécologique Rectorragies Anémie Perte de poids Constipation sévère ne répondant pas à traitement adapté Aggravation dune constipation chronique sans cause évidente

12 Quel bilan biologique? Pas d'examen biologique systématique à la première consultation. En cas de suspicion de pathologie organique,ou en cas d'échec du traitement adapté: NFP, CRP, glycémie, TSH, calcémie, créatinémie (grade C).

13 Quel examen intestinal? Coloscopie: pas d'autres indications que celles de la population générale. Lavement baryté, coloscanner ne sont pas recommandés. Manométrie anorectale (MAR).Temps de transit colique (TTC): recommandés en seconde intention pour apprécier le caractère distal de la constipation, s'assurer de la réalité de la constipation en cas de discordance avec le calendrier des selles (grade B).

14 Objectifs thérapeutiques Identifier la ou les plaintes dominantes pour adopter une stratégie thérapeutique concertée. La stratégie thérapeutique a pour but : - soulager les symptômes - prévenir les complications de la constipation chronique.

15 Mesures hygiéno diététiques Conseils d'aide à la défécation: répondre à la sensation de besoin; rythme régulier de défécation; durée satisfaisante pour satisfaire au besoin; intimité auditive, visuelle et olfactive; (Grade C). Les fibres alimentaires augmentent la fréquence et améliorent la consistance des selles (Grade B). L'augmentation de la ration hydrique quotidienne ne modifie pas significativement la fréquence et la consistance des selles. Le bénéfice de l'activité physique n'est pas démontré.

16 Les laxatifs osmotiques Première intention, efficaces et bien tolérés (Grade B). Laxatifs hydratants (Macrogol): effet osmotique en fixant les molécules d'eau; doivent être préférés chez la femme enceinte. Sels de magnésium: effet osmotique important mais ils modifient les échanges électrolytiques. Sucres non absorbables.

17 Autres laxatifs Laxatifs de lest (mucilages): augmentant la fréquence des selles et leur consistance. Recommandés comme traitement de première intention (Grade B). Laxatifs émollients (lubrifiant): seconde intention. Risque de déficit en vitamines liposoluble; risque de fausses routes chez le sujet âgé. Laxatifs stimulants: risque de troubles électrolytiques et d'accoutumance. Traitement de seconde intention et de courte durée. Laxatifs par voir rectale: troubles de l'évacuation, sujet âgé, pathologie neurologique.

18 Autres possibilités thérapeutiques Rééducation périnéale: recommandée en cas de constipation distale (Grade B) mais nécessite une bonne compréhension du patient et une grande expérience du thérapeute. Thermalisme : non recommandé dans la constipation chronique. Acupuncture, hypnose, massages abdominaux pas d'efficacité démontrée.

19 Stratégie thérapeutique Mesures hygiéno diététiques sur courte période ( max 8 semaines chez les sujets âgés). Laxatifs osmotiques ou mucilages en première intention (grade B). Avis spécialisé pour bilan complémentaire MAR et TTC, en cas d'échec des deux premières mesures.

20 Stratégie thérapeutique après échec du traitement initial MAR et TTC normaux: constipation fonctionnelle: rassurer le patient, poursuivre le traitement initial. MAR anormale, TTC normal: constipation distale: laxatifs osmotiques ou mucilages, émollients rectaux, biofeedback. MAR normale, TTC allongé: constipation de transit:laxatifs émollients ou mucilages, éventuellement laxatif stimulants sur courte période.

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