LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ET LEUR PRISE EN CHARGE CHEZ L ADULTE

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1 LES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE ET LEUR PRISE EN CHARGE CHEZ L ADULTE Pr Daniel RIGAUD, CHU Dijon, Hélène PENNACCHIO, association Autrement Les troubles du comportement alimentaire (TCA) concernent en Franc environ de personnes. Ils ont un retentissement somatique très souvent marqué, qu il s agisse d anorexie mentale ou de compulsions alimentaires sévères. La mortalité des malades souffrant de TCA est par exemple plus grande que celle de l obésité ou de l hypercholestérolémie. Les TCA altèrent souvent l humeur, générant anxiété, état dépressif et cyclothymie. Ils impactent parfois lourdement la qualité de vie de ces malades. Le médecin généraliste ou le nutritionniste, face aux TCA, a bien des défis à relever : Il doit les reconnaître : très souvent en effet ces troubles sont cachés, du fait de la honte et de la culpabilité que ressentent les malades à leur encontre ; Il doit en établir la séméiologie, grâce à inventaire soigneux des symptômes et des signes. Ce n est qu ainsi qu il pourra en déterminer le phénotype ; Il doit en préciser les conséquences, à la fois somatiques et psychiques, de même que le retentissement sur la qualité de vie ; Il doit les traiter : tout mettre en œuvre ou faire mettre en œuvre pour un traitement approprié. Les TCA : définition On distingue 4 grands types de TCA qui s inscrivent dans deux grandes classes : Les hypophagies et les hyperphagies. A- Les hypophagies 1- L anorexie mentale : Elle associe 5 critères : 1. Perte de poids de plus de 15 % du poids antérieur chez l adulte de plus de 18 ans (passage en dessous du 10 percentile chez l enfant et l adolescent jeune), 2. Refus d atteindre ou de maintenir le poids minimum pour l âge et la taille (18,5 kg/(m)2 chez l adulte). Il s agit d un refus lié à une peur, à un rejet du poids normal. Il ne s agit pas d une perte d appétit, 3. Trouble de l image corporelle, avec pensée obsessionnelle d être trop gros et déni de la gravité éventuelle de son état de maigreur, 4. Défaut d estime de soi, avec beaucoup trop de ce peu d estime à être porté par le régime et la perte de poids, 5. Aménorrhée. Fait essentiel, la pensée anorexique est présente, peu ou prou chez beaucoup de malades souffrant de TCA, en particulier en cas de boulimie. 2- L anorexie-boulimie : Elle associe 6 critères : 1. Les 5 critères ci-dessus et 2. La répétition, au moins deux fois par semaine, de crises de boulimie (cf infra). 3- L orthorexie : Elle associe 4 critères : 1. Un poids acceptable mais bas (entre 17 et 19 kg/(m)2) et l obsession de la silhouette (le patient, en règle une femme, se pèse très souvent et ne tolère pas de prendre un kilo), 2. Un besoin obsessionnel de manger «diététiquement correct» : pas de restaurant, pas de matières grasses, pas d aliments sucrés ni de sucre de table, 3. Un besoin de faire sans arrêt attention à son poids, 4. Un besoin fréquent d activité physique soutenue. 4- L hypophagie dépressive : Elle associe 3 critères : 1. Un poids bas (inférieur à 18,5 kg/(m)2), 2. Avec une relative indifférence à ce poids, 3. Une perte d appétit et de la sensation de faim : l alimentation est réduite par diminution de la ration, mais sans volonté de maigrir. On n a d appétit à rien, pas plus à manger qu autre chose. 5- Les vomissements provoqués : Ils associent critères : 1. Un refus ou une impossibilité de garder ce qui a rejoint l estomac, 2. C est un acte conscient, mais compulsif (involontaire), 3. Une anxiété d avoir l estomac ou le ventre plein, mais sans qu il soit ici question de maigrir ou

2 de ne pas grossir identifiable (mais il faut le rechercher). B- Les hyperphagies 1- La boulimie : Elle associe 3 critères : 1. La survenue, au moins deux fois par semaine, de crises alimentaires incontrôlables (compulsives) qui viennent soit de façon uniquement compulsives, soit aussi de façon impulsive. 2. Chaque crise est faite de l ingestion massive d une grande quantité de «choses alimentaires», ingérées sans faim ni rassasiement, sans presque de plaisir, 3. avec un profond sentiment de perte de contrôle, un dégoût de soi et l envie forte, puissante, de s en débarrasser par un vomissement provoqué, ou, à défaut, par tout autre manœuvre ayant pour but d évacuer cette crise. Chez la quasi-totalité des malades (plus de 80 % en tout cas), il y a une pensée anorexique : peur de grossir, refus de peser un poids normal, sentiment d être trop gros, difforme, refus d accepter même la prise d un kilo : c est pourquoi 90 % au moins des boulimiques vomissent. La boulimie, c est une anorexie mentale ratée. En cas de boulimie, les vomissements sont provoqués 4 fois sur 5. Le reste du temps, ils sont spontanés (à force de vomir). Si le vomissement est impossible, ou parfois même s il ne l est pas, la malade a de façon obsessionnelle des comportements anormaux dans le but de se débarrasser de la crise et de maigrir : jeûne d une journée ou plus, éviction des repas, suppression de toutes les matières grasses et aliments sucrés (et sucre de table), hyperactivité physique, abus de laxatifs (voire rarement de diurétiques) ou de médicaments anorexigènes. En d autre terme, plus de 90 % des malades boulimiques sont de poids normal, plutôt même bas (entre 18 et 21 kg/(m)2). 2- Les compulsions alimentaires «maladie» (sévères) : En anglais, ce trouble est nommé «binge eating». La compulsion alimentaire associe trois critères : 1. La survenue, au moins deux fois par semaine, de crises alimentaires incontrôlables (compulsives) qui viennent soit de façon uniquement compulsives, soit aussi de façon impulsive. 2. Chaque crise est faite de l ingestion d une assez grande quantité d aliments, ingérés sans faim ni rassasiement. Mais ici, il y a un certain plaisir à le faire, sans perte de contrôle marquée. 3. Il n y a pas de pensée anorexique : pas de peur obsessionnelle de grossir, pas de besoin de maigrir à tout prix. Il n y a donc pas de manœuvre de compensation à la crise et en particulier pas de vomissements. De même, le dégoût de soi et la perte de contrôle ne sont pas aussi importants qu en cas de boulimie. Il n y a donc pas de vomissements provoqués ni spontanés, ni d autres manœuvre pour «évacuer» cette crise. De ce fait, et surtout si ces patients sont prédisposées à prendre du poids, la compulsionmaladie est associée à un surpoids voire à une obésité (85 % des malades). Mais il est des cas où le poids reste dans les limites de la normale (15 % des cas). Les TCA : épidémiologie Les TCA se voient surtout chez les jeunes filles et les femmes. Le tableau 1, ci-dessous, donne la fréquence supposée de ces troubles dans la population générale. A noter qu il n y a dans aucun pays de statistique nationale. S il n y a quasiment pas d homme souffrant de boulimie, en revanche les compulsions alimentaires touchent les hommes dans 30 % des cas. Il n a pas de classe socioprofessionnelle qui ne soit pas touchée par les TCA : ni dans les compulsions alimentaires, ni dans l anorexie mentale, ni dans la boulimie. L âge des patients et le pic de fréquence diffèrent selon le type de TCA. Tableau 1 : Épidémiologie des troubles du comportement alimentaire (TCA) Anorexie mentale Boulimie Compulsions alimentaires Fréquence relative 1,5 % 3-4 % 4-5 % Fréquence absolue * Sexe ratio (F %) 18 / 1 (F = 95 %) 20 / 1 (F = 98 %) 2,5 (F = 70 %) Milieu socioprof. ** aucun aucun aucun Âge de début ans (80 %) ans (90 %) ans (70 %) Pic d âge principal ans et ans ans ans Restriction repas

3 Début suite à régime 70 % 70 % % Pensée «anorexique» Très forte Forte à très forte Assez forte * en France, en ** Il n y a pas de milieu socioprofessionnel plus touché qu un autre. Les TCA : Le diagnostic Anorexie mentale Ce n est pas le diagnostic de l anorexie mentale qui est le plus difficile : chez cette jeune femme (ou jeune fille) maigre, le visage émacié, le regard triste mais déterminé, le refus d accepter de peser même un poids minimum pour la taille (fixer un IMC de 18,5 kg/(m)2 et voyez la réaction! ) est suffisant à poser le diagnostic. Il faut rechercher les signes de dénutrition : amyotrophie, fonte du pli cutané, atteinte de la peau (sécheresse notamment) et des phanères (ongles, cheveux), oedèmes des membres inférieurs. Le plus difficile en fait est de faire le diagnostic d éventuelles crises de boulimie ou de vomissements. Car c est une honte pour la patiente de faire une crise de boulimie ou de provoquer le vomissement : elle qui voulait tout maîtriser, tout avoir sous contrôle, elle qui a besoin d être parfaite aux yeux des autres ne supporte pas l idée de faire des crises ou de vomir. Elle en a honte. Il faut donc avoir gagner la confiance de la malade, pour arriver à le lui faire dire. Plusieurs options sont possibles : lui dire que bien des malades le font, pour la déculpabiliser ; lui dire que le savoir est essentiel au traitement, pour mieux l aider. Lui dire que ce ne doit pas être facile (parfois, cette nourriture, on doit avoir envie de s en débarrasser). Il y a en effet deux formes d anorexie mentale : l anorexie restrictive, où la malade ne maigrit que parce qu elle réduit son alimentation et augmente (60-70% des cas) son activité physique (hyperactivité physique) ; la forme boulimique, où la malade provoque le vomissement, soit pour mieux maigrir, soit parce qu elle fait des crises de boulimie. Boulimie Au même titre que dans l anorexie, il est difficile à cette malade qui, on s en souvient, a une forte pensée anorexique, «d avouer» qu elle fait des crises de boulimie. Il faut rappeler ici que les malades, contrairement à une idée reçue, ont un poids normal (un IMC entre 18 et 25 kg/(m)2 dans 90 % des cas). Certaines phrases prononcées doivent alerter le médecin : Mon poids varie sans arrêt, c est à n y rien comprendre, Mon poids fait le «yo-yo», Je ne mange rien et je grossis, J ai la nausée souvent, je ne peux pas manger, Mon ventre gonfle, je ballonne, je ne le supporte pas, Mes cuises, mes hanches, mon ventre sont vraiment énormes. Dans d autres cas, le médecin doit y penser du fait du motif de la consultation : Un régime hypocalorique pour maigrir, alors qu il n y a aucune raison objective (IMC normal ou peu élevé) : l obsession du poids, alors qu il n est pas dramatique, doit faire suspecter un TCA, Des troubles des règles menstruelles : retards fréquents, dysménorrhée, règles irrégulières (en volume), voire aménorrhée, Un trouble de la fertilité inexpliquée : avant de se lancer dans des explorations compliquées, il est prudent de s enquérir de l alimentation de la malade, Un mal être exprimé, sa,ns que la malade ne dise pourquoi : un état anxieux ou dépressif associé à une demande de régime est souvent le signe de boulimie, Les signes cliniques sont pauvres : gonflement des glandes salivaires notamment des parotides, signes de lésion chronique à l extrémité proximale des deux doigts d une des mains (en règle la droite), près de la jonction métacarpo-phalangienne (une pigmentation anormale à ce niveau doit alerter) ; des oedèmes cycliques, un faciès gonflé, de discrets oedèmes des membres inférieurs, Des signes biologiques de vomissements, malheureusement pas aussi fréquents qu on pourrait le croire : hypokaliémie, augmentation de la réserve alcaline et de la protidémie (la malade perd des ions H+ et le volume plasmatique est réduit), insuffisance rénale (créatininémie élevée) ici fonctionnelle, voire hyponatrémie (par potomanie). Les compulsions alimentaires - maladie Comme pour la boulimie, la patiente en a honte. Elle se sent coupable et peine à l avouer. Elle a peur du jugement de l autre en général et dans le cas de ses compulsions alimentaires en particulier. Elle pense aussi que ce n est pas médical et que le médecin n y pourra rien. Elle attend en fait (et espère) que le médecin trouvera. On retrouve les mêmes signes que dans la boulimie : Mon poids varie sans arrêt, c est à n y rien comprendre, Dès que j arrête le régime, je prends trois kilos, mon poids fait le «yo-yo», Je ne mange rien et je grossis, J ai la nausée souvent, je ne peux pas manger, parfois je vomis, Mon ventre gonfle, je ballonne, je ne le supporte pas, Mes cuises, mes hanches, mon ventre sont vraiment énormes, Ces kilos en trop me «bouffent» la vie. Un visage gonflé, des troubles du sommeil, une tendance dépressive, une anxiété assez forte sont des

4 signes souvent associés (qui sont souvent des «causes» des compulsions ou de la boulimie et très souvent des conséquences). Il faut savoir, comme dans la boulimie, mettre en confiance le patient, lui montrer qu on s attend à ce qu il fasse des crises, que c est fréquent et qu il est important de le savoir pour mieux le soigner. Il faut donc expliquer au malade qu on a des solutions. Les TCA : Le bilan de départ Afin d évaluer le risque encouru par le malade, un bilan s impose. Anorexie mentale Il faut rechercher tous les signes de dénutrition : amyotrophie, fonte du pli cutané, altération de la peau et des muqueuses (peau et muqueuses sèches, acrocyanose voire acrosyndrome type Raynaud, pseudo-mélanodermie inhomogène, par plages), altération des phanères (ongles et cheveux secs et cassants), discrets oedèmes des membres inférieurs, peau, lèvres et cheveux secs. Il faut chercher des vomissements provoqués et/ou des crises de boulimie. Le bilan biologique peut y aider. Le risque est à la dénutrition : perturbation des fonctions musculaires : muscles lisses digestifs (ralentissement de la vidange gastrique, constipation, anisme), muscles respiratoires, muscle cardiaque (électrocardiogramme). En cas de très grande dénutrition, risque de syndrome de renutrition : hypophosphorémie grave (troubles du rythme cardiaque - complémenter en PO4--). La biologie aide peu : longtemps, jusqu à un IMC très bas (< 12kg/(m)2), on ne note que très peu de signes biologiques de dénutrition. Et ce malgré des signes cliniques de dénutrition majeurs+++. Les signes biologiques ne doivent donc pas être considérés comme des marqueurs fiables : rares anémies, baisse du fer peu fréquente, avec ferritine basse (< 25% des cas) ; folates et B12 un peu bas ; hypocalcémie et hypophosphorémie rarement bas, malgré la grande fréquence de l ostéoporose. Rechercher une ostéoporose par une ostéodensitométrie. Elle est très fréquente : 5% des cas après 5 ans d évolution, 20% des cas après 7 ans, 40% des cas après 10ans, 60% des cas après 15 ans chez la femme adulte. Boulimie Il faut rechercher tous les signes de vomissements : gonflement des glandes salivaires et notamment des parotides (sous auriculaires) ; bouffissure du visage ; oedèmes cycliques des membres inférieurs. Biologiquement, les 5 signes : hypokaliémie, augmentation de la réserve alcaline, augmentation de la créatininémie, hémoconcentration (augmentation des protides totaux), hyponatrémie (par potomanie ou pour vomir mieux). L hyponatrémie est rare (10% des cas), l hypokaliémie pas aussi fréquente qu on pourrait le penser (40-50% des cas). Les autres signes incertains (30-50% des cas). Au total, il est rare que les signes biologiques affirment un diagnostic que la clinique n a pas déjà presque acquis. Les troubles des règles et une hypofertilité sont assez fréquents (30-40% des cas). Le bialn hormonal de base est pourtant souvent normal (mais suppression des «pulses» de LH et FSH quotidiens). Il faut enfin rechercher des signes de malnutrition : peau sèche, un peu desquamante, ongles striés, cheveux secs et fragiles. La biologie, comme dans l anorexie, aide peu. Les compulsions alimentaires - maladie Il n y a pas de conséquence directe des compulsions sur la santé qui soient connues. Il est cependant sûr que certaines conduisent à une stéatose hépatique (ALAT augmentées, gamma GT élevées, foie hyperéchogène, image IRM). Il est probable (pas d étude scientifique) que les compulsions favorisent le reflux gastro-esophagien acide. Il est certain qu elles induisent des troubles digestifs : ballonnements, douleurs abdominales (en cadre colique ou sélective), augmentation des gaz coliques, alternance diarrhée-constipation, selles nauséabondes. Les conséquences «indirectes» sont fréquentes : ce sont celles liées au surpoids et à l obésité qui découlent parfois des compulsions. C est l association compulsions-surpoids qui les déclenche. Des facteurs génétiques sont impliqués : il faut donc rechercher des facteurs de risque : cas familiaux d obésité, d hypertriglycéridémie, de baisse du HDL-cholestérol, de diabète, d HTA. A IMC identique, le risque de développer les complications métaboliques et cardiovasculaires liées à l obésité est 2,5 fois plus grand en cas de compulsions qu e leur absence. En d autres termes, ceci revient à dire que le risque de les développer chez les femmes (70% de la population des compulsifs) rejoint celui de l obésité androïde, à IMC identique. Il existe un risque accru de syndrome métabolique : il est 2,5 à 4 fois (selon les études) plus fréquent en cas de compulsions qu e leur absence. Les risques de résistance à l insuline, d hypertriglycéridémie et de baisse du HDL-cholestérol sont 2 à 3 fois plus élevés en cas de compulsions alimentaires qu en leur absence. L HTA est aussi fréquente chez la femme compulsive obèse qu elle l est chez l homme obèse non compulsif (25-30%). Le risque relatif d accidents vasculaires, coronarien ou cérébral, n est pas connu. Il est plausible qu il soit augmenté. Enfin, à IMC identique, le risque de ne pas perdre de poids est nettement plus grand qu en l absence de compulsions alimentaires+++. Les TCA : les complications Anorexie mentale

5 Les complications sont celles de la dénutrition et de la carence en hormones sexuelles (estrogènes et progestérone chez la femme). La dénutrition induit un déficit parfois important des masses et des fonctions musculaires. En pourcentage, il y a autant de masse maigre perdue que de poids perdu : lorsqu un malade a perdu 25% de son poids, il a perdu 25% de sa masse maigre. Le déficit musculaire touche les muscles striés comme les muscles lisses. Les muscles lisses digestifs son les plus touchés : ralentissement de la vidange gastrique (dyspepsie, aigreurs, nausées), de la vidange duodénale et réduction des contractions propagées du grêle (ballonnements, lourdeurs), ralentissement du temps de transit colique (ballonnements et constipation). Mais les muscles respiratoires et cardiaque le sont également (troubles du rythme aggravés par les déficits minéraux). Il existe souvent des malaises par hypotension ou hypoglycémie. L immunité, paradoxalement, est peu atteinte. Les perturbations nerveuses (ROT, sensibilité) et surtout psychique (état dépressif, indifférence). L ostéoporose touche plus de 50% des malades adultes après ans d évolution. Elle est parfois sévère. Elle est directement liée au déficit pondéral (elle est corrélée à l IMC) et à la durée d aménorrhée. Elle induit un risque de fracture vertébral (et de tassements) et de fracture de hanches 4-5 fois supérieur à celui des femmes de ans. L aménorrhée est quasi constante (>90% des cas), les troubles de la sexualité aussi. La réduction de la fertilité est très fréquente : rares sont les malades qui peuvent tomber enceintes, tant que l IMC est inférieur à 18,5 kg/(m)2. On estime que la fertilité baisse d environ 90%. En cas d anorexie-boulimie, les vomissements induisent des troubles (cf infra) aggravés par la dénutrition. Le décès frappe 5-10% des malades, si aucune prise en charge nutritionnelle active n est assurée. Boulimie Le risque somatique est aux vomissements : hypokaliémie, troubles du rythme cardiaque, hématémèse par syndrome de Mallory Weiss, malaises par hypotension. L ostéoporose est assez rare, nettement moins fréquente que dans l anorexie (10-20% des cas). Les troubles des règles sont assez rares et l aménorrhée très rare (10% des cas, contre 90% dans l anorexie mentale). La diminution de la fertilité est fréquente. Le risque psychologique est lié au retentissement des crises sur l humeur : anxiété et état dépressif, voire tentative de suicide. Le décès frappe 2-3% des malades, si aucune prise en charge nutritionnelle active n est assurée. Les compulsions alimentaires - maladie Les risques somatiques sont avant tout ceux de l obésité qui en résulte parfois : diabète, hypertriglycéridémie, baisse du cholestérol HDL, HTA, syndrome métabolique, accident coronarien... Les troubles des règles sont assez rares et l aménorrhée très rare (5% des cas). La diminution de la fertilité est fréquente. Comme pour la boulimie, la patiente souffre de ses crises. Elle se sent perdue, anxieuse et très souvent déprimée. Le traitement Le traitement doit être multidisciplinaire. Idéalement, il comprend 4 aspects : une composante nutritionnelle, une composante comportementale, une composante psychanalytique et une approche médicamenteuse. Chacune de ces composante dépend du TCA en cause Un volet nutritionnel : il faut fixer les deux cibles indispensables à la guérison. Maintenir et défendre un poids «cible», à savoir correspondant à un IMC d au moins 18,5 kg/(m)2 dans l anorexie et la boulimie (par exemple entre 18,5 et 20) ; proposer un IMC pas trop bas dans les compulsions, où l objectif premier n est pas de maigrir. Atteindre et maintenir des apports énergétiques compatibles avec le maintien de ce poids cible (AE cibles). La valeur de ces apports dépend du TCA en cause. En cas d anorexie mentale, les malades sont anxieuses et hyperactives, rarement cliniquement dépressives (elles luttent contre), qui ont surtout à prendre du poids. On peut calculer les besoins de la façon suivante : voir le site de l association Autrement ( ; dans le bandeau en haut «testez-vous», puis «calculez votre IMC». Là, on trouve le calcul de la dépense énergétique totale (et de repos). Il suffit alors d ajouter par exemple 500 kcal/j pour une prise de poids d environ 500 g par semaine. La nutrition entérale discontinue d'appoint, y compris à domicile, a fait la preuve de son efficacité sur la prise de poids, mais elle se heurte à la peur des malades de reprendre du poids. En cas de boulimie, il s agit de malades anxieuses, parfois hyperactives (physiquement), mais dépressives : elles ont donc des besoins un peu supérieurs à ceux des personnes de poids normal. Mais elles n ont pas à prendre de poids. On admet que la dépense énergétique (DE) de repos (DER) est de 5% supérieure à celle des femmes de même âge et IMC. La DE postprandiale n est pas connue. En cas d hyperactivité physique, la DE peut être jusqu à 1,6 à 1,7 fois supérieure à la DER. Pour calculer les besoins, voir le site de l association Autrement (idem que ci-dessus : ; dans le bandeau «testez-vous»). La nutrition entérale discontinue d'appoint, y compris à domicile, a fait la preuve de son efficacité sur les crises de boulimie (niveau de preuve fort, mais une seule étude randomisée, bien sûr sans double insu). En cas de compulsions alimentaires sévères, les malades sont plus dépressives qu anxieuses, et jamais hyperactives : elles ont des besoins inférieurs à ceux des sujets normo-pondérzux. Il faut calculer la dépense énergétique de repos (voir le site web de Autrement) et multiplier par un facteur 1,3 ou 1,4. Il faut renforcer l apport en protéines, notamment en tyrosine et tryptophane. Un volet comportemental : Il faut travailler sur le comportement alimentaire : 3 vrais repas, apports énergétiques et protéiques suffisants, temps passé aux repas allongé, possibilité de

6 manger avec autrui, suppression de l acte de se faire vomir, réintroduction des matières grasses ajoutées, du sucre et des aliments sucrés, des matières grasses de constitution. Il faut défendre avec conviction une démarche diététique «spécifique» : non, le gras ne fait pas grossir, le sucré n est pas mauvais, les viandes en sauce ne sont pas à prohiber, on peut prendre pain et féculents.. Il faut aussi travailler sur le comportement non alimentaire : TOC, hyperactivité physique notamment, mais aussi relations aux autres et tendance à la méfiance, perfectionnisme. La thérapie cognitive et comportementale (TCC) est ici la seule thérapeutique psychologique qui a fait la preuve de son efficacité sur les crises (niveau de preuve fort, mais aucune étude n a pu être faite en double insu forcément). La TCC repose sur le principe du «Où, quand, comment, avec quoi (quels aliments), avec quelle pensée ou quel sentiment». Elle s appuie sur le principe du rétro-contrôle : moins je mange aux repas et plus je crise (ou risque de le faire) ; moins je passe de temps aux repas et plus je crise ; moins mon apport de protéines est normal et plus je crise. Très souvent, par peur de grossir, ces malades (les anorexiques comme les compulsives) réduisent la viande et les protéines. Il est utile de faire tenir au malade, pendant une courte période, un carnet alimentaire. Un volet psychanalytique : Il faut travailler sur différents aspects qui se retrouve dans bien des cas : le manque de confiance, le besoin de perfection, la peur de l imprévu, la féminité et la sexualité, le lâcher prise, le sentiment d impuissance. Il faut aborder le besoin de lien affectif fort du malade vis-à-vis de son entourage. Rappelons qu il n y a pas de preuve scientifique d efficacité de la psychanalyse. Rappelons enfin qu une malade boulimique ou compulsive sur cinq a des ATCD de traumatisme sexuel. Il existe des traitements médicamenteux efficaces en cas de TCA, mais uniquement sur les crises : les antidépresseurs sérotoninergiques (niveau de preuve très fort), à la dose de 2 (ou 3) gélules/jour, mais pas moins. Ils sont efficaces une fois sur deux, sans qu on puisse dire chez qui ils le seront ; ils ne sont pas moins efficaces chez les malades non dépressifs. Ils sont efficaces seulement au bout de 3 à 4 semaines. Les anxiolytiques sont sans effet. Les antidépresseurs imipraminiques et autres non sérotoninergiques ont eu une certaine efficacité dans de rares études (niveau de preuve faible). Les neuroleptiques sont à déconseiller (risque de crises accru). En cas de crises de compulsions alimentaires, le topiramate a fait la preuve de son efficacité ; il s agit d un anti-épileptique utilisé ici à la dose de 150 à 400 mg/j. Il faut commencer avec une faible dose : 75mg x 2 / jour, puis 100mgx2 puis 150mgx2 Deux études ont suggéré que l orlistat était efficace en cas de compulsions alimentaires. Il n y a pas de médicaments qui aide les malades anorexiques à reprendre du poids. Il ne faut pas omettre les compléments nutritionnels : 1- minéraux et vitamines : il est logique, face aux carences alimentaires d en prescrire (niveau de preuve faible). Beaucoup de malades souffrant de boulimie ou de compulsions alimentaires ont des carences en micro-nutriments, eu égard aux suppression de repas ou d aliments qu ils font. En cas de boulimie, il est indispensable de prescrire du potassium. En cas d anorexie mentale, il faut absolument prescrire calcium et vitamine D contre l ostéoporose. 2- acides aminés et protéines : il n est pas illogique d en prescrire, mais le niveau de preuve est faible (pas d étude randomisée, avec groupe placebo et double insu). Pour en savoir plus : Voir site web de l Association AUTREMENT : Voir aussi : Traité de Nutrition Clinique de l Adulte. Ed. Basdevant, Laville, Lerebours. Flammarion Médecine Sciences 2003 : pages : Contrôle de la prise alimentaire ; pages : Sociologie de l alimentation et de la nutrition ; pages : Analyse clinique du comportement alimentaire ; pages : Désordres nutritionnels et pathologie psychiatrique ; pages : Peurs alimentaires. Traité de Nutrition Artificielle de l Adulte. Ed Cano, Barnoud, Cchneider, Vasson, Hasselmann, Leverve. Springer ed : 1- pages : Contrôle et modulation de la prise alimentaire ;2- pages : Physiologie du jeûne ; pages : Méthodes d évaluation de la prise alimentaire ; pages : Les troubles du comportement alimentaire.