Carte d identité : Soins et traitements en cours : Antécédents familiaux (allergies, cancer, diabète, HTA, infarctus ) :

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Camille Poitras
il y a 8 ans
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1 Carte d identité : Nom : Prénom : Adresse et ( : Date de naissance : Combien mesurez vous? Comment m avez-vous connue? : Poids? Date et heure du rendez-vous : Tour de taille en cm? Questionnaire en vue de l élaboration de votre Programme d Hygiène Vitale «alimentaire» alimentaire Soins et traitements en cours : Etes-vous suivi(e) régulièrement par un : - Médecin?! Oui! Non Si oui lequel / lieu? - Autre profession (gynécologue, acupuncteur, homéopathe )?! Oui! Non Si oui, quelle(s) profession(s), qui, où? Suivez-vous actuellement un traitement ou des soins?! Oui! Non Si oui pour quelle(s) pathologie(s)? Quel est votre traitement ou quels sont vos soins? Antécédents familiaux (allergies, cancer, diabète, HTA, infarctus ) : Père : Mère : Description de l alimentation sur une semaine : Ä Petit déjeuner : A quelle heure? Sa durée? Ä Grignotage en matinée?! Oui! Non Si oui : - Quoi / quantité? Ä Déjeuner : A quelle heure? Sa durée? Ä Grignotage dans l après-midi?! Oui! Non Si oui : - Quoi/quantité? Ä Dîner : A quelle heure? Sa durée? Ä Grignotage dans la soirée?! Oui! Non Si oui : - Quoi/quantité? 1

Non Si oui lequel / lieu? - Autre profession (gynécologue, acupuncteur, homéopathe )?! Oui! Non Si oui, quelle(s) profession(s), qui, où? Suivez-vous actuellement un traitement ou des soins?! Oui! Non Si oui pour quelle(s) pathologie(s)?

2 Repas du matin Repas du midi Repas du soir Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche 2

3 Manger est ce une corvée, une perte de temps?! Oui! Non Appétit :! léger! normal! excessif Faites-vous souvent autre chose en mangeant (regarder la télé, lire )?! Oui! Non Restaurant?! Oui! Non Si oui, nombre/semaine? Repas faits en majorité «maison» avec des produits frais?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Repas en majorité achetés tout préparés?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Repas en majorité faits avec des produits bio?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Repas en majorité faits avec des produits surgelés?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Repas en majorité faits avec des conserves?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Utilisez vous des ustensiles en aluminium pour cuisiner??! Oui! Non Utilisez vous souvent : du poivre?! Oui! Non des aromates?! Oui! Non des épices??! Oui! Non Mode de cuisson : - Barbecue?! Oui! Non % d utilisation /semaine? - Micro-ondes?! Oui! Non % d utilisation /semaine? - Vapeur / papillotes?! Oui! Non % d utilisation /semaine? - Electricité ou gaz?! Oui! Non % d utilisation /semaine? - Autre mode de cuisson (à préciser)?! Oui! Non % d utilisation /semaine? Quelle(s) sorte(s) d huile(s) utilisez vous (olive, colza ou mélange à préciser)? Où l (les) achetez vous? Combien de cuillère à soupe /jour pour chacune? Noter précisément ce qu il y a sur chaque étiquette (marque, bio, pression à froid, vierge ) : Consommation de beurre / jour (en équivalent d une petite plaquette de restaurant)? Quel type de beurre (demi sel, marque )? Consommation de margarine / jour? Quel type de margarine (noter précisément ce qu il y a sur l étiquette)? Consommez-vous régulièrement : Du vin?! Non! Oui Quantité /jour en verre? Quand? Autre(s) alcool(s)?! Non! Oui Quantité /jour en verre? Quand? De l eau?! Non! Oui Quantité /jour en verre? Quand? Laquelle ou lesquelles (au robinet, eau de source )? Du jus de fruit?! Non! Oui Quantité /jour en verre? Quand? Lesquels? Autres boissons?! Non! Oui Quantité /jour en verre? Quand? Lesquelles (préciser si elles sont avec édulcorants )? Du café?! Non! Oui Quantité /jour en tasse? Quand? Lequel (ricoré, arabica, décaféiné )? Du thé?! Non! Oui Quantité /jour en tasse? Quand? Lequel (vert, marque )? De la tisane?! Non! Oui Quantité /jour en tasse? Quand? Laquelle? Du lait (ou produits laitiers)?! Non! Oui Quantité /jour en verre? Quand? Quantité /jour en yaourt / fromage blanc? Quand? Quantité /jour en fromages? Quand?! Vache?! Brebis?! Chèvre?! Mélange vache/ chèvre? 3

! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Repas en majorité faits avec des produits surgelés?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Repas en majorité faits avec des conserves?! Oui! Non % de ce type de repas /semaine? Utilisez vous des ustensiles en aluminium pour cuisiner?

4 Du sucre?! Non! Oui Quantité /jour en morceau ou en cuillère à café? Quand? De quel type précis (sucre blanc, sucre de canne, complet )? Du miel?! Non! Oui Quantité /jour en cuillère à café? Quand? De quel type précis (montagne, toutes fleurs, marque, magasin d achat )? Du fructose?! Non! Oui Quantité /jour en cuillère à café? Quand? Des édulcorants?! Non! Oui Quantité /jour en cuillère à café ou sucrette? Quand? Des produits à base de soja?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? De quel type (yaourt, lait )? Du tabac (actif ou passif)?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? De la drogue?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? Du chocolat?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? Des aliments salés?! Non! Oui Quel type de sel? Salez vous?! beaucoup! peu Des aliments sucrés?! Non! Oui Des aliments piquants?! Non! Oui Des aliments amers?! Non! Oui Des aliments acides?! Non! Oui Des aliments raffinés (riz blanc, pâtes blanches )?! Non! Oui Du pain?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? De quel type (en boulangerie, complet, au levain, bio, seigle )? Approche du système digestif : - Suivi dentaire régulier?! Non! Oui Gencives qui saignent souvent?! Non! Oui Caries faciles?! Non! Oui - Après le repas avez-vous des : Ballonnements?! Non! Oui Acidité?! Non! Oui Somnolences / fatigue?! Non! Oui La digestion est-elle difficile?! Non! Oui : Avez-vous des gaz intestinaux?! Non! Oui : Si oui, gaz odorants?! Non! Oui - Nombre de selles par jour? Ou par semaine? Aspect / consistance (couleur, densité) : Alternance diarrhée / constipation?! Non! Oui Prise régulière de laxatifs?! Non! Oui Prise régulière d anti-diarrhée?! Non! Oui - Vous arrive t il de vomir?! Non! Oui Vous arrive t il de faire des "crise de foie"?! Non! Oui Avez-vous eu des hépatites?! A! B! C! Toxique Avez-vous la langue plutôt blanchâtre, pâteuse?! Non! Oui Avez-vous des aphtes?! Non! Oui Autre(s) remarque(s) : 4

Du tabac (actif ou passif)?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? De la drogue?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? Du chocolat?! Non! Oui Quantité /jour? Quand? Des aliments salés?! Non! Oui Quel type de sel?

5 Etes vous concerné(e) par un ou plusieurs de ces symptômes? (A cocher) Symptômes aggravés par la chaleur Symptômes aggravés par le froid (et l approche des règles) o Maux de tête ; migraines o Frilosité (des extrémités +++) o Oedèmes o Acrocyanose (ongles, lèvres bleus) o Rétention d eau (gonflements) o Peau sèche o Syndrome prémenstruel (gonflement ) o Syndrome de Raynaud o Ballonnements abdominaux o Fragilités capillaire et cardiovasculaire o Chevilles enflées o Fatigue o Jambes lourdes (pleines d eau!) o Problèmes nerveux o Jambes douloureuses o Mauvaises cicatrisation et croissance o Difficultés à ôter ses bagues o Problème de reins o Faim o Troubles cutanés : eczéma o Perte de cheveux o Hypersudation o Perte de mémoire o Stérilité Combien pouvez vous dépenser mensuellement en produits naturels (élixirs, huiles essentielles, phytothérapie ) pour vous soigner : Corinne BOULOGNE - Praticienne en énergétique / Naturopathe - ( :

lèvres bleus) o Rétention d eau (gonflements) o Peau sèche o Syndrome prémenstruel (gonflement ) o Syndrome de Raynaud o Ballonnements abdominaux o Fragilités capillaire et cardiovasculaire o

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