Boutons, plaques, prurit & Grossesse. Dr Marion FENOT Dermatologue CHD Vendée

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1 Boutons, plaques, prurit & Grossesse Dr Marion FENOT Dermatologue CHD Vendée

2 Objectifs Connaitre l évolution des dermatoses préexistantes à la grossesse Connaitre les étiologies d un prurit au cours de la grossesse Savoir reconnaitre: celles qui sont spécifiques de la grossesse Celles qui ne le sont pas Connaitre les examens à réaliser impérativement

3 PRE TEST

4 PRE TEST Femme de 28 ans, enceinte, 30 ième SA, consulte pour un prurit intense, généralisé, insomniant Pas de médicament Pas d antécédent d asthme

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6 Hypothèses diagnostiques? 1. Eruption polymorphe de la grossesse 2. Pemphigoide gravidique 3. Ectoparasitose 4. toxidermie

7 Hypothèses diagnostiques? 1. Eruption polymorphe de la grossesse 2. Pemphigoide gravidique 3. Ectoparasitose 4. toxidermie

8 Examens complémentaires? 1. NFS, Plaq 2. Dosage des sels biliaires 3. Recherche de sarcoptes 4. Biopsie cutanée

9 Examens complémentaires? 1. NFS, Plaq 2. Dosage des sels biliaires 3. Recherche de sarcoptes 4. Biopsie cutanée

10 Résultats: La recherche de sarcoptes s avère positive. Il s agit donc d une gale acarienne humaine. Un résultat négatif n élimine pas l infection.

11 En dermoscopie

12 Traitement? Quel est le traitement? (Ascabiol en rupture de stock) 1. Sprégal 2. Stromectol 3. Traitement du conjoint 4. Traitement de la famille et du domicile

13 Traitement? Quel est le traitement? (Ascabiol en rupture de stock) 1. Sprégal (CI chez les asthmatiques) 2. Stromectol J1-J10 3. Traitement du conjoint 4. Traitement de la famille et du domicile (Spray A- PAR)

14 Modifications physiologiques dermatologiques de la grossesse Saurat

15 Dermatoses préexistantes et grossesse 3 points: Risque pour la mère Risque pour l enfant Risque du traitement Aggravation ou amélioration d une dermatose préexistante

16 Aggravation Amélioration Imprévisible et variable Sans influence nette Condylomes, candidose, infection à trichomonas, varicelle, lèpre, sida, leishmaniose cutanée Chéloides, dermatofibrome, dermatofibrosarcome, tumeur desmoïde, mycosis fongoide Lupus érythémateux systémique, dermatomyosite, hypodermites Pemphigus auto-immun Neurofibromatose, sclérose tubéreuse, maladie de Rendu Osler, Ehlers-Danlos de type IV (type vasculaire), pseudoxanthome élastique, porphyries dont cutanée tardive Urticaire Acrodermatite entéropathique Psoriasis, maladie de Verneuil, sarcoidose Acné, sclérodermie, dermatite atopique Mélanome, zona

17 Dermatoses non spécifiques de la grossesse Dermatoses courantes, urticaire Gale Dermite de contact

18 Gale

19 Dermatoses spécifiques de la grossesse Dermatoses infectieuses Dermatoses non infectieuses

20 Dermatoses infectieuses de la grossesse + fréquentes ou exacerbées au cours de la grossesse Par l action immunosuppressive du taux élevé d oestrogènes sériques Infections génitales candidosiques et à trichomonas vaginalis Infections génitales à HSV VIH

21 Dermatoses non infectieuses de la grossesse Prurit: caractéristique constante 4 groupes: Pemphigoide gravidique Eruption polymorphe de la grossesse Cholestase intrahépatique de la grossesse Éruption atopique de la grossesse Dermatite atopique de la grossesse Prurigo gravidique Folliculites prurigineuses de la grossesse Beaucoup + rares: dermatite auto-immune à la progestérone impétigo herpétiforme

22 Pemphigoide gravidique Dermatose bulleuse auto-immune de la jonction dermoépidermique, rare, d origine génétique Survient à partir de la 28 SA, parfois avant Débute au niveau ombilical, puis s étend de manière centrifuge S. Ingen-Housz-Oro: Ann Dermatol Venereol; 2011

23 Pemphigoide gravidique Prurit intense, insomniant Peut survenir après l accouchement (+ rare) Lésions élémentaires: papules érythématooedémateuses confluentes, cocardes, vésicules, bulles claires, rares pustules Localisation palmo plantaire, muqueuse et visage : possible

24 Pemphigoide gravidique Mokni M; Ann Dermatol Venereol; 2004

25 Pemphigoide gravidique Estève E; Ann Dermatol Venereol; 1999

26 Pemphigoide gravidique Soutou B; revue de médecine interne; 2014

27 Pemphigoide gravidique S. Ingen-Housz-Oro: Ann Dermatol Venereol; 2011

28 Pemphigoide gravidique Diagnostic: Biopsie cutanée avec Histo et IFD (décollement au niveau de la jonction dermoépidermique, dépôts de C3 +/- IgG) Complications: Pour la mère: nulles Pour l enfant: prématurité

29 Pemphigoide gravidique B,Histopathologic findings reveal subepidermal blister formation with abundant eosinophils, accompanied by superficial and middermal perivascular lymphohistiocytic infiltrate. (Hematoxylineosin stain; original magnification: X10.) C, Direct immunofluorescence examination of perilesional skin shows bright linear staining with C3 at basement membrane Ambros-Rudolph; JAAD; 2006

30 Pemphigoide gravidique Traitement: Anti histaminique anti H1 Dermocorticoides Prednisone : 0,5 à 1 mg/kg

31 Eruption polymorphe de la grossesse Pierard E; FMC dermatologie

32 Eruption polymorphe de la grossesse 1/160 grossesses Survient en général au-delà de la 34 SA Débute sur la zone sus pubienne et s étend à la racine des membres Aspect clinique polymorphe Papules oedémateuses +/- folliculaires Ni vésicules, ni bulles Dessine les vergetures Épargne la région péri ombilicale

33 Eruption polymorphe de la grossesse Ambros-Rudolph; JAAD; 2006

34 Eruption polymorphe de la grossesse Estève E; Ann Dermatol Venereol; 1999

35 Eruption polymorphe de la grossesse lésions papuleuses de dermatose polymorphe de la grossesse. Soutou B; revue de médecine interne; 2014

36 Eruption polymorphe de la grossesse Éruption polymorphe de la grossesse associée à une hémophilie acquise A J. Journet-Tollhuppa; Ann dermatol Venereol; 2010

37 Eruption polymorphe de la grossesse Étiopathogénie incertaine Histologie permet de distinguer la pemphigoide gravidique Pronostic bon Traitement: dermocorticoides de classe III + antihistaminiques Corticothérapie générale à 0,5 mg/kg/j peut être proposée

38 Cholestase intra hépatique de la grossesse Fréquent (0,1 à 3%) des grossesses Prurit lié à une cholestase intra hépatique gravidique Favorisé par la gemelliparité et la prise de poids importante Début: Entre la 28 et 32ieme SA Sine materia Prurit initialement intermittent et localisé aux paumes et plantes mais peut s aggraver avec l avancement de la grossesse +/- ictère

39 Cholestase intra hépatique de la grossesse Ambros-Rudolph; JAAD; 2006

40 Cholestase intra hépatique de la grossesse Seul examen à réaliser: dosage des sels biliaires: 2 à 100 N Répéter l examen même si le taux initial est normal En début d évolution, faire un dosage 1 heure après un repas enrichi en laitages ou graisses Transaminases: N ou 2 à 4 N Diagnostic différentiel: Causes communes de cholestase Prise de médicaments (progestérone, méthyldopa ) Séroconversion CMV

41 Cholestase intra hépatique de la grossesse Risques: Pour la mère: bon pronostic Hémorragie de la délivrance si évolution prolongée Récidive lors des grossesses ultérieures dans 50% des cas Risque de lithiase biliaire Faire sérologie de l hépatite C (16% de prurit gravidique chez les VHC + vs 1% chez les VHC -)

42 Cholestase intra hépatique de la grossesse Pour l enfant ++++: Prématurité +++, hypotrophie Souffrance fœtale pouvant aller jusqu à la mort in utero (0,7 jusqu à 4,1%) Risque accru de détresse respiratoire chez le nouveau né Le risque est fonction du titre des sels biliaires sériques et intra-amniotiques

43 Cholestase intra hépatique de la grossesse Traitement: Chélateurs des sels biliaires: cholestyramine abandonnée car risque d hémorragie par hypovitaminose K Accouchement provoqué en cas de souffrance fœtale après 35 SA (avant 34 SA décision à discuter en raison du risque de maladie des membranes hyalines) Suivi de rythme cardiaque +++ en fonction du dosage des sels biliaires Acide ursodésoxycholique (Ursolvan): 15 mg/kg/j: diminue plus rapidement le prurit, diminue les anomalies hépatiques et diminue le risque de prématurité (hors AMM) Photothérapie

44 Eruption atopique de la grossesse DERMATITE ATOPIQUE DE LA GROSSESSE Xérose cutanée Lésions eczématiformes évoquant une atopie Pas obligatoirement de terrain atopique connu IgE totales peuvent être élevées

45 Eruption atopique de la grossesse Ambros-Rudolph; JAAD; 2006

46 Eruption atopique de la grossesse PRURIGO GRAVIDIQUE: 1/300 Face d extension des membres Excoriations et croutes 3 ième trim +++ Disparait en post partum. Peut persister qq mois après l accouchement Traitement: dermocorticoides + antihistaminiques anti H1

47 Eruption atopique de la grossesse FOLLICULITE PRURIGINEUSE DE LA GROSSESSE Entre le 4 ième et le 9 ième mois Papules folliculaires inflammatoires prurigineuses similaires à l acné cortisonique Pas de traitement codifié: UVB, dermocort, peroxyde de benzoyle

48 Dermatite auto-immune à la progestérone Exceptionnelle pendant la grossesse Réaction allergique à la progestérone endogène (intradermoréaction positive)

49 Dermatite auto-immune à la progestérone dermatose auto-immune à la progestérone Intradermo réaction à l acétate de médroxyprogestérone positive à la 48e heure. Z. Lahmam Bennani, Ann Dermatol Venereol, 2012

50 Impétigo herpétiforme Dermatose pustuleuse de la grossesse Très rare Débute au 2 ième trimestre de la grossesse Pas de prurit classiquement mais parfois, prurit intense Lésions élémentaires: placards érythémateux inflammatoire, à limites nettes, confluentes en nappes, se recouvrant de micropustules Localisations: Lésions accentuées dans les plis puis extension symétrique à tout le corps Atteinte muqueuse, palmo plantaire, visage et cuir chevelu: possible AEG +++, fièvre, asthénie, vomissements, diarrhées

51 Egyptian dermatology; 2008

52 Rogerio Nabor Kondo; An. Bras. Dermatol; 2013 Roth MM; Rheumatology network; 2011 Impétigo herpétiforme

53 Impétigo herpétiforme Traitement: corticothérapie systémique à mg/j puis diminution et dose d entretien jusqu à l accouchement Correction hypocalcémie Pronostic: grave Insuffisance placentaire Retard de croissance in utero 20% de mortalité in utero

54 POST TEST

55 POST TEST Femme de 28 ans, enceinte, 30 ième SA, consulte pour un prurit intense, généralisé, insomniant Pas de médicament Pas de notion de prurit dans l entourage, ni de contact «à risque» Vaccins VHA et VHB à jour Pas d ATCD de pathologies cutanées, pas d ATCD perso ou familial d atopie Pas d AEG

56 Examen clinique POST TEST Lésions de grattage Recherche de parasites et de sillons cutanés est négative Pas d ictère conjonctival Pas d hépatomégalie douloureuse

57 Quels sont les diagnostics que l on peut éliminer? 1. Toxidermie 2. Éruption en rapport avec une hépatite virale 3. Ectoparasitose 4. Prurit idiopathique

58 Quels sont les diagnostics que l on peut éliminer? 1. Toxidermie 2. Éruption en rapport avec une hépatite virale 3. Ectoparasitose 4. Prurit idiopathique

59 Quels diagnostics peut-on évoquer? 1. Prurit gravidique 2. Impétigo herpétiforme 3. Pemphigoide de la grossesse 4. Prurit idiopathique 5. Eruption polymorphe de la grossesse 6. Eruption atopique de la grossesse

60 Quels diagnostics peut-on évoquer? 1. Prurit gravidique 2. Impétigo herpetiforme 3. Pemphigoide de la grossesse 4. Prurit idiopathique 5. Eruption polymorphe de la grossesse 6. Eruption atopique de la grossesse

61 Quels examens paracliniques? 1. Anticorps anti- membrane basale 2. Transaminases 3. Sels biliaires 4. Histo + IFD

62 Quels examens paracliniques? 1. Anticorps anti- membrane basale 2. Transaminases 3. Sels biliaires 4. Histo + IFD

63 Examens paracliniques Le dosage des sels biliaires est normal. Cela suffit-il à éliminer le diagnostic de prurit gravidique? 1. OUI 2. NON

64 Examens paracliniques Le dosage des sels biliaires est normal. Cela suffit-il à éliminer le diagnostic de prurit gravidique? 1. OUI 2. NON Le dosage des transaminases et un nouveau dosage des sels biliaires sont impératifs pour confirmer ou infirmer un prurit gravidique.

65 CONCLUSION Éliminer les causes habituelles de prurit Sine materia: penser à un prurit gravidique (risque pour l enfant +++) ou à un prurit idiopathique Dosage des sels biliaires à répéter +++ Si positifs: surveillance et monitoring fœtal Si lésions élémentaires: Avant le 3 ième mois: éruption atopique de la grossesse Avant le dernier mois => biopsie, IFD, dosage de la calcémie, NFS Pendant le dernier mois: si absence de vésicules, ou de pustules, pas d atteinte de l état général et début sus pubien => éruption polymorphe de la grossesse probable (NFS, iono, histo à discuter)

66 CONCLUSION Prurit Éliminer Affections intercurrentes ou préexistantes Lésions cutanées présentes Lésions cutanées absentes Biopsie cutanée? Histo + IFD positive négative Bilan biologique hépatique normal Prurit idiopathique anormal Pemphigoide gravidique Éruption polymorphe de la grossesse Cholestase intra hépatique gravidique Hépatite médicamenteuse, virale Autres cholestases