Dr Azizi Fatima Médecin généraliste(rabat)

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1 Dr Azizi Fatima Médecin généraliste(rabat)

2 2 à 3% des enfants présentent une malformation congénitale moins de 5% sont liées à une cause médicamenteuse Très peu de médicaments justifient d envisager une interruption de grossesse. Le nombre de femme «sous-traiter» est important.

3 La prescription chez une femme enceinte pose 3 types de problème: Femme prenant un traitement au long cours et qui envisage une grossesse. Femme enceinte nécessitant un traitement Découverte d une grossesse après prise de médicaments. Raisonner en terme de femme susceptible d être enceinte

4 L exposition pendant la grossesse à un ou plusieurs médicaments est souvent excessive. Souvent l inquiétude est majorée par rapport au risque réel Appréciation d un risque éventuel grâce à la chronologie de la prise /début de la grossesse. Importance de la demi-vie de la molécule.

5 Avant l implantation (J0 à J12): Échanges pauvres avec la mère le rôle des médicaments est faible Période embryonnaire (J13-J56) Organogenèse Risques malformatifs Période fœtale (fin 2 e mois accouchement) foetotoxicité+++

6 Médicaments tératogènes à proscrire en cours de grossesse Acide valproïque Misoprostol : Cytotec, Chimiothérapie : méthotrexate, Cyclophosphamide Mycophénolat : Cellcept, MYFORTIC Isotrétinoïne ; Acitrétine Thalidomide

7 Médicaments tératogènes utilisables en cours de grossesse en l absence d alternative thérapeutique plus sûre Carbamazépine Phénobarbital Phénytoïne Lithium Anticoagulants oraux (AVK) :Coumadine, Sintrom ; Préviscan Carbimazole

8 Tous les antiépileptiques traversent la barrière placentaire Risque malformatif de 2 à 3 fois celui de la population générale

9 Ac Valproique Le plus malformatif des ANE et thymo régulateurs prévention par acide folique inefficace x par 4ou5 le risque et il est dose dépendant: -Anomalies de fermeture du tube neural - Dysmorphie - Risque de syndrome hémorragique néonatal - Anomalies cardiaques -diminution du QI verbal(qi global conservé)

10 Tegretol gardénal dihydan : -Risque hémorragie néonatale +++ -fente facial ;hypoplasie des phalanges et doigts hypospadias ; hypotonie ; hypotrophie Lamotrigine : - première intention chez la femme enceinte -réajustement des doses après accouchement car toxicité grave( cutanée) Clobazam (Urbanyl ) Clonazépam (Rivotril ): Prescription possible si nécessaire avec surveillance du Nné

11 Conduite à tenir Programmer la grossesse Pas d arrêt intempestif des médicaments Monothérapie avec la + petite dose efficace Répartition la plus étalée possible de la dose journalière Ac folique:5mg/j(remise en question) Pour Nné:.vitK pr inducteurs enzy.bilan coag et glycémie pr valproate Tout faire pour éviter l Ac valproique La lamotrigine en 1intention si possible(voir BZD l allaitement est déconseillé

12 Le risque tératogène n a pas été établi Quel que soit le terme de la grossesse : Soit l oxazépam (Seresta ), soit l hydroxyzine (Atarax ) La recommandation :éviter utilisation dans les 3 derniers mois Imprégnation néonatale même pour des faibles doses mais réversibles Aplatissement courbes RCF Hypotonie, trouble de la succion, détresse respiratoire Syndrome de sevrage

13 Dérivés imipraminiques (tofranil, laroxyl, anafranil) et IRS : bon recul d utilisation. Les tricycliques peuvent favoriser des troubles du rythme cardiaque maternel (torsade de pointe): rechercher une hypokaliémie prudence avec les bêtamimétiques La paroxétine :possible après 10 SA

14 Troubles néonataux chez un tiers des enfants environ : agitation, troubles du tonus, hypoglycémie difficulté respiratoire, convulsions CAT: pas d'arrêt brutal du traitement Surveiller la TA diminuer les posologies si possible en fin de grossesse. prévoir accueil du NN en pédiatrie

15 Tricycliques -Imipramine (Tofranil ) -Clomipramine (Anafranil ) - Amitryptiline (Laroxyl ) IRSS - Fluoxétine - Sertaline - Escitalopram; - Citalopram -Paroxétine>1 er trimestre Anxiolytiques Hydroxyzine (Atarax ) Oxazépam (Seresta )

16 Dépression et allaitement Tricyclique,paroxétine,sertraline. Anxiété et allaitement L anxiolytique de choix en cours d allaitement est l oxazépam (Séresta ) D autres molécules peuvent être utilisées dans les troubles anxieux en cours d allaitement: - paroxétine -sertraline

17 A ce jour, les deux hypnotiques dont l utilisation est possible pendant la grossesse et l allaitement mais aussi bref que possible sont : le zolpidem le zopiclone

18 Pas de risque tératogène avéré Administration déconseillée officiellement au premier trimestre Tenir compte de la balance bénéfices-risques surveiller la TA maternelle Préférer++ le LARGACTIL ou l'haldol pendant la grossesse à faible dose L allaitement est contre indiqué possibilité chez le nouveau-né de syndrome extra pyramidal, ou de signes atropiniques

19 Médicaments de choix: Aldomet (méthyldopa), catapressan (clomidine) Béta-bloquants: Pas tératogènes Mais retentissement néonatal: hypoglycémie, bradycardie, rarement insuf cardiaque aigue CAT: surveillance NN 3 à 5 j: gly, freq card

20 IEC etaraii Déconseillés en 1 trimestre CI :2 et 3 trimestre Risque d oligoanurie, oligoamnios voire insuf rénale Inhibiteurs calciques: la nifédipine en 1ère intention ou la nicardipine en 2ème intention.. Diurétiques: Risque d ischémie foetoplacentaire et d hypotrophie fœtale Indiqués uniquement en cas d insuffisance cardiaque congestive

21 HTA et allaitement Bêta-bloquants : Le propranolol (Avlocardyl ), l oxprénolol (Trasicor ) et le labétalol (Trandate ) Inhibiteurs calciques : La nifédipine et la nicardipine. Antihypertenseurs centraux : La méthyldopa. IEC : Le captopril, l énalapril,le quinapril peuvent être utilisés chez une femme qui allaite, sauf si l enfant allaité est prématuré ou s il a une insuffisance rénale.

22 Biguanides Pas d'effet malformatif connu chez l'animal. On ne dispose pas d AMM Sulfamides effet malformatif possible chez l'animal doute sur de possibles effets malformatifs chez l'homme. Le risque est probablement minime avec les sulfamides actuels, à demi-vie courte

23 CAT Programmer la grossesse Prendre le relais par l'insuline+++ Il faut exiger une Hb A1C <6%. les risques sont liés au mauvais équilibre du diabète maternel (cardiopathies congénitales, macrosomie).

24 Toxicité de classe : concerne tous les AINS y compris l'aspirine >500mg/j en dehors des collyres CI absolue dès le 6e mois, même en prise brève et prévenir l'automédication Mort in utero, détresse respiratoire et ICD néonatales par HTA pulmonaire et fermeture prématurée du canal artériel Oligoamnios, voire insuffisance rénale définitive chez le NNé par toxicité rénale fœtale

25 Ibuprofène Le kétoprofène Le diclofenac Le célécoxib L aspirine Allaitement et AINS

26 Le Paracétamol :possible Aucune foetotoxicité connue. Les opiacés faibles : possibles durant toute la grossesse - la codéine :préférée -tramadol :peu de données Les morphiniques : durée courte si possible - Pas toxicité fœtal ni de risque malformatif décrits - Le risque de syndrome de sevrage.

27 Dès le diagnostic de la grossesse, relais par héparine pendant toute la grossesse.(sauf valve cardiaque mécanique ) Si exposition: -<6SA: rassurer la patiente -6 à 9 SA: prévoir surveillance du crane, squelette et croissance fœtale ->9 SA: surveillance de SNC

28 ACO et allaitement La fluindione (Previscan ) ne doit pas être utilisée chez une femme qui allaite. La warfarine (Coumadine ) ou l acénocoumarol (Sintrom ) peuvent être utilisés pendant l allaitement. + vitamine K1

29 3 groupes sont utilisables sans restriction : bêta- lactamines macrolides (érythromycine et spiramycine) polypeptides (colimycine ) Quinolones: possible Sulfamides : possible>10sa Imidazoles et Rifampicine :possible 2 et 3tri ATB contre indiqués : phénycolés tétracycline-aminoside(sf gent)

30 On évitera les spécialités contenant plusieurs principes actifs. Par voie locale, on préfèrera : en 1ère intention le miconazole en 2ème intention l éconazole Par voie générale, l utilisation du fluconazole est possible en prise unique de 150mg Ceci quel que soit le terme de la grossesse.

31 Les corticoïdes peuvent être utilisés toute la grossesse quelles que soient posologies et voies d administrations Risque de RCIU modéré soulevé en cas de prise chronique par voie générale Insuffisance surrénalienne aiguë néonatale exceptionnelle par voie générale Si traitement fin grossesse, surveillance poids, diurèse, glycémie du nouveau-né

32 Admis: Tétanos Diphtérie (valence réduite pour éviter hyperthermie) Polio injectable Grippe Hépatite B Hépatite A Typhoïde ;Rage Vaccination antiméningococcique Pneumocoque Leptospirose

33 Vaccins contre indiqués: Les vaccins vivants: rubéole, BCG, polio oral Vaccins à éviter coqueluche, rougeole, oreillons, fièvre jaune en raison de réactions maternelles possibles (fièvre) pratiqués si la nécessité est plus forte que les inconvénients potentiels (fièvre jaune +++)

34 Aucun effet toxique pour le bébé ou pouvant causer des malformations n est attribuable à l utilisation du traitement de substitution nicotinique au cours de la grossesse: - patch - gommes - inhaleur -comprimés à sucer

35 En cours de grossesse On pourra utiliser la lidocaïne, l articaïne et la mépivacaïne pour une anesthésie dentaire quel que soit le terme de la grossesse. Si nécessaire, on pourra leur associer de l adrénaline. Allaitement La réalisation d une anesthésie dentaire, avec ou sans vasoconstricteur, est possible en cours d allaitement.

36 Anti TNF alphapas ;ciclosporine: pas de précaution Imatinib:GLIVEC Fotémustine :MUPHORAN Témozolomide :TEMODAL Azathioprine: IMUREL Methotrexate: Ledertrextate, Metoject, Novatrex, Imeth Mycophénolate :CELLCEPT - MYFORTIC

37 Inciter la femme enceinte à éviter l automédication Choisir des TTT dont l innocuité est établie avec respect des CI Préférer les TTT ayant un seul principe actif Chez les patientes ayant un traitement chronique: -prescrire une contraception efficace -programmer la grossesse avec un traitement adapté En cas d exposition à un agent tératogène : -importance de la chronologie -avis de la pharmacovigilance -demander un avis spécialisé

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