contrat d'assurance professionnelle des entreprises du bâtiment et des travaux publics cap 2000 demande d'assurance

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2 2 CAP 2000 CONTRAT D'ASSURANCE PROFESSIONNELLE DES ENTREPRISES DU BâTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS D E M A N D E D' A S S U R A N C E CAP 2000 vous intéresse. Merci de votre confiance. Pour vous en indiquer le tarif, nous vous remercions de répondre aux questions posées. Si vous nous donnez votre accord pour établir le contrat, les garanties vous seront acquises sur ces bases. La notice d'information jointe les décrit et fournit tous les renseignements susceptibles de vous aider. 1 renseignements GÉNÉRAUX Veuillez nous indiquer : (cachet) la raison sociale de votre société ou vos nom et prénom le sigle commercial Si vous êtes déjà sociétaire de la SMABTP, vous pouvez simplement rappeler votre numéro et passer à la page 2. l'adresse de votre siège social ou domicile commercial : n rue code postal I I I I I I ville tél. le nom de la personne chargée de l'assurance son n de tél. la date de création de votre entreprise son effectif son numéro d'inscription au registre du commerce le numéro d'inscription au répertoire des métiers si vous êtes artisan son numéro SIRET I I I I I I I I I I I I I I I son code NAF I I I I I si votre entreprise a des filiales, leurs noms et adresses si elle est filiale d'une autre société, ses nom et adresse

3 2 vos GARANTIES 3 MONTANTS DES GARANTIES ET DES FRANCHISES PAR SINISTRE Les montants de garantie et de franchise peuvent être souscrits selon trois formules : (cf p. 8 de la notice d'information). une formule standard une formule standard plus une formule réduite Veuillez cocher la case de votre choix. GARANTIES OPTIONNELLES Les garanties de base de l'assurance de dommages peuvent être complétées par des options de garanties facultatives proposées dans les conditions générales. Souhaitez-vous souscrire : - l'option 1 : garanties complémentaires "tous dommages à votre ouvrage avant réception"? OUI NON

4 Veuillez nous fournir les renseignements suivants : 4 3 vos ACTIVITÉS ET VOS ENCAISSEMENTS BÂTIMENT Quelles sont vos activités? LIBELLÉ DE VOTRE (VOS) ACTIVITÉ(S) N de QUALIFICATION QUALIBAT OU QUALIFELEC que vous détenez devant être rachetée GÉNIE CIVIL Quelles sont vos activités? LIBELLÉ DE VOTRE (VOS) ACTIVITÉ(S) TRAVAUX DE TECHNIQUE NON COURANTE Si vous exécutez ou sous-traitez des travaux de technique non courante, veuillez compléter les deux tableaux ci-contre. ACTIVITÉ CONCERNÉE NOM DU (DES) PROCÉDÉ(S) OU DU (DES) PRODUIT(S) RÉFÉRENCE CAHIER DES CHARGES ACTIVITÉS DIVERSES Exercez-vous les activités ci-contre? (elles sont assurées par avenant d'extension de garantie) ACTIVITÉS CONCERNÉES de coordonnateur prévention de la sécurité santé liée à l'amiante - précisez la nature de cette activité : OUI NON ENCAISSEMENTS CORRESPONDANTS - détenez-vous la qualification Qualibat 1513?

5 5 ENCAISSEMENTS TOTAUX D O N T PAYÉS PAR VOTRE ENTREPRISE TOUTES ACTIVITÉS CONFONDUES TRAVAUX EN SOUS-TRAITANCE E T PAYÉS DIRECTEMENT PAR LE MAÎTRE D'OUVRAGE Si vous exercez plusieurs activités "bâtiment" et que vous tenez une comptabilité distincte, veuillez nous indiquer au regard de chaque activité l'encaissement correspondant. Bâtiment % Vous exercez à la fois des activités de "bâtiment" et de "génie civil", mais ne tenez pas de comptabilité distincte ; merci de nous indiquer simplement les pourcentages correspondants Génie civil % Si vous exercez plusieurs activités "génie civil" et que vous tenez une comptabilité distincte, veuillez nous indiquer au regard de chaque activité l'encaissement correspondant. ENCAISSEMENTS CORRESPONDANTS Vous trouverez dans la notice d'information la définition des termes : encaissements, p. 15, ouvrages de bâtiment, p. 11, ouvrages de génie civil, p. 12, travaux de technique courante, p. 15.

6 3 vos ACTIVITÉS (suite) 6 EXPLOITATION D'UNE I.T.F. (installation terrestre fixe) OU ACTIVITÉ LIÉE A L'ENVIRONNEMENT 1 Exploitez-vous une installation classée soumise à déclaration ou autorisation préfectorale selon la loi n du 19 juillet 1976? OUI NON Si OUI, merci de compléter la demande d'assurance spécifique ou carrière pour l'assurance des risques atteinte à l'environnement. 2 Exploitez-vous d'autres installations que celles indiquées au 1 comme celles énumérées en annexe ci-dessous? OUI NON Si OUI, merci de nous en décrire la nature : 3 Exercez-vous une activité liée au domaine de l'environnement (ex. identification des risques des installations classées, études d'impact sur l'environnement, contrôle de produits polluants, conception et/ou réalisation de dispositifs de réduction d'émissions polluantes...)? OUI NON Si OUI, merci de compléter la demande d'assurance RC pour atteinte à l'environnement des B.E.T. ou entreprises spécialisées. ANNEXE : LISTE DES INSTALLATIONS NON CLASSÉES (non limitative) exploitation de stations communales de traitement et d'épuration des eaux usées. transformateurs au PCB- PCT (polychlorobiphényles, polychloroterphényles, pyralène, askarel). tôlerie, chaudronnerie, fonderie. scierie, traitement du bois, travail des matières plastiques, carbonisation du bois. cimenterie, centrale d'enrobage, centrale thermique. dépôt d'hydrocarbure, station service, atelier de réparation pour propre compte de véhicules terrestres à moteur. atelier de traitement de surface, impression sur métaux, électrozingage. entrepôt ou fabrication de produit chimique. fabrication de matériel électrique. autres... 4 antécédents ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE Avez-vous déjà été assuré en responsabilité civile et professionnelle (hors décennale)? OUI NON Si OUI, complétez ci-dessous Nom et adresse de votre précédent assureur Numéro de contrat Date d'effet Date de résiliation Motif de résiliation Si votre contrat n'est pas encore résilié, veuillez indiquer ci-contre la date de sa prochaine échéance / /

7 4 antécédents (suite) 7 Avez-vous occasionné des sinistres au cours des 3 dernières années? OUI NON Si OUI, indiquez le nombre l l et complétez le tableau ci-dessous Année de réclamation Nature des dommages Montant Pourcentage de Responsabilité civile Si l'espace dont vous disposez est insuffisant, veuillez joindre en annexe une liste suivant le même modèle. ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ DÉCENNALE Avez-vous déjà été assuré en responsabilité décennale? Si OUI, complétez ci-dessous OUI NON Nom et adresse de votre précédent assureur Numéro de contrat Date d'effet Date de résiliation Motif de résiliation Si votre contrat n'est pas encore résilié, veuillez indiquer ci-contre la date de sa prochaine échéance / / Avez-vous occasionné des sinistres au cours des 3 dernières années? Si OUI, indiquez le nombre l l et complétez ci-dessous OUI NON Année de réclamation Nature des dommages Montant Pourcentage de Responsabilité décennale Si l'espace dont vous disposez est insuffisant, veuillez joindre en annexe une liste suivant le même modèle.

8 5 prise D'EFFET DE VOTRE CONTRAT 8 Vous voulez que votre contrat prenne effet à la date du / / à 0 heure. Si, pour certains risques, vous êtes couvert au-delà de cette date par un autre contrat, vous vous engagez à le résilier à sa prochaine échéance. 6 portée DE LA PRÉSENTE DEMANDE D'ASSURANCE Ces informations, qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l'extérieur que pour les seuls besoins de passation, de gestion et d'exécution du contrat. Le demandeur peut en obtenir la communication ainsi que leur éventuelle rectification auprès de la SMABTP, GCAI, 114 avenue Emile Zola, PARIS cedex 15. Vous déclarez sincères et, à votre connaissance, exacts les renseignements ci-avant et certifiez qu'ils ne comportent aucune restriction de nature à nous induire en erreur. Toute omission, toute déclaration fausse ou inexacte pourrait entraîner la nullité du contrat ou vous exposer à supporter la charge de tout ou partie des indemnités dans les conditions prévues par les articles L , L et L du Code des assurances. Vous reconnaissez que la notice d'information du contrat d'assurance professionnelle des entreprises du BTP vous a été remise avec la présente demande, en application de l'article L du Code des assurances. Fait à le Signature et cachet SOCIÉTÉ MUTUELLE D ASSURANCE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS SOCIÉTÉ D ASSURANCE MUTUELLE A COTISATIONS VARIABLES - ENTREPRISE RÉGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES RCS Paris - Code APE 6512 Z Siège social et Direction générale : 114, avenue Émile Zola Paris cedex 15 - Téléphone Télécopie P1724I

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