Catherine Girardin, MD, FRCPC

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1 Suivi du patient transplanté Catherine Girardin, MD, FRCPC Néphrologue, Responsable clinique multi-organes, CHUM-HND Co-gestionnaire médicale Programme clientèle de transplantation et hépatologie, CHUM

2 Introduction Défis cliniques actuels : croissance des cohortes de patients Suivi ambulatoire en réseau Particularités du suivi de la clientèle transplantée Organiser un suivi systématique et structuré en fonction du temps post-greffe et des co-morbidités Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte

3 Patients suivis en clinique externe de transplantation multi-organes, CHUM ternes liniques ext Visites en c Années

4 Croissance constante des cohortes de greffés Augmentation des cohortes de patients souffrant d insuffisance rénale coûts que la transplantation permet de réduire substantiellement après la première année post greffe : Suivi d un patient en hémodialyse chronique : $ / an Suivi d un patient greffé rénal (après la 1 re année) : $ / an

5 Croissance constante des cohortes de greffés Suivi en réseau des patients greffés à proximité de leur milieu de vie meilleure qualité de vie pour ces patients t et poursuite de la mission i de soins sur-spécialisés pour notre institution n et plus grande efficacité ité de la prise en charge de nos patients.

6 Organisation Établir un plan de suivi : Structuré et systématique : beaucoup de choses à suivre et à ne pas oublier! Fréquence des RV selon temps post greffe Suivi de la fonction rénale et de l immunosuppression Suivi de l observance Suivi des virus (CMV, polyoma ou BK, EBV, hépatites) Suivi des co-morbidités Dépistage de cancers (notamment dermatologique) Vaccinations, voyages Grossesses

7 Organisation Suivi de la fonction rénale et de l immunosuppression Essentiel car la détérioration de la fonction rénale est le plus souvent asymptomatique L index thérapeutique des Rx immunosuppresseurs est étroit (sous-immunosuppression, toxicité, interactions, etc.) Les causes de dysfonction et de complications varient avec le timing post-greffe

8 Organisation Suivi en équipe interdisciplinaire : Nursing (infirmières, cliniciennes, IPS) Médecins et chirurgiens Pharmacien Diététiste Service social Psychologue Support clérical Coordination avec les centres du réseau

9 Organisation du plan de suivi Suivi par cohortes de patients et nursing attitré pour la première année: Selon le temps post greffe: alternance de Labos + évaluation nursing + visite médicale Labos + évaluation nursing

10

11 Plan de suivi (0-12 mois) Suivi de la fonction rénale et de l immunosuppression Visites initiales bi-hebdomadaires puis selon cédule pré- établie Nursing : SV et diurèse, symptômes divers, effets secondaires, observance, compréhension de la médication, ré-assurance Prises de sang et suivi de la fonction rénale et de l immunosuppression Visite it médicale-chirurgicale i l Pharmacien, diététiste, service social Divers : retrait de JJ s il y a lieu, imagerie, etc.

12 Plan de suivi (0-12 mois) Possibilité de conversion au Sirolimus évaluée selon bilan, antécédents et condition du patient Collecte urinaire de 24 h et biopsie protocolaire entre 3 et 6 mois Du 7 e au 12 e mois post-greffe, les patients viennent une fois par mois, en alternant les visites i médicales complètes et les labos + évaluation avec l infirmière. Par la suite, la fréquence des visites it varie selon l évolution du patient et les événements intercurrents

13 Plan de suivi (0-12 mois) Évaluation nursing Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 mois Tabagisme? À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Taille et Poids (+ calcul de l IMC) limc) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Questionnaire général SV (TA-FC-T-diurèse) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Évaluation de l observance À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Révision complète médication + effets secondaires À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Utilisation de la crème solaire À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Exercice Rappel Rappel Rappel Révision de la vaccination 1fois 1fois Évaluation diététique 1 fois À 12 mois

14 Plan de suivi (0-12 mois) Bilan para-clinique Premier mois 1-3 mois 4-6 mois 7-12 mois Bilan biochimique standard À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Bilan hépatique (après le premier mois) q 1mois q 2 mois q 2mois Bilan lipidique complet (HDL-LDL-TG) q 3 mois q 3 mois q 3 mois HbA1C et C-peptide chez greffés pancréatiques À 3 mois à 12 mois HbA 1 C 1 fois 1 fois 1 fois Analyse d'urine À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Collecte urinaire de 24h (ClCréat, protéinurie) À 3 mois À 12 mois FSC À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite Ac spécifiques contre le donneur (anti-hla) 1 fois À 6 mois

15 Plan de suivi (0-12 mois) Bilan para-clinique Premier mois 1-3mois 4-6 mois 7-12 mois PTH À 3 mois À 6 mois À 12 mois Monitoring Rx anti-rejets (niveaux sanguins) À chaque visite À chaque visite À chaque visite À chaque visite PCR virus EBV si D+/R- (cf protocole) À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois PCR virus CMV selon protocole existant Echo abdomen si kystes acquis Ostéodensitométrie Bilan auto-immun (selon maladie de base) 1 fois à 6 mois le mois suivant le congé À 1 mois À 3 mois À 6 mois À 12 mois

16 Taux sanguins des immunosuppresseurs Temps post-greffe (mois) Tacrolimus C 0 (pré-dose) Cyclosporine C 2 (2 h postdose) Mycophénolate ASC (aire sous courbe) Sirolimus C 0 (pré-dose) Selon risque de rejet : 2 et µg/l si CellCept : ASC de 2 h Myfortic : ASC de 12 h Après rejet idem à supra idem à supra risque faible µg/l si risque important

17 Évaluation de l observance Facteurs de risque de mauvaise observance : Antécédents Problèmes psychiatriques, troubles de personnalité, abus de substances (drogues, alcool) Adolescence, transition en milieu adulte, jeunes de < 35 ans Effets secondaires Milieu social peu supportant Niveau d éducation (aux 2 extrêmes) Complexité de la médication

18 Organisation : observance Comment lévaluer? l évaluer? Évaluation systématique : nursing, médecin, pharmacien : Questionner Éduquer Monitorer Reconnaître les comportements à risque Intervenir

19 Organisation : auivi des virus Monitoring systématique : Cytomegalovirus (CMV) Polyoma virus (virus BK) Virus Epstein-Barr (EBV) Hépatites (B et C)

20 Cytomegalovirus Receveurs de donneurs + (ou ATG+) Prophylaxie (Ganciclovir, Valganciclovir) 0-3 mois (6m) PCR CMV q 2 sem x3-12mois Receveurs +: PCR CMV q 1 sem x0-3 mois PCR CMV q 2 sem 3-6 mois

21 Polyoma virus PCR polyoma virus plasmatique : Systématique à 1, 2, 3, 6, 9 et 12 mois post greffe (selon protocoles) Si dysfonction du greffon Après un traitement de rejet Biopsie du greffon si altération de la fonction rénale

22 Suivi pour les EBV receveurs - / donneurs EBV + PCR EBV quantitatif (requête spéciale spécifiant que le patient est greffé) : À faire q 2 semaines de la 4e à la 12e semaine post-greffe, q 3 mois jusqu'à 'à1an. Si le PCR s'active (> copies par ml), on rapproche les prélèvements q 1 semaine et on vérifie si le receveur s'est séroconverti en dosant les IgG et IgM (sérologie simple). Surveillance clinique de signes et symptômes évocateurs de PTLD et bilan adapté

23 Après 1 an? Les greffés sont des patients ts immunosupprimés et souvent sous plusieurs médications; i.e. qu ils sont à risque plus élevé : Infections Insuffisance surrénalienne en cas de stress Insuffisance rénale aiguë en cas de déshydratation d Interactions médicamenteuses avec leurs immunosuppresseurs spp ss s Néoplasies

24 Mise à jour annuelle Examen physique annuel : Examen physique standard, en particulier : Peau Oropharynx, conjonctives (Kaposi) Aires ganglionnaires, foie, rate (PTLD) Cœur et vaisseaux dont pouls périphériques et souffles Toucher rectal si homme > 50 ans (NDT 2002, grade B) Examen des pieds + souliers adaptés chez diabétiques i (recommandation maison)

25 Mise à jour annuelle Cardiovasculaire : Dépistage (screening annuel pour tabagisme + référence clinique anti-tabac PRN) (J Am Soc Nephrol 2000, grade A) Mesure taille et poids + calcul IMC : counselling pour exercice (NDT 2002, J Am Soc Nephrol 2000) Néoplasie Éviter exposition solaire et crème protectrice (FPS 30 et +); vérification de l auto examen mensuel de la peau (J Am Soc Nephrol 2000, grade B; KDIGO 2009)

26 Mise à jour annuelle Bilan para-clinique: HDL, LDL, TG, cholestérol total, HbA 1 C PTH intacte, Anti-HBsAg BA (vaccination) i Mammographie : selon les recommandations usuelles Cytologie cervicale (Pap test) et examen annuel Examen annuel en ophtalmo pour diabétiques Échographie abdominale pour dépistage néo reins natifs Q 1an si kystes acquis Q 2-3 ans (fréquence recommandée variable selon publications, selon les habitudes du centre)

27 Mise à jour annuelle Bilan para-clinique: Fibro-sigmoïdoscopiei i flexible q 5 ans si > 50 ans, ou colonoscopie q 10 ans (J Am Soc Nephrol 2000, grade A; NDT 2002, grade B); KDIGO 2009: suivre recommandations pour population en général Examen de la peau : Référence en dermatologie si verrues, kératoses actiniques, lésions suspectes ou peau avec dommage solaire (J Am Soc Nephrol 2000, grade B) TR+APS annuel chez hommes de 50 ans ou plus (J Am Soc Nephrol 2000, grade C; NDT 2002, grade B) Ostéodensitométrie : initiale, 13 mois post greffe et q 1-2 2ans annuellement ensuite si sous corticostéroïdes, si autres facteurs de risque; si TFGe> 30 ml/min

28 Procédures dentaires Peu d argument pour justifier une antibioprophylaxie uniquement parce que le patient est greffé. Traitement continu et l amélioration de l hygiène buccale des patients serait plus valable (visite de routine chez le dentiste). Suivre les recommandations pour l antibioprophylaxie de l AHA 2007 et de l ADA: J Am Dent Assoc Jun;138(6):739-45, Review Circulation Oct 9;116(15): Epub 2007 Apr 19

29 Vaccination après greffe d organe solide Définition d une immunisation Vaccins* complète et indications Vaccins inactivés 1 ère visite Horaire de vaccination (si nécessaire) 2 ième visite, 3 ième visite, mois plus mois après 2 ième tard visite Routine de vaccination après immunisation i complète (rappel) Diphtérie, tétanos 3 doses, la dernière n excédant pas 10 ans dt dt dt dt tous les 10 ans Diphtérie- On présume en général dcat 1 seule dose puis les adultes immunisés coqueluchetétanos avec dt suivre si besoin contre la coqueluche Hib (Haemophilus Prévoir avant influenzae b) splénectomie mais Non recommandé de routine après l âge de 5 ans sauf si asplénie Hépatite B (Recombivax) 3 doses Hép B-1 Hép B-2 Hép B-3 Booster si anti- HbsAg <10 UI/mL

30 Vaccination après greffe d organe solide Définition d une immunisation Vaccins* complète et indications Vaccins inactivés 1 ère visite Horaire de vaccination (si nécessaire) 2 ième visite, 3 ième visite, mois plus mois après 2 ième tard visite Routine de vaccination après immunisation i complète (rappel) Pneumocoque (23-valent) 2 doses PPV23-1 Prévoir avant splénectomie 2 e dose 5 ans après la première dose. Hépatite A (Havrix) 2 doses, patients à risque Hép A-1 Hép A-2 Pop. à risque : maladie hépatique, voyages en zones endémiques, prégreffe hépatique 2 e dose 6 mois après la 1re.

31 Vaccination après greffe d organe solide Vaccins* Méningocoque Vaccin inactivé contre la polio Influenza Définition d une immunisation complète et indications 1-2 doses, patients à risques Si non vacciné pré-greffe Vaccin oral contre-indiqué (y compris contacts familiaux) Horaire de vaccination (si nécessaire) Routine de 1 ère visite vaccination après 2 ième visite, 3 ième visite, 6 immunisation 1-2 mois plus mois après 2 ième complète tard visite (rappel) Méning-1 Pop. à risque : jeunes adultes, avant splénectomie, voyages en zone endémique 2 e dose 5 ans après la première dose. VPI-1 VPI-2 VPI-3 Si pop. à risque Annuellement (immigrants, voyages en zones endémiques) Si non vacciné pré-greffe, débuter 12 mois après.

32 Vaccination après greffe d organe solide Vaccins* Définition d une immunisation complète et indicationsi i Horaire de vaccination (si nécessaire) 1 ère visite Vaccins vivants : contre-indiqués après la greffe RRO (Rougeole- Rubéole- oreillon) Jusqu'à 2 doses Vaccin non recommandé après la transplantation: Vacciner AVANT la transplantation si non-immun Varicelle 2 doses Vaccin non recommandé après la transplantation : Vacciner les adultes non-immuns AVANT la transplantation 2 ième visite, 1-2 mois plus tard 3 ième visite, 6 mois après 2 ième visite Routine de vaccination après immunisation complète (rappel)

33 Voyages Counselling usuel (alimentation, hydratation, etc.) Soleil et cancer de la peau Maladies sexuellement transmissibles Horaire de la médication, réserve de médicaments et dépannage, douanes, etc. Diarrhée du voyageur (antibiotiques interactions) Vaccination à mettre à jour (se donner le temps)

34 Voyages Malaria (mesures de protection, prophylaxie et interactions (QT, arythmies?) avec les immunosuppresseurs et le Septra-Bactrim, ajustements pour fonction rénale)

35 Grossesse Aborder la contraception avant le congé > 1 an après transplantation Fonction n rénale stable, protéinurie ri < 1 g par jour Modifications au régime thérapeutique préalables : MMF, MPA, Sirolimus Révision du potentiel tératogène de la médication Référence clinique i GARE Explications sur les risques (mère et bébé) de la grossesse

36 Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffés L amélioration des soins de santé amène de plus en plus d enfants à survivre à des pathologies chroniques L adolescence est une période de transition, parfois tumultueuse (rejet de l autorité, essais de substances, suicide, importance du groupe et de l image de soi («normalité»), comportements à risques, etc) La non-observance à la médication peut atteindre 20 à 40 % des adolescents transplantés selon les études, et peut mener à la perte du greffon (40% des cas post transferts t dans l étude de Watson (Ped Nephrology, 2000;14:469))

37 Transition du milieu pédiatrique vers le milieu adulte: le défi de la prise en charge des jeunes greffés Création d une clinique de transition en partenariat avec l équipe de transplantation rénale de Ste- Justine en septembre f fois par mois, ànotre-dame, en présence d une des néphrologue de Ste-Justine Suivi par cohorte avec infirmière attitrée avant 2006, perte de 9 greffons rénaux avec retour en dialyse sur 48 greffés de moins de 30 ans, greffés ou transférés dans les 5 ans précédents. Aucune perte de greffon depuis la création de la clinique conjointe avec les néphrologues de Ste-Justine;

38 Établir un réseau de soins en Transplantation Équipe médicale motivée et formée Équipe nursing Otil Outils structurés, tré lignes lin de conduite ndit Outils informatiques permettant une consultation en temps réel Répondants nursing et médical dans le centre tertiaire i disponibles ibl et rejoignables Banque de données accessible et mise à jour

39 RÉFÉRENCES KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients AJT, supplement 3, vol. 9, 2009 The American Society of Transplantation Infectious Diseases Guidelines 2 nd Edition AJT, supplement 4, vol. 9, 2009

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