Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education"

Transcription

1 Janvier 2013 Objet : Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education Madame, Mademoiselle, Monsieur, A la suite de votre demande, nous avons le plaisir de vous faire parvenir la documentation complète concernant le contrat Décès et Rente Education souscrit par l Association des Sciences-Po auprès de la Caisse Nationale de Prévoyance (CNP) (1) et réservé exclusivement aux adhérents de l Association et à leurs conjoints. L adhésion au contrat peut prendre effet à tout moment au cours de l année 2013 (au 1 er d un mois), la prime étant calculée au prorata temporis jusqu au 31 décembre Si vous souhaitez adhérer au contrat, deux cas peuvent se présenter : 1) vous êtes déjà adhérent pour l année en cours à l Association : il vous suffit de retourner votre bulletin d adhésion accompagné de la déclaration d état de santé ou du questionnaire de santé (2) et de la copie du reçu de la cotisation ou de la carte d'adhérent à l Association, à l adresse suivante : GFP Centre de Gestion CNP CHARTRES Cedex tél : fax : ) vous n êtes pas encore adhérent pour l année en cours à l Association : il vous faut régler votre cotisation à l Association, et parallèlement, retourner le bulletin d adhésion au contrat d assurance, accompagné de la déclaration d état de santé ou du questionnaire de santé (2), à l adresse mentionnée cidessus. La prime d assurance sera appelée ultérieurement sous réserve de l acceptation de votre dossier par CNP. Vous recevrez ensuite chaque année un appel de prime pour votre contrat, dont la reconduction sera subordonnée au renouvellement pour l année correspondante de votre adhésion à l Association. Pour tout renseignement technique sur le contrat, vous pouvez vous adresser à : Marie-Noëlle SUREST (CNP) Tél. : Fax : Nous vous prions d'agréer, Madame, Mademoiselle, Monsieur, l'assurance de nos sentiments les meilleurs. Anne-Sophie Beauvais Déléguée générale (1) L'Association des Sciences-Po informe : ces contrats sont proposés dans le respect des articles L 140-1, R et R du Code des assurances et ne contreviennent en aucun cas à ses articles R et R Leur gestion est assurée par le Cabinet BREMONT S.A., Société de courtage d'assurances (Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L et L du Code des assurances). (2) Le questionnaire de santé a valeur juridique dans le cas de litiges auprès des tribunaux et l'assureur se doit donc d'être vigilant au moment de la souscription. Aussi, le questionnaire original comportant des données administratives (nom, prénom, profession, date et signature etc.), celles-ci sont obligatoires. De plus, toutes les cases du questionnaire doivent être remplies : - sans accolades, ratures, surcharges, - exclusivement et en toute lettre par oui ou par non ; toute réponse positive doit être complétée par des renseignements précis. 26 rue Saint-Guillaume PARIS France T/(33) F/(33) Association reconnue d utilité publique (Décret du , J.O. du ) - SIRET APE 9499Z - N de TVA intracommunautaire : FR

2 Année 2013 Bulletin d adhésion Relatif au contrat d assurance de groupe facultatif N 6091W souscrit par l Association des Sciences Po (collectivité n 77065) auprès de CNP Assurances GARANTIES CHOISIES Je demande à être assuré au titre du contrat d assurance de groupe n 6091W pour la(les) garantie(s) suivante(s) 1 : Décès et Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) toutes causes, Décès et PTIA toutes causes et consécutifs à un accident (doublement ou triplement du capital selon la nature de l accident), Rente Education : Option Loi Madelin (selon l Article 4 de la Notice d information) ou Option hors Loi Madelin 1 Cocher la/les case(s) correspondante(s) RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT A L ASSURANCE Renseignements administratifs du candidat à l assurance : M Mme Melle Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Partenaire PACS Veuf(ve) Concubin(e) Nom patronymique : (nom de naissance) Nom marital : Prénom : Date de naissance :

3 Adresse (rés. esc. n. rue) : Code postal : Bureau distributeur ou pays : Résident Fiscal Français : Oui Non, Pays [si non, merci de préciser le pays] Téléphone (facultatif) : Fax (facultatif) : Adresse électronique (facultatif) : Promotion : N d Adhérent de l Association : En qualité : d élève d ancien(ne) élève de conjoint(e) (préciser ci-dessous les nom, prénom, date de naissance du cotisant à l Association : Lieu de naissance : Commune : Département : Pays : Nationalité : Française Autre : (à préciser obligatoirement) Profession dont secteur d activité :. Code CSP :. En retraite ou en période d inactivité, préciser l ancienne profession exercée (dont secteur d activité) :.. Code CSP :. Régime de protection juridique : Majeur protégé : Oui Non Si le candidat à l assurance est un majeur protégé, il convient de remplir obligatoirement la partie spécifique de la demande d adhésion : «Document Multi Représentants Actes d administration» Pièce justificative d identité du candidat à l assurance 2 : Nature de la pièce d identité : CNI Passeport Titre de séjour comportant une photo du titulaire N de la pièce d identité :. Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance :. Autorité ayant délivré la pièce d identité : 2 Le candidat à l assurance s engage à transmettre au gestionnaire du Contrat GFP la photocopie recto verso, datée et signée, d'une pièce d'identité en cours de validité et s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation.

4 MODALITES DE PAIEMENT DES COTISATIONS Pour la garantie Rente Education Dès lors qu un bénéficiaire est désigné, la cotisation sera notamment calculée en fonction de l âge de l enfant bénéficiaire au jour de la prise d effet des garanties, puis à la date de chaque renouvellement annuel du Contrat. Pour les garanties Décès et PTIA la cotisation sera notamment calculée en fonction de l âge de l Adhérent au jour de l adhésion, puis à la date de chaque renouvellement annuel du Contrat. Pour le règlement de cotisation(s) La cotisation peut faire l objet d un règlement fractionné par périodicité mensuelle, trimestrielle ou semestrielle au choix de l Assuré. Je choisis d effectuer des versements réguliers de cotisation impliquant un prélèvement automatique (modifiable à tout moment) : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle En cas de versements réguliers par prélèvement automatique, j autorise CNP Assurances à prélever sur mon compte bancaire (joindre un RIB) le montant choisi des cotisations. Les prélèvements prendront effet sous réserve de l approvisionnement de ce compte. Je choisis de régler la cotisation par chèque selon la périodicité suivante : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle A défaut de choix, le prélèvement automatique sera retenu avec une périodicité annuelle. Le paiement s'effectue par le débit d'un compte bancaire ouvert au nom de l'adhérent auprès d'un établissement de crédit domicilié en France. DECES ET PTIA A compléter si j ai choisi les garanties Décès et PTIA (toutes causes ou consécutives à un accident) Choix de la classe 3 : Je déclare choisir la classe ci-dessous 4 : Classe 1.. Classe 5.. Classe 2.. Classe 6.. Classe 3.. Classe 7.. Classe 4.. Classe Cochez l une des cases correspondantes. 4 Inscrire un montant en fonction de la classe choisie et en fonction du barème annexé au présent bulletin d adhésion.

5 LES BENEFICIAIRES Bénéficiaires en cas de vie En cas de PTIA, le capital devra être versé à moi-même. Bénéficiaires en cas de décès (conformément aux modalités d adhésion) En cas de décès je désigne comme bénéficiaires : (A défaut de choix, la 1 ère clause type) : - à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé ou à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé, - à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux sans descendant, - à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux, - à défaut aux autres héritiers de l Assuré par parts égales entre eux. Par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut de l un décédé avant ou après l adhésion pour sa part, ses descendants, à défaut les survivants, à défaut mes héritiers. Mes héritiers légaux. Clause libre (A défaut de désignation, c est la première clause qui s applique) II est préférable de renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées Bénéficiaire(s) désigné(s) : à défaut..., à défaut mes héritiers par parts égales entre eux.

6 Pour les majeurs protégés : Si l adhérent est une personne sous curatelle ou sous sauvegarde de justice, les clauses types ci-dessus peuvent être utilisées. Si l adhérent est une personne sous tutelle ou sous mandat de protection, il peut être fait usage des clauses types qui précèdent dès lors qu elles ont fait l objet d une autorisation par le juge des tutelles ou le conseil de famille. A défaut d utilisation des clauses types, la clause figurant dans l ordonnance du juge des tutelles ou dans l accord écrit du conseil de famille conformément à l article L du Code des assurances et aux articles 490 alinéa 2 et 493 alinéa 2 du Code civil s applique obligatoirement. AVERTISSEMENT Attention : Conformément aux articles L alinéa 1 du Code des assurances, 389-6, 490 alinéa 2 et 493 alinéa 2 du Code civil, en cas d administration légale sous contrôle judiciaire, tutelle ou mandat de protection 5, la désignation du(des) bénéficiaire(s) ne peut être accomplie qu avec l autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille s il a été constitué. De plus, conformément à l article L , alinéa 2 du Code des assurances, lorsque le(s) bénéficiaire(s) du contrat d assurance sur la vie est le curateur ou le tuteur, il est réputé être en opposition d intérêts avec la personne protégée. 5 sauf en cas de mandat notarié et si le(s) bénéficiaire(s) est (sont) désigné(s) à titre onéreux. Formalités à l adhésion : Classes 1 à 8 : je remplis le Questionnaire de Santé. RENTE EDUCATION A compléter si j ai choisi la garantie Rente Education Je demande à être assuré pour la garantie rente éducation pour un montant forfaitaire de euros par an et par bénéficiaire désigné conformément au contrat. Désignation du(des) bénéficiaire(s) de la rente en cas de décès ou de Perte Totale et Irréversible d Autonomie (PTIA) : En cas de décès et/ou de PTIA, je désigne comme enfant(s) à charge bénéficiaire(s) (renseigner au moins les nom, prénoms, date et lieu de naissance du bénéficiaire, ainsi que les coordonnées) : Formalités à l adhésion : Je remplis le Questionnaire de Santé

7 A compléter et signer quelle(s) que soit(soient) la(les) garantie(s) choisie(s) DECLARATIONS DE L ADHERENT/ DU (DES) REPRÉSENTANT(S) 6 Je suis informé(e) que cette assurance est réservée exclusivement aux adhérents de l Association des Sciences Po et à leurs conjoints. L adhésion à l Association des Sciences Po est nécessaire pour bénéficier des garanties assurées et celle-ci implique une cotisation annuelle obligatoire. Si je ne suis pas adhérent de l Association des Sciences Po, je demande à adhérer à l association. Je recevrai donc un certificat d adhésion à l association ultérieurement. Je déclare avoir reçu et pris connaissance et rester en possession des statuts de l Association des Sciences Po en vigueur, au jour de la remise du présent bulletin d adhésion à compléter. J adhère au contrat d assurance de groupe N 6091W souscrit par l Association des Sciences Po auprès de CNP Assurances et déclare exact l ensemble des renseignements communiqués. Si je souhaite que mon adhésion au contrat soit éligible aux dispositions de l article L et suivants du Code des assurances (issues de la loi dite Loi Madelin) ; je m engage à transmettre annuellement une attestation délivrée par mon régime obligatoire d assurance prouvant que je suis à jour des cotisations obligatoires dudit régime. Je demande expressément la prise d effet immédiate des garanties, sous réserve de l encaissement de la première cotisation, sans attendre l expiration le délai de 30 jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion de l adhésion. Je reconnais avoir choisi à ce que le règlement des cotisations s opère par le débit d un compte bancaire ouvert à mon nom auprès d un établissement de crédit domicilié en France. Je déclare avoir reçu et pris connaissance et rester en possession, en application de l article L du Code des assurances, de la notice d information du contrat d assurance de groupe N 6091W comportant les informations suivantes : - les dispositions essentielles du contrat, - les conditions d exercice de la faculté de renonciation, - un modèle de lettre de renonciation. Je reconnais avoir été informé(e) que des informations complémentaires pourraient m être communiquées par l assureur ultérieurement, notamment les éventuelles restrictions de garanties et les éventuelles exclusions particulières prononcées. Je donne mon accord à l utilisation par l assureur de la langue française pendant toute la durée du contrat. Je reconnais également avoir reçu et pris connaissance, en application des articles L et L du Code des assurances, des informations relatives à la vente à distance et au démarchage, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. Je reconnais avoir été informé(e) qu en cas d acceptation par le bénéficiaire désigné; sa désignation devient irrévocable et que je devrai recueillir l accord préalable de ce bénéficiaire acceptant, notamment pour les demandes de nantissement et de changement de bénéficiaire.

8 J accepte par avance de fournir tout renseignement ou pièce justificative sur l origine des fonds versés sur mon contrat d assurance dans le cadre des obligations auxquelles est soumis tout assureur en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification des données me concernant. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances - Correspondant Informatique et Libertés - 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion de mon contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP Assurances et à ses partenaires. Je peux renoncer à mon adhésion au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de conclusion du contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse suivante : CNP Assurances 4, Place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans la notice d information. Je joins le questionnaire de santé. Fait en deux exemplaires à..., le Signature(s) de l adhérent ou du (des) représentant(s) 6 : Bulletin d adhésion et pièces à retourner à : GFP Centre de Gestion CNP CHARTRES Cedex Association des Sciences Po Association à but non lucratif, fondée le 20 mars 1875, reconnue d utilité publique par décret du 02/12/1914 paru au Journal Officiel le 07/01/1915 et relevant de la loi du 1 er juillet 1901 et du décret du 16 août rue Saint-Guillaume PARIS

9 ANNEXE Montants des cotisations au 1 er janvier 2013 Garanties et cotisations annuelles (cotisations évolutives par tranche d âges) Décès toutes causes / PTIA toutes causes CLASSE CAPITAL - 41 ans de 41 à 45 ans de 46 à 50 ans de 51 à 55 ans de 56 à 60 ans de 61 à 64 ans de 65 à 69 ans ,34 87,63 125,73 217,17 285,75 457, , ,68 175,26 251,46 434,34 571,50 914, , ,02 262,89 377,19 651,51 857, , , ,36 350,52 502,92 868, , , , ,00 391,00 561,00 969, , , , ,00 437,00 627, , , , , ,00 552,00 792, , , , , ,00 690,00 990, , , , ,00 A partir de l âge de 70 ans à la date du renouvellement du présent Contrat, les capitaux garantis sont plafonnés aux montants suivants : CLASSE CAPITAL 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans , , , , ,50

10 Garanties et cotisations annuelles (cotisations évolutives par tranche d âges) Décès / PTIA toutes causes + accidents Doublement / Triplement du capital* CLASSE CAPITAL - 41 ans de 41 à 45 ans de 46 à 50 ans de 51 à 55 ans de 56 à 60 ans de 61 à 64 ans de 65 à 69 ans ,17 137,46 175,56 267,00 335,58 507, , ,34 274,92 351,12 534,00 671, , , ,51 412,38 526,68 801, , , , ,68 549,84 702, , , , , ,34 613,34 783, , , , , ,50 685,50 875, , , , , ,90 865, , , , , , , , , , , , ,38 A partir de l âge de 70 ans à la date du renouvellement du présent Contrat, les capitaux garantis sont plafonnés aux montants suivants : CLASSE CAPITAL 70 ans 71 ans 72 ans 73 ans 74 ans , , , , ,50 * Le doublement du capital et le triplement du capital sont supprimés pour tous les adhérents âgés de 70 ans et plus à la date du renouvellement du Contrat. Garanties et cotisations annuelles (cotisations évolutives par tranche d âges) Rente Education Rente VERSEMENT ANNUEL PAR BENEFICIAIRE COTISATION avant le dixième anniversaire du bénéficiaire à compter du dixième anniversaire du bénéficiaire et avant son vingtième anniversaire à compter du vingtième anniversaire du bénéficiaire et avant son vingtcinquième anniversaire , , ,36

11 CLAUSE LIBRE DE DÉSIGNATION DE BÉNÉFICIAIRE DU CAPITAL GARANTI EN CAS DE DÉCÈS DE L ASSURÉ Contrat d assurance de groupe à adhésion facultative 6091W souscrit auprès de CNP Assurances Merci d écrire en lettres capitales et d adresser ce document à l adresse suivante : GFP - Centre de Gestion CNP CHARTRES Cedex Association des Sciences Po Informations concernant l association Numéro de contrat : 6091 W Nom Patronymique (Nom de naissance) Nom Marital Identification de l Assuré Prénom(s) né(e) le Lieu de naissance Adresse Code Postal Ville Désignation libre de bénéficiaire pour le règlement du capital décès En cas de décès, le capital garanti en cas de décès de l assuré devra être versé à : (Si la désignation est nominative, il est indispensable de préciser les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse des bénéficiaires) CETTE DÉSIGNATION REND NULLE ET NON AVENUE TOUTE DISPOSITION ANTÉRIEURE PAGE 1 SUR 4

12 Je reconnais avoir été informé qu en cas d acceptation du bénéficiaire désigné, sa désignation devient irrévocable et que je devrai recueillir l accord préalable de ce bénéficiaire acceptant pout toutes les demandes de modification de la clause bénéficiaire, sauf cas particuliers prévus par le Code des assurances et le Code civil. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification des données me concernant. Je peux exercer ce droit à tout moment en adressant un courrier à CNP Assurances Correspondant Informatique et Libertés 4, place Raoul Dautry PARIS Cedex 15. Ces données sont nécessaires au traitement de mon adhésion et à la gestion du contrat et sont destinées, à cette fin, à CNP Assurances et à ses partenaires. Par ailleurs, l Association des Sciences Po pourra m adresser des offres sur ses produits et services sauf opposition de ma part. Dans ce cas, je lui adresserai un courrier en ce sens. Fait à. en 2 exemplaires le.. Signature (obligatoire) de l assuré PAGE 2 SUR 4

13 Recommandations pour la rédaction de la clause libre de désignation de bénéficiaire 1 Clause contractuelle type en l absence de bénéficiaire désigné : A défaut d avoir procédé à une clause de désignation libre, la clause type suivante s applique. Cette clause contractuelle de désignation de bénéficiaire(s) s applique à tous les assurés, quelle que soit leur situation de famille. Le capital garanti en cas de décès de l assuré est attribué : - à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé ou à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé, - à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux sans descendant, - à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux, - à défaut aux autres héritiers de l Assuré par parts égales entre eux. 2 Application de la clause contractuelle type en l absence de bénéficiaire(s) expressément et librement désigné(s) : Les bénéficiaires principaux sont les suivants : - «à son conjoint survivant non séparé de corps par un jugement définitif, non divorcé ou à son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, non séparé,». Les autres bénéficiaires ne pourront obtenir le capital en cas de décès de l Assuré qu en l absence de conjoint (décédé avant l Assuré, séparé ou divorcé), de partenaire (décédé avant l Assuré ou ayant rompu le pacte Civil de Solidarité). Si l Assuré souhaite désigner «son conjoint, son partenaire», il n est pas nécessaire de remplir une désignation de clause libre, la clause contractuelle est suffisante. A défaut les autres bénéficiaires sont les suivants : - «à défaut à ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux sans descendant,». Sont considérés comme ayant la qualité d enfants nés ou à naître, tous les enfants de l Assuré (y compris les enfants adoptés) vivants ou conçus antérieurement à la date du décès. Si l un d entre eux est décédé et qu il a eu un ou plusieurs enfants, la part lui revenant est distribué à ses descendants. Dans le cas contraire, cette part est partagée entre ses frères et sœurs. - «à défaut à ses ascendants par parts égales entre eux, la totalité revenant au(x) survivant(s) par parts égales entre eux en cas de décès de l un d eux,» En l absence de descendant de l Assuré, les bénéficiaires sont les personnes qui possèdent la qualité d ascendants au moment du décès (ex : parents, grands-parents,..) - «à défaut aux autres héritiers de l Assuré par parts égales entre eux». En l absence d ascendant, le bénéficiaire est la personne qui possède la qualité d héritier au moment du décès. Cette qualité lui est dévolue par le lien de parenté avec l assuré ou parce que ce dernier a testé en sa faveur. PAGE 3 SUR 4

14 3 Clause libre de désignation de bénéficiaire : Si vous souhaitez que l ordre de désignation des bénéficiaires du capital garanti en cas de décès ou les bénéficiaires eux-mêmes soient différents des dispositions contractuelles énoncées ci-dessus, le formulaire joint est à compléter. Dans ce cas, il est préférable de désigner plusieurs personnes car en l absence de bénéficiaire(s) désigné(s) à la date du décès, le capital garanti fait partie de la succession et peut être soumis aux droits de mutation. En cas de désignation nominative, nous attirons votre attention sur les points suivants : En cas de pluralité de bénéficiaires : - Si l un est prioritaire par rapport aux autres, il est indispensable de faire suivre sa désignation de la mention «ou à défaut telle autre personne» et ainsi de suite pour l ensemble des bénéficiaires ; - Si toutes les personnes mentionnées sont bénéficiaires, pour une part différente, il faut indiquer la part respective de chacune en pourcentage du capital total (ex : Mme X = 60%, M. Y = 40%. Dans cet exemple, si l un des bénéficiaires vient à décéder avant acceptation, sa part reviendra aux héritiers de l Assuré à défaut d avoir désigné un bénéficiaire de second rang ; - Si aucun d entre eux n est prioritaire, il convient de faire suivre l énumération des bénéficiaires de la mention «par parts égales et, en cas de décès de l un d eux, la totalité aux survivants par parts égales». Ceci permet en cas de décès de l un des bénéficiaires avant l assuré, de reporter sa part aux autres bénéficiaires. Pour les bénéficiaires autres que le conjoint, le partenaire, les enfants ou les ascendants, il est indispensable de préciser les nom, prénom, date et lieu de naissance et adresse. Si vous souhaitez désigner «vos enfants», il est préférable de ne pas mentionner leur nom mais d indiquer «mes enfants nés ou à naître par parts égales entre eux, vivants ou représentés». Dans le cas contraire, cela exclurait les enfants à naître. PAGE 4 SUR 4

15 Société Anonyme au capital de euros entièrement libéré RCS PARIS Siège social: 4 place Raoul Dautry PARIS Cedex 15 Entreprise régie par le Code des assurances Document Multi Représentants Actes d administration Nom du contrat Ce document est complémentaire de : (cochez la ou les cases correspondante(s) et apposez le N correspondant le cas échéant) la demande de souscription / d adhésion la demande de versement(s) ultérieur(s) l avenant la demande de changement de bénéficiaire(s) la demande d opération(s) sur le contrat / l adhésion autre(s) : (précisez lequel (lesquels)) : N N SOUSCRIPTEUR / ADHÉRENT Mineur : sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle Majeur : sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice sous mandat de protection Etat civil M. Mme Mlle Nom Prénoms Adresse Code postal / Commune PREMIER REPRÉSENTANT recevant et conservant, en cas de tutelle avec pluralité de tuteurs, les documents contractuels et les courriers relatifs au contrat/à l adhésion Etat civil M. Mme Mlle Préposé d une personne morale Nom de naissance Nom d usage Exemplaire destiné à CNP Assurances Prénoms Profession Dénomination sociale et statut juridique (si personne morale) : Adresse Tél. : (facultatif) Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) ou de son préposé si personne morale CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : SECOND REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Tél. : (facultatif) Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : TROISIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Tél. : (facultatif) Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Réf. : février 2011

16 QUATRIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : CINQUIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : SIXIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. SEPTIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Nom d usage Profession Adresse Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) Tél. : (facultatif) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation.

17 HUITIÈME REPRÉSENTANT Etat civil M. Mme Mlle Nom de naissance Prénoms Nom d usage Profession Adresse Tél. : (facultatif) Pièce justificative d identité du représentant (comportant une photo du titulaire) CNI Passeport Titre de séjour N : Date de délivrance : Date d expiration : Lieu de délivrance : Autorité l ayant délivrée : Nationalité : Résident fiscal français : OUI NON Le représentant s engage à informer CNP Assurances de tout changement de situation. DÉCLARATIONS GÉNÉRALES DU (DES) REPRÉSENTANT(S) (valables dans tous les cas ) Je déclare (nous déclarons) exact l ensemble des renseignements communiqués sur le présent document. Je reconnais (nous reconnaissons) qu en application de la loi n du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés et dans le cadre du contrat/ de l adhésion, les données à caractère personnel recueillies font l'objet d'un traitement dont le responsable est CNP Assurances. Je bénéficie (nous bénéficions) du droit d'en obtenir communication auprès de CNP Assurances, d'en exiger, si nécessaire la rectification et de m opposer (nous opposer) à leur utilisation à des fins de prospection, notamment commerciale, conformément aux modalités prévues dans les conditions générales/la notice d information. Pour cela, un courrier en indiquant le numéro de contrat/d adhésion à l'attention du "Correspondant Informatique et Libertés", est à adresser à CNP Assurances dont l adresse est la suivante : CNP Assurances - Correspondant Informatique et Liberté - 4 place raoul Dautry Paris Cedex 15. En cas de tutelle avec pluralité de tuteurs, nous donnons notre accord pour que les documents contractuels et les courriers relatifs au contrat/à l adhésion soient adressés au tuteur référencé en premier et conservés par celui-ci. Le cas échéant, j autorise (nous autorisons) la désignation bénéficiaire(s) figurant sur le(s) document(s) principal (principaux) que cet imprimé complète. DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES DU (DES) REPRÉSENTANTS EN CAS DE DEMANDE DE SOUSCRIPTION / D ADHÉSION J autorise (nous autorisons) la souscription/l adhésion au contrat selon les modalités prévues sur le(s) documents(s) principal(aux) que cet imprimé complète et conformément aux conditions générales/à la notice d information dont j ai (nous avons) pris connaissance. Je confirme (nous confirmons) toutes les déclarations et options figurant sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète. Je reconnais (nous reconnaissons) que le majeur protégé et/ou le(s) représentant(s) du mineur non émancipé ou du majeur protégé a (ont) bien reçu et pris connaissance : - des conditions générales/de la notice d information relative(s) au contrat ainsi que, le cas échéant, de l avenant (des avenants) signé(s) lors de la demande de souscription/d adhésion, - en cas de vente à distance le cas échéant, en application de l article L du Code des assurances : des informations relatives à la vente à distance, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation, - en cas d application de l article L du Code des assurances sur démarchage, le cas échéant : des informations relatives au démarchage, comportant notamment les conditions d exercice de la faculté de renonciation et un modèle de lettre de renonciation. En cas de vente à distance, je donne (nous donnons) mon (notre) accord pour que la garantie du contrat/de l adhésion prenne effet à sa date de conclusion sous réserve d éventuel(s) délai(s) d attente. Je donne (nous donnons) mon (notre) accord à l utilisation de la langue française pendant toute la durée du contrat/de l adhésion. J ai (nous avons) été informé(s) que des informations complémentaires sont/seront communiquées dans les conditions particulières/le certificat d adhésion. Si ces informations ne sont pas parvenues dans 8 semaines, je prendrai (nous prendrons) contact avec le Conseiller. Si un coupon-réponse est joint au(x) conditions particulières/certificat d adhésion, j en confirmerai (nous en confirmerons) la réception en le renvoyant à l assureur. Je (nous) reconnais(sons) avoir été informé(s) qu en cas d acceptation par le(s) bénéficiaire(s), sa (leur) désignation devient irrévocable, et que je devrai (nous devrons) recueillir l accord préalable du (des) bénéficiaire(s) acceptant(s) et le cas échéant du juge des tutelles ou du conseil de famille s il a été constitué, notamment pour les demandes d avance, de nantissement ou de changement de bénéficiaire(s). J autorise (nous autorisons), si nécessaire, l assureur à prélever sur le compte bancaire du souscripteur/de l adhérent le montant du versement effectué ce jour (joindre, si nécessaire, un RIB à son nom). Les prélèvements prendront effet sous réserve de l approvisionnement de ce compte. De même, les opérations de rachat s effectueront vers ce compte, sauf avis contraire. En présence d une faculté de renonciation prévue aux conditions générales/ notice d information, je reconnais que le souscripteur/l adhérent et, le cas échéant, son (ses) représentant(s) peut (peuvent) renoncer au présent contrat/ à la présente adhésion selon les dispositions contractuelles. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l adresse figurant sur la demande de souscription/adhésion selon le modèle figurant dans les dispositions contractuelles. DÉCLARATIONS COMPLÉMENTAIRES DU (DES) REPRÉSENTANT(S) EN CAS DE DEMANDE ULTÉRIEURE EN COURS DE CONTRAT / D ADHÉSION J autorise (nous autorisons) la demande faite en cours de contrat/d adhésion selon les modalités prévues sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète et conformément aux conditions générales/à la notice d information. Je confirme (nous confirmons) toutes les déclarations figurant sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète. J autorise (nous autorisons), si nécessaire, l assureur à prélever sur le compte bancaire du souscripteur/de l adhérent le montant du versement effectué ce jour (joindre, si nécessaire, un RIB à son nom). Les prélèvements prendront effet sous réserve de l approvisionnement de ce compte Fait en 3 exemplaires, à, le / / En cas de pluralité de signataires, la date retenue est celle de la dernière signature. VOTRE CONSEILLER (le cas échéant, cachet du Bureau) Je certifie l exactitude des renseignements portés ci-dessus et sur le(s) document(s) principal(aux) que cet imprimé complète. De plus, je certifie avoir rempli la déclaration sur l origine des fonds conformément aux procédures en vigueur. (précédée de la date de cachet) Signature du premier représentant du mineur non émancipé ou du majeur protégé (ou, si ce représentant est une personne morale : signature du représentant/préposé de celle-ci) recevant et conservant, en cas de tutelle avec pluralité de tuteurs, les documents contractuels et les courriers relatifs au contrat/à l adhésion. Le (précédée de la date de signature) Signature du 2 nd représentant Le (précédée de la date de signature) Le Tél. : Signature du 3 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 6 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 4 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 7 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 5 e représentant Le (précédée de la date de signature) Signature du 8 e représentant Le (précédée de la date de signature) Réf. : février 2011

18 Signature et pièces à joindre AVERTISSEMENTS Attention, conformément aux articles L alinéa 1 du Code des assurances, 389-6, 490 alinéa 2 et 493 alinéa 2 du Code civil, en cas d administration légale sous contrôle judiciaire, tutelle ou mandat de protection*, la désignation du(des) bénéficiaire(s) par le représentant ne peut être accomplie qu avec l autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille s il a été constitué. De plus, conformément à l article L , alinéa 2 du Code des assurances, lorsque le(s) bénéficiaire(s) du contrat d assurance sur la vie est le curateur ou le tuteur, il est réputé être en opposition d interêts avec la personne protégée. * sauf si le mandat est notarié et si le(s) bénéficiaire(s) est(sont) désigné(s) à titre onéreux. Mineur non émancipé Sous admistration légale légale pure et simple Sous admistration sous contrôle justiciaire Sous tutelle Signatures du (des) représentant(s) X X X Pièces à joindre Si le(s) représentant(s) est (sont) une(des) personne(s) physique(s) : Photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du (des) représentant(s) (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X X X Si le représentant est une personne morale : - Tout document attestant de la qualité et des pouvoirs de son préposé, - Et photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du préposé (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X Photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du mineur non émancipé ou du livret de famille ou de l acte de naissance du souscripteur /de l ahérent X X X Jugement de mise sous tutelle x Autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille pour accomplir l acte

19 Majeur protégé Sous mandat de protection* Sous sauvegarde de justice Sous curatelle Sous tutelle Signatures du (des) représentant(s) X X (si l acte est prévu dans un mandat) X** X Pièces à joindre Si le(s) représentant(s) est (sont) une(des) personne(s) physique(s) : Photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du majeur protégé et du (des) représentant(s) (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X X (si l acte est prévu dans un mandat) X** X Si le représentant est une personne morale : - Tout document attestant de la qualité et des pouvoirs de son préposé, - Et photocopie recto/verso de la pièce d identité en cours de validité du majeur protégé et du préposé (comportant une photo du titulaire / CNI ou passeport ou titre de séjour) X X X** X Mandat X X (le cas échéant) Jugement de placement sous régime de protection (ou décision de renouvellement) X (ou déclaration faite au procureur de la République, le cas échéant) X X Autorisation du juge des tutelles ou du conseil de famille pour accomplir l acte X (si l acte est prévu dans un mandat) * en cas de mandat de protection et de souscription/d adhésion par l intermédiaire du mandataire. ** en cas d aménagement de la curatelle.

20 QUESTIONNAIRE DE SANTÉ relatif au contrat d assurance de groupe n 6091W N de client Association des Sciences Po CARACTERISTIQUES DES GARANTIES TYPE DE RISQUES Décès PTIA toutes causes (hors accident) Décès PTIA toutes causes et accidentels Rente éducation GARANTIES Capital :.. IDENTIFIANT DU CANDIDAT M. Mme né(e) le... lieu de naissance :... Département : Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Concubin(e) Nom Patronymique (nom de naissance) :... Nom usuel : Prénoms : Adresse : Rés, Appt, Bât : Nom de rue : Lieu-dit : Code Postal :... Commune :.. Profession :. Rente Education :... 1 Agriculteurs exploitants 3 Cadres, Professions libérales 5 Employés 7 Retraités 2 Artisans, Commerçants, 4 Techniciens, 6 Ouvriers 8 Autres Chefs d entreprise Agents de maîtrise (y compris ouvriers agricoles) (sans activité, chômeurs) 1 Indiquez : Votre taille... cm. - Votre poids... kg. 2 Indiquez votre acuité visuelle avant correction si elle est inférieure à 2 dixièmes (sinon passez à la question 3) : Oeil droit /10 ème, Oeil gauche /10 ème, et dans ce cas, indiquez votre correction en dioptries : Oeil droit dioptries, Oeil gauche dioptries. Répondez obligatoirement OUI ou NON dans chaque case et si OUI, complétez. Vous avez la possibilité de répondre à votre domicile ou dans les locaux du souscripteur. Si vous le désirez, vous pouvez mettre ce questionnaire rempli, dans une enveloppe portant la mention «confidentiel-secret médical», à l attention du Médecin-Conseil de CNP Assurances. Cette enveloppe fermée doit être remise au souscripteur qui la lui transmettra sans l ouvrir. TOUT QUESTIONNAIRE INCOMPLET SERA RETOURNE 3 Etes-vous actuellement en arrêt de travail pour raison de santé (sauf congé légal de maternité)? Pourquoi? Depuis le : / / 4 Etes-vous titulaire d'une rente ou d'une pension d'invalidité? Pourquoi? Depuis le : / / 5 Etes-vous ou avez-vous été exonéré du ticket modérateur (prise en charge à 100 %) pour raison de santé? 6 Avez-vous durant les cinq dernières années, interrompu votre travail pour raison de santé sur une période d au moins 30 jours consécutifs? 7 Avez-vous été hospitalisé au cours de votre existence, pour un motif autre que l ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse? 8 Avez-vous subi au cours de votre existence : - une intervention chirurgicale, pour un motif autre que l ablation des amygdales, végétations, dents de sagesse, appendicite, grossesse? - un traitement par radiations, cobalt ou chimiothérapie? - un traitement pour maladie rhumatismale, ostéo-articulaire? - un traitement pour lombalgie, lumbago ou sciatique? - un traitement pour troubles nerveux, dépression nerveuse? - un traitement pour troubles cardiaques ou vasculaires, hypertension artérielle? - d autres traitements de plus d'un mois? 9 Etes-vous atteint ou avez-vous été atteint d'une maladie chronique, d'une infirmité, d'affections récidivantes ou de séquelles (accident - maladie)? 10 Etes-vous sous surveillance médicale? Etes-vous en cours de traitement médical? 11 Hors médecine préventive, médecine du travail ou grossesse, votre état de santé actuel nécessite-t-il dans les 12 prochains mois de : - réaliser des examens de laboratoire ou d'autres examens? - être hospitalisé, traité ou opéré? (si oui, cochez la ou les cases(s) et précisez) Taux : Pourquoi? Quand? Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Pourquoi? Quand? Durée : Lesquelles? Pourquoi? Lequel? Depuis le : / / Depuis le : / / Depuis le : / / Lesquels? Pourquoi? Quand? hospitalisé traité opéré Pourquoi? Quand? N.B. : Vous pouvez accélérer l étude de votre dossier en joignant à ce questionnaire toute copie de documents se rapportant à votre santé. Je déclare avoir répondu à toutes les questions de façon complète et sincère. Je reconnais avoir été informé que toute omission, déclaration inexacte, fausse déclaration intentionnelle de nature à fausser l'appréciation de l état de santé entraînent la nullité du contrat (article L du Code des assurances). Je m engage à signaler toute modification de mon état de santé qui surviendrait avant la date de conclusion de l adhésion sous peine de nullité de l'assurance. J'accepte que les données relatives à ma santé, qui sont obligatoires en vue de l'adhésion, fassent l'objet d'une gestion interne, à cette fin par l'assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels dans le respect du secret professionnel. Je reconnais avoir été informé(e) de la possibilité de transmettre mes données de santé sous pli confidentiel à l'attention du médecin conseil de CNP Assurances. Dans le cas où je renoncerais à cette possibilité, j'accepte qu'elles soient traitées par l'assureur, ses délégataires et ses réassureurs éventuels, dans le respect du secret professionnel. Conformément à la loi «informatique, fichiers et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée, je dispose d un droit d accès et de rectification des données relatives à ma santé que je peux exercer à tout moment auprès du médecin-conseil de CNP Assurances - 4 place Raoul Dautry Paris Cedex 15. Fait à, le : / / Signature

CHOIX DU MONTANT DE GARANTIE EN CAS DE DECES

CHOIX DU MONTANT DE GARANTIE EN CAS DE DECES DEMANDE D ADHESION au Contrat Obsèques n 9689 et au Contrat Filassist Obsèques n F05 O 0088 Zone réservée N de contrat N de CMCAS 7 NIA / ADHERENT ET ASSURE Agent Conjoint Concubin PACS Ascendant Qualité

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information.

Les modalités d application des garanties et le détail des services d assistance sont décrits dans la Notice d information. INFORMATIONS PRÉALABLES RELATIVES A L ENTREPRISE Raison Sociale de l entreprise Adresse Code postal Ville VOUS (L ADHÉRENT) M. Mme Nom d usage Prénom Nom de naissance Date de naissance Adresse Code postal

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE

BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE BULLETIN D ADHÉSION INDIVIDUEL SANTÉ ET PRÉVOYANCE ORIGINE ADHÉSION AGENCE CONSEILLER INFORMATION ADHÉSION INTERNET ZONE TARIFAIRE Nouvelle adhésion Modification adhésion GARANTIES RETENUES EN SANTE ADHÉRENT

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf :

DEMANDE D ADHÉSION ANGEVA ANGEVA FRAIS DE SANTÉ 2007. Plus. SENIORS Plus DA ANGEVA + S DA ANGEVA S + Réf : DEMANDE D ADHÉSION Plus SENIORS Plus FRAIS DE SANTÉ 2007 Réf : DA + S DA S + DEMANDE D ADHÉSION 2007 Cachet et code du Courtier Plus SENIORS Plus ESC LIN* Si rien n est coché, l option retenue par défaut

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S.

BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. N Serenova Réservé à l ASAF-AFPS BULLETIN D ADHÉSION SERENOVA Code :... Nom du producteur :... A.S.A.F. A.F.P.S. Cachet de votre assureur conseil Adhérent/Assuré : M. Mme. Melle Date de naissance Nom et

Plus en détail

Conseil. Code. Situation de famille Célibataire Marié(e) Concubin(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Veuf(ve) Divorcé(e)

Conseil. Code. Situation de famille Célibataire Marié(e) Concubin(e) Partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité Veuf(ve) Divorcé(e) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, Société Anonyme au capital de 299 197 104 euros Entreprise régie par le Code des assurances - 602 062 481 RCS Paris Siège

Plus en détail

CNP PATRIMOINE liberté. Demande d adhésion

CNP PATRIMOINE liberté. Demande d adhésion CNP PATRIMOINE liberté Demande d adhésion CNP PATRIMOINE liberté OPTION ASSURANCE-VIE Contrat d assurance de groupe sur la vie, souscrit par l Association CNP PATRIMOINE auprès de CNP Assurances, régi

Plus en détail

PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8

PATRIMOINE PRIVÉ 8. Bulletin d adhésion. Septembre 2007 PRIVÉ 8 PATRIMOINE PRIVÉ 8 Bulletin d adhésion Septembre 2007 PRIVÉ 8 Votre bulletin d adhésion Axéria Vie Société Anonyme au capital de 40 042 327.00 Euros, régie par le Code des Assurances, dont le siège social

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Personnelle»

Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Personnelle» Convention d assurance collective n 2284 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP)

Plus en détail

Retraité d un régime français d assurance vieillesse

Retraité d un régime français d assurance vieillesse Retraité d un régime français d assurance vieillesse Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom... Nom de jeune fille... Prénoms... Date de naissance... Lieu... Nationalité... Je suis

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle»

Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Professionnelle» Convention d assurance collective n 2289 et 2290 à adhésion facultative souscrites par l Union Française d Épargne et de Prévoyance

Plus en détail

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats

page 2 c Adhésion Santé Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats page 2 c Dispositions concernant les adhésions nouvelles et les modifications de contrats Le nom de l adhérent/assuré doit impérativement figurer à la rubrique prévue. Pour les adhésions nouvelles, faire

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Je joins

Plus en détail

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total

Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Code Courtier/CGPI :... Rachat partiel, Rachats partiels programmés et Rachat total Nom du contrat/adhésion... N... Veillez à ce que les renseignements donnés soient clairs et complets. Complétez les informations

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le. A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :.. Tél. portable :. Fax : Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

Cardif Garantie «Couverture Entreprise»

Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Demande d adhésion au contrat Cardif Garantie «Couverture Entreprise» Convention d assurance collective n 2285 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès

Plus en détail

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS)

Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Bulletin d adhésion Atoll Prévoyance Professions libérales (TNS) Generali Vie, société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital

Plus en détail

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition :

NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION. Trois accueils à votre disposition : BA des particuliers v5 17/10/06 11:21 Page 1 VOTRE ADHÉSION NEO / COMPO / ALTO EVOLUTION Trois accueils à votre disposition : Caluire : 38 rue François Peissel 69300 Caluire (parking visiteurs) Lyon :

Plus en détail

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT

BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT BULLETIN D ADHESION A L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE / AVENANT PROTECTION FAMILIALE INTÉGR@LE Accidents de la Vie Protection Juridique des Risques Informations de votre Conseiller : Nom/Dénomination

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Groupe NOVALIS TAITBOUT - Délégation internationale 4 rue du Colonel Driant - 75040 Paris Cedex 01 M me

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel

Prévoyance. Recueil d Informations Essen'Ciel Prévoyance Recueil d Informations Essen'Ciel A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Essen'Ciel Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro à ANPERE (Association Nationale

Plus en détail

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent*

41,29 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* 59,87 euros par mois et par adhérent* par mois et par adhérent* Siège social : 110 boulevard de la Salle Boigny-sur-Bionne 45432 CHECY CEDEX Voici le bulletin d adhésion aux offres IBaMéo. Celui-ci vous rappelle le détail des cotisations de chacune des offres ainsi

Plus en détail

Cabinet. Code. Situation de famille

Cabinet. Code. Situation de famille Demande de souscription Novità Emprunteur Capital Restant Dû Generali Vie, Société Anonyme au capital de 99 97 0 euros Entreprise régie par le Code des assurances 60 06 8 RCS Paris Siège Social : boulevard

Plus en détail

ASSURANCE VIE. Juillet 2007. Série A. Cardif Multi-Plus 3 BULLETIN D'ADHÉSION

ASSURANCE VIE. Juillet 2007. Série A. Cardif Multi-Plus 3 BULLETIN D'ADHÉSION ASSURANCE VIE Série A Juillet 2007 Cardif Multi-Plus 3 BULLETIN D'ADHÉSION Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 29, rue La

Plus en détail

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE

BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE BULLETIN D ADHÉSION À L ASSOCIATION PROPOSITION D ASSURANCE GARANTIE COMPLEMENTAIRE SANTE OSALYS GARANTIE IJH CONFORT PLUS GARANTIE EVIDENCIEL ACCIDENT PROTECTION FAMILIALE GARANTIE DES ACCIDENTS DE LA

Plus en détail

C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E

C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E SA au capital de 60.064.206 euros RCS Paris B 313 689 713 14, rue Roquépine 75379 PARIS Cedex 08 C O O P E R A S S U R - C O N F I A N C E BULLETIN D ADHESION CONTRAT COLLECTIF D ASSURANCE VIE N «LMP265030187V1»

Plus en détail

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE

PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE PROCEDURE DE SOUSCRIPTION CARDIF ELITE Pour souscrire au contrat d assurance vie Cardif Elite, suivez le mode d'emploi ci-dessous: Le dossier de souscription Complétez et signez le bulletin de souscription

Plus en détail

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte.

La réponse à l ensemble des questions est obligatoire. A défaut de réponse de votre part, votre dossier ne sera pas pris en compte. BULLETIN D ADHÉSION GAMME SANTÉ - ÉTUDIANTS A.SANE.14.1 Conformément à la réglementation, une copie recto verso d un document d identité en cours de validité devra être impérativement jointe au présent

Plus en détail

Avenir Épargne Retraite

Avenir Épargne Retraite Avenir Épargne Retraite Le contrat Avenir Épargne Retraite est un contrat d assurance-vie individuel à capital différé. Il offre comme garanties un capital ou une rente viagère en cas de vie du souscripteur-assuré

Plus en détail

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX

Votre Adhésion : APICIL DEPENDANCE GROUPE APICIL 38 RUE FRANÇOIS PEISSEL BP 99 69644 CALUIRE ET CUIRE CEDEX Votre Adhésion : CNP ASSURANCES avec Conseil d administration, au capital de 686 618 477 entièrement libéré, entreprise régie par le Code des Assurances, dont le siège social est 4 place Raoul Dautry -

Plus en détail

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION

PREVOYANCE. Cardif Garantie. Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION PREVOYANCE Cardif Garantie Couverture Personnelle DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison

Plus en détail

Cardif Multi-Plus 2 B U LLETIN D'ADHÉSION. Un patrimoine essentiel

Cardif Multi-Plus 2 B U LLETIN D'ADHÉSION. Un patrimoine essentiel Cardif Multi-Plus 2 B U LLETIN D'ADHÉSION Un patrimoine essentiel Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif UFEP Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 29, rue La Pérouse -

Plus en détail

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors

Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 2004 Frais de Santé DA demande d adhésion Angeva Angeva seniors Cimea Cimea seniors 11/2003 DE VOUS A NOUS, TOUT EST BEAUCOUP PLUS RASSURANT Frais de Santé Cachet et code du Conseil en Assurances demande

Plus en détail

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité

les champs marqués d une sont obligatoires @ / SI ACTIVITÉ SAPEUR-POMPIER JSP (à partir de 16 ans) SPV SPP PATS Ancien Sapeur-Pompier Retraité Bulletin d adhésion Fiche de renseignements CADRE RÉSERVÉ À LA MNSPF N ADHÉRENT : CODE PROMOTIONNEL : NOM UTILISATEUR : Adhérent (Membre participant) À COMPLÉTER EN MAJUSCULES M. MME NOM* NOM DE JEUNE

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion

Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union Française d Épargne et de Prévoyance (UFEP) auprès de CARDIF Assurance

Plus en détail

Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education

Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education Janvier 2011 Objet : Documentation sur le contrat d assurance groupe Décès et Rente Education Madame, Mademoiselle, Monsieur, A la suite de votre demande, nous avons le plaisir de vous faire parvenir la

Plus en détail

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI

DEMANDE D ADHESION AU CONTRAT AVOCAPI Société Anonyme d assurance sur la vie et de capitalisation au capital de 22 204 256 E entièrement libéré. Entreprise régie par le code des assurances - 430 435 669 RCS Nanterre Siège social : 50, avenue

Plus en détail

ÉPARGNE. Dossier d adhésion. Livret Mutex II

ÉPARGNE. Dossier d adhésion. Livret Mutex II ÉPARGNE Dossier d adhésion Livret Mutex II Livret Mutex II Bulletin d adhésion Représentation légal (1) Contrat Épargne Handicap (2) Date d effet ggh ggh ggggh ADHÉRENT/ASSURÉ M Mme Mlle Nom : Nom de jeune

Plus en détail

Cardif Multi-Plus 3i CONTRAT D ASSURANCE VIE

Cardif Multi-Plus 3i CONTRAT D ASSURANCE VIE Cardif Multi-Plus 3i CONTRAT D ASSURANCE VIE Votre Bulletin d adhésion N de client Cardif UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 1, rue des Fondrières - 92000 Nanterre

Plus en détail

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires

Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires Salarié (cet imprimé ne concerne pas les gérants et actionnaires majoritaires qui doivent compléter un formulaire «Travailleur indépendant») Bulletin d adhésion Identification N de Sécurité sociale Nom...

Plus en détail

www.mutuelle-mmc.com Demande d adhésion COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

www.mutuelle-mmc.com Demande d adhésion COMPLÉMENTAIRE SANTÉ www.mutuelle-mmc.com Demande d adhésion COMPLÉMENTAIRE SANTÉ mutuelle médico chirurgicale COMPLÉMENTAIRE SANTÉ Demande d adhésion au contrat Service Public Santé Adhésion réalisée dans le cadre d un système

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PRÉVOYANCE Octobre 2009 Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHÉSION Cardif Garantie Emprunteur Demande d adhésion Convention d assurance collective n 2214 à adhésion facultative souscrite par l Union

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Bulletin d adhésion : bulletin d adhésion Merci d écrire en lettres majuscules. Bulletin d adhésion Civilité : Madame Mademoiselle Monsieur Nom: / / Nationalité : Profession (pour les actifs/actives) : Pays d expatriation

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Allianz Life Luxembourg

Allianz Life Luxembourg Allianz Life Luxembourg Global Inwest - Global Inwest C - Inwest Référence Proposition d assurance PROPOSITION D ASSURANCE Nom du produit Assurance Vie Capitalisation (uniquement nominative)... LPS *

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL DE DEMANDE D ADHÉSION

BULLETIN INDIVIDUEL DE DEMANDE D ADHÉSION BULLETIN INDIVIDUEL DE DEMANDE D ADHÉSION Banque Française Mutualiste Collectivité n 04621 CONTRAT D ASSURANCE EN COUVERTURE DE PRÊTS IMMOBILIERS 7371 M Franchise à 180 jours : pour tous les candidats

Plus en détail

Cardif Garantie Emprunteur

Cardif Garantie Emprunteur PREVOYANCE Cardif Garantie Emprunteur DEMANDE D'ADHESION Votre Demande d adhésion UFEP : Association régie par la loi du 1 er Juillet 1901 Siège social : 10, rue Louis Blériot - 92500 Rueil-Malmaison CARDIF

Plus en détail

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier.

Le contrat. Junior Expat. de l ASFE. Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. : comment souscrire Comment souscrire? Une souscription simple et rapide, sur internet ou par courrier. Sur notre site www.asfe-expat.com Connectez-vous sur www.asfe-expat.com, rubrique Nos solutions.

Plus en détail

Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque

Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque Demande d ouverture d'un Livret AXA Banque (1/2) Représentant(s) légal(aux) ou tuteur (à compléter si le titulaire est mineur) Représentant légal 1 ou tuteur Mme Mlle M. Représentant légal 2 Mme Mlle

Plus en détail

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur...

Nom de jeune fille... Date de naissance... N et rue... Tel... Code postal... Ville... Courriel... Profession... Nom de l employeur... DEMANDE D adhésion MEDIA JEUNES 11, Boulevard du Président Wilson CS 60019-67082 STRASBOURG CEDEX Tel : 03 88 75 49 49 Fax : 03 88 75 89 89 Ne rien inscrire dans ce cadre numéro d inscription NOM... Prénom...

Plus en détail

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation

SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation SwissLife Frontaliers Suisses santé Assurance remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d hospitalisation Proposition d assurance santé Proposition d assurance Établie le N de personne... N client...

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat

DEMANDE D ADHÉSION New Equilibre Santé. Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat VERSION 1 OCTOBRE 2012 EXEMPLAIRE (1) À RETOURNER À ANDAC GESTION 108 rue Ronsard - BP 87323 37073 TOURS Cedex 2 Tél. 02 47 70 40 70 - Fax 02 47 70 40 75 353 422 462 RCS TOURS ORIAS n 07 003 773 (www.orias.fr)

Plus en détail

Octavie UAF PATRIMOINE. Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION. En vigueur au 12/02/2007

Octavie UAF PATRIMOINE. Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION. En vigueur au 12/02/2007 Octavie Contrat d assurance vie en unités de compte, avec Participation aux Bénéfices différée. UAF PATRIMOINE Une approche différente DEMANDE D ADHÉSION En vigueur au 12/02/2007 Au contrat d assurance

Plus en détail

Accès Santé. (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p)

Accès Santé. (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p) Accès Santé (offre spécialement conçue pour les bénéficiaires de l'aide à la Complémentaire Santé, membres de l'acs-p) DEMANDE D ADHÉSION Objet DEMANDE DE MODIFICATION N d adhérent : N adhésion au contrat

Plus en détail

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO

Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Demande d adhésion Régime complémentaire santé PEPS PRO Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) FRAIS DE SANTÉ Offre Santé PEPS PRO N D ADHÉSION Conseiller Commercial : toute demande d adhésion doit être accompagnée

Plus en détail

ASSURANCE VIE MULTISUPPORT. Long-Cours. Proposition d assurance

ASSURANCE VIE MULTISUPPORT. Long-Cours. Proposition d assurance ASSURANCE VIE MULTISUPPORT Long-Cours Proposition d assurance Code point de vente CONSEIL EN GESTION DE PATRIMOINE N de dossier point de vente PREMIER SOUSCRIPTEUR / ASSURE M. Mme Mlle M. Mme SECOND SOUSCRIPTEUR

Plus en détail

Bon Mutex. Règlement mutualiste d assurance vie en Euros, à prime unique.

Bon Mutex. Règlement mutualiste d assurance vie en Euros, à prime unique. Bon Mutex Règlement mutualiste d assurance vie en Euros, à prime unique. Bon Mutex Bulletin d adhésion Représentation légal (1) (2) (1) (3) Contrat Épargne Handicap ADHERENT/ASSURE (1) M MME MLLE NOM :...

Plus en détail

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV...

Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5. Date de naissance. Sexe CODE... TCV... de conclusion de L adhésion :... Exemplaire Client REGLEMENTATION SUR LE DEMARCHAGE ET LA VENTE A DISTANCE Nous vous remercions de cocher la case correspondant au cadre dans lequel votre adhésion a été

Plus en détail

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO

Prévoyance. Recueil d informations Avizen PRO Prévoyance Recueil d informations Avizen PRO E X E M P L A I R E A G E N T N d adhésion Code portefeuille Nom de l agence Je demande mon adhésion Je suis déjà adhérent sous le numéro avizen pro à ANPERE

Plus en détail

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :...

NOM... Prénom... Né(e) le... /... /... Situation familiale : Nom et prénom(s) du conjoint :... Nb d enfants à charge : Adresse :... Ville :... Centre de Gestion rue Albert Briand - BP 4286 Tél. 05 08 41 42 79 Fax 05 08 41 09 32 S P M Bulletin d adhésion Nouvelle adhésion Avenant - N d adhérent Je soussigné(e) M. Mme NOM... Prénom... Né(e) le...

Plus en détail

Comment SOUSCRIRE à l'assurance vie e-novline

Comment SOUSCRIRE à l'assurance vie e-novline Document à imprimer www.la-boite-a-finances.com Comment SOUSCRIRE à l'assurance vie e-novline 1er temps : Avant toute souscription, je prends connaissance : - des conditions générales, - de l'annexe financière.

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié Identification de l adhérent Bulletin d adhésion individuelle Salarié à remplir et à retourner à Humanis - Délégation internationale 93 rue Marceau - 93187 Montreuil Cedex M me M lle M. Nom... Nom de naissance...

Plus en détail

Bulletin d adhésion individuelle Salarié

Bulletin d adhésion individuelle Salarié International Le Pack Expat CFE Bulletin d adhésion individuelle Salarié À remplir et à retourner à : Humanis - Direction des activités internationales 93 rue Marceau - 93187 Montreuil cedex Identification

Plus en détail

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE

FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE FORMULAIRE DE CESSION DE LIGNE Ce formulaire est remis au client qui souhaite céder son contrat. Le client doit ensuite compléter et signer ce formulaire puis l envoyer au Service Client SFR accompagné

Plus en détail

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur

Dossier d adhésion Assurance Emprunteur Dossier d adhésion Assurance Emprunteur UGIP AGENCE CAFPI COMMERCIAL 1 er assuré Demande d admission à l assurance Contrat n 4773 GARANTIES DéCèS/ PTIA /INCAPACITé/INVALIDITé RENSEIGNEMENTS CONCERNANT

Plus en détail

Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010

Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010 Bulletin de souscription Contrat individuel d assurance-vie de type multisupport N 4010 Le(s) soussigné(s), ci-après désigné(s) souscripteur(s), demande(nt) sa(leur) souscription au contrat individuel

Plus en détail

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants

Demande d adhésion SANTÉ. Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants. Offre Santé des Professionnels Indépendants frais de SANTÉ Demande d adhésion Régime complémentaire santé Professionnels Indépendants Nouvelle adhésion (1) Avenant (1) Offre Santé des Professionnels Indépendants N D ADHÉSION Identification de l

Plus en détail

Renseignements relatifs aux représentants

Renseignements relatifs aux représentants VILLE DE PORT-DE-BOUC RESTAURATION SCOLAIRE FICHE D INSCRIPTION A renvoyer ou à remettre avant le 31 juillet au Service Avec les pièces justificatives Une Fiche par enfant. Service des Affaires Scolaires

Plus en détail

EnVie d Indépendance. Gamme Dépendance - Demande de souscription. Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement.

EnVie d Indépendance. Gamme Dépendance - Demande de souscription. Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement. EnVie d Indépendance Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement. Gamme Dépendance - Demande de souscription La bonne étoile de votre avenir Demande de souscription EnVie

Plus en détail

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne

Association de Prévoyance et de Protection de la Personne Association de Prévoyance et de Protection de la Personne DEMANDE D ADHESION AUX REGIMES PREVOYANCE RESERVES AUX ADHERENTS A L ASSOCIATION A 3 P NOM :... Prénom :... Date de naissance :... Nom de jeune

Plus en détail

Cardif Multiplus Perspective CONTRAT D ASSURANCE VIE

Cardif Multiplus Perspective CONTRAT D ASSURANCE VIE Cardif Multiplus Perspective CONTRAT D ASSURANCE VIE SÉRIE A JANVIER 2015 BULLETIN D ADHÉSION N de client Cardif Cadre réservé à l intermédiaire en assurance : Numéro d apporteur Nom Euro Patrimoine Investissement

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION OU D AVENANT

DEMANDE D ADHÉSION OU D AVENANT DEMANDE D ADHÉSION OU D AVENANT EN COMPLÉMENTAIRE SANTÉ ET IJH CONFORT PLUS (sous réserve d acceptation par l Association) Cachet de votre Assureur Conseil Association Santé et Action Familiale Association

Plus en détail

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était.

mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. mon assurance santé essentielle Demande d adhésion L assurance n est plus ce qu elle était. 1 ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà assuré chez APRIL Santé

Plus en détail

Serenassur. Demande d adhésion 2010. L assurance d une autonomie financière préservée. [ des solutions ] pour les seniors

Serenassur. Demande d adhésion 2010. L assurance d une autonomie financière préservée. [ des solutions ] pour les seniors [ La Prévoyance ] Particulier Demande d adhésion 2010 [ des solutions ] pour les seniors L assurance d une autonomie financière préservée SER0311 - SER 0310 SER 09-05/09 - SERA 08-09/08 Demande d'adhésion

Plus en détail

l Autorisation de prélèvement ci-dessous.

l Autorisation de prélèvement ci-dessous. Versements Individuels Facultatifs Contrats Retraite Article 83 en euros Contrat souscrit : Gan Retraite Vision Entreprise Gan Retraite Entreprise (PERE) Dimension Retraite Actif RCRPS RCRS Identification

Plus en détail

on assurance anté essentielle

on assurance anté essentielle on assurance anté essentielle Demande d adhésion dématérialisée L assurance n est plus ce qu elle était. ESL 0150 ESL 12-03/13 Demande d adhésion dématérialisée MERCI D ÉCRIRE EN MAJUSCULES Etes-vous déjà

Plus en détail

ASSURANCE DES EMPRUNTEURS

ASSURANCE DES EMPRUNTEURS ASSURANCE DES EMPRUNTEURS POINTS FORTS DE CSF ASSURANCE EMPRUNTEURS - Une couverture des risques spécifiques de tous les métiers du service public - Une couverture des sports à risque pratiqués à titre

Plus en détail

L UNIVERS PRIVILÉGIÉ DES EMPRUNTEURS

L UNIVERS PRIVILÉGIÉ DES EMPRUNTEURS Assurance de Prêt DES GARANTIES LES PLUS HAUTES À DES PRIX LES PLUS BAS! L UNIVERS PRIVILÉGIÉ DES EMPRUNTEURS Demande d adhésion Demande d adhésion CONTRAT PREMIUM EMPRUNTEUR CADRE RÉSERVÉ AU RÉSEAU COMMERCIAL

Plus en détail

Proposition d assurance. Swiss Protection Essentielle

Proposition d assurance. Swiss Protection Essentielle Proposition d assurance Swiss Protection Essentielle Proposition d assurance Swiss Protection Essentielle établie le / / Affaire nouvelle Votre Interlocuteur Remplacement du contrat n... Avenant au contrat

Plus en détail

LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK

LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK ASSURANCE VIE CAPITALISATION LA VIE DE VOTRE CONTRAT DSK Demande de modifications La vie de votre contrat DSK Demande de modifications (compléter ce document en lettres capitales) Correspondant Cardif

Plus en détail

2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant

2 - Deuxième personne à assurer - Co-contractant NS VS REMERCIONS D ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES AFIN D'ÉVITER TTE ERREUR D'INTERPRÉTATION CODE CONSEIL : Nom : 1 - Première personne à assurer - Contractant Sté M Mme Mlle Web e-mail :... @... 2 - Deuxième

Plus en détail

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve)

Téléphone Portable E-mail Date de naissance Situation de famille : Célibataire Marié(e) Pacsé(e) Vie Maritale Divorcé(e) Séparé(e) Veuf(ve) Cachet et code du Courtier Demande d Adhésion 2011 GARANTIE DÉPENDANCE COMPLÉTER CETTE DEMANDE D ADHÉSION EN MAJUSCULES N de proposition Internet CODE Etes-vous ou avez-vous déjà été inscrit à l'association?

Plus en détail

Le Prêt Découverte. Pour une installation pratique & moderne. Prêt bonifié par GrDF

Le Prêt Découverte. Pour une installation pratique & moderne. Prêt bonifié par GrDF Le Prêt Découverte Pour une installation pratique & moderne Prêt bonifié par GrDF Le Prêt Découverte Le Prêt Découverte est réservé aux particuliers, pour financer une première installation de chauffage

Plus en détail

Malakoff Médéric Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris. 8065_CG_MPE_0709_29juill09 - www.lecerkle.com

Malakoff Médéric Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris. 8065_CG_MPE_0709_29juill09 - www.lecerkle.com 8065_CG_MPE_0709_29juill09 - www.lecerkle.com Malakoff Médéric Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris CMAV Société d assurance mutuelle du groupe Malakoff Médéric régie par le Code des assurances Siège

Plus en détail

Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE

Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE Réservé à la MMJ Bulletin d adhésion MMJ-LABELLISÉE AGENT TERRITORIAL P : Cette offre est destinée aux fonctionnaires et agents de droit public et de droit privé relevant des collectivités et établissements

Plus en détail

Personne morale Personne morale Personne morale. Vu 463 09/13

Personne morale Personne morale Personne morale. Vu 463 09/13 VU463 - (09/2013) - Imp MMA Le Mans CONTRAT INDIVIDUEL DE CAPITALISATION NOMINATIF RÉGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBÉLLÉ EN UNITÉS DE COMPTE ET/OU EN EUROS PROPOSÉ PAR MMA Vie Assurances Mutuelles /

Plus en détail

DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat)

DEMANDE D ADHÉSION SÉCURITÉ SANTÉ. (Sous réserve d acceptation par l association ANDAC, et le cas échéant de la résiliation du précédent contrat) (Ss réserve d acceptation par l association ANDAC, Réception avant le 15 : effet 1 er du mois en crs Régimes Salariés Agricoles, Commerçants, Artisans, Professions libérales du conseiller : ADHÉSION NOUVELLE

Plus en détail

SOMMAIRE VOTRE SITUATION FISCALITE DES RENTES 8 FORMALITES ADMINISTRATIVES 11 INFORMATIONS LEGALES 13 CONTACTS PREDICA 17

SOMMAIRE VOTRE SITUATION FISCALITE DES RENTES 8 FORMALITES ADMINISTRATIVES 11 INFORMATIONS LEGALES 13 CONTACTS PREDICA 17 Rente PSA GUIDE DU RETRAITE «RENTE PSA» VALANT NOTICE D INFORMATION En application de la demande d adhésion à la convention n 7E000212 Rente PSA» conclu entre votre entreprise et PREDICA, compagnie d assurances

Plus en détail

Je joins à mon envoi :

Je joins à mon envoi : M. Mme Mlle Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Né(e) le A :... Nationalité :... Adresse :...... Code Postal :... Ville :... Tél. professionnel :. Tél. portable : Fax :.. Adresse mail : Domiciliation

Plus en détail

MULTISUPPORTS PERP. Vm 858-10/11

MULTISUPPORTS PERP. Vm 858-10/11 Vm 858 (10/2011) - imp MMA Le Mans MULTISUPPORTS PERP PLAN D EPARGNE RETRAITE POPULAIRE (PERP) CONTRAT D'ASSURANCE DE GROUPE SUR LA VIE N AS-2004-01 REGI PAR LE CODE DES ASSURANCES LIBELLE EN EUROS ET/OU

Plus en détail

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66

BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DE FRAIS DE SANTÉ CCN 66 Merci de retourner votre Bulletin Individuel d Affiliation complété, daté, signé et accompagné des documents mentionnés. Réservé à APICIL PIÈCES

Plus en détail

PATRIMOINE VIE PLUS Demande de souscription

PATRIMOINE VIE PLUS Demande de souscription Exemplaire Assureur Exemplaire Conseiller Exemplaire Souscripteur-Assuré VEUILLEZ COMPLÉTER CETTE PARTIE SI LE VERSEMENT À LA SOUSCRIPTION OU LE CUMUL DE VOS VERSEMENTS SUR 12 MOIS EST SUPÉRIEUR À 150

Plus en détail

Offre MMJ - Ouverture

Offre MMJ - Ouverture M U T U E L L E D U M I N I S T E R E D E L A J U S T I C E Bulletin d adhésion Offre MMJ - Ouverture MES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Merci de renseigner les informations demandées EN LETTRES CAPITALES N

Plus en détail

NORWICH STRATEGIE RETRAITE «Loi Madelin» NOTICE

NORWICH STRATEGIE RETRAITE «Loi Madelin» NOTICE NORWICH STRATEGIE RETRAITE «Loi Madelin» NOTICE 1- NORWICH STRATEGIE RETRAITE Loi Madelin est un contrat d assurance sur la vie de groupe. Les droits et obligations de l adhérent peuvent être modifiés

Plus en détail

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE

LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE LA TEMPORAIRE EMPRUNTEUR - LA TEMPORAIRE DEGRESSIVE PROPOSITION D ASSURANCE SUR LA VIE CODES : Formalités médicales déclenchées? OUI NON PREMIÈRE PERSONNE À ASSURER Nom : Date de naissance : Profession

Plus en détail

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé

Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé DEMANDE DE PRÊT «AMELIORATION DU CADRE DE VIE» Montant maximum : 2 400 au taux d intérêt annuel fixe de 3% Les frais de dossier représentent 3 % du capital prêté et seront déduits du capital versé Bénéficiaires

Plus en détail

PRÉVOYANCE DÉCÈS. Dispositions particulières GARANTIE OBSÈQUES. [ Assemblée générale du 11 octobre 2013 ]

PRÉVOYANCE DÉCÈS. Dispositions particulières GARANTIE OBSÈQUES. [ Assemblée générale du 11 octobre 2013 ] PRÉVOYANCE DÉCÈS Dispositions particulières [ Assemblée générale du 11 octobre 2013 ] Sommaire DISPOSITIONS PARTICULIÈRES 3-8 1 OBJET DE LA 4 2 DÉLÉGATION DE GESTION 4 3 ADHÉSION ET VIE DE LA 4 4 NATURE

Plus en détail

La vie de votre contrat

La vie de votre contrat ASSURANCE VIE ET CAPITALISATION (HORS CONTRATS DSK ET PERP) La vie de votre contrat DEMANDE DE MODIFICATIONS Demande de modifications (hors contrats DSK et PERP) Compléter ce document en lettres capitales.

Plus en détail