Accord Canada / Estonie

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1 Accord Canada / Estonie Demande d une pension de survivant estonienne Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la demande. Si vous apposez une marque en guise de signature, (par exemple : «X»), la signature d un témoin est exigée. Votre demande doit être accompagnée de tous les documents justificatifs requis. Veuillez soumettre ces documents. Lorsqu il est précisé qu on exige les documents originaux, il vous faut soumettre les documents originaux avec votre demande. Vous devez conserver, pour vos dossiers, une copie certifiée conforme de tout document original que vous nous envoyez. Certains pays exigent des documents originaux qui ne vous seront pas retournés. Vous pouvez soumettre l original ou une photocopie certifiée conforme de tout document lorsque les originaux ne sont pas exigés. Les documents originaux vous seront retournés dans les meilleurs délais. Si vous soumettez des photocopies de documents, celles-ci doivent être certifiées conformes par : un comptable, un chiropraticien, un commissaire à l assermentation, un dentiste, un médecin, un employé d un ministère fédéral ou provincial ou de l un de ses organismes, un directeur de maison funéraire, un juge de paix, un avocat, un magistrat, un directeur d'institution financière, un député fédéral ou provincial ou un membre de son personnel, un prêtre ou un ministre du culte, un greffier municipal, un notaire, un représentant d un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de sécurité sociale, un agent officiel d'une ambassade, d un consulat ou d un haut-commissariat, un pharmacien, un agent de police, un maître de poste, un ingénieur, un travailleur social ou un professeur. La personne qui certifie la photocopie doit indiquer son titre officiel, son numéro de téléphone, la date de certification, et elle doit également indiquer son nom et signer et ajouter la phrase suivante sur le document : «Cette photocopie est conforme au document original et n a été modifiée d aucune façon». Retournez votre demande dûment remplie, les formulaires et les documents à l appui aux : Opérations internationales Ottawa (Ontario) K1A 0L4 CANADA Le défaut de faire parvenir ces documents risque de retarder le traitement de votre demande.

2 Avertissement : Ce formulaire de demande a été élaboré conjointement par des sources externes et Ressources humaines et Développement social Canada. Le contenu et le langage répondent aux exigences législatives de ces sources externes.

3 CAN/EST 203 DEMANDE D UNE PENSION DE SURVIVANT TOITJAKAOTUSPENSIONI TAOTLUSE LÄBIVAATAMINE ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LA RÉPUBLIQUE D ESTONIE ET LE CANADA EESTI VABARIIGI JA KANADA VAHELINE SOTSIAALKINDLUSTUSLEPING 1. Institution à laquelle le formulaire est adressé (institution concernée ou responsable de l enquête, selon le cas) Asutus, kellele vorm on adresseeritud (asjaomane asutus või kontaktasutus) 1.1 Nom Sotsiaalkindlustusamet 1.2 Adresse Lembitu 12 Tallinn ESTONIA A. Renseignements concernant la personne assurée décédée Surnud kindlustatud isikut puudutav informatsioon Nom de famille Perekonnanimi Nom de famille à la naissance Sünnijärgne perekonnanimi Prénoms Eesnimed Autres noms Varasemad nimed Sexe Sugu Code d identification personnel estonien Eesti isikukood Numéro d assurance sociale canadien Kanada sotsiaalkindlustuse number Nationalité Kodakondsus Détails sur la naissance Sünniandmed 4.1 Date de naissance Sünnikuupäev Lieu de naissance Sünnikoht Pays Riik Dernière adresse de la personne assurée décédée Kindlustatud surnu viimane aadress......

4 6. La personne assurée décédée a été assurée dans les pays suivants : Surnu on olnud kindlustatud järgmistes riikides: 1) 2) 3) 4) Pays Riik Périodes d assurance Kindlustusperioodid De : À : 7. À la date du décès, la personne assurée Surma kuupäeval, kindlustatud isik occupait toujours n occupait plus un emploi rémunéré töötas ei töötanud Date et lieu du décès Surma aeg ja koht Le décès est considéré comme n est pas considéré comme Surm oli arvatavalt ei olnud arvatavalt ayant résulté d un accident au travail ou d une maladie professionnelle põhjustatud tööõnnetuse või kutsehaiguse tõttu 8.3 Le décès est considéré comme n est pas considéré comme Surm oli arvatavalt ei olnud arvatavalt ayant été causé par un tiers põhjustatud kolmanda osapoole poolt 8.4 Le décès est considéré comme n est pas considéré comme Surm oli arvatavalt ei olnud arvatavalt ayant résulté d un accident de la route (assurance automobile obligatoire) saabunud liiklusõnnetuse tagajärjel (kohustuslik liikluskindlustus) 8.5 Dans le cas d une personne disparue Teadmata kadunud isiku puhul date présumée du décès officiel arvatav surmaaeg... joindre une copie de la décision judiciaire lisada kohtuotsuse koopia À la date de son décès, la personne assurée Surma kuupäeval, kindlustatud isik recevait ne recevait pas sai ei saanud une pension pensioni Dans l affirmative, indiquer Vajadusel näidake ära Le genre de pension Pensioniliik... Le nom de l institution responsable du versement de la pension Pensioni maksev asutus... 2

5 10. Le demandeur déclare qu avant le 1 er janvier 1999, la personne décédée assurée Taotleja teatab, et enne 1 jaanuari 1999, kindlustatud lahkunu avait soin d une personne ayant une invalidité de catégorie I, d un enfant ayant une invalidité ou d une personne de moins de 18 ans ayant une invalidité depuis l enfance on hoolitsenud I grupi invaliidi, lapsinvaliidi, voi alla 18 aastase lapseeast invaliidi eest avait soin d un enfant de moins de 3 ans on kasvatanud alla 3 aastast last kuni lapse 3 aastaseks saamiseni avait élevé un enfant (des enfants) pendant au moins huit ans on kasvatanud last (lapsi) vähemalt kaheksa aastat B. Renseignements concernant le demandeur Taotlejat puudutav informatsioon Veuve Veuf Autres demandeurs, à l exclusion des enfants Lesk teised taotlejad, väljaarvatud lapsed Lien (pour les demandeurs autres que la veuve ou le veuf) Seos kindlustatuga (taotleja puhul, kes ei ole lesk) Nom de famille Perekonnanimi Nom de famille à la naissance Sünnijärgne perekonnanimi Prénoms Eesnimed Autres noms Varasemad nimed Sexe Sugu Code d identification personnel estonien Eesti isikukood Numéro d assurance sociale canadien Kanada sotsiaalkindlustuse number Nationalité Kodakondsus Détails sur la naissance Sünniandmed 13.1 Date de naissance Sünnikuupäev Lieu de naissance Sünnikoht Pays Riik Date de mariage à la personne assurée décédée... Abiellumise kuupäev lahkunud kindlustatud isikuga 14.2 Le cas échéant, date du divorce Lahutuse korral kuupäev Adresse Aadress

6 16. Date de la demande Taotluse kuupäev jour/mois/année päev/kuu/aasta.../.../ Renseignements sur le compte bancaire Maksmine panga kaudu 17.1 Nom de la banque Panga nimi 17.2 Adresse de la banque Panga aadress 17.3 Code d identification de la banque (CIB) Panga kood (BIC) 17.4 Numéro de compte Kontonumber 17.5 Numéro de compte bancaire international (NCBI) Rahvusvaheline kontonumber (IBAN) 17.6 La pension sera Pension makstakse välja mensuelle trimestrielle kord kuus kord kvartalis semestrielle annuelle kord poolaastas kord aastas 17.7 Représentant juridique (tuteur) Ametlik esindaja (eestkostja) Nom de famille Perekonnanimi... Prénom Eesnimi... Code d identification personnel estonien Eesti isikukood... Adresse Aadress... (joindre une copie du certificat) (lisada tõendi koopia) 18. Renseignements concernant les enfants Informatsioon laste kohta Nom de famille, prénom, lieu et date de naissance Perekonnanimi, eesnimi, sünnikoht ja -aeg (joindre une copie des certificats de naissance) (lisada sünnitunnistuse koopia) 4

7 Indiquer si l enfant de la personne décédée : Märkige ära, kas surnud isiku laps: est un étudiant inscrit à un programme d études de jour ou à temps plein, ou si, pour des raisons médicales, il est inscrit à une autre genre de programme d études dans une école secondaire de deuxième cycle ou dans un établissement de formation professionnelle, ou s il est un étudiant inscrit à temps plein dans une université ou dans un établissement d études supérieures appliquées on gümnaasiumi või kutseõppeasutuse päevases õppevormis või täiskoormusega või meditsiinilistel näidustustel muus õppevormis õppiv õpilane või ülikooli või rakenduskõrgkooli täiskoormusega õppiv üliõpilane Oui Non (joindre une copie du certificat pour les enfants âgés entre 18 et 24 ans) (lisada tõendi koopia, kui lapse vanus jääbe vahemikku 18 kuni 24 aastat) Pour un enfant ayant une incapacité permanente de travailler, préciser la date à laquelle cette incapacité a été déclarée Püsivalt töövõimetu lapse puhul märkide kuupäev, millal laps tunnistati püsivalt töövõimetuks Renseignements supplémentaires Täiendav informatsioon Hereby, I confirm, that the information I have given in this form is true. I authorize the Canadian competent institution to furnish to the Estonian Social Insurance Board all the information and documents which relate or could relate to this application for benefits. Järgnevaga kinnitan, et sellel vormil esitatud informatsioon on tõene. Mina volitan Kanada pädevat asutust varustama Eesti Sotsiaalkindlustusametit kogu vajaliku informatsiooni ja dokumentidega, mis on seotud või võivad olla seotud käesoleva avaldusega pensioni saamiseks. Signature Allkiri Date Kuupäev 5

8 20. Institution qui fait suivre le formulaire Vormi edastav asutus 20.1 Nom Nimetus Adresse Aadress Cachet Pitsat 20.4 Date Kuupäev Signature Allkiri... 6

9 Guide de demande d une pension de survivant de l état estonien en vertu de l Accord de Sécurité Sociale entre la République d Estonie et le Canada Si vous résidez au Canada et désirez présenter une demande d une pension de survivant de l état estonien, vous devez remplir le formulaire CAN/EST 203 «Demande d une pension de survivant» (voir la page 3). Prière de lire attentivement le présent guide et d observer les instructions à la lettre. Pour obtenir votre pension le plus rapidement possible, il vous faut présenter tous les documents demandés. Le droit à une pension de survivant est accordé aux membres de la famille d une persone qui subvenait à leurs besoins après son décès. La pension de survivant est accordée aux enfants, aux parents et aux personnes veuves, même si la personne décédée ne subvenait pas à leurs besoins. La pension de survivant est accordée si la personne qui subvenait aux besoins des survivants a acquis les droits à pension suivants en Estonie : Âge de la personne décédée qui subvenait aux besoins des survivants Période d admissibilité requise ans Aucune exigence ans 1 an ans 2 ans ans 3 ans ans 4 ans ans 5 ans ans 6 ans ans 7 ans ans 8 ans ans 9 ans ans 10 ans ans 11 ans ans 12 ans ans 13 ans ans 14 ans

10 Pour présenter une demande d une pension de survivant, vous devez sousmettre : a) le formulaire CAN/EST 203 «Demande d une pension de survivant» (voir la page 3) b) le certificat de décès de la personne quit subvenait aux besoins des survivants ou la décision judiciaire déclarant la personne qui subvenait aux besoins des survivants disparu c) les documents établissant la période d admissibilité à la pension de la personne qui subvenait aux besoins des survivants La période d admissibilité à la pension estonien est divisée en : 1. Période de service ouvrant droit à pension La période de service ouvrant droit à pension est accumulée jusqu au 31 décembre Il n y a pas d inscription dans le registre d assurance de la pension de l État pour cette période, et les périodes d assurance (périodes de travail) antérieures au 31 décembre 1998 doivent être certifiées. 2. Période d accumulation La période d accumulation est calculée pour les personnes assurées qui, selon la «loi sur l impôt social», ont payé ou relativement auxquelles l impôt social devait être payé après le 1 er janvier Il existe des inscriptions dans le registre d assurance de la pension de l État pour toutes les périodes depuis le 1 er janvier 1999, et il n est pas nécessaire qu elles soient certifiées au conseil d assurance sociale. Afin d établir la période de service ouvrant droit à pension (périodes d assurance antérieures au 31 décembre 1998), vous devez présenter : Un relevé d emploi S il n existe pas de relevé d emploi, la période de service ouvrant droit à pension peut être établie au moyen d un autre document (contrat d emploi, lettre d emploi, ordonnance, carte personnelle, lettre de confirmation de salaire, répertoire d emplois, lettre de service, cahier d appartenance à une ferme collective, contrat de service ou autre contrat de droit civil, etc.), qui renferme des renseignements au sujet de la période de travail Un diplôme d une école de métiers, d une école secondaire de formation professionnelle ou d un établissement d enseignement supérieur Le certificat de naissance d un enfant Un certificat d emploi établissant la réception de prestations de chômage ou une période de formation professionnelle Un certificat de mariage pour les personnes qui ont changé de nom à leur mariage Une carte d identité militaire 2

11 Lignes directrices pour remplir le formulaire CAN/EST 203 : Le formulaire CAN/EST 203 sert à soumettre les renseignements nécessaires au moment de présenter une demande de pension de survivant. La partie A - Renseignements concernant la personne assurée décédée doit tourjours être remplie (champs 2-10). Renseignements concernant la personne assurée décédée : Si le nom de famille à la naissance de la personne assurée décédée diffère de celui qu elle portait à son décès, joignez les documents établissant le changement de nom (certificat de mariage, de changement de nom, etc.). Veuillez préciser le code d identification personnel estonien, le cas échéant. La partie B - Renseignements concernant le demandeur (champs 11-17) Renseignements personnels au sujet du demandeur (champs 11-14) Le demandeur d une pension de survivant à accorder et à verser à un ou des enfants doit être un parent ou un représentant nommé d office. Si le nom à la naissance du demandeur diffère de son nom de famille, prière d ajouter les documents établissant le changement de nom (certificat de mariage, de changement de nom, etc.). Date de la demande (champ 16) Veuillez préciser la date à laquelle le demandeur a présenté pour la première fois la demande à l établissement de sécurité sociale de son endroit de résidence. Renseignements sur le compte bancaire (champ 17) Il est essentiel, aux fins des virements bancaires internationaux, de préciser le code d identification de la banque (CIB) et le numéro de compte bancaire international (NCBI). Les codes susmentionnés vous sont donnés par la a banque qui administre votre compte. Prière de préciser au champ 16.6 la fréquence souhaitée de versement des paiements de pension de survivant. Selon la loi sur l assurance pension de l Estonie, la pension est versée mensuellement. Dans le cas des paiements internationaux toutefois, des paiements moins fréquents seraient plus économiques étant donné qu ils feraient diminuer les frais de services bancaires. Renseignements concernant les enfants (champ 18) Si vous avez des enfants, prière d ajouter une copie des certificats de naissance. Institution qui fait suivre le formulaire (champ 20) L institution qui reçoit la demande et vérifie les documents remplira le champ 20. 3

12 Accord Canada / Estonie Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN/EST 203] d une pension de survivant estonienne Documents originaux ou copies certifiées à soumettre : Certificat de naissance pour vous, la personne décédée et tous les enfants Preuve médicale si vous êtes invalide, et une veuve de moins de 59 ½ ans (femme en 2006*) ou un veuf de moins de 63 ans qui n a pas d enfant de moins de trois ans à charge Preuve médicale si vous êtes invalide, et un ex-conjoint de moins de 59 ½ ans (femme en 2006*) ou moins de 63 ans (homme) Preuve médicale si vous êtes invalide, et un parent survivant de moins de 59 ½ ans (mère en 2006*) ou moins de 63 ans (père) Preuve médicale si vous êtes invalide, et un orphelin de plus de 18 ans Décision juridique concernant le décès présumé (le cas échéant) Preuve de la représentation légale (le cas échéant) Certificat de mariage s il y a eu un changement de nom (le cas échéant) Certificat de l établissement d enseignement si vous êtes âgé entre 18 et 24 ans et vous fréquentez l école. Vous pouvez remplir le formulaire ci-joint «Déclaration de fréquentation scolaire ou universitaire [ISP-1401C]». Documents originaux ou copies certifiées à soumettre pour les périodes en Estonie avant le 1 er janvier 1999 : Relevés d emploi pour la personne décédée (le cas échéant) Si il n existe pas de relevés d emploi pour la personne décédée, d autres documents contenant de l information sur la période d emploi (p. ex. : contrat de travail, lettre d emploi, etc.) (le cas échéant) Diplôme d une école de métiers, d une école secondaire professionnelle ou d un établissement d enseignement supérieur pour la personne décédée (le cas échéant) Certificat de service d emploi indiquant les prestations d assurance-chômage reçues pour la personne décédée (le cas échéant) * L exigence en matière d âge pour les femmes augmentera par six mois chaque année jusqu à l âge de 63 ans.

13 Accord Canada / Estonie Documents et/ou renseignements nécessaires à l appui de votre demande [CAN/EST 203] d une pension de survivant estonienne Documents originaux ou copies certifiées à soumettre pour les périodes en Estonie précédent le 1 er janvier 1999 (suite) : Certificat de service d emploi indiquant les périodes de participation à une formation professionnelle pour la personne décédée (le cas échéant) Carte d identité militaire pour la personne décédée (le cas échéant) Si, avant le 1 er janvier 1999, la personne décédée avait soin d une personne ayant un invalidité de catégorie 1, un enfant ayant une invalidité ou une personne de moins de 18 ans ayant une invalidité depuis l enfance, un rapport médical et une déclaration solennelle, signée par des témoins, indiquant que la personne décédée et l enfant ayant une invalidité vivaient ensemble ou tout autre document prouvant leur vie commune. Si, avant le 1 er janvier 1999, la personne décédée avait soin d un enfant de moins de trois ans, une déclaration solennelle, signée par des témoins, indiquant qu ils vivaient ensemble ou tout autre document prouvant leur vie commune. Si, avant le 1 er janvier 1999, la personne décédée avait élevé un enfant pendant au moins huit ans, une déclaration solennelle, signée par des témoins, indiquant qu ils vivaient ensemble ou tout autre document prouvant leur vie commune. IMPORTANT : Si vous avez déjà soumis n importe lequel des documents nécessaires, lorsque vous avez présenté une demande de prestation du Régime de pensions du Canada ou de la Sécurité de la vieillesse, vous n avez pas à les soumettre de nouveau.

14 Service Canada PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI -B DÉCLARATION DE FRÉQUENTATION SCOLAIRE OU UNIVERSITAIRE SECTION A - À REMPLIR PAR L'ÉTUDIANT 1. Numéro d'assurance sociale du cotisant M. Mme Prénom du cotisant et initiale Nom de famille Mlle 2. Votre numéro d'assurance sociale M. Mme Votre prénom et initiale Nom de famille Mlle Adresse du domicile (N, rue, app., R.R.) Ville 3. Adressedudomicile Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada Code postal Adresse postale (N, rue, app., R.R.) Ville 4. Adresse postale (Si elle diffère de l'adresse du domicile) Province ou territoire Pays - si ce n'est pas le Canada Code postal 5A. Numéro d'identité de l'étudiant 5B. Nom de l'école, de l'université, du collège, du centre de formation, etc. 6A. Type d'inscription (Si le «Soir» ou «Autre», veuillez fournir une explication au 6B. Nombre de numéro 8) Cours 6C. Inscrit(e) (Précisez cours, grade ou programme) Plein Temps Soir Autre 7A. Nombre d'heures de présence requises par semaine, selon le cours, le grade ou le programme. Heures par semaine 7B. Quand votre présente période de cours a-t-elle ou doit-elle commencer? 8. Donner la durée et raison(s) pour toutes absences pendant votre année scolaire courante et précédente et ajouter tout détail additionnel par suite de la question 6A ci-dessus. Année Mois 7C. Quand votre présente période de cours doit-elle se terminer? Année Mois 9. Avez-vous présenté une demande ou recevez-vous une prestation du RPC suite à l'invalidité ou le décès d'un cotisant non identifié au n 1 ci-dessus? C'EST UNE INFRACTION QUE DE FAIRE, DANS LA PRÉSENTE, UNE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE Par les présentes, je déclare que, à ma connaissance, les renseignements contenus dans la présente déclaration sont vrais et complets. Si j'interromps mes cours ou cesse de fréquenter l'école ou l'université, je m'engage à en avertir Service Canada. En outre, j'autorise l'école ou l'université susmentionnée à donner à la Direction du Régime de Pensions du Canada les renseignements relatifs à mon inscription et à ma fréquentation. Oui Non Numéro d'assurance social de ce cotisant Date Signature de l'élève Numéro de téléphone ( ) SECTION B - À REMPLIR PAR L'ÉCOLE OU L'UNIVERSITÉ À notre connaissance, les réponses aux questions de la section A ci-dessus sont exactes sous réserve de l'observation suivante : Commentaires additionnels : La charge de cours susmentionnée répond-elle à l'exigence minimale pour être considéré(e) comme étudiant(e) à plein temps à votre école ou université ou la dépasse-t-elle? Oui Non Nom et adresse de l'école ou de l'université Nom d'une personne autorisée Signature Titre Date Numéro de téléphone ( ) Service Canada assure la prestation des programmes et des services de Ressources humaines et Développement social Canada (aussi connu sous le nom de Ressources humaines et Développement des compétences Canada) pour le gouvernement du Canada. ISP-1401C F Version internet

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