CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES

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1 CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NANTES CENTRE DE SOINS ET CONSULTATIONS DENTAIRES HOTEL DIEU 1, Place Alexis Ricordeau NANTES CEDEX 1 Questionnaire médical confidentiel A l attention des sportifs Dr Elisabeth ROY Cédric CHAUDEAU

2 Questionnaire destiné aux sportifs (à remplir par le patient) RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS : NOM :. Prénom :. Sexe : Masculin Féminin Age : ans Pays d'origine :.. (si différent de France, préciser depuis combien de temps vous vivez en France) Profession de la mère : Profession du père :. Ville de résidence des parents :. Nombre de frères et sœurs :.. RENSEIGNEMENTS MEDICAUX : Pathologies générales, maladies :. Allergies :.. Traitement :.. Etes-vous fumeur? Depuis combien de temps?. Quelle quantité de tabac fumez-vous chaque jour?.. SCOLARITE : Parcours scolaire : Niveau scolaire actuel : Vous avez sauté une (plusieurs) classe(s), précisez :. Vous suivez le parcours classique Vous avez redoublé une (plusieurs) classe(s), précisez :... Autre (précisez) :.. Profession(s) envisagée(s) : 1

3 ENTRAINEMENT SPORTIF : Sport pratiqué : Spécialité / Poste de jeu :. Niveau de pratique en club : Départemental Régional National International En plus de votre pratique en club, vous pratiquez votre activité : En sélection o Départementale o Régionale o Nationale En pôle o Espoirs o France Avez-vous un surclassement? Si oui, préciser : Depuis combien de temps pratiquez-vous ce sport? années Depuis combien de temps avez-vous ce niveau?. années Combien d heures consacrez-vous aux entraînements par semaine? Quelle est la durée moyenne d un entraînement?.. Quelle est la fréquence des compétitions?.. Quelle est la durée moyenne d une compétition?... 2

4 ALIMENTATION : Suivez-vous un régime alimentaire spécifique? Si oui, lequel? Pendant la période d entraînement? : Les jours précédents la compétition? : Le jour de la compétition? : Certains aliments sont-ils interdits dans votre alimentation, pendant les périodes de compétitions? Si oui, lesquels? : Mangez-vous en dehors des repas? Si oui, quoi et à quelle fréquence? : Que buvez-vous pendant les repas? Que buvez-vous entre les repas et en quelle quantité? Prenez-vous des barres ou tablettes énergétiques? Que buvez-vous pendant le sport? A l entraînement : Eau Eau sucrée ou eau + sirop Soda Boisson énergisante En compétition : Eau Eau sucrée ou eau + sirop Soda Boisson énergisante Sur quels critères choisissez-vous la boisson? Hydratation Energie Goût Autre : Vous a-t-on déjà expliqué la place de la nutrition dans la réussite de vos entraînements et de vos performances sportives? 3

5 HABITUDES BUCCO-DENTAIRES : Combien de fois vous brossez-vous les dents par jour? 0 fois 1 fois 2 fois 3 fois A quels moments vous brossez-vous les dents? Petit déjeuner o Avant o Après Déjeuner o Avant o Après Dîner o Avant o Après Autres moments, précisez : Vous utilisez une brosse à dent Manuelle o Souple o Moyenne o Dure Electrique o Souple o Moyenne o Dure Technique de brossage : Horizontale Verticale Dans tous les sens Où achetez-vous votre dentifrice? Pharmacie, marque du dentifrice : Grande surface, marque du dentifrice : Utilisez-vous un bain de bouche fluoré?, marque : A quand remonte votre dernière visite chez un dentiste? 1 mois ou moins Entre 2 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an 1 an 2 ans ou plus Pour quelle raison? Urgence / douleur Soins Esthétique Contrôle 4

6 Quelle est la fréquence de vos visites chez le dentiste? Tous les 6 mois Touts les ans En cas de douleurs uniquement Avez-vous déjà consulté un orthodontiste? Si oui, avez-vous porté un appareil orthodontique? : o Traitement orthodontique o Pas de traitement orthodontique Avez-vous déjà eu des extractions dentaires? (autres que dents de sagesse) (dents de sagesse) 5

7 SPORT ET SANTE BUCCO-DENTAIRE : Pensez-vous que des problèmes bucco-dentaires peuvent affecter les performances d un sportif? Des douleurs dentaires vous ont-elles déjà gêné lors de vos compétitions? Avez-vous la sensation de bouche sèche durant une compétition ou durant l entraînement? Mâchez-vous du chewing-gum? Lors des compétitions Lors des entraînements Si oui, Sans sucre Avec sucre Si oui toujours, pour quelles raison? Enlève la sensation de bouche sèche Goût Autre, précisez :.. Des problèmes bucco-dentaires (caries, infection, mauvaise haleine, traumatisme, ) vous ont-ils déjà fait manqué un entraînement ou une compétition?, précisez : Avez-vous déjà été informé de l intérêt du port de protège-dents? o Par mon chirurgien-dentiste o Par mon entraîneur o Autre, précisez :. Selon vous, le protège-dents protège (plusieurs réponses possibles) : Les dents Les lèvres La langue Les joues Vous ne savez pas Savez-vous qu il existe plusieurs types de protèges-dents? Portez-vous un protège-dents? A l entraînement En compétition 6

8 Si vous n en portez pas, Car vous n avez pas été informé Car cela coûte trop cher Vous en avez porté mais vous n en portez plus, pourquoi? (plusieurs réponses possibles) o Difficultés à respirer o Difficultés à communiquer o Raisons esthétiques o Il s agissait d un protège-dent acheté en magasin ou sur internet o Il s agissait d un protège-dent réalisé par un chirurgien-dentiste o Autre, précisez : Autre raison, précisez : Avez-vous déjà eu un traumatisme au niveau de la sphère orale (dents, lèvres, langue, )? Si OUI, répondez aux questions suivantes Ce(s) traumatisme(s) concernai(en)t : Dent o Incisive centrale supérieure o Autre Lèvre Langue Joue Mâchoire inférieure Articulation Autre Portiez-vous un protège-dent? Etiez-vous en cours de traitement orthodontique? Le saignement ou la douleur vous ont-ils contraint à arrêter l activité en cours? o Douleur o Saignement Avez-vous eu une période d arrêt de l activité? Comment le(s) traumatisme(s) a(ont)-t-il(s) eu lieu? Contact avec un autre joueur Contact avec le ballon / la balle Chute Autre 7

9 Bilan bucco-dentaire destiné aux sportifs (réalisé par le praticien) CAO : C : atteinte carieuse A : dent absente ou non remplacée O : dent obturée ou couronnée O1 : obturation 1 face O2 : obturation 2 faces O3 : obturation 3 faces ou complexe ou couronne Dents absentes : Depuis quand? Etiologie?. PREVENTION : Scellement de sillons sur les 1 ères molaires définitives Scellement de sillons sur les 2 èmes molaires définitives Pas de scellement de sillons sur les molaires définitives ABRASION DENTAIRE : Facettes d usures Bruxisme nocturne Bruxisme diurne Erosions cervicales HYGIENE : Indice de plaque : Pas de plaque visible à l œil nu Plaque détectable à la sonde Plaque modérée, visible à l œil nu Plaque abondante dans les espaces interdentaires Indice gingival : Gencive saine, pas de saignement Légère inflammation, couleur et texture différentes Inflammation modérée, saignement au sondage, gencive lisse, rouge, hypertrophiée Inflammation sévère, ulcération, saignement spontané 8

10 EXAMEN FONCTIONNEL : Respiration diurne : Buccale Nasale Respiration nocturne : Buccale Nasale Autres signes : EXAMEN OCCLUSO-ARTICULAIRE : Le patient a-t-il une occlusion équilibrée? Le patient se plaint-il de : Bruits (craquement, claquement) Algie Dyskinésie (anomalie du chemin d ouverture-fermeture, anomalie lors de la mastication) FACTEURS DE RISQUES LOCAUX DE TRAUMATISME DENTAIRE OU ARTICULAIRE Surplomb >5mm Béance antérieure Classe 2,1 Incompétence labiale Prognatisme mandibulaire Autres, précisez : 9

11 10

12 11

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