REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE TRANSCATHÉTER: TER: ALITÉ J-FRANÇOIS GOBEIL MD PROFESSEUR AGRÉGÉ DE CLINIQUE CHUM

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1 REMPLACEMENT VALVULAIRE AORTIQUE TRANSCATHÉTER: TER: DU MYTHE À LA RÉALITR ALITÉ J-FRANÇOIS GOBEIL MD PROFESSEUR AGRÉGÉ DE CLINIQUE CHUM

2 CONFLIT D INTÉRÊT Aucun conflit d intérêt personnel Le service de cardiologie du CHUM est associé avec Edwards Lifesciences pour son programme de remplacement aortique transcathéter

3 Plan de la présentation Historique Description de la technique Sélection des candidats Résultats cliniques Programme du CHUM

4 Congénitale: Sténose aortique Étiologie Prévalence 1-2% Fusion des commissures (bicuspidie) Sténose aortique non calcifiée, cliniquement apparente ans

5 Acquise: Sténose aortique Étiologie Prévalence 2% chez pt 65 et + Dégénérative Rhumatismale Processus physiopathologique identique à la calcification vasculaire: Changements inflammatoires Infiltration de macrophages et lymphocytes T Facteurs de risque identiques à l athéroscléroserose

6 Sténose aortique calcifiée Bicuspidie Dégénérative Rhumatismale

7 Histoire naturelle de la sténose aortique Survie 100 Période de latence Début des symptômes Survie de 2-5 ans après l apparition des symptômes Âge Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38 (Suppl 1):61 7.

8 Proportion des patients traités s par RVA Sténose aortique sévère Pas de RVA RVA Co-morbidité élevées Bouma 1999 Iung* 2004 Pellikka 2005 Charlson 2006 Bach Spokane (prelim) Vannan (Pub. Pending) 1. Bouma B J et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999;82: Iung B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. European Heart Journal 2003;24: (*includes both Aortic Stenosis and Mitral Regurgitation patients) 3. Pellikka, Sarano et al. Outcome of 622 Adults with Asymptomatic, Hemodynamically Significant Aortic Stenosis During Prolonged Follow Up. Circulation Charlson E et al. Decision making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis2006;15:

9 Approche thérapeutique de la sténose aortique RVA chirurgical standard Sternotomie Arrêt circulatoire Risque élevé chez certains patients Statine Approche transcathéter possible? (RVAT)

10 RVAT; Historique 1ere implantation transapicale Dr Cheung et Ye Cribier Edwards Commercialisation au Canada? 2010 Développement et testing préclinique ere implantation transartérielle Dr John Webb Valve Cribier Edwards CE mark et commercialisation en Europe Première implantation totalement percutanée Dr Patrick Serruys CoreValve First in man Dr Alain Cribier Valve Cribier Edwards

11 Implantation valvulaire aortique transcatheter Valves actuellement disponibles Edwards SAPIEN Feuillets de péricarde bovin Implantation au ballon via accès fémoral ou apical Fr Medtronic CoreValve Feuillets péricarde porcin Self expandable via fémorale ou sous clavière. 18 Fr

12 Système d implantation; d Edwards 23 mm 26 mm

13 RVAT, technique En salle d hémodynamie / chirurgie / hybride Sous anesthésie générale Équipe multi disciplinaire Hémodynamicien, chirurgien cardiaque, anesthésiste, siste, échographiste Perfusionniste,, infirmiers (ères),( technologue Sous guidance fluoroscopique/eto Salle d opération disponible en «st-by»

14 RVAT, approche possible Transfémorale Percutanée, e, avec système de fermeture artériel riel par suture (perclose( perclose) «Cutdown» chirurgical Nécessite un accès s vasculaire périphp riphérique rique adéquat: Taille minimale fémorale/iliaque f de 7-8mm7 Absence de calcification/tortuosité sur le trajet

15 RVAT, approche possible Transapicale Nécessite une mini thoracotomie Nécessite l ouverture l de l apex l du VG Morbidité plus élevée Approche de choix en l absence l d accd accès périphérique rique adéquat

16 Implantation de la valve Au bon endroit!!!! La valve doit être positionnée de façon précise: Trop «aortique»:: Risque d occlusion d des ostiums coronaires Trop «ventriculaire»:: Risque d insuffisance d aortique sévères Dans les 2 cas, risque d embolisationd embolisation

17 Implantation de la valve Au bon endroit!!!! Utilité du «rapid pacing» Induction d un d TV sans pouls, créant une réduction importante du volume d éd éjection Prédilatation de la valve avec un ballon seul Positionnement de la valve, sous fluroscopie / ETO

18 Procédure transfémorale

19 Procédure transfémorale

20 Procédure transapicale

21 Valve Edwards, modèle ex vivo

22 RVAT, Complications possibles Mortalité AVC Complication au site d accès Embolisation valvulaire Rupture mitrale, aortique ou ventriculaire Bloc AV Conversion vers une chirurgie ouverte Insuffisance rénale Sepsis...

23 Pour qui le RVAT?? Disponible au Canada par le programme d accès spécial ou à l intérieur d une étude clinique: Un pt ne peut lui-même choisir

24 Comment sélectionner s les bons candidats? 1- Évaluation du bénéfice a) Bénéfice B hémodynamiqueh o Sévérité des symptômes o Sévérité de la sténose o Présence et importance des autres lésions l cardiaques (MCAS, dysfonction VG et viabilité,, maladie mitrale...) b) Bénéfice B de survie o Âge o Présence d autre d maladie limitant le pronostic c) Amélioration de la qualité de vie o État fonctionnel et mobilité,, limitations non cardiaques o Statut cognitif o Désir d être d actif et participation à la convalescence

25 Comment sélectionner s les bons candidats? 2- Évaluation du risque chirurgical standard a) Risque lié à l âge et aux co-morbidit morbidités o Évaluation de la mortalité à 30 jours o STS registry o EuroSCORE o Frailty b) Contre-indications techniques à RVA o Redo o Aorte porcelaine o Pontage sous sternum o S/P radithérapie rapie, ect De façon générale, les patients avec STS 10% ou EuroSCORE 20% ou risque 10 15% par l évaluation chirurgicale sont considérés comme des candidats àune procédure transcatheter

26 Comment sélectionner s les bons candidats? 3) Évaluation du risque de la procédure transcatheter a) Contre indications techniques o o o Taille de l anneau aortique Distance de l insertion des coronaires Athérome aortique mobile b) Accès artériel ou apical c) Âge et comorbidités d) Déconditionnement Conférence téléphonique par un comité d experts, au préalable

27 Comment sélectionner s les bons En résumé: candidats? 1- Bénéfices escomptés 2- Ne doit pas être un candidat pour un RVA standard (refusé en chirurgie) 3- Doit être accepté pour un RVAT, notamment par la compagnie!

28 Combiens de RVAT ont été fait dans le monde à ce jour? Environ valves implantées (Edwards / Corevalve) Environ 4000 inclus dans des registres Une seule étude randomisée, en cours

29 RVAT, données cliniques (Source Registry Europe) Caractéristiques des patients TF n = 463 TA n = 575 P Value Age (années) NS Femmes 55.2% 56% NS Maladie pulmonaire 25.4% 29.4% NS Insuffisance rénale 26.3% 32.9% Logistic EuroSCORE <0.005 Maladie vasculaire 10.9% 27.5% <0.001 périphérique Sténose carotidienne (>50%) 7.6% 17.1% <0.001 Maladie coronarienne 47.4% 56.0% <0.006 Aorte porcelaine 4.6% 11.5% <0.001 Antécédent de PAC 17.6% 26.9% <0.001 Maladie mitrale 16.1% 32.8% <0.001

30 RVAT, données cliniques (Source Registry Europe) Résultats TF n = 463 TA n = 575 Total n = 1038 Succès procédural 434 (95.2%) 522 (92.7%) 956 (93.8%) Conversion vers chirurgie ouverte 8 (1.7%) 20 (3.5%) 28 (2.7%) Insuffisance aortique >+2 15 (3.2%) 34 (5.9%) 49 (4.7%) Migration valve 0 (0.0%) 3 (0.5%) 3 (0.3%) Obstruction coronarienne 3 (0.7%) 3 (0.5%) 6 (0.6%)

31 RVAT, données cliniques (Source Registry Europe) Résultats TF n = 463 TA n = 575 Total n = 1038 Mortalité à 30 jours 29 (6.3%) 59 (10.3%) 88 (8.5%) AVC 11 (2.4%) 16 (2.6%) 27 (2.5%) Insuffisance rénale aiguë 23(5.0%) 69 (11.7%) 92 (8.7%) Dialyse 6 (1.3%) 41 (7.3%) 5.0% Pacemaker permanent 31 (6.7%) 42 (7.3%) 73 (7.0%)

32 RVAT, données cliniques (Registre Canadien)

33 RVAT, données cliniques (Registre Canadien)

34 Amélioration de la qualité de vie REVIVAL II Étude de faisabilité TF KCCQ * p <.001 vs. baseline * * *

35 RVAT: Amélioration des symptômes Expérience Vancouver

36 RVAT; Courbe d apprentissaged Expérience Vancouver

37 Programme d implantation d valvulaire Cardiologues transcatheter au CHUM JF Gobeil,, JB Masson, L Bérubé Chirurgiens cardiaques N Noiseux,, LM Stevens, J Helou Anesthésistes C Ouellet, S Kapredian,, M Girard, A Gauthier Techniciens et infirmiers(ères) Assistants de recherche 1er cas 15 octobre 2009

38 Programme d implantation d valvulaire transcatheter au CHUM Candidat potentiel Clinique de remplacement valvulaire percutané (RVP) Évaluation médicom dico chirurgicalechirurgicale Échographie RVA standard RVA transcatheter Tx médical Bilan angiographique ± PTCA Investigations supplémentaires RVAT transfémoral RVAT transapical

39 Patients évalués s au CHUM Évaluation complétée - 33 patients (100%) Age moyen 81,2 ± 8 ans Évaluation en cours 5 patients RVA standard (n. 6-18%) 75 ± 12 ans Traitement médical (n %) 82,8 ± 8 ans Comorbidités (4) Symptômes légers (4) Symptômes dûs à autre lésion (3) Sévérité de la sténose (1) Préférence du patient (1) Acceptés pour RVA transcatheter (n %) (TF 7 TA 7) 82,2 ± 5 ans Implantation (9) Liste d attente (3) Décès sur la liste d attente (2)

40 RVAT CHUM Résultats 11 procédures réalisées 6 TF; 5TA Age moyen 84 ans 100% succès d implantation 2 complications majeures Saignement apex Perforation iliaque Perforation iliaque 1 décès à 30 jours

41 Regard vers le futur Edwards SAPIEN CoreValve Lotus Sapien XT Direct Flow AorTx

42 Traitement percutané de la régurgitation mitrale Clip mitral Valves mitrales transcathéters

43 CONCLUSION Le RVAT est une technique jeune, en plein développement: Miniaturisation de l él équipement Facilité d utilisation Le profil hémodynamique de la valve est excellent, et semble durable: Suivi à long terme nécessairen Amélioration importante des taux de succès: Courbe d apprentissage d technique Sélection des patients Amélioration de l él équipement

44 CONCLUSION L interprétation des résultats disponibles (succès/complications) doit tenir compte de la population traitée: Cohorte à très s haut risque Refusée e en chirurgie Études randomisées vs chirurgie nécessaires Partner I-III II

45 Le RVAT deviendra peut-être le traitement de choix de la sténose aortique calcifiée Pour TOUS!

46 Vous avez un patient à faire Pour nous joindre: évaluer? FAX: