Manuel cardiologique Réseau «Clinique du Coeur»

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1 Manuel cardiologique Réseau «Clinique du Coeur» Ce manuel reprend une synthèse des recommandations actualisées en Cardiologie et Chirurgie Cardiaque à la date d'édition du présent manuel (juin 2013) et ne dispense pas les médecins d'adapter leur pratique en fonction de l'évolution de celles-ci. Principes généraux de la prise en charge des patients cardiaques. La philosophie qui guide le choix d'une revascularisation et de la technique utilisée repose sur une approche individuelle du patient. La décision tient compte de la présentation clinique, des co-morbidités du patient, de son anatomie coronaire, de l'expérience des équipes médicales et chirurgicales, ainsi que de l'avis du patient. L'importance du dialogue médico-chirurgical et de l'approche multidisciplinaire est stigmatisée dans toutes les recommandations. L'information éclairée du patient sur les risques, inconvénients et avantages des différents choix thérapeutiques possibles est également primordiale. Eléments d'orientation thérapeutique. Le but premier de la revascularisation myocardique et de la prise en charge des maladies valvulaires est d'améliorer la survie du patient au prix d'un minimum de complications. Afin de préciser les risques des différentes options de revascularisation myocardiques, différents scores prédictifs intégrant les aspects anatomiques des lésions coronaires et les comorbidités des patients (pathologies cardiovasculaires associées, rénales, respiratoires, neurologiques,...) ont été développés. II est indispensable de se référer à ces différents scores pour mieux comprendre les risques et les bénéfices des différentes alternatives thérapeutiques. Le score SYNTAX( peut être utilisé pour prédire les résultats à 5 ans de l'angioplastie par comparaison à la chirurgie lorsque l'on envisage la revascularisation d'un patient

2 présentant des lésions sur plusieurs vaisseaux ou au niveau du tronc commun gauche. Ce score est basé sur une analyse détaillée de l'anatomie coronaire. L'EuroScore (ainsi que d'autres modèles tels que le STS score aux Etats Unis)a été développé pour évaluer le risque vital de la revascularisation chirurgicale et secondairement des autres interventions cardiaques. II est utile de s'y référer pour orienter la décision thérapeutique. ( Les guidelines Européennes et Internationales des différentes Sociétés Scientifiques Cardiologiques et Chirurgicales sont mises à jour régulièrement et font l'objet de publications dans les plus grandes revues internationales. Elles constituent également un point de référence indispensable dans les prises de décision pour les patients présentant des pathologies coronariennes, valvulaires ou rythmiques. La décision thérapeutique finale doit donc faire l'objet d'une discussion pluridisciplinaire incluant tous les acteurs médicaux responsables de la prise en charge du patient (Heart Team) et le patient doit en être dûment informé. Pathologies coronariennes Suivant les guidelines, il existe des situations urgentes pour lesquelles une revascularisation par angioplastie s'impose dans les plus brefs délais (infarctus aigus, avec ou sans sus décalage du segment ST, ou les états de choc consécutifs à une ischémie ou à une nécrose myocardique). L'angioplastie réalisée dans la foulée d'un cathétérisme diagnostique est également admise chez les patients stables présentant une ou deux lésions coronaires aisément accessiblespar angioplastie, en particulier en l'absence de lésion de I'IVA proximale. A. Indications de revascularisation pour les syndromes coronariens instables A 1. Infarctus avec sus décalage ST. Actuellement, la thrombolyse n'est recommandée que pour les situations où le transfert vers une salle de cathétérisme interventionnel du patient est impossible endéans les 120 minutes. Chez les patients traités initialement par thrombolyse, un cathétérisme coronaire, avec angioplastie si nécessaire, est recommandé endéans les 24 heures, ou le plus rapidement possible si le patient conserve des signes d'ischémie ou une instabilité hémodynamique. Dans tous les autres cas, l'angioplastie primaire est le traitement de choix de l'infarctus avec sus décalage ST dont les symptômes ont débutés 6 à 12 heures auparavant. L'angioplastie s'indique également chez les patients avec signes d'ischémie persistante 12 à 24 heures après le début de la douleur, ainsi que chez les sujets admis plus de 12 heures après une nécrose étendue. Par contre, il

3 n'existe pas d'indication de revascularisation d'une artère obstruée depuis plus de 24 heures et responsable d'un infarctus chez un patient stable, en l'absence de signes objectifs d'ischémie. Cette intervention doit s'effectuer après une préparation pharmacologique adéquate comprenant l'administration d'antiagrégants plaquettaires (Aspirine + ticlopidine ou prasugreljticagrelor) et d'antithrombine (héparine, HBPM ou bivalirudine). L'intervention se limite généralement à l'angioplastie du vaisseau responsable de l'infarctus. Une revascularisation plus complète et la dilatation d'une autre artère s'indique cependant chez les patients présentant en état de choc cardiogénique. La place de la revascularisation chirurgicale urgente est limitée aux rares cas d'infarctus compliqués de rupture d'une structure cardiaque ou d'évolution vers un choc cardiogénique secondaire à un échec d'angioplastie. A2. Infarctus sans sus-décalage du segment ST Les données épidémiologiques ont révélé le pronostic péjoratif de ces patients traités de manière conservatrice. Plus récemment, on a démontré que ce pronostic pouvait être amélioré de manière significative par l'usage des traitements antiplaquettaires combinés à une éventuelle revascularisation. L'angioplastie occupe donc une place centrale dans la prise en charge de ces patients. Dès que le diagnostic de souffrance myocardique aiguë est posé sur la base d'au moins deux des trois critères que sont: une élévation des troponines >3 fois la limite supérieure des valeurs normales, une douleur thoracique suspecte et/ou des modifications ischémiques du segment STIT de I'ECG,un traitement antiagrégant (aspirine+ ticagrelor ou plavix), anticoagulant (héparine, HBPM, bivalirudine ou fondaparinux) et antiischémique doit etre instauré. Une mise au point par cathétérisme en vue d'une revascularisation peut ensuite être envisagée. Lastratégie du traitement médicamenteux et de revascularisation est cependant dictée par une évaluation préalable du risque ischémique (score GRACE) et hémorragique (score CRUSADE),éventuellement après confirmation d'une élévation anormale du taux des troponines 3 à 6 heures après le premier dosage. II est donc recommandé que chaque médecin puisse déterminer rapidement le profil de risque du patients par le calcul des scores mentionnés plus haut, aisément disponibles sur les sites suivants: et L'urgence du cathétérisme est essentiellement dictée par la sévérité du score GRACE,tandis que le type de traitement antiagrégantlanticoagulant est dicté par le score CRUSADE.Si le score GRACEest > 140, le patient est considéré à haut risque de complications ischémiques précoces et il doit être revascularisé endéans les 24 heures. Lespatients à très haut risque ischémique (douleurs angoreuses subintrantes, insuffisance cardiaque, instabilité hémodynamique, arythmie ventriculaire maligne) doivent etre évalué rapidement «2heures) par cathétérisme. Une évaluation invasive précoce doit être considérée endéans les 72 heures chez les patients à risque intermédiaire, c'est-à-dire ceux dont le score GRACEest <140 et qui présentent au moins l'un des facteurs de risque repris au tableau 1 : Tableau 1: Indications de cathétérisme précoce pour nonstemi Urgente «2heures) Douleur angoreuse récurrente, instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque, arythmie ventriculaire maligne.

4 Semi-Urgente «24heures) GRACE Score> 140 (avec ou sans critères d'indication précoce) Précoce «72heures) Modification pathologique des troponines, fluctuations ECG de la repolarisation (cliniques ou silencieuses},grace Score , diabète, insuffisance rénale (MDRD<60ml/min), FEVG<40%, angor post infarctus récent, antécédents d' angioplastie < 9 mois ou de pontage aortocoronarien Si le patient admis pour nonstemi ne remplit pas les critères d'évaluation invasive précoce (score GRACE <109, sans facteur de risque mentionné sur le tableau 2), le traitement médical est privilégié et l'indication d'une revascularisation repose alors sur les résultats de l'évaluation fonctionnelle. L'algorithme de traitement décrit plus haut doit être réévalué chez les patients âgés (>75 ans) qui présentent des risques hémorragiques accrus et différentes co-morbidités. La stratégie thérapeutique doit donc être individualisée chez ces patients en tenant compte de ces différents facteurs. B: Indications de revascularisation pour angor stable ou ischémie silencieuse. Le diagnostic non invasif d'une maladie coronaire repose sur des tests évaluant l'anatomie (MDCTet MRI) ou l'ischémie (ECGd'effort, échographie ou scintigraphie de stress). La valeur prédictive de l'imagerie MDCT pour exclure une maladie coronarienne est bien établie. Par contre, cet examen peut tendre à surestimer la sévérité anatomique des sténoses et n'apporte pas d'information sur la répercussion fonctionnelle des lésions. De même, l'imagerie par résonnance magnétique ne permet pas de définir avec précision l'anatomie coronaire. Ces examens ne sont donc pas prioritaires pour diagnostiquer une maladie coronarienne justifiant une revascularisation. L'indication de cathétérisme diagnostic repose donc essentiellement sur les résultats des tests fonctionnels et sur la démonstration d'une ischémie de préférence par échographie ou scintigraphie. La coronarographie demeure l'examen indispensable pour décider l'indication de revascularisation. Celle-ci se base sur des critères anatomiques et/ou fonctionnels qui sont présentés sur le tableau 2 : Tableau 2 : Indication de revascularisation pour angor stable ou ischémie silencieuse: Caractéristiques Niveau d'évidence Critères anatomiques Tronc commun gauche>50%* la IVA proximale >50%* la 2 ou 3 Vx avec FEVG<35%* lb Large zone d'ischémie (>10%) lb Seul Vx perméable avec sténose>50%* IC lvx avec ischémie limitée «10%) IliA *FFR<0.80 pour les sténoses de 50-90% Critères fonctionnels Sténose>50% et angor réfractaire au traitement la médical optimal Dyspnée ou insuffisance cardiaque et zone lia B d'ischémie ou de viabilité>lo% menacée par une

5 sténose>so% Situation stable contrôlée par traitement médical III C l'indication de revasculariser repose donc essentiellement sur des critères fonctionnels objectivant une ischémie suffisamment étendue ou à risque vital. On retiendra que le traitement médical optimal est prioritaire chez les patients dont la maladie se limite à un seul vaisseau sauf si ce dernier est I'IVA proximale ou irrigue une zone étendue du myocarde. Dans les autres situations, une revascularisation peut être considérée. la mesure invasive de la répercussion fonctionnelle de la sténose (FFR) aide au choix de la stratégie de revascularisation. Cette évaluation est particulièrement utile en cas de lésion proximale modérée de I'IVA et en cas de maladie pluritronculaire. les résultats de l'étude FAME ont en effet montré que, chez les patients pluritronculaires, la revascularisation limitée aux seules lésions coronaires fonctionnellement significatives (FFR<80)présentait moins de risques pour le patient qu'une revascularisation basée sur l'aspect anatomique (sténose>so%). l'usage de stents médicamenteux et l'amélioration des techniques d'angioplastie ont permis d'élargir les indications de cette technique aux patients présentant des lésions du tronc commun gauche ou de 2/3 vaisseaux coronaires. Ces nouvelles indications sont inspirées des résultats de l'étude SYNTAXet plus particulièrement du score anatomique qui fut développé pour la circonstance. Ainsi, il est raisonnable de proposer une angioplastie comme technique de revascularisation chez les patients dont le score anatomique SYNTAXest <22. la chirurgie, par contre est formellement conseillée dans les autres circonstances. l'avantage de la chirurgie réside essentiellement dans la réduction du risque de ré-intervention et d'infarctus, particulièrement chez les patients diabétiques. ( ncet/a rticle/piis ( 13)60141-S/abstra...) C. La revascularisation chirurgicale Malgré l'usage des stents médicamenteux et des techniques d'angioplastie contemporaines, la supériorité de la revascularisation chirurgicale est bien démontrée chez les patients pluritronculaires, si le traitement alternatif par angioplastie concerne des situations complexes (Score SYNTAX>22) ou ne permet pas une revascularisation complète. le risque de ré-intervention et d'infarctus est nettement moindre après chirurgie et le pronostic vital meilleur à moyen et long terme, particulièrement chez les patients diabétiques. Comme mentionné plus haut, le choix de la technique de revascularisation la plus appropriée au patient stable doit donc impérativement faire l'objet d'une discussion médico-chirurgicale. les recommandations thérapeutiques décrites plus haut peuvent être consultées sur les différents sites internet des hopitaux du réseau.

6 Organisation du programme cardiologique interventionnel. LesCliniques du CNACC(CHRet CSLB)et de St Jean disposent du programme B complet. Les patients admis dans ces 2 institutions sont traités sur site propre selon les principes énoncés ci-dessus. Leshopitaux associésdisposant des programmes A,B1, ou B1-B2 fonctionnent en centres autonomes dans le cadre du réseau de pathologie cardiaque dont le président du bureau médical est le coordinateur. Comme exigé dans I'arrêtéroyal du 12 juin 2012, l'organisation et la gestion des services purement relatifs aux activités B1-B2 est sous la responsabilité du coordinateur de l'organe de concertation du réseau. Dans le réseau Clinique du Coeur, le premier coordinateur de l'organe de concertation est le président du CNAC; celui-ci est nommé pour une période de 2 ans; la coordination revient ensuite pour les périodes suivantes d'abord à un membre désigné par BHC,puis par alternance à l'une et l'autre des structures par similitude avec l'accord de convention qui les lie; En plus de ces 2 membres, l'organe de concertation est constitué des membres désignés par chacun des sites participant au réseau, chaque centre envoyant un représentantcardiologique pour les centres disposant des programmes A, B1 et B2 ainsi qu'un représentant chirurgical pour les centres disposant du programme B complet. Ces membres assument la responsabilité de l'organisation des examens réalisés sur leur site. La liste des examens programmés et urgents effectués sur chaque site associé sont transmis au coordinateur et au responsable de l'activité interventionelle, au terme de I'annéeécoulée, par courrier électronique. Chaque site disposant du programme B2 a la charge d'organiser la prise en charge des patients urgents admis dans son institution (nécessitant une prise en charge rapide en salle de cathétérisme ou en salle d'opération selon les modalités définies plus haut dans le manuel) endéans les 30 minutes qui suivent leur admission. Un horaire de garde officiel permettant à tout moment le rappel des médecins compétents doit être disponible au sein de chaque hopital. Cet horaire doit être communiqué de manière mensuelle au cardiologue interventionnel responsable du programme B1- B2 du réseauet transmis aux différents services de SMUR oeuvrant dans le territoire couvert par le réseau, de manière à optimaliser les délais de prise en charge des patients. Cette liste de garde est également accessible aux généralistes du réseau via les différents sites internet des hopitaux du réseau. Chaque site disposant du programme A a la charge d'organiser la prise en charge des patients urgents admis sur son site nécessitant une prise en charge urgente en salle de cathétérisme ou en salle d'opération et d'organiser leur transfert endéans les 30 minutes qui suivent leur admission. Pour maintenir une collaboration étroite entre les différents services,la participation à temps partiel des cardiologues interventionnels au programme de cathétérisme de plusieurs hopitaux est encouragée.

7 Equipement et matériel L'Arrêté Royal précise le personnel et l'équipement nécessaires aux besoins d'une activité sur les sites A, Bl-B2 et B complets. Chaque site porte la responsabilité juridique de se conformer à ces directives pour disposer de l'environnement adéquat à la pratique de son activité. Les centres Bl-B2 disposent notamment de 2 salles d'angiographies équipées de détecteurs à panneau plats et d'une équipe de 3 cardiologues intervention nels. Pour la réalisation des cathétérismes et angioplasties, l'usage d'un matériel courant semblable sur les différents sites est encouragé afin de réaliser des économies d'échelle. Unrapport responsabilisé concernant le personnel et l'équipement dechaque site du réseau doit être fourni au coordinateurdu réseau annuellementde manière à pouvoir être fourni aux instances ministérielles pour le renouvellement des agréments. Organisation des transferts de patients. Dans les cas d'urgence et si les besoins du patient l'exigent, le transfert de l'institution ayant accueilli le patient en première ligne vers le centre de dilatation coronaire Bl-B2 ou le centre B complet choisi sera médicalisé (SMUR),selon la procédure officielle en vigueur. Pour les patients stables, le transfert sera organisé entre les deux institutions via un service ambulancier. Une procédure analogue sera appliquée pour le retour des patients vers leur sited'origine dès que possible après traitement, et ce en fonction de l'évolution médicale du patient. Un document médical et un document infirmier accompagneront le patient. Ces documents décrivent le diagnostic, le suivi clinique et traitement instauré ainsi que les mesures éventuelles à prendre. Ils sont destinés à assurer le suivi médical et paramédical. Concertations multidisciplinaires. Une discussion médico-chirurgicale des cas complexes est organisée régulièrement sur un des sites du réseau, en présence des cardiologues référents, des cardiologues interventionnels et des chirurgiens cardio-thoraciques. Lesmédecins généralistes qui le souhaitent sont également conviés à la discussion. Lesdossiers cliniques et angiographiques des patients sont examinés en vue de la prise de décision thérapeutique. Par ailleurs, une discussion des cas en vidéo-conférence peut être organisée à tout moment entre les médecins du réseau via le transfert des images de l'examen angiographique et des éléments du dossier du patient grâce au système de dossier médical informatisé propre à chaque institution moyennant un code d'accès.

8 Pour les patients nécessitant une intervention chirurgicale programmée, une consultation préopératoire élective est organisée sur les sites disposant du programme B3, ou également directement sur les sites disposant des programmes A et Bl-B2 qui le souhaitent. Un staff scientifique ouvert à tous les membres du réseau est organisé régulièrement (revue de cas complexes, discussion d'articles scientifiques récents, revue de la littérature, présentation des guidelines). Médecins généralistes et cardiologues indépendants. Leshopitaux du réseau affichent le manuel de Cardiologie sur leur site internet de manière à ce qu'il soit accessibleà tous les généralistes et cardiologues indépendants. La liste de garde des services Bl-B2 et B3 est également accessible sur les sites internet des hopitaux. Ceux-ci sont également conviés aux discussions médico-chirurgicales s'ils le souhaitent. Une réunion scientifique annuelle, préparée en collaboration avec les différents dodécagroupes de médecins du réseau ou avec la Société Scientifique de Médecine Générale est organisée depuis une dizaine d'années sur le site du Cercle de Wallonie à Namur ( «Ateliers de Cardiologie» ). Lesséminaires et présentations de sujets d'actualité aux différents dodécagroupes sont poursuivis de manière pluri-annuelle.