Assurance WORLD PASS. Vous partez suivre vos ÉTUDES, faire un STAGE ou en VOYAGE à l étranger? smerep.fr. Remboursements aux frais reels*

Transcription

1 Vous partez suivre vos ÉTUDES, faire un STAGE ou en VOYAGE à l étranger? Avec l Assurance World Pass, tous vos frais de santé* sont couverts à l étranger. Remboursements aux frais reels* * Voir conditions d application du contrat mutualiste World Pass. Assurance WORLD PASS smerep.fr

2 Une crise d appendicite à Los Angeles? Des analyses biologiques à Madrid? Coût de l opération aux U.S.A. : Avec World Pass, à votre charge : 0 Coût de l acte : 191,50 Avec World Pass, à votre charge : 0 Pour les départs en Europe : Encore mieux couvert avec le World Pass 2 Pensez à faire votre demande de Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) au moins 15 jours avant votre départ. Vous devez la faire auprès de votre centre de Sécurité sociale : via Internet (sur smerep.fr, rubrique My SMEREP si vous êtes affilié à la SMEREP) en accueil ou par téléphone. Elle vous permet de bénéficier d une prise en charge sur place des soins médicaux, selon la législation et les formalités en vigueur dans le pays de séjour. En prenant en assurance complémentaire le World Pass, vous serez couvert à 100% des frais réels*! * Voir conditions d application du contrat mutualiste World Pass.

3 Vous partez suivre vos études, faire un stage ou en voyage à l étranger? Vos soins à l étranger peuvent coûter très cher. L assurance WORLD PASS vous couvre partout, qu il s agisse d un séjour dans un pays de l Union Européenne ou hors de l Union Européenne ( Etats-Unis, Canada, Chine...). L ASSURANCE WORLD PASS C EST : Un remboursement des frais médicaux à leurs coûts réels* Une prise en charge directe des frais d hospitalisation et des frais de séjour Une assistance et un rapatriement sanitaire Une responsabilité civile Une assistance perte ou vol des effets personnels et du titre de transport Un capital en cas de décès ou d invalidité par accident + LES WORLD PASS : Une couverture 24h/24, 7j/7 Pas d avance d argent en cas d hospitalisation supérieure à 3 jours Des tarifs adaptés selon la durée et le lieu de votre séjour Un remboursement de votre cotisation si votre voyage est annulé* Le choix de payer par paiement fractionné pour une durée minimum de 5 mois La possibilité d être prélevé et de se faire rembourser sur un compte à l étranger (dans la zone SEPA**) sans frais Même en cas de stage rémunéré à l étranger, vous êtes couvert par le World Pass Spécial études aux USA : * Voir conditions d application du contrat mutualiste World Pass. ** Zone SEPA : La zone SEPA, espace unique des paiements en euros, compte 33 pays (les 28 pays membres de l Union européenne ainsi que l Islande, le Liechtenstein, la Norvège, la Suisse et Monaco). Certaines universités américaines demandent des garanties spécifiques. Le World Pass dispose d une extension de garanties pour répondre à ces demandes. Pour en savoir plus, contactez nos conseillers au (du lundi au samedi de 9h à 18h / 17h le samedi). Le contrat World Pass* : une couverture complète à l étranger Quelle que soit l option choisie, Monde entier ou Europe, World Pass, c est un remboursement à 100% de vos dépenses de santé et une protection globale. 1 Frais de santé (sans plafond de remboursement)* Dans le pays de séjour (en illimité) Hospitalisation (tous actes et soins) (1) Pharmacie Médecins généralistes - Spécialistes Radiologie - Analyses Urgences dentaires Urgences ophtalmologiques Auxiliaires médicaux (suite à un accident) (2) Responsabilité civile Individuelle accident Capital décès En France (weekend, vacances) Maintien des prestations pour les retours temporaires d une durée de 2 jours par mois de garantie (24 jours consécutifs maximum). Taux 100% des frais réels pour les établissements agréés 90% des frais réels pour les établissements non agréés 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels 100% des frais réels (dans la limite de 300 / an) 100% des frais réels (dans la limite de 300 / an) 100% des frais réels Tous les dommages confondus : dont dommages matériels consécutifs : Jusqu à Jusqu à Plafonnés au Tarif de Convention Maximum en cas d hospitalisation : Maximum hors hospitalisation : * Pour l ensemble des montants donnant lieu à remboursement, voir conditions d application du contrat mutualiste World Pass. (1) entente préalable obligatoire (2) entente préalable pour tout acte en série 3

4 2 Garantie d assistance* L Equipe médicale d AXA Assistance contacte les médecins traitants sur place et prend les décisions les plus adaptées à l état de santé de l Assuré en fonction des informations recueillies et des seules exigences médicales. Si l Equipe médicale d AXA Assistance recommande le rapatriement de l Assuré vers une structure médicale ou son domicile, AXA Assistance organise et prend en charge sa réalisation en fonction. Visite d un proche Si l Assuré est hospitalisé plus de 15 jours consécutifs (Hospitalisation sans franchise si le pronostic vital est engagé), AXA Assistance organise et prend en charge le transport aller/retour et les frais de séjour sur place d un membre de sa famille ou d un de ses proches afin qu ils se rendent auprès de lui. La prise en charge s effectue jusqu à la date de son rapatriement sans pouvoir excéder 5 nuits consécutives à concurrence de 80 par nuit et par Assuré. Retour anticipé Si la présence de l Assuré est requise à la suite du décès ou de l Hospitalisation de plus de 10 jours dans son pays de domicile d un membre de sa famille (Hospitalisation sans franchise si le pronostic vital est engagé), AXA Assistance organise et prend en charge le trajet aller/retour de l Assuré. Décès AXA Assistance organise et prend en charge le rapatriement du corps de l Assuré ou de ses cendres du lieu du décès jusqu au lieu d inhumation dans son pays de Domicile. Si l Assuré était seul sur place et que la présence d un membre de sa famille ou d un proche s avère nécessaire pour effectuer la reconnaissance du corps et les formalités de rapatriement ou d incinération, AXA Assistance organise et prend en charge son transport aller/retour ainsi que ses frais de séjour sur place pour une durée de 2 nuits consécutives maximum et à concurrence de 80 par nuit. Retour anticipé Si la présence de l Assuré est requise à la suite du décès ou de l hospitalisation de plus de 10 jours dans son pays de domicile d un membre de sa famille (Hospitalisation sans franchise si le pronostic vital est engagé ou si elle concerne un enfant mineur), AXA Assistance organise et prend en charge le trajet aller/retour de l Assuré. Assistance perte ou vol des effets personnels Si, à l Etranger, l Assuré perd ou se fait voler ses effets personnels ou ses moyens de paiement, après déclaration auprès des autorités locales compétentes, AXA Assistance peut fournir à l Assuré des informations sur les procédures d opposition et indiquer le numéro de téléphone des services d opposition des différentes cartes que l Assuré détient. Assistance papier d identité ou Titre de transport En cas de perte, de vol ou de destruction involontaire de ses papiers d identité, AXA Assistance peut fournir à l Assuré des informations sur la déclaration de perte ou vol (lieux ou faire les déclarations) et sur le renouvellement (où se rendre, documents à fournir, adresses, délais d obtention). AXA Assistance peut faire parvenir à l Assuré ses papiers d identité renouvelés en France. AXA Assistance prend alors en charge les frais de l envoi des papiers d identité. Les coûts de renouvellement des papiers d identité restent à la charge de l Assuré. 3 Versement d un capital en cas de décès ou d invalidité totale ou partielle consécutifs à un accident. L invalidité dont le taux est compris entre 0 et 10 % ne donne pas lieu au versement d un capital. 4 Individuelle Accident* Responsabilité Civile* Sont garantis, dans le cadre de la vie privée, les dommages causés à autrui pendant la durée de votre séjour. Les montants sont fixés par sinistre : Montant des garanties Plafonds Franchises Tous dommages confondus Dont les dommages matériels et immatériels consécutifs par Assuré 150 par Assuré Défense recours par litige 380 par litige * Pour l ensemble des montants donnant lieu à remboursement, voir conditions d application du contrat mutualiste World Pass. 4

5 World Pass : des tarifs adaptés à votre séjour La prise en charge des dépenses de santé n étant pas la même dans tous les pays, World Pass propose deux niveaux de garanties : Niveau A Une garantie Monde Entier. Niveau B La garantie Union Européenne intervient en complément des remboursements des organismes de Sécurité sociale, sur présentation des justificatifs. World Pass Niveau A Dans le monde entier Adhérent SMEREP* 2 de frais de dossiers inclus 1 mois = 42 dernière quinzaine = 24 Non Adhérent SMEREP* 5 de frais de dossiers inclus 1 mois = 45 dernière quinzaine = 24 World Pass Niveau B Dans les pays de l Union Européenne pour tout possesseur de la Carte Européenne d Assurance Maladie 1 mois = 33 dernière quinzaine = 19 1 mois = 36 dernière quinzaine = 19 * Vous êtes adhérent SMEREP si vous avez adhéré 5 pour l année universitaire 2015 / 2016 à une mutuelle SMEREP ou au PACK SMEREP. Exemple : Séjour de cinq mois et demi en Australie d un adhérent SMEREP (Niveau A) = 5 x = 234 Contact Assistance Pour bénéficier des garanties hospitalisation et frais médicaux, vous devez appeler au numéro suivant et/ou écrire à l adresse indiquée ci-après : MIS Santé - Service Santé à l étranger 10, rue Léon Paulet CS Marseille Cedex (0) World Pass : modalités pratiques Qui peut adhérer? Toute personne âgée de 16 ans à 35 ans, domiciliée en France, étant lycéen ou étudiant ou assimilés, ou l ayant été dans les douze derniers mois précédant la souscription, et prévoyant de se rendre temporairement hors de France pour : Suivre des études, Effectuer un stage d étude ou une mission d étude, Participer à un séjour linguistique, Passer des vacances. Pour la garantie World Pass B, vous devez être titulaire d une Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) valide pendant toute la durée de la garantie. Durée de la garantie : Le contrat est souscrit au minimum pour un mois et ne peut excéder 12 mois. Le nombre de mois de garantie est déterminé librement par l étudiant. Le contrat World Pass peut être renouvelé après accord préalable de MIS SANTÉ. Les garanties prennent effet à la date mentionnée sur le bulletin d adhésion et au plus tôt le lendemain de la réception du dossier complet* (bulletin d adhésion et règlement correspondant) et cessent dès le retour de l adhérent dans son pays d origine ou au plus tard le lendemain (minuit) de la date de fin indiquée sur le bulletin d adhésion. Remboursements des frais de santé : Sont prises en charge les dépenses de santé prescrites par une autorité médicale qualifiée, dans la limite des frais définie dans le tableau des garanties. Pour la garantie World Pass «Niveau B», les remboursements * Pour le risque maladie hors accident, délai d attente de 7 jours à compter de la date de souscription. s effectuent sur justificatifs des prestations du régime de Sécurité sociale du pays d accueil et viennent en complément de ceux-ci. En cas d accident ou à une maladie inopinée garantis dont le traitement nécessite des actes ou des soins en série, l assuré doit transmettre une déclaration circonstanciée de sinistre et une demande d entente préalable à MIS Santé dans un délai de 5 jours. En cas d hospitalisation d une durée supérieure à 24h, et si l assuré en fait la demande, MIS Santé prend directement en charge les frais d hospitalisation. La demande de prise en charge vaut déclaration de sinistre et demande d entente préalable pour les hospitalisations de plus de 24h. Vous partez dans un pays de l Union Européenne : Avant votre départ : Vous devez vous munir de votre Carte Européenne d Assurance Maladie ou de votre Certificat Provisoire. Renseignement dans nos accueils, au ou sur smerep.fr. Lors de votre séjour : World Pass remboursera les frais de santé en complément de ceux remboursés par la Sécurité sociale. Vous partez dans un pays hors Union Europeenne : Le coût des soins médicaux et des frais d hospitalisation s avèrent très élevés dans certains pays. Hormis le Québec, les relations avec les Etats hors de l Union Européenne sont nettement moins organisées en matière de santé que ne le sont les Etats de l Union Européenne entre eux. World Pass règle définitivement ce problème en prenant en charge vos frais de santé à 100% des frais réels** (voir le tableaux des garanties). Cette garantie s entend au 1 er euro. ** Voir conditions d application du contrat mutualiste World Pass. 5

6 Pour vous faire rembourser de vos frais de santé : Les demandes de remboursement doivent être transmises à MIS Santé dans les plus brefs délais et au plus tard un mois après votre retour en France, ou après réception du décompte de remboursement de la Sécurité sociale pour la garantie World Pass B. Pour la garantie World Pass A, le dossier de demande de remboursement doit contenir : Le formulaire de demande de remboursement dûment complété, daté et signé (à télécharger sur smerep.fr, rubrique NOS ASSURANCES ou à solliciter par voie postale) ; Les originaux des factures de soins réalisés à l étranger ; En cas d hospitalisation, le compte rendu de ladite hospitalisation. Pour la garantie World Pass B, afin que votre mutuelle puisse prendre en charge les frais de soins restés à votre charge, vous devez lui transmettre : Si vous avez utilisé votre Carte Européenne d Assurance Maladie (CEAM) pour bénéficier d une prise en charge ou d un remboursement dans les mêmes conditions qu un ressortissant du pays de destination : Le formulaire de demande de remboursement dûment complété, daté et signé (à télécharger sur smerep.fr, rubrique NOS ASSURANCES ou à solliciter par voie postale) ; Le ticket attestant du solde restant à charge des frais de santé ; La copie des factures de soins. Si vous avez fait votre demande de remboursement auprès de votre centre payeur à votre retour en France et que le Centre National des Soins à l Etranger (CNSE) est donc intervenu : La déclaration de sinistre dûment complétée (à télécharger sur smerep.fr ou à solliciter par voie postale) ; Le décompte remis par l assurance maladie ; La copie des factures de soins acquittées ; En cas d hospitalisation, la copie du compte rendu de ladite hospitalisation. 6 Adressez l ensemble de vos documents à : MIS Santé Service Santé à l étranger 10, rue Léon Paulet CS Marseille Cedex 08 Téléphone : Du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi) VOS ACCUEILS Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l accueil général de Saint-Michel ouvert toute l année. Jours et horaires d ouverture consultables sur smerep.fr, rubrique CONTACT/ Nos points d accueil. Accueil de Saint-Michel 54, Boulevard Saint-Michel Paris RER B Luxembourg M 10 Cluny-La Sorbonne ou M 4 Saint-Michel Ouvert du lundi au samedi : Lundi au vendredi de 9h à 17h30, et samedi de 9h30 à 17h30 (accueil en anglais, espagnol et chinois) UNIQUEMENT À LA SMEREP Ouverture le samedi et en multilingue anglais, espagnol, chinois Site web smerep.fr Université Paris-Ouest Nanterre La Défense Maison des étudiants, 1 er étage, salle R , Avenue de la République Nanterre Cedex RER A Nanterre-Université Université de Cergy-Pontoise Site universitaire Les Chênes La Tour, 1 ème étage, Bureau , Boulevard du Port Cergy Pontoise RER A Cergy Préfecture Université d Évry Val-d Essonne Hall du Bât. Maupertuis - local BW17 Rue du Père André Jarlan Evry Cedex RER D Evry-Courcouronnes Université Paris-Sud 11 Orsay Centre Orsay - Bât ème étage Orsay Cedex RER B Bures-sur-Yvette Vos remboursements s effectuent : Souscription et information auprès de la SMEREP Soit par virement bancaire sur votre compte en France sans frais. Soit par virement international sur un compte bancaire à l étranger, gratuitement si dans la zone SEPA, sinon à vos frais. Courrier : SMEREP - Service World Pass 54, Boulevard Saint-Michel Paris Université Paris-Est Marne-la-Vallée (UPEMLV) Maison de l étudiant - 1 er étage bureau B14 5, Boulevard Descartes Champs-sur-Marne RER A Noisy-Champs Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne (UPEC) Niveau dalle, à côté de la Maison de l étudiant 61, Avenue du Général de Gaulle Créteil M 8 Créteil-Université Université Paris 8 Vincennes - Saint-Denis Campus Nord - Rue Georges Guynemer Saint-Denis M 13 Saint-Denis Université Siège social 28, Rue Fortuny Paris p bro-a SMEREP - DOCUMENT NON CONTRACTUEL - La Société Mutualiste des Étudiants de la Région Parisienne (SMEREP) - 16, Boulevard du Général Leclerc CLICHY CEDEX, N SIREN , est adhérente à l Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP), N SIREN , sont toutes deux soumises aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.

7 Bulletin d adhésion World Pass PIÈCES À RENVOYER Le bulletin d adhésion rempli et signé à la SMEREP - Service World Pass - 54, Bd Saint Michel Paris. Le chèque du montant de votre cotisation est à établir à l ordre de MIS Santé. Vous pouvez aussi adhérer en ligne sur smerep.fr, rubrique ʺ Nos Assurances ʺ. ÉTAT CIVIL Nom :... Nom de jeune fille :... Prénom :... Date de naissance : jour mois année N de Sécurité sociale : Nom et Prénom du souscripteur :... (si différent de l adhérent) COORDONNÉES Adresse :... Code Postal : Ville :... Téléphone domicile : Portable : ... Adresse du souscripteur (si différente de l adhérent) : Code Postal : Ville :... ADHÉSION Motif du déplacement : q Études q Stage q Séjour linguistique qloisirs Adresse à l étranger : Pays :... Êtes-vous adhérent SMEREP*? Si oui, nom de la garantie souscrite :... Niveau de la garantie choisie : q Oui q Niveau A q Non q Niveau B * Vous êtes adhérent SMEREP si vous avez adhéré pour l année universitaire 2015 / 2016 à une mutuelle Indispensable, Médiane, Totale, Sur-mesure SMEREP ou au PACK SMEREP. Tournez SVP 7

8 Durée de souscription : minimum 1 mois, maximum 12 mois. Séjour de 25 jours = souscription de 1 mois Séjour de 5 mois et 12 jours = souscription de 5,5 mois World Pass Niveau A Dans le monde entier Adhérent SMEREP* 2 de frais de dossiers inclus 1 mois = 42 dernière quinzaine = 24 Non Adhérent SMEREP* 5 de frais de dossiers inclus 1 mois = 45 dernière quinzaine = 24 World Pass Niveau B Dans les pays de l Union Européenne pour tout possesseur de la Carte Européenne d Assurance Maladie 1 mois = 33 dernière quinzaine = 19 1 mois = 36 dernière quinzaine = 19 * Vous êtes adhérent SMEREP si vous avez adhéré pour l année universitaire 2015/2016 à une mutuelle Indispensable, Médiane, Totale, Sur-mesure SMEREP ou au PACK SMEREP. Date de début de la garantie : Date de fin : jour mois année jour mois année Nombre de mois :... Montant de la cotisation :...Euros MODE DE PAIEMENT q Chèque à l ordre de MIS Santé Je déclare être en possession des statuts et règlement mutualiste et adhérer après avoir disposé du délai de réflexion conformément à l article L du Code de la Mutualité. Fait à :... Le : Signature : jour mois année Loi relative à l informatique et aux libertés : les informations nominatives vous concernant ainsi que ceux de vos ayants droit, font l objet d un traitement informatisé. Vous pouvez en obtenir modification et éventuellement suppression (loi du 06/01/78) auprès de MIS Santé : 10, rue Léon Paulet - CS Marseille Cedex 08. En application de l article L211-5 du code de la mutualité, la MEP (Mutuelle des Etudiants de Provence-Tour M Marseille CEDEX 20) se substitue intégralement à MIS Santé pour la constitution des garanties d assurance maladie et accident offerte aux membres participants de MIS Santé et à leurs ayants droit ainsi que pour l exécution des engagements relevant des branches 1 et 2 tels que définis dans le règlement mutualiste et dans les contrats collectifs. Si l agrément accordé à la mutuelle des étudiants de Provence qui se substitue à la Société Mutualiste Interprofessionnelle Santé (MIS Santé) lui est retiré, les bulletins d adhésion ou les contrats collectifs seront résiliés le 10ème jour à midi à compter de la date de publication de la décision de retrait d agrément de la Mep, la portion de cotisation afférente à la période non garantie étant alors restituée au souscripteur. World Pass est un produit dont le risque est porté par MIS Santé, Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II, N SIREN