Altaprofits Capitalisation

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1 Dossier de souscription Contrat de capitalisation Assureur : e cie vie - Groupe Generali Altaprofits Capitalisation Le descriptif et les conditions générales du contrat ainsi que la liste et les caractéristiques détaillées des supports disponibles peuvent également être consultés et imprimés sur notre site internet Modalités de souscription Compléter et signer chaque page du questionnaire Détermination de votre profil d investisseur Conformément à la réglementation en vigueur, ce formulaire nous permet de vérifier l adéquation entre votre investissement, votre environnement patrimonial et les caractéristiques de nos produits. Votre dossier ne pourra pas être enregistré en cas de questionnaire incomplet ou manquant. Compléter et signer le bulletin de souscription Indiquer précisément votre profession (antérieure si vous êtes retraité(e) ou sans emploi) Les statuts de fonctionnaire, cadre, agent de maitrise etc.. ne sont pas des professions et les fonctions de commercial, ingénieur et chef d entreprise doivent être précisées. Préciser l origine des fonds (en vertu des articles L561-5 et L561-6 du code monétaire et financier) Compléter le tableau des valeurs de rachat situé en page 5/5 du bulletin de souscription Apposez votre signature dans les 2 encadrés situés en page 5/5 du bulletin de souscription Pièces à joindre Questionnaire Détermination de votre profil d investisseur Dossier client personne physique Présentation et rôle d Altaprofits Avenant aux conditions générales (1 page) en cas de versements programmés uniquement En cas de versements programmés : Mandat de prélèvement (pour chaque contrat) + RIB original Si le compte bancaire déclaré est commun aux deux époux (compte joint) : signature des deux époux Mandat de transmission d ordres paraphé et signé Copie recto/verso d une pièce d identité en cours de validité (CNI ou passeport) Co souscription (entre époux) : copie du livret de famille ou du contrat de mariage Mode de règlement Chèque : tiré sur un compte bancaire personnel, daté, signé et libéllé à l ordre de E-CIE VIE Virement : joindre l avis d éxecution du virement + RIB du compte bancaire personnel débité Compte E Cie Vie à créditer RIB : IBAN : FR BIC-ADRESSE SWIFT : SOGEFRPP Souscriptions particulières (mineurs, majeurs protégés, non résidents, ressortissants étrangers, démembrement) : nous contacter au préalable au ou par mail à Renvoyez votre dossier complet à : ALTAPROFITS 17 rue de la Paix Paris version 12/2014

2 Détermination de votre profil d investisseur (obligatoire) 01/2015 En cas de co-souscription entre époux, veuillez compléter ce questionnaire en deux exemplaires, l un par le souscripteur et l autre par le co-souscripteur. La souscription conjointe n est pas autorisée sous le régime de la séparation de biens. En cas de souscription pour le compte d un mineur, veuillez cocher la case souscripteur uniquement. Le questionnaire doit être complété et signé par les parents ou les représentants légaux (cf annexe détaillant le formalisme requis pour un enfant mineur). Nom : Prénom : Souscripteur Co-souscripteur Conformément à la réglementation en vigueur, ce questionnaire nous permet de vérifier l adéquation entre votre investissement, votre environnement patrimonial et les caractéristiques de nos produits. Dans l hypothèse où la perception du risque serait différente entre les co-souscripteurs, Altaprofits retiendra comme référence de gestion de ce contrat le profil le moins risqué des deux. Votre dossier ne pourra pas être enregistré et vous sera retourné en cas de questionnaire incomplet ou manquant. Vous souscrivez au contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation géré par e-cie vie : Altaprofits Capitalisation relève de la catégorie assurance de capitalisation, régie par le Code des assurances (branche 24, article R.321-1). Il permet de constituer une épargne ou de valoriser un capital existant. Contrairement à l assurance vie, ce contrat ne bénéficie pas des dispositions fiscales en matière successorale prévues à l article 990I et 757B du CGI. Veuillez cocher la case suivante : (case à cocher) Après avoir pris connaissance de ces éléments et des informations juridiques, fiscales, financières et patrimoniales disponibles sur votre site, information que j ai pu compléter en prenant contact avec Altaprofits par téléphone, par courrier, par mail ou par un rendez-vous dans vos bureaux, je considère que le contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation est à priori celui qui correspondrait le mieux à mes attentes et souhaite poursuivre cette démarche d analyse préalable en répondant aux questions permettant de déterminer mon profil d investisseur. 1. Détenez-vous ou avez-vous déjà détenu un contrat d épargne assurance (vie et/ou capitalisation)? oui non 2. Quels sont les univers d'investissement qui vous intéressent dans le contrat Altaprofits Capitalisation? (Plusieurs réponses possibles) gestion pilotée Lazard Frères Gestion OPCVM support en euro SCPI/SCI 3. Quelle est la durée prévue de votre investissement? Inférieure à 5 ans entre 5 et 8 ans supérieure à 8 ans 4. Avez-vous déjà perdu de l argent avec un placement financier? Oui (répondez à la question a seulement) Non (répondez à la question b seulement) a. Cette expérience : o vous a marqué au point de ne plus prendre de risque et de vous contenter des taux garantis o ne vous a pas perturbé car vous assumez le risque de perte financière en contrepartie d un gain éventuel b. Accepteriez-vous de prendre le risque de perdre de l argent? o Oui, je n exclus pas de prendre à nouveau des risques o Non, j exclus de prendre le moindre risque pour le futur 5. Détenez-vous ou avez-vous détenu des actifs financiers risqués (plusieurs réponses possibles)? aucun trackers OPCVM PEA obligations et certificats de fonds structurés PEA-PME crédit actions en direct ou sur un compte-titres produits de défiscalisation IRPP et ISF contrat(s) d épargne assurance (vie et/ou capitalisation) avec des unités de compte (OPCVM et ou, SCPI OPCI et/ou titres vifs et/ou fonds structurés etc ) 1/2

3 Ces actifs risqués sont-ils gérés (une seule réponse) : par vous, directement et personnellement avec les conseils d un établissement habilité par un gestionnaire (vous déléguez intégralement la gestion) 6. Quelle connaissance avez-vous des placements sur les marchés financiers? aucune ou faible pour effectuer un placement de ce type assez bonne pour effectuer un placement de ce type bonne ou experte 7. Que faites-vous quand les marchés financiers baissent significativement (au moins 10%) et rapidement (en moins d un mois)? vous vendez immédiatement vos actifs risqués pour tout replacer sur des actifs sans risque vous ne faites rien et attendez que les marchés remontent vous réalisez des arbitrages entre vos différents actifs risqués pour saisir des opportunités vous en profitez pour investir plus de capitaux sur des actifs risqués 8. Savez-vous que tous les placements qui ne sont pas investis sur le fonds garanti en euros (actions, OPCVM, trackers, PEA etc ) peuvent subir une perte en capital? oui, je sais que les placements risqués peuvent subir une perte en capital non, je ne savais pas que les placements risqués pouvaient subir une perte en capital 9. Si vous avez besoin de liquidités pour faire face à un besoin financier : vous avez des réserves autres que le contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation vous comptez exclusivement sur le contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation 10. Votre situation financière personnelle vous permet d'épargner chaque mois, environ : Faites la somme de vos revenus réguliers mensuels (revenus professionnels, retraite, pensions, revenus financiers, revenus fonciers et autres revenus réguliers). De ce total, vous retranchez vos charges mensuelles régulières (remboursements de crédits de toute nature, impôts divers [si vous n êtes pas mensualisé, prenez les montants annuels que vous divisez par 12], charges de logement, charges courantes du foyer, et d une manière générale, toutes les autres dépenses récurrentes. La somme restante correspond à l épargne mensuelle envisageable. 0 entre 200 et 400 entre et moins de 100 entre 400 et 800 plus de entre 100 et 200 entre 800 et Etes-vous imposable au titre de l impôt sur le revenu (IR)? oui non 12. Etes-vous imposable au titre de l impôt sur la fortune (ISF)? oui non J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L561-5 et suivants du code monétaire et financier. A défaut, votre souscription ne pourra pas être prise en compte. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Altaprofits 17 rue de La Paix Paris ou sur Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposer au traitement des données vous concernant. Les destinataires des données sont selon vos souscriptions : Altaprofits, e_cie Vie, ACMN Vie, Suravenir, SwissLife Assurance et Patrimoine. Fait le..././.. NOM : PRENOM : à... SIGNATURE : 2/2

4 Détermination de votre profil d investisseur (obligatoire) 01/2015 En cas de co-souscription entre époux, veuillez compléter ce questionnaire en deux exemplaires, l un par le souscripteur et l autre par le co-souscripteur. La souscription conjointe n est pas autorisée sous le régime de la séparation de biens. En cas de souscription pour le compte d un mineur, veuillez cocher la case souscripteur uniquement. Le questionnaire doit être complété et signé par les parents ou les représentants légaux (cf annexe détaillant le formalisme requis pour un enfant mineur). Nom : Prénom : Souscripteur Co-souscripteur Conformément à la réglementation en vigueur, ce questionnaire nous permet de vérifier l adéquation entre votre investissement, votre environnement patrimonial et les caractéristiques de nos produits. Dans l hypothèse où la perception du risque serait différente entre les co-souscripteurs, Altaprofits retiendra comme référence de gestion de ce contrat le profil le moins risqué des deux. Votre dossier ne pourra pas être enregistré et vous sera retourné en cas de questionnaire incomplet ou manquant. Vous souscrivez au contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation géré par e-cie vie : Altaprofits Capitalisation relève de la catégorie assurance de capitalisation, régie par le Code des assurances (branche 24, article R.321-1). Il permet de constituer une épargne ou de valoriser un capital existant. Contrairement à l assurance vie, ce contrat ne bénéficie pas des dispositions fiscales en matière successorale prévues à l article 990I et 757B du CGI. Veuillez cocher la case suivante : (case à cocher) Après avoir pris connaissance de ces éléments et des informations juridiques, fiscales, financières et patrimoniales disponibles sur votre site, information que j ai pu compléter en prenant contact avec Altaprofits par téléphone, par courrier, par mail ou par un rendez-vous dans vos bureaux, je considère que le contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation est à priori celui qui correspondrait le mieux à mes attentes et souhaite poursuivre cette démarche d analyse préalable en répondant aux questions permettant de déterminer mon profil d investisseur. 1. Détenez-vous ou avez-vous déjà détenu un contrat d épargne assurance (vie et/ou capitalisation)? oui non 2. Quels sont les univers d'investissement qui vous intéressent dans le contrat Altaprofits Capitalisation? (Plusieurs réponses possibles) gestion pilotée Lazard Frères Gestion OPCVM support en euro SCPI/SCI 3. Quelle est la durée prévue de votre investissement? Inférieure à 5 ans entre 5 et 8 ans supérieure à 8 ans 4. Avez-vous déjà perdu de l argent avec un placement financier? Oui (répondez à la question a seulement) Non (répondez à la question b seulement) a. Cette expérience : o vous a marqué au point de ne plus prendre de risque et de vous contenter des taux garantis o ne vous a pas perturbé car vous assumez le risque de perte financière en contrepartie d un gain éventuel b. Accepteriez-vous de prendre le risque de perdre de l argent? o Oui, je n exclus pas de prendre à nouveau des risques o Non, j exclus de prendre le moindre risque pour le futur 5. Détenez-vous ou avez-vous détenu des actifs financiers risqués (plusieurs réponses possibles)? aucun trackers OPCVM PEA obligations et certificats de fonds structurés PEA-PME crédit actions en direct ou sur un compte-titres produits de défiscalisation IRPP et ISF contrat(s) d épargne assurance (vie et/ou capitalisation) avec des unités de compte (OPCVM et ou, SCPI OPCI et/ou titres vifs et/ou fonds structurés etc ) 1/2

5 Ces actifs risqués sont-ils gérés (une seule réponse) : par vous, directement et personnellement avec les conseils d un établissement habilité par un gestionnaire (vous déléguez intégralement la gestion) 6. Quelle connaissance avez-vous des placements sur les marchés financiers? aucune ou faible pour effectuer un placement de ce type assez bonne pour effectuer un placement de ce type bonne ou experte 7. Que faites-vous quand les marchés financiers baissent significativement (au moins 10%) et rapidement (en moins d un mois)? vous vendez immédiatement vos actifs risqués pour tout replacer sur des actifs sans risque vous ne faites rien et attendez que les marchés remontent vous réalisez des arbitrages entre vos différents actifs risqués pour saisir des opportunités vous en profitez pour investir plus de capitaux sur des actifs risqués 8. Savez-vous que tous les placements qui ne sont pas investis sur le fonds garanti en euros (actions, OPCVM, trackers, PEA etc ) peuvent subir une perte en capital? oui, je sais que les placements risqués peuvent subir une perte en capital non, je ne savais pas que les placements risqués pouvaient subir une perte en capital 9. Si vous avez besoin de liquidités pour faire face à un besoin financier : vous avez des réserves autres que le contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation vous comptez exclusivement sur le contrat de capitalisation Altaprofits Capitalisation 10. Votre situation financière personnelle vous permet d'épargner chaque mois, environ : Faites la somme de vos revenus réguliers mensuels (revenus professionnels, retraite, pensions, revenus financiers, revenus fonciers et autres revenus réguliers). De ce total, vous retranchez vos charges mensuelles régulières (remboursements de crédits de toute nature, impôts divers [si vous n êtes pas mensualisé, prenez les montants annuels que vous divisez par 12], charges de logement, charges courantes du foyer, et d une manière générale, toutes les autres dépenses récurrentes. La somme restante correspond à l épargne mensuelle envisageable. 0 entre 200 et 400 entre et moins de 100 entre 400 et 800 plus de entre 100 et 200 entre 800 et Etes-vous imposable au titre de l impôt sur le revenu (IR)? oui non 12. Etes-vous imposable au titre de l impôt sur la fortune (ISF)? oui non J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L561-5 et suivants du code monétaire et financier. A défaut, votre souscription ne pourra pas être prise en compte. Conformément à la loi «informatique et liberté» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant à Altaprofits 17 rue de La Paix Paris ou sur Vous pouvez également pour des motifs légitimes vous opposer au traitement des données vous concernant. Les destinataires des données sont selon vos souscriptions : Altaprofits, e_cie Vie, ACMN Vie, Suravenir, SwissLife Assurance et Patrimoine. Fait le..././.. NOM : PRENOM : à... SIGNATURE : 2/2

6 E-cie vie - Dossier client personne physique (obligatoire) 01/2015 En cas de co-souscription entre époux, veuillez compléter ce questionnaire en deux exemplaires, l un par le souscripteur et l autre par le co-souscripteur. La souscription conjointe n est pas autorisée sous le régime de la séparation de biens. En cas de souscription pour le compte d un mineur, veuillez cocher la case souscripteur uniquement. Le questionnaire doit être complété et signé par les parents ou les représentants légaux (cf annexe détaillant le formalisme requis pour un enfant mineur). Nom : Prénom : Souscripteur Co-souscripteur Les informations suivantes sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier et sont nécessaires au traitement de votre dossier. A défaut, votre souscription ne pourra pas être enregistrée. 1. Votre pays de nationalité 2. Votre résidence fiscale est située en France à l'étranger (si OUI, dans quel pays ) A. Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d'un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? NON OUI Si OUI, dans quel pays et quelle fonction? Chef d'etat ou de gouvernement, membre d'un gouvernement national ou de la Com. Européenne Membre d'une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen Membre d'une cour suprême, d'une cour constitutionnelle ou d'une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours Membre d'une cour des comptes Dirigeant ou membre de l'organe de direction d'une banque centrale Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d'une armée Membre d'un organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une entreprise publique Dirigeant d'une institution internationale publique créée par un traité B- Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? NON OUI Si OUI, dans quel pays et quelle fonction (parmi celles de la liste précédente)? Quel lien avez-vous avec cette personne? Conjoint Concubin notoire Ascendants Partenaire de PACS Descendant Allié au 1er degré Lien d affaire Bénéficiaire d une personne morale 3. Revenus annuels nets avant impôts du foyer moins de à plus de à à à à Estimation de vos biens communs ET de vos biens propres (nette de crédits restant à rembourser) moins de entre 100 K et 150 K entre 150 K et 300 K entre 300 K et 500 K entre 500 K et 750 K entre 750 K et K entre K et K entre K et K entre K et K entre K et K plus de /3

7 5. Répartition de ce patrimoine par catégorie d'actifs (Le total des pourcentages doit être égal à 100%) résidence principale % résidences(s) secondaire(s) % immobilier d'investissement % placements risqués (actions, OPCVM) % placements sans risque % actifs professionnels % 6. Origine des fonds affectés à l opération épargne revenus donation * héritage * gains aux jeux** contrat d assurance * cession d actifs mobiliers * cession d actifs immobiliers * cession d actif professionnel* autre (à préciser) **: * Veuillez indiquer la date de l opération / / **gains aux jeux / autre cas : joindre un justificatif 7. Le versement est-il effectué à partir d'un compte bancaire appartenant au titulaire du contrat? oui non (dans ce cas, veuillez répondre aux questions suivantes) Tiers payeur personne physique (préciser puis répondez aux questions A et B) motif de l intervention d un tiers payeur : nom et prénom de ce tiers payeur : adresse : A. Votre lien avec ce tiers payeur o lien de parenté (préciser lequel) : o autre (préciser) : B. Joindre une pièce d'identité du tiers payeur, en cours de validité o CNI o o passeport o permis de conduire carte de séjour ou de résident 8. Quel est votre objectif patrimonial pour ce contrat? se constituer un patrimoine préparer ma retraite financer les études de mes enfants optimiser la gestion de mon patrimoine financer un projet transmettre un patrimoine financier protéger une ou plusieurs personnes obtenir des revenus réguliers immédiatement utiliser le contrat comme instrument de garantie autre : 9. Données FATCA (à compléter obligatoirement) Est résident fiscal des États-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères suivants : titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card) ; ayant cette année et durant les deux années précédentes séjourné plus de 183 jours au total aux États-Unis d Amérique (Mode de calcul : les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l an dernier pour un tiers et les jours de l année précédente pour un sixième) ; ayant déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain. A l exception Des diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs Des personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent (Green Card) Pour plus de précisions sur les critères de détermination du statut de résident fiscal des Etats Unis d Amérique, veuillez-vous rapporter au site de l IRS : Les informations demandées sont nécessaires pour déterminer si vous êtes contribuable des États-Unis d Amérique. Ces informations sont destinées à l Assureur. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, e-cie vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. A. Je suis citoyen des Etats Unis d Amérique Oui Non B. Je suis résident fiscal des Etats Unis d Amérique Oui Non C. Je ne suis plus résident fiscal américain mais je possède un TIN (à indiquer) Oui, mon TIN est : Non 2/3

8 (case à cocher) En signant ce questionnaire, je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats Unis d Amérique ni résident fiscal des Etats Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W-8BEN à mon assureur si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des Etats-Unis d Amérique et à informer en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des articles L561-7 et L561-8 du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L561-6 du Code monétaire et financier. Les données recueillies pourront faire l objet de transmission à des tiers autorisés et à d autres sociétés du groupe Generali. Clause CNIL (article L du Code monétaire et financier) : Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et L du Code monétaire et financier. A défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la commission nationale de l informatique et des libertés, 8 rue Vivienne Paris. Fait le / / Signature A Nom : Prénom : e-cie vie Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 Boulevard Haussmann Paris 3/3

9 E-cie vie - Dossier client personne physique (obligatoire) 01/2015 En cas de co-souscription entre époux, veuillez compléter ce questionnaire en deux exemplaires, l un par le souscripteur et l autre par le co-souscripteur. La souscription conjointe n est pas autorisée sous le régime de la séparation de biens. En cas de souscription pour le compte d un mineur, veuillez cocher la case souscripteur uniquement. Le questionnaire doit être complété et signé par les parents ou les représentants légaux (cf annexe détaillant le formalisme requis pour un enfant mineur). Nom : Prénom : Souscripteur Co-souscripteur Les informations suivantes sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier et sont nécessaires au traitement de votre dossier. A défaut, votre souscription ne pourra pas être enregistrée. 1. Votre pays de nationalité 2. Votre résidence fiscale est située en France à l'étranger (si OUI, dans quel pays ) A. Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d'un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? NON OUI Si OUI, dans quel pays et quelle fonction? Chef d'etat ou de gouvernement, membre d'un gouvernement national ou de la Com. Européenne Membre d'une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen Membre d'une cour suprême, d'une cour constitutionnelle ou d'une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours Membre d'une cour des comptes Dirigeant ou membre de l'organe de direction d'une banque centrale Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d'une armée Membre d'un organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une entreprise publique Dirigeant d'une institution internationale publique créée par un traité B- Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? NON OUI Si OUI, dans quel pays et quelle fonction (parmi celles de la liste précédente)? Quel lien avez-vous avec cette personne? Conjoint Concubin notoire Ascendants Partenaire de PACS Descendant Allié au 1er degré Lien d affaire Bénéficiaire d une personne morale 3. Revenus annuels nets avant impôts du foyer moins de à plus de à à à à Estimation de vos biens communs ET de vos biens propres (nette de crédits restant à rembourser) moins de entre 100 K et 150 K entre 150 K et 300 K entre 300 K et 500 K entre 500 K et 750 K entre 750 K et K entre K et K entre K et K entre K et K entre K et K plus de /3

10 5. Répartition de ce patrimoine par catégorie d'actifs (Le total des pourcentages doit être égal à 100%) résidence principale % résidences(s) secondaire(s) % immobilier d'investissement % placements risqués (actions, OPCVM) % placements sans risque % actifs professionnels % 6. Origine des fonds affectés à l opération épargne revenus donation * héritage * gains aux jeux** contrat d assurance * cession d actifs mobiliers * cession d actifs immobiliers * cession d actif professionnel* autre (à préciser) **: * Veuillez indiquer la date de l opération / / **gains aux jeux / autre cas : joindre un justificatif 7. Le versement est-il effectué à partir d'un compte bancaire appartenant au titulaire du contrat? oui non (dans ce cas, veuillez répondre aux questions suivantes) Tiers payeur personne physique (préciser puis répondez aux questions A et B) motif de l intervention d un tiers payeur : nom et prénom de ce tiers payeur : adresse : A. Votre lien avec ce tiers payeur o lien de parenté (préciser lequel) : o autre (préciser) : B. Joindre une pièce d'identité du tiers payeur, en cours de validité o CNI o o passeport o permis de conduire carte de séjour ou de résident 8. Quel est votre objectif patrimonial pour ce contrat? se constituer un patrimoine préparer ma retraite financer les études de mes enfants optimiser la gestion de mon patrimoine financer un projet transmettre un patrimoine financier protéger une ou plusieurs personnes obtenir des revenus réguliers immédiatement utiliser le contrat comme instrument de garantie autre : 9. Données FATCA (à compléter obligatoirement) Est résident fiscal des États-Unis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères suivants : titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card) ; ayant cette année et durant les deux années précédentes séjourné plus de 183 jours au total aux États-Unis d Amérique (Mode de calcul : les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l an dernier pour un tiers et les jours de l année précédente pour un sixième) ; ayant déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain. A l exception Des diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs Des personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent (Green Card) Pour plus de précisions sur les critères de détermination du statut de résident fiscal des Etats Unis d Amérique, veuillez-vous rapporter au site de l IRS : Les informations demandées sont nécessaires pour déterminer si vous êtes contribuable des États-Unis d Amérique. Ces informations sont destinées à l Assureur. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, e-cie vie peut être amené à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. A. Je suis citoyen des Etats Unis d Amérique Oui Non B. Je suis résident fiscal des Etats Unis d Amérique Oui Non C. Je ne suis plus résident fiscal américain mais je possède un TIN (à indiquer) Oui, mon TIN est : Non 2/3

11 (case à cocher) En signant ce questionnaire, je certifie que je ne suis pas citoyen des Etats Unis d Amérique ni résident fiscal des Etats Unis d Amérique. Je m engage à fournir le certificat W-8BEN à mon assureur si je possède un TIN mais ne suis plus résident fiscal des Etats-Unis d Amérique et à informer en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des articles L561-7 et L561-8 du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L561-6 du Code monétaire et financier. Les données recueillies pourront faire l objet de transmission à des tiers autorisés et à d autres sociétés du groupe Generali. Clause CNIL (article L du Code monétaire et financier) : Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L et L du Code monétaire et financier. A défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la commission nationale de l informatique et des libertés, 8 rue Vivienne Paris. Fait le / / Signature A Nom : Prénom : e-cie vie Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 Boulevard Haussmann Paris 3/3

12 Société Anonyme de courtage d'assurances à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de Euros. RCS Paris B Code NAF: 6622Z. ORIAS n , sous le contrôle de l'autorité de Contrôle Prudentiel - ACP,61 rue Taitbout, Paris Cedex 9. Conseiller en Investissements Financiers enregistré sous le n D auprès de la CNCIF - Association agréée par l'autorité des Marchés Financiers. 17, rue de la Paix Paris Tél : Fax : e-cie vie Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d'assurances sous le numéro 026 ALTAPROFITS CAPITALISATION Contrat de capitalisation libellé en euros et/ou en unités de compte version juin réf. 2171/ N - BULLETIN DE SOUSCRIPTION - Durée du contrat : ans (8 ans à 99 ans maximum) Tous les champs sont obligatoires. A défaut, votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné. Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité, en cours de validité SOUSCRIPTEUR Nouveau client Client existant N de client :. Ancienneté de la relation avec e cie-vie : moins d un an plus d un an M. Mme Nom :... Prénom :... Nom de jeune fille :... Adresse : Code postal :... Ville :... Résidence fiscale :... Situation familiale : Célibataire dont veuf(ve) ou divorcé(e) Marié(e) dont séparé(e) Union libre dont pacsé(e) Régime matrimonial :... Nombre d enfants :... Date de naissance :... A :... Département : I_I_I Nationalité : France Union Européenne Pays hors Union Européenne. Préciser :... Profession * :... Code CSP** I_I_I Téléphone fixe / mobile : CO-SOUSCRIPTEUR Nouveau client Client existant N de client : Ancienneté de la relation avec e cie-vie : moins d un an plus d un an M. Mme Nom : Prénom :.. Nom de jeune fille : Adresse :.... Code Postal :.. Ville : Résidence fiscale :. Situation familiale : Célibataire dont veuf(ve) ou divorcé(e) Marié(e) dont séparé(e) Union libre dont pacsé(e) Régime matrimonial :..... Nombre d enfants :..... Date de naissance : A :...Département : I_I_I Nationalité : France Union Européenne Pays hors Union Européenne. Préciser :..... Profession * :... Code CSP** I_I_I Téléphone fixe / mobile :. * Si vous êtes retraité ou sans emploi, merci d indiquer précisément la dernière profession exercée ** Merci de vous reporter à la nomenclature des catégories socio-professionnelles jointe avec le dossier de souscription Paiement de la prime par débit du compte bancaire du souscripteur ouvert auprès d un établissement de crédit sur le territoire français (chèque ou virement avec l avis d exécution du virement + RIB ou RICE) Document présenté : CNI Passeport CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour ou de résident Permis de conduire Carte de séjour ou de résident 1 / 5

13 MODALITES DE VERSEMENTS (tout versement en espèces est interdit) Je choisis d'effectuer un Versement initial d'un montant net de.. euros (minimum de euros en Gestion Libre ou euros en Gestion Pilotée). Je mets en place des Versements libres programmés (joindre un RIB et remplir les documents nécessaires à la mise en place des prélèvements automatiques dont le mandat de prélèvement) Périodicité et montant du versement : Mensuelle :..euros (minimum 75 euros) soit un montant annualisé de. euros Trimestrielle : euros (minimum 225 euros) soit un montant annualisé de. euros Semestrielle :.. euros (minimum 450 euros) soit un montant annualisé de.. euros Annuelle :.euros (minimum 900 euros) J'opte pour la revalorisation annuelle automatique des versements libres programmés Les frais de souscription sont d'un montant de 0%. Mode de règlement par chèque exclusivement à l'ordre d'e-cie vie N tiré sur la banque.. par virement tiré sur le compte du Souscripteur ouvert auprès de....., compte N..., sur le compte d'e-cie vie, IBAN : FR / BIC : SOGEFRPP, joindre la copie de l avis d exécution de virement + RIB ou RICE). GESTION PILOTEE (incompatible avec la Gestion Libre) J'opte pour la Gestion Pilotée et je sélectionne : ou le profil de gestion de risque n... (entre 1, le moins risqué, et 9, le plus risqué) le profil Carte Blanche pour un montant de..% ou de.. euros (minimum 5000 euros et 30 % du versement) ET J'investis..% ou. euros sur le fonds Eurossima (maximum 70 % du versement) Je déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte souscrits. GESTION LIBRE (incompatible avec la Gestion Pilotée) J'opte pour la Gestion Libre Je déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports en unités de compte souscrits. En choisissant d investir sur le fonds en euros Netissima, 20% du versement doivent être investis sur un ou plusieurs supports en unités de compte. Je répartis mon Versement initial comme suit : Support(s) sélectionné(s) (libellés) Codes ISIN (15 mini / support)... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I.... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I..... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Total Je répartis mes Versements libres programmés comme suit (si vous avez complété la rubrique Modalités de versements en p.2/5) Support(s) sélectionné(s) (libellés) Codes ISIN (15 mini / support).... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I.... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I.... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I..... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Total 2 / 5

14 OPTIONS DE GESTION Ces options sont exclusives les unes des autres (Seules les options «Limitation des moins-values relatives» et «Sécurisation des plus-values» peuvent être combinées). J'opte pour des Rachats partiels programmés (joindre un RIB ou un RICE) Dans ce cas, la valeur atteinte sur le Fonds Eurossima ou Netissima doit au moins être égale à euros. L option ne peut être souscrite si vous avez opté pour des Versements libres programmés. Je mets en place les Rachats partiels programmés sur l un des deux fonds en euros suivants : Eurossima Netissima Périodicité et montant du rachat : Mensuelle : euros (minimum 150 euros) Trimestrielle : euros (minimum 450 euros) Semestrielle : euros (minimum 900 euros) Annuelle :.. euros (minimum 1800 euros) Option fiscale sélectionnée : Prélèvement forfaitaire libératoire (appliqué par défaut) : brut ou net de prélèvement fiscal Déclaration des produits dans le revenu imposable J'opte pour des Arbitrages programmés (Uniquement dans le cadre de la Gestion Libre) : Dans ce cas, la valeur atteinte sur le Fonds Eurossima doit au moins être égale à euros. L option ne peut être souscrite si vous avez opté pour la Gestion Pilotée Lazard Frères Gestion. Montant de l'arbitrage :.. euros (minimum 75 euros) Du fonds Eurossima vers le(s) support(s) sélectionné(s) (libellés) Codes ISIN (15 mini / support).... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I %.... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I %.... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I....% I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I %..... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I % J'opte pour la Sécurisation des plus-values (Uniquement dans le cadre de la Gestion Libre) Dans ce cas, la valeur atteinte sur le contrat doit au moins être égale à euros. L option ne peut être souscrite si vous avez opté pour la Gestion Pilotée Lazard Frères Gestion. L option ne peut être souscrite si vous avez opté pour les versements libres programmés Les supports de sécurisation sont les suivants : Eurossima ou Carmignac Patrimoine (FR ) ou Echiquier Patrimoine (FR ) ou Objectif Patrimoine Equilibre (FR ) ou DWS Inv Inc Stat Systematic NC (LU ). Je choisis les supports et le pourcentage de plus-value de référence qui sera sécurisé : La totalité des supports présents et à venir Du (des) support(s) suivant(s) (libellés et codes ISIN) De 5 % 10 % 15 % 20 %... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I Vers (un seul et même support de sécurisation pour tous les fonds)..... J'opte pour la Limitation des moins-values relatives (uniquement dans le cadre de la Gestion Libre) Dans ce cas la valeur atteinte sur le contrat doit au moins être égale à euros. L option ne peut être souscrite si vous avez opté pour la Gestion Pilotée Lazard Frères Gestion. Les supports de sécurisation sont les suivants : Eurossima ou Carmignac Patrimoine (FR ) ou Echiquier Patrimoine (FR ) ou Objectif Patrimoine Equilibre (FR ) ou DWS Inv Inc Stat Systematic NC (LU ). 3 / 5

15 Je choisis les supports et le pourcentage de moins-value de référence : Du (des) support(s) suivant(s) (libellé(s) et code(s) ISIN) 5 % 10 % 15 % 20 % Vers le(s) support(s) suivant(s)... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I... I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I.... VALEURS DE RACHAT Ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. 1 -Caractéristiques du contrat Frais d'entrée sur versements : 0 % (a) montant du versement initial brut et net de frais d'entrée et sur versements :.... (b) montant du versement initial brut et net de frais d'entrée et sur versements affecté au(x) support(s) en euros :.... Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit (8) premières années du contrat sur le(s) support(s) en euros. 2 -Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts Je complète le tableau avec les valeurs (a) et (b) indiquées précédemment Année Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat exprimé en (a)... (a)* (a)* (a)* (a)* (a)* (a)* (a)* euros Support euros : valeurs de rachat minimales personnalisées exprimées (b)... (b)* (b)* (b)* (b)* (b)* (b)* (b)* en euros * Valeur identique pour les huit (8) ans SIGNATURES Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) ci-dessous. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance de la Note d Information valant Conditions Générales du contrat ALTAPROFITS CAPITALISATION figurant dans le Projet de contrat remis avec un exemplaire du présent Bulletin de souscription, et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation. Le Souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin de souscription. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à l'adresse suivante : e-cie vie, 7/9 boulevard Haussmann Paris. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus dans le Projet de contrat ou le contrat. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu les documents d'information financière (prospectus, document d'information clé pour l'investisseur, note détaillée, etc) des supports en unités de compte sélectionnés dans le présent Bulletin de souscription, tant pour son versement initial que pour les options de gestion qu il a choisies, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les documents d'information financière (prospectus, document d'information clé pour l'investisseur, note détaillée, etc) des supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son Courtier ou notamment sur le site ou par courrier sur demande. Le Souscripteur déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des supports en unités de compte, il prenait à sa charge le risque lié à la variation des cours de chacun de ceux qu il a souscrits. Le Souscripteur reconnaît avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement de l'option Limitation des moins-values relatives, concernant notamment les dates de constatation en moins-value et de réalisation des arbitrages. A défaut de réception de vos Conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter e-cie vie. 4 / 5

16 Fait à : Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Le : Fait à : Co-Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Le : Les informations demandées sont nécessaires aux fins de satisfaire à votre demande ou d effectuer des actes de souscription ou de gestion de vos contrats. Ces informations, de même que celles recueillies ultérieurement, pourront être utilisées par e-cie vie pour des besoins de connaissance client, de prospection (sous réserve du respect de votre droit d opposition ou de l obtention de votre accord à la prospection conformément aux exigences légales) d animation commerciale, d études statistiques, de recouvrement, d évaluation et gestion du risque, de sécurité et prévention des impayés et de la fraude, de respect des obligations légales et réglementaires. Ces informations pourront être communiquées en tant que de besoin et au regard des finalités mentionnées ci-dessus, aux entités du Groupe Generali en France, ainsi que si nécessaire à ses partenaires, intermédiaires et réassureurs, sous-traitants et prestataires, dans la limite nécessaire à l exécution des tâches qui leur sont confiées. Par ailleurs, en vue de satisfaire aux obligations légales et réglementaires, e-cie vie peut être amenée à communiquer des informations à des autorités administratives ou judiciaires légalement habilitées. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de e-cie vie - Direction de la Conformité 7 boulevard Haussmann, Paris Cedex 09. Dans le cadre de l application des dispositions des articles L561-5 et L561-6 du Code monétaire et financier le recueil d un certain nombre d informations à caractère personnel est nécessaire à des fins de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Dans ce cadre, vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés 8 rue Vivienne Paris. 5 / 5

17 Mandat de prélèvement La référence unique de mandat utilisée pour prélever votre compte bancaire sera égale à l IBAN du compte que vous nous précisez ci-dessous. Les prélèvements sur compte épargne ne sont pas acceptés. Numéro de contrat Réservé Cie - À usage interne e-cie vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Remplissez obligatoirement l ensemble des données ci-dessous, datez, signez et joignez un RIB comportant les mentions IBAN et BIC. Identité du payeur et du compte bancaire M Mme Société Nom et prénom du débiteur Adresse Code postal Ville Pays N de téléphone portable Coordonnées bancaires Code Établissement Guichet N de compte Clé RIB IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identification Code) Désignation du créancier e cie-vie - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - France Identifiant créancier : FR47ZZZ Type de paiement* Paiement récurrent/répétitif Paiement ponctuel * Un mandat délivré pour un paiement ponctuel est valable pour un prélèvement unique. Un mandat délivré pour des paiements récurrents ou répétitifs est valable pour des prélèvements multiples. Les opérations que vous êtes susceptible de réaliser avec notre Compagnie ne relevant pas des paiements ponctuels, seule la case paiement récurrent/répétitif a vocation à être cochée. Signature En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez e-cie vie à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de e-cie vie. Sans préjudice de la créance dont dispose votre créancier à votre endroit, vous bénéficiez de la part de votre banque du droit d être remboursé selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Fait à, le Signature Les informations demandées sont nécessaires aux fins de permettre d effectuer des opérations bancaires. Ces informations sont destinées à l usage exclusif de e-cie vie. Conformément aux dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données vous concernant que vous pouvez exercer sur simple demande auprès de e-cie vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. WBPA400DMA - Septembre Gestion des Imprimés

18 Avenant aux Conditions Générales de votre contrat Nom du contrat Souscripteur e-cie vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Numéro de contrat (si existant) Co-Souscripteur Tous les champs sont obligatoires. M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille M. Mme Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance à Adresse Code postal Date de naissance à Adresse Code postal Ville Ville e-cie vie met en place de nouvelles dispositions au sein de votre contrat, qui visent à déterminer les conditions de recours aux modalités de paiement par prélèvement automatique. Les articles «Versements» et «Règlement des capitaux» de vos Conditions Générales sont complétés. Article I - Versements Dans l article relatif aux versements, le paragraphe «Modalités de versements» est complété comme suit : «L Assureur se réserve la possibilité, pour quelque motif que ce soit, sans que cela ne remette en cause la validité du contrat, de suspendre ou de mettre un terme au(x) versement(s) complémentaire(s) par prélèvement sans notification préalable et sans préjudice de l utilisation de tout autre mode de paiement.» Les autres dispositions de l article «Versements» demeurent inchangées. Article II - Règlement des capitaux L article «Règlement des capitaux» est complété par les dispositions suivantes : «Rachat exceptionnel SEPA (Espace Unique de Paiements en Euros) Dans l éventualité où, pour quelque raison que ce soit, le Souscripteur et/ou le payeur de la prime conteste(ent) un versement effectué par prélèvement de son compte bancaire sur le contrat du Souscripteur et qu il en obtient le remboursement effectif, le Souscripteur délègue à l Assureur la faculté de procéder à un rachat dont le montant sera égal à celui du prélèvement remboursé, sur le contrat concerné. L Assureur aura en conséquence la faculté d effectuer le rachat sur le contrat sans accord préalable du Souscripteur. Ce rachat aura les mêmes conséquences qu un rachat demandé par le Souscripteur, notamment en matière fiscale (intégration des produits au barème progressif de l impôt sur le revenu). Ce rachat sera effectué en priorité sur le(s) support(s) sur le(s)quel(s) les sommes provenant du prélèvement contesté auront été versées, puis éventuellement sur le support le plus représenté au contrat.» Les autres dispositions de l article «Règlement des capitaux» demeurent inchangées. Toutes autres clauses demeurant inchangées, le présent avenant fait partie intégrante des Conditions Générales de votre contrat. Pour la bonne forme de votre dossier, veuillez retourner à e-cie vie (7/9 boulevard Haussmann Paris) un exemplaire du présent avenant, daté et signé, et conserver le second exemplaire. Signatures Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance du présent avenant relatif aux conditions de recours aux modalités de paiement par prélèvement automatique dans son contrat et en accepte les termes. Fait à, le Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Co-Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d'un droit d'accès de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données le concernant qu il peut exercer sur simple demande auprès de e-cie vie - Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. WBM5937AVA - Septembre Gestion des Imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur 1

19 MANDAT DE TRANSMISSION D'ORDRES ALTAPROFITS CAPITALISATION Souscripteur Nom : Prénom : Adresse : Entre les soussignés Co-souscripteur Nom : Prénom : Adresse : d une part, Et la société ALTAPROFITS, Société anonyme à Directoire au capital de euros dont le siège est situé 17, rue de la Paix à PARIS (75002), immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de PARIS sous le numéro B , ORIAS n , CIF n D auprès de la CNCIF, représentée par Monsieur Hervé TISSERAND, Directeur Général, ci-après désignée "ALTAPROFITS", d'autre part. ÉTANT PRÉALABLEMENT EXPOSÉ QUE : Le SOUSCRIPTEUR a souscrit auprès de l'assureur, e-cie un contrat de capitalisation entièrement libellé en euros et/ou en unités de compte. Dans le cadre de la gestion de ce contrat, le SOUSCRIPTEUR donne mandat à ALTAPROFITS, dans les conditions ci-après exposées, afin de transmettre on line ses instructions de gestion (et notamment les arbitrages) à e-cie vie. Le SOUSCRIPTEUR précise qu'il connaît parfaitement les modalités de fonctionnement ainsi que les aléas inhérents au réseau Internet et déclare en accepter les risques. Le SOUSCRIPTEUR déclare avoir reçu par téléchargement à partir du site soit par remise manuelle du Courtier ALTAPROFITS, au cours d'un salon, les documents suivants : le présent Mandat de transmission d'ordres, un exemplaire de la note d'information valant conditions générales du contrat Altaprofits CAPITALISATION ainsi que les notices d'information financière des OPCVM et leurs caractéristiques principales. Le client a également la possibilité de télécharger les notices des OPCVM et de consulter les caractéristiques fiscales du contrat directement sur le site Il déclare avoir pris connaissance de l'ensemble de ces documents et agir dans le cadre décrit. La passation d'instruction de gestion en ligne n'étant pas une condition déterminante de la souscription du contrat (d'assurance ou de capitalisation), le souscripteur/assuré pourra effectuer toutes opérations sur le contrat (d'assurance ou de capitalisation) sur support papier et les adresser par voie postale à Altaprofits ou dans les conditions prévues à l'article LES PARTIES ONT CONVENU CE QUI SUIT : ARTICLE 1 : DEFINITIONS Arbitrage : instruction de gestion permettant au SOUSCRIPTEUR de transférer tout ou partie de sa valeur atteinte depuis un ou plusieurs supports vers un ou plusieurs supports. Clés d'identification : Identifiant et mot de passe que le SOUSCRIPTEUR a choisi pour accéder aux informations le concernant (lui et son ou ses contrats) sur le site ALTAPROFITS. Ces clés lui permettent de rentrer dans l'espace Membre du Site ALTAPROFITS et de passer des ordres selon un protocole de communication sécurisée. ARTICLE 2 : OBJET 1. Le SOUSCRIPTEUR confie à ALTAPROFITS le soin de transmettre, en l'état, à son assureur, e-cie vie, les ordres visés à l'article 3 des présentes, qu'il aura passé en ligne sur le site d'altaprofits dans les conditions ci-après définies. 2. ALTAPROFITS agit en tant que mandataire au nom et pour le compte du SOUSCRIPTEUR, auprès de l'assureur, e-cie vie. ARTICLE 3 : PASSATION D'ORDRES VIA LE SITE D'ALTAPROFITS Seules les personnes physiques résidant fiscalement en France pourront effectuer des opérations de gestion en ligne OPERATIONS AUTORISEES EN LIGNE 1. Les Ordres réalisables en ligne sont les suivants : - Demandes d'arbitrages ; - Demandes de rachats partiels programmés ; - Demandes de rachats partiels ponctuels ; - Demandes de versements par prélèvement ; - Demandes de versements programmés. 2. ALTAPROFITS se réserve le droit de modifier cette liste, à tout moment et de façon unilatérale en raison des évolutions techniques et/ou réglementaires rendant nécessaires une communication sur support papier de ces ordres. 3. Dans cette hypothèse, le SOUSCRIPTEUR transmettra directement à Altaprofits (ou dans les conditions prévues à l'article 3-1-4) ces ordres sur support papier et par voie postale dans les conditions prévues au contrat de capitalisation souscrit entre le SOUSCRIPTEUR et l'assureur. 4. En tant que besoin, il est rappelé au SOUSCRIPTEUR que toutes les instructions de gestion de son contrat peuvent être envoyées directement à l'assureur e-cie vie, sur support papier transmis par voie postale à l'adresse figurant dans la note d'information valant conditions générales de son contrat de capitalisation MODALITES DE TRANSMISSION DES ORDRES AUTORISES EN LIGNE Le SOUSCRIPTEUR adresse des Ordres en ligne à ALTAPROFITS au moyen des clés d'identification définies à l'article 3.3 ALTAPROFITS transmet dans les meilleurs délais et en l'état, les Ordres du SOUSCRIPTEUR à l'assureur. ALTAPROFITS confirme les Ordres passés par le SOUSCRIPTEUR par l'envoi d'un aux adresses suivantes : - Adresse du SOUSCRIPTEUR * - Adresse d'altaprofits - Adresse de l'assureur - Adresse de l'huissier (pour les transmissions d'arbitrage exclusivement) *: Il s'agit de l'adresse fournie par le SOUSCRIPTEUR et figurant sur son Compte ALTAPROFITS. 1. ALTAPROFITS met à jour le compte SOUSCRIPTEUR une fois l'arbitrage exécuté par l'assureur, avec les informations transmises par ce dernier. 2. Le SOUSCRIPTEUR est seul garant de l'actualité et de la véracité de son adresse figurant sur son Compte ALTAPROFITS. En conséquence, le SOUSCRIPTEUR s'engage à vérifier et mettre à jour régulièrement les informations figurant sur son compte ALTAPROFITS CONFIDENTIALITE - PREUVE 1. Le SOUSCRIPTEUR dispose sur le site d'altaprofits de clés d'identification qu'il choisit lors de la création de son compte ALTAPROFITS. 2. Ces clés d'identification lui permettent d'accéder à ses Comptes, aux informations diffusées en ligne et de passer ses Ordres sur le site ALTAPROFITS. 3. Le SOUSCRIPTEUR s'engage à garder secrètes ses clés d'identification. Il s'engage à informer immédiatement Altaprofits en cas de perte ou de vol de ses codes d'accès. ALTAPROFITS désactivera les codes dès qu'il aura connaissance de la perte ou du vol et un nouveau mot de passe sera envoyé par ALTAPROFITS sur demande du souscripteur. Le souscripteur est tenu pour responsable des conséquences résultant de la perte ou du vol de ses codes d'accès. 4. ALTAPROFITS ne pourra être tenue pour responsable des conséquences de la divulgation

20 par le SOUSCRIPTEUR de ses clés d'identification et de leur utilisation ou de leur modification par un tiers. Les parties conviennent que tout arbitrage transmis à ALTAPROFITS aux moyens des clés d'identifications visées aux quatre alinéas précédents : - Vaut signature identifiant le SOUSCRIPTEUR en tant qu'auteur de l'ordre ; - Constitue un moyen suffisant à assurer l'intégrité du contenu des Ordres. En conséquence, les Ordres parvenant dans les conditions précitées à ALTAPROFITS ont une force probante équivalente, entre les parties à celle de l'acte sous seing-privé traditionnellement conclu sur support papier et signé manuellement LIMITATION D'ACCES AUX SERVICES EN LIGNE Les opérations de gestion via le site seront accessibles dans les conditions suivantes : - dès lors que le souscripteur est majeur juridiquement capable, - en cas de souscription conjointe, seule la consultation est possible. Par dérogation, et en cas de signature d'un mandat réciproque, l'accès aux arbitrages en ligne sera également possible (voir paragraphe 3.5). Certaines opérations de gestion ne sont pas accessibles dans les hypothèses suivantes : mise en garantie du contrat d'assurance (ex : nantissement). Seule la consultation sera accessible. Altaprofits se réserve le droit, sans que cela ne remette en cause la validité du contrat, de suspendre ou de mettre un terme, sans notification préalable, à l'accès de tout ou partie des services pour quelque motif que ce soit, notamment pour des raisons de sécurité juridique ou technique. Aucune responsabilité ne pourra être retenue à ce titre MANDAT RECIPROQUE, CAS DE LA CO- SOUSCRIPTION En cas de co-souscription du contrat ALTAPROFITS, les co-souscripteurs peuvent sous condition avoir accès à la fonctionnalité " d'arbitrages " via le site Pour cela, ils doivent signer tous les deux le présent document intitulé " Mandat de Transmission d'ordres ". Ils reconnaissent ainsi se donner mandat réciproque pour effectuer cet acte de gestion. Ils s'autorisent mutuellement à effectuer des arbitrages sur leur contrat. En cas de révocation de ce mandat par l'un des deux époux, seule la gestion sur support papier sera admise pour les ordres d'arbitrage. ARTICLE 4 : INFORMATIONS ACCESSIBLES SUR LE SITE ALTAPROFITS Le SOUSCRIPTEUR reconnaît avoir pris connaissance, préalablement à la souscription de son contrat de capitalisation, de l'ensemble des documents visés en préambule, dont notamment la note d'information valant conditions générales du contrat Altaprofits Capitalisation, qu'il a téléchargé sur le site d'altaprofits ou que ALTAPROFITS lui a remis manuellement au cours d'un salon, ainsi que la liste des fonds (notices d'information financière et caractéristiques principales de ces fonds ) et des caractéristiques fiscales du contrat. 1. Le SOUSCRIPTEUR a pris bonne note que les informations disponibles sur le site ALTAPROFITS concernant les supports de ses investissements ne constituent en rien l'information légale attachée à ceux-ci dans le cadre de son contrat de capitalisation, hormis la liste des fonds et les caractéristiques fiscales du contrat. 2. Pour le reste, l'information légale attachée au contrat de capitalisation du SOUSCRIPTEUR lui sera directement communiquée par l'assureur dans les termes et conditions prévues dans la note d'information valant conditions générales de son contrat de capitalisation. 3. L'ensemble des informations et résultats des simulations accessibles en ligne sur le site de ALTAPROFITS n'a qu'un caractère informationnel indicatif pour le SOUSCRIPTEUR et ne saurait être assimilé à des prestations de conseil ayant motivé les choix de gestion du SOUSCRIPTEUR sur son compte. 4. En particulier, en aucun cas les résultats des simulations ne sauraient être assimilés à des conseils financiers, le résultat des simulations n'étant obtenu qu'à l'aide d'outils informatiques retraitant de façon automatique les informations brutes collectées auprès de fournisseurs tiers. 5. ALTAPROFITS n'est aucunement l'auteur des informations collectées auprès de fournisseurs tiers et diffusées sur son site. 6. Le SOUSCRIPTEUR ne pourra, en conséquence, mettre en cause ALTAPROFITS relativement à l'exactitude de ces informations. ARTICLE 5 : OUTILS INFORMATIQUES 1. Le SOUSCRIPTEUR a seul, la direction, le contrôle et la responsabilité de son matériel informatique dont font partie, notamment, son logiciel de messagerie ou son adresse . En aucun cas ALTAPROFITS ne saurait être tenu pour responsable des dysfonctionnements affectant ce matériel et par voie de conséquence des Ordres erronés ou non transmis du fait de l'utilisation bonne ou mauvaise de ce matériel. 2. ALTAPROFITS s'efforcera de mettre à la disposition du SOUSCRIPTEUR un service de transmission d'ordres efficace. Cependant, ALTAPROFITS décline toute responsabilité concernant les difficultés techniques que pourrait rencontrer le SOUSCRIPTEUR sur le site ALTAPROFITS. Ainsi ALTAPROFITS ne pourra être tenue pour responsable, notamment, des problèmes de détérioration des données circulant via les réseaux de télécommunications ou encore des problèmes d'indisponibilité de ses services liés à des pannes de serveurs. ARTICLE 6 : CESSION DU CONTRAT 1. Le présent contrat n'est pas cessible par le SOUSCRIPTEUR, celui-ci étant conclu en considération de sa personne. 2. ALTAPROFITS se réserve le droit de céder le présent contrat à tous tiers de son choix assurant la poursuite de son activité. ARTICLE 7 : DUREE / RESILIATION 1. Le présent contrat entrera en vigueur au jour de sa signature par les deux parties pour une durée indéterminée. 2. Le présent contrat est résiliable à tout moment par l'une ou l'autre des parties, moyennant le respect d'un préavis de 15 jours notifié par lettre recommandée avec accusé de réception. ARTICLE 8 : NON VALIDITE PARTIELLE 1. Si une ou plusieurs stipulations du présent contrat sont tenues pour non valides ou déclarées comme telles en application d'une loi, d'un règlement ou d'une décision définitive d'une juridiction compétente, les autres stipulations garderont toute leur force et toute leur portée. 2. Les parties conviennent alors de remplacer la clause nulle ou non valide, par une clause qui se rapprochera le plus dans son contenu de la clause initialement arrêtée. ARTICLE 9 : RESPONSABILITE 1. Chacune des parties agit sous sa propre responsabilité et conserve la responsabilité de ses actes, engagements, produits ou prestations. 2. Chacune des parties n'est tenue pour responsable que de ses fautes prouvées par l'autre partie et lui ayant causé un préjudice direct et certain. ARTICLE 10 : LITIGE 1. Les parties élisent domicile aux adresses indiquées en entête du présent contrat. 2. Le présent contrat est soumis au droit français. 3. En cas de litige, compétence expresse et exclusive est attribuée aux tribunaux du ressort de la Cour d'appel de PARIS, nonobstant pluralité de défendeurs ou appel en garantie. RAPPEL : Conformément à l'article 3.5, en cas de co-souscription, les co-souscripteurs se consentent un mandat réciproque pour effectuer des arbitrages. Fait à : Le : / / En deux exemplaires originaux sans rature Pour ALTAPROFITS, Représentée par Hervé TISSERAND, Directeur Général Pour le SOUSCRIPTEUR, Nom : Prénom : Signature : Pour le CO-SOUSCRIPTEUR, Nom : Prénom : Signature :

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75 000 à 100 000 100 000 à 150 000 150 000 à 300 000. entre 5 000K et 10 000K plus de 10 000 K 04/2015 Fiche de connaissance client (obligatoire) Nous vous remercions de bien vouloir mettre à jour ou compléter la totalité des informations suivantes que tous membres de la CNCIF doit désormais recueillir

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