OFFRE D UNE DURÉE LIMITÉE : Pour la formule intermédiaire, votre acceptation est garantie. Aucun questionnaire médical à remplir (parties F et G) si
|
|
- Lucien Bourget
- il y a 8 ans
- Total affichages :
Transcription
1 OFFRE D UNE DURÉE LIMITÉE : Pour la formule intermédiaire, votre acceptation est garantie. Aucun questionnaire médical à remplir (parties F et G) si vous présentez votre demande avant le 28 juillet 2016!
2 La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers * Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C, D et E et signer la partie «Déclaration et autorisation» du proposant. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités Code de conseiller : 245 Nom du conseiller : Adresse de courriel du conseiller : Partie A Renseignements généraux Numéro de la carte Nom de famille d assurance du proposant Prénom Initiales maladie Numéro Appartement et rue Numéro de téléphone ( ) Code Ville Province Postal Profession Le proposant est membre de Numéro de membre Nom de famille du coproposant Prénom Profession du coproposant Proposant : Nº de téléphone au travail ( ) Coproposant : Nº de téléphone au travail ( ) Adresse de courriel du proposant Adresse de courriel du coproposant Si nous avons besoin de renseignements supplémentaires, comment pouvons-nous communiquer avec vous? q Par téléphone q Au travail q Par courriel Meilleur moment pour vous appeler q Jour q Soir Bénéficiez-vous actuellement (ou avez-vous jusqu à tout récemment bénéficié) d une assurance soins médicaux collective? Si oui, veuillez fournir les renseignements suivants : Numéro du contrat d assurance collective Assureur Numéro du contrat d assurance collective Assureur Numéro d identification Date de fin de la couverture Numéro d identification Date de fin de la couverture Remarque à l intention des résidents du Québec : Si vous avez l intention de remplacer votre couverture actuelle, ne la résiliez pas avant d avoir reçu votre nouveau contrat d assurance. En effet, une déclaration ou un formulaire de remplacement peut être exigé, et nous pourrions ne pas être en mesure d établir un contrat d assurance dans le cas d un remplacement. Page 1 de 6
3 Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités *Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C, D et E. *Tous les proposants doivent remplir et signer la partie «Déclaration et autorisation». Partie B Choix du régime Remarque importante : Le régime choisi sera celui qui s appliquera à tous les membres de votre famille. Je demande/nous demandons le ou les régimes suivants : q Régime de base Pour cette option, il n est pas nécessaire de remplir le questionnaire médical (Parties F et G) ci-après. q Régime intermédiaire Vous devez remplir le questionnaire médical (Parties F et G) ci-après si vous souscrivez l assurance plus de 60 jours après la cessation de votre assurance collective ou si vous n avez jamais eu de couverture au titre d un régime d assurance collective. q Régime complet Vous devez remplir le questionnaire médical (Parties F et G) ci-après. NOM DE FAMILLE PROPOSANT COPROPOSANT PERSONNE À CHARGE PERSONNE À CHARGE PERSONNE À CHARGE PRÉNOM N O DE LA CARTE D ASSURANCE MALADIE Partie C Personnes à assurer CODE SEXE DATE DE NAISSANCE JJ MM AAAA ÂGE FUMEUR AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS? Si vous manquez d espace où que ce soit dans la présente proposition, veuillez joindre une feuille distincte, dûment signée et datée TAILLE po / cm POIDS lb / kg VARIATION DE POIDS COURS DE LA DERNIÈRE ANNÉE? GAIN PERTE CAUSE DU CHANGEMENT DE POIDS Partie D Modes de paiement Paiement initial : Par la présente, j autorise/nous autorisons Manuvie à prélever la prime des deux (2) premiers mois, soit $, selon le mode suivant : Option 1 q Compte de carte de crédit Option 2 q Prélèvement automatique sur le compte (PAC) REMARQUE IMPORTANTE : La somme initiale sera prélevée le jour de l approbation de la proposition d assurance (et non à la date d effet de l assurance). Les paiements ultérieurs seront prélevés le premier jour de chaque mois ou aux alentours de cette date. Les paiements suivants seront réglés comme suit : Option 1 q Compte de carte de crédit Périodicité : q Mensuelle q Semestrielle q Annuelle À noter que l option de paiement par carte de crédit n ouvre pas droit aux rabais. Veuillez remplir la Partie E. Option 2 Option 3 q Prélèvement automatique sur le compte (PAC) Périodicité : q Mensuelle q Semestrielle (rabais de 2 %) q Annuelle (rabais de 4 %) Important : Nous avons besoin d un chèque portant la mention «NUL» aux fins de vérification. Veuillez remplir la Partie E. q Facturation directe (à l exclusion du paiement des deux premières primes mensuelles) Périodicité : q Semestrielle (rabais de 2 %) q Annuelle (rabais de 4 %) Page 2 de 6
4 Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités *Tous les proposants doivent remplir les parties A, B, C, D et E. *Tous les proposants doivent remplir et signer la partie «Déclaration et autorisation». q Partie E Renseignements sur les paiements et autorisation de paiement Option 1 : Renseignements sur les paiements par carte de crédit et autorisation Par la présente, j autorise/nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date afin de couvrir les primes d assurance exigibles. La présente autorisation peut être révoquée par Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes moyennant un avis écrit. Manuvie peut résilier la couverture ou changer le mode de paiement pour un autre mode acceptable si un prélèvement est refusé, quelle qu en soit la raison. L institution financière ne sera en aucun cas tenue responsable si une situation de ce genre survient. Des frais de 25 $ seront facturés en cas d insuffisance de fonds. Carte de crédit : q Visa q MasterCard q American Express Numéro de la carte Date d expiration (MM/AAAA) Nom du titulaire de la carte Signature du titulaire de la carte Deuxième signature (s il s agit d un compte conjoint) Date q Option 2 : Renseignements sur les prélèvements automatiques sur le compte (PAC) et autorisation Utilisez les données bancaires : q Coordonnées bancaires figurant sur le chèque couvrant le premier paiement OU q Indiquées ci-dessous : (ne remplissez les cases ci-dessous que si vous ne joignez pas un chèque portant la mention «NUL») Numéro de domiciliation N o de l institution financière Numéro du compte bancaire Institution financière Adresse Compte conjoint : S agit-il d un compte conjoint au titre duquel une seule signature est requise? Si plus d une signature est requise pour les prélèvements sur le compte, les deux titulaires du compte doivent signer la présente autorisation. Comptes d épargne véritables : Comme l approbation de mon/notre institution financière est requise pour les paiements préautorisés à partir des comptes sans privilège de chèques, j ai/nous avons pris les dispositions nécessaires pour permettre les prélèvements sur mon/notre compte. J ai/nous avons joint à la présente un bordereau de retrait portant le timbre d approbation de mon/notre institution financière et attestant que les montants exigibles peuvent être prélevés sur mon/notre compte d épargne véritable. Signature du titulaire du compte Signature du cotitulaire du compte Date Date Adresse du titulaire du compte (s il n est pas le proposant) Par la présente, j autorise/nous autorisons Manuvie à faire un prélèvement sur mon/notre compte bancaire le premier jour ouvrable de chaque mois ou aux environs de cette date afin de couvrir les primes d assurance mensuelles exigibles à la date d apposition de ma/notre signature sur la présente autorisation ou après cette date. La somme prélevée sur mon/notre compte peut varier, conformément aux dispositions de mon/notre contrat d assurance ou comme il est nécessaire pour la gestion de mon/notre contrat. Je renonce/nous renonçons au droit de recevoir tout autre avis relatif au montant ou à la date de chaque prélèvement automatique sur mon/notre compte. Si la banque ou l institution financière n honore pas un prélèvement mensuel automatique à la date prévue, Manuvie pourra tenter d effectuer de nouveau ce prélèvement au cours des 30 jours suivants. Manuvie se réserve le droit de demander qu un autre mode de paiement soit utilisé si le prélèvement est refusé. Tous les prélèvements ponctuels ou automatiques sur mon/notre compte bancaire seront traités comme des débits préautorisés personnels tels qu ils sont définis dans la Règle H-1 de l Association canadienne des paiements (ACP). La présente entente peut être résiliée en tout temps moyennant l envoi par Manuvie ou par moi-même/nous-mêmes d un préavis écrit de 10 jours. Il est entendu qu en cas de résiliation de la présente entente de prélèvement automatique, l assurance pourrait prendre fin, à moins que Manuvie ne reçoive le paiement sous une autre forme. Toute prime devant être remboursée relativement à la présente autorisation sera versée au titulaire du contrat. Vous pouvez obtenir un formulaire de résiliation en communiquant avec votre institution financière ou en visitant le site de l ACP, à l adresse Pour toute question au sujet des prélèvements sur le compte bancaire, vous pouvez composer le , envoyer un courriel à l adresse am_service@manuvie.com ou écrire à Manuvie, à l adresse P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Vous avez certains recours si tout débit ne respecte pas la présente convention. Vous avez, par exemple, le droit d être remboursé en cas de prélèvement non autorisé ou non conforme à la présente entente. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou de plus amples renseignements au sujet de vos droits de recours, communiquez avec votre institution financière ou visitez le site de l ACP, à l adresse Page 3 de 6
5 Les résidents du Québec peuvent envoyer cette page dûment remplie directement à Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités Veuillez remplir les PARTIES F et G si vous demandez : Le Régime complet ou Le Régime intermédiaire (si votre assurance collective a pris fin il y a plus de 60 jours ou si vous n avez jamais eu de couverture au titre d un régime d assurance collective.) Partie F Professionnel de la santé autorisé traitant Principal professionnel de la santé* Proposant Coproposant Personne(s) à charge Nom du principal professionnel de la santé Nº de téléphone du principal professionnel de la santé Date de la dernière consultation Raison de cette consultation Diagnostic posé Traitement administré * Médecin ou professionnel de la santé autorisé actuel qui détient la majorité de vos dossiers médicaux. (S il n y en a aucun, inscrivez «aucun».) ** Si vous manquez d espace, veuillez joindre une feuille distincte, dûment signée et datée. Nom et numéro de téléphone de tout autre professionnel de la santé autorisé que vous avez consulté ou à qui on vous a adressé : Date et raison de la consultation : Pour quelle personne à assurer? 1. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées avez consulté un médecin ou un professionnel de la santé autorisé, reçu un traitement ou présenté des signes relativement à ce qui suit : ( 4 Cochez «oui» ou «non» pour chaque question.) a) Hypertension, taux élevé de cholestérol, ou tout trouble du sang ou du système circulatoire i) j) Arthrite, rhumatisme ou polyarthrite rhumatoïde Cancer, tumeur, kyste, polype ou toute excroissance b) Troubles du cœur ou des vaisseaux sanguins, souffle cardiaque, douleurs thoraciques, angine de poitrine, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire (AIT) c) Douleurs ou troubles au niveau du dos, du cou, des disques, des hanches ou des genoux, fibromyalgie, ostéoporose, ostéopénie, douleurs chroniques, paralysie, faiblesse ou engourdissements, ou tout autre trouble musculosquelettique d) Troubles du système digestif, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, maladie ou troubles du foie, incluant l hépatite (y compris l état de porteur) e) Troubles mentaux, nerveux, affectifs ou neurologiques, incluant la dépression, l anxiété, les troubles déficitaires de l attention et le stress f) Abus d alcool ou de drogue, ou toute dépendance g) Allergies, asthme, bronchite, trouble respiratoire, dyspnée ou apnée du sommeil h) Trouble du système immunitaire, y compris le dépistage du syndrome d immunodéficience acquise (sida) et du syndrome de l immunodéficience humaine (VIH) Partie G Déclaration médicale Page 4 de 6 k) Troubles cutanés l) Troubles mammaires, ménopause, troubles de l appareil reproducteur, infertilité ou procréation médicalement assistée m) Trouble de la vessie, des reins ou de la prostate, ou tout autre trouble de l appareil génito-urinaire n) Céphalée ou migraines o) Diabète, troubles endocriniens, troubles de l hypophyse ou de la thyroïde, ou lupus p) Trouble des yeux ou des oreilles q) Toute autre affection, maladie ou trouble Précisez : Suite à la page 5
6 Les résidents du Québec peuvent envoyer cette page dûment remplie directement à Manuvie, P.O. Box 670, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4B8. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités Veuillez remplir les PARTIES F et G si vous demandez : Le Régime complet ou Le Régime intermédiaire (si votre assurance collective a pris fin il y a plus de 60 jours ou si vous n avez jamais eu de couverture au titre d un régime d assurance collective.) Partie G Déclaration médicale (suite) 2. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées avez une déficience physique, une anomalie congénitale, un problème de santé, une blessure, une maladie ou d autres troubles non mentionnés ci-dessus, ou avez déjà été traité ou hospitalisé relativement à l un de ces troubles? 3. Est-ce qu on a recommandé à vous, au coproposant ou à l une des personnes à charge désignées, de subir une investigation, une intervention chirurgicale ou une hospitalisation qui n a pas eu lieu, ou est-ce que l un de vous doit subir des examens ou est en attente de résultats d examens? 4. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées avez reçu des prestations d invalidité ou été incapable d exercer des activités normales quotidiennes pendant au moins deux semaines au cours des cinq dernières années? 5. Pour toute réponse affirmative («Oui») aux questions 1 à 4 de la Partie G, veuillez donner des précisions ci-dessous : N o de la question Nom de la personne Maladie/Affection/Diagnostic Date du diagnostic Durée Nom et adresse du professionnel de la santé autorisé et/ou de l hôpital qui traite la personne à assurer visée État actuel 6. Est-ce que vous, le coproposant ou l une des personnes à charge désignées prenez actuellement des médicaments, ou recevez des injections de sérum ou tout autre traitement, prévoyez y avoir recours au cours des trois prochains mois ou avez cessé d y avoir recours au cours des trois derniers mois? Si vous avez répondu «Oui», donnez des précisions ci-dessous : Nom de la personne Nom du médicament/sérum/traitement Affection traitée Dosage et posologie quotidienne du médicament ou du sérum Durée de la période d administration du médicament/sérum/traitement 7. Est-ce que vous, la coproposante ou l une des personnes à charge désignées êtes enceinte? Si vous avez répondu «Oui», nom de la personne enceinte : Date prévue de l accouchement : REMARQUE : Selon vos antécédents médicaux et ceux de votre famille, il est possible que la demande de couverture soit refusée ou que la couverture vous soit accordée moyennant certaines exclusions ou une prime plus élevée. L assurance ne prendra effet que le premier jour du mois qui suit l approbation définitive de la présente proposition. D autres renseignements médicaux peuvent être nécessaires à l évaluation de votre proposition. Si vous manquez d espace où que ce soit dans la présente proposition, veuillez joindre une feuille distincte, dûment signée et datée. Avis sur la vie privée et la confidentialité Les renseignements précis et détaillés demandés dans la proposition sont nécessaires à son traitement. Afin de préserver le caractère confidentiel de ces renseignements, Manuvie créera un «dossier de services financiers» contenant les renseignements qui seront utilisés pour traiter la proposition, offrir et administrer les services et traiter les demandes de règlement. L accès à ce dossier est limité aux employés, mandataires, administrateurs et agents responsables de l évaluation des risques (tarification), du marketing, de l administration des services et de l évaluation des sinistres de Manuvie, ainsi qu à toute autre personne ayant reçu votre autorisation ou ayant été autorisée en vertu de la loi. Ces personnes, organisations et fournisseurs de services peuvent se trouver dans des territoires de compétence situés à l étranger et être soumis aux lois en vigueur dans ces territoires. Votre consentement quant à l utilisation de renseignements personnels pour vous offrir des produits et des services est facultatif, et vous pouvez y mettre fin, si vous le voulez, en écrivant à Manuvie à l adresse indiquée ci-après. Votre dossier est gardé en lieu sûr dans nos bureaux ou ceux de notre administrateur ou agent. Vous pouvez demander à examiner les renseignements personnels qu il contient et y faire apporter des corrections en écrivant à l adresse suivante : Responsable de la protection des renseignements personnels, Manuvie, P.O. Box 16, Del. Stn A, Waterloo (Ontario) N2J 4C6. Page 5 de 6
7 DÉCLARATION ET AUTORISATION Par la présente, je/nous soussigné(s), le(s) proposant(s), soumets/soumettons une proposition d assurance à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie). J atteste/nous attestons que les déclarations contenues dans la présente proposition et le questionnaire de tarification médicale qui y était joint à l origine sont véridiques et complets. Il est entendu que la présente proposition, avec tout autre formulaire que j ai/nous avons signé relativement à celle-ci, constitue la base de tout certificat établi au titre de la proposition. Je conviens/nous convenons que toute fausse déclaration d un fait important rendra l assurance annulable à la demande de l assureur. J ai lu et je comprends/nous avons lu et nous comprenons les exclusions et les restrictions qui s applique à l assurance demandée. La date d effet de l assurance soins médicaux et dentaires correspond au premier jour du mois suivant la date d approbation de la proposition. Il est entendu que tout renseignement relatif à l état de santé doit être exact à la date de signature de la proposition. Le régime est établi par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. En ce qui concerne l assurance demandée, je soussigné/nous soussignés, la personne/les personnes à assurer ou le parent ou tuteur/les parents ou tuteurs de la personne à assurer, si elle est mineure, autorise/autorisons par la présente les médecins agréés, les praticiens, les hôpitaux, les pharmacies, les cliniques ou d autres établissements médicaux, les sociétés d assurance, le promoteur du régime d assurance, les organismes d enquête et de sécurité, les mandataires, les courtiers ou les intermédiaires de marché, les organismes d État ou les autres organismes ou personnes possédant des dossiers ou des renseignements sur moi/nous ou mon/notre état de santé, ou sur l état de santé d un membre de ma/notre famille à assurer au titre du régime, à fournir les renseignements en question à Manuvie ou à ses réassureurs, aux fins de la présente proposition, du contrat ou de toute demande de règlement subséquente. J autorise/nous autorisons Manuvie à consulter ses dossiers existants à cette fin. J autorise/nous autorisons Manuvie, ses filiales, ses sociétés affiliées et ses mandataires à utiliser les renseignements fournis dans la présente proposition et dans leurs dossiers existants pour m offrir/nous offrir leurs produits ou services. Il est entendu que mon/notre consentement à l utilisation de ces renseignements pour m offrir/nous offrir des produits ou services est facultatif, et que je peux/nous pouvons y mettre fin en communiquant avec Manuvie à l adresse ou au numéro de téléphone indiqués dans les présentes. Je déclare/nous déclarons avoir été informé/informés des raisons pour lesquelles les données médicales sont exigées, ainsi que des risques et des avantages que présente un consentement ou un refus. Il est entendu que ce consentement peut être révoqué en tout temps et que si, en raison d une telle révocation, l assureur n est pas en mesure d obtenir une preuve de sinistre, il se peut que des demandes de règlement soient refusées. Je déclare/nous déclarons avoir reçu l Avis sur la vie privée et la confidentialité, et je confirme/nous confirmons que j en accepte/nous en acceptons les conditions (voir la brochure ou se reporter aux sections Notice juridique et Confidentialité, à l adresse Une photocopie de la présente autorisation dûment signée est aussi valide que l original. Fait à (ville et province) Signature du proposant Date Fait à (ville et province) Signature du coproposant Date Rapport du conseiller À l usage du conseiller/représentant seulement Vous confirmez que vous avez communiqué au proposant les renseignements suivants : le nom de la compagnie ou des compagnies que vous représentez; le fait que vous recevez des commissions pour la vente de produits d assurance vie, accidents et maladie, et que vous pouvez toucher une rémunération supplémentaire sous forme de boni, d invitation à des congrès ou d autres incitatifs et tout conflit d intérêts que vous pourriez avoir relativement à l opération en cause. Votre nom (prénom, initiale et nom de famille) Code de conseiller Signature Veuillez envoyer la proposition Par la poste Par services de messagerie Par télécopieur dûment remplie à l adresse suivante : Manuvie Manuvie P.O. Box King Street Stn. Waterloo Marchés des groupes à affinités, Affaires nouvelles Waterloo (Ontario) N2J 4B8 Delivery Station 500-GB Waterloo (Ontario) N2J 4C6 Remarque : Si vous avez un contrat avec une Agence générale principale (AGP) ou une société du Réseau des comptes nationaux, veuillez transmettre la proposition dûment remplie à l agence ou à la société en question. Le Professionnel Assurance soins médicaux et dentaires pour retraités est offert par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers (Manuvie) Régimes établis par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Le nom Manuvie et le logo qui l accompagne sont des marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers qu elle et ses sociétés affiliées utilisent sous licence. MC/MD Marques de commerce de La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers, Tous droits réservés. EC_PRHD_APP F 01/16 AF1461F Page 6 de 6 6
Assurances vie et accident facultatives sur mesure
Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise
Plus en détailProposition Assurance-santé personnelle
Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte,
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco
PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco IMPORTANT: Le proposant doit être un membre en règle de Costco. Cochez une case : Exécutif Affaires ou Privilège 91701 001 WSE N o du membre N o du
Plus en détailN o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20
RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à
Plus en détailProposition Choix protection-santé
Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne
Plus en détailPREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION
PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements
Plus en détailÀ utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement
Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - Janvier 2012 À utiliser conjointement avec la demande électronique
Plus en détailProfitez de la vie. L'expérience à votre service
Profitez de la vie. Profitez de la vie en adhérant à un régime qui agira lorsque vous ou vos proches en aurez besoin. L'expérience à votre service Profitez de la vie. ENCON vous protège. Le Régime d assurance-vie
Plus en détailAssurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative
Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Contrat 037000 Numéro d'identification Prénom du propriétaire Nom de famille A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir
Plus en détaildéclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)
1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des
Plus en détailASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ
ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ Déclaration d'assurabilité (Assurance collective) Partie 1 - Identification N o de police : N o de sous-groupe : N o du certifi cat : Nom de l'employeur
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants
Plus en détailgéré par CI Investments Inc. émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie
Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Demande d ouverture/formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - janvier 2015 (à l usage des conseillers Financière
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailPROPOSITION D ASSURANCE
Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS
Plus en détailAssurance du personnel dentaire
Proposition Assurance du personnel dentaire Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel :
Plus en détailProposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée
Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie permanente Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée et Vie simplifiée
Plus en détailGuide du bénéficiaire GUIDE DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT AU TITRE DE L ASSURANCE VIE COLLECTIVE
Guide du bénéficiaire GUIDE DE PRÉSENTATION DES DEMANDES DE RÈGLEMENT AU TITRE DE L ASSURANCE VIE COLLECTIVE Lorsque survient un décès dans la famille, le premier souci est souvent de trouver l argent
Plus en détailAssurance de soins de longue durée
Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au
Plus en détailChoix protection-santé Proposition
Choix protection-santé Proposition Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent
Plus en détailProposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave
Proposition nº Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................
Plus en détailVotre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas. L assurance crédit Sélect Banque Manuvie
Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas L assurance crédit Sélect Banque Manuvie 1 Sans revenu, auriez-vous encore une maison? Si vous avez
Plus en détailAssurance invalidité de courte durée. Guide du salarié
Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements
Plus en détailHypo Protect Classic 2win
Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance
Plus en détailProposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA
N o de référence - MF09-V Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA Juillet 2009 PERSONNES ADMISSIBLES À L ASSURANCE a) les personnes en visite au Canada; b) les Canadiens qui ne sont pas admissibles
Plus en détailASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER
FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code
Plus en détailAssurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp
Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp À l'usage de la FSL : Numéro d'identification Écrire lisiblement en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE. Dans la présente
Plus en détailDéclaration du demandeur
Déclaration du demandeur Dans le présent formulaire, vous, votre et vos renvoient au demandeur; nous, notre et nos renvoient à l'assureur qui a établi le ou les contrats indiqués ci-dessous. S'il s'agit
Plus en détailAvantage simplifié Demande d adhésion
Avantage simplifié Demande d adhésion N o de police Ne rien inscrire Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après «l Assureur». 1 Identification Assuré
Plus en détailRER Compte d investissement FRR
Programme de placement des dentistes du Canada RER Compte d investissement FRR Demande de nouveau compte Veuillez retourner la demande dûment remplie par courrier ordinaire* au : Service des placements
Plus en détailDemande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007
Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire
Plus en détailRégime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC
Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC Destiné aux membres de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada Le SEUL régime, spécialement
Plus en détailvie 50+ Une solution avantageuse et abordable
assurance vie 50+ Une solution avantageuse et abordable Si vous pensez qu il est trop tard pour souscrire une assurance vie, lisez ceci Ce n est pas parce que vous avez plus de 50 ans qu il est trop tard
Plus en détailLa Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers
Votre assurance soins médicaux et soins dentaires collective prendra-t-elle fin prochainement? Nous avons des solutions. Les régimes sont établis par La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers On tient
Plus en détailOffre d assurance sans frais
RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance des étudiants de premier cycle et assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de 40 à 64 ans Vous devez
Plus en détailRENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ
RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.
Plus en détailDÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ
DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille
Plus en détailFORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER
FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur
Plus en détailDéclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012
Assurance voyage et soins médicaux Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Nom : Date de naissance : JJ / MM / AAAA Numéro de membre : Numéro de police : DIRECTIVES POUR LE PROPOSANT IL
Plus en détailRégime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015
Régime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015 Nous avons le plaisir de vous faire part des protections disponibles sous le régime d assurance soins de santé de l Ordre
Plus en détailProtection solde de la carte de crédit BMO Assurance vie, maladie et perte d emploi des titulaires de carte (assurance collective)
Protection solde de la carte de crédit BMO Assurance vie, maladie et perte d emploi des titulaires de carte (assurance collective) Guide de distribution Contrat d assurance collective n o MM994 Coordonnées
Plus en détailDemande d examen du parcours d intégration au Québec en vue de l obtention du Certificat de sélection du Québec. Renseignements généraux
mande d examen du parcours d intégration au en vue de l obtention du Certificat de sélection du A-0523-IF (2015-02) Renseignements généraux titre de requérant principal ou de requérante principale, vous
Plus en détailMarchés des groupes à affinités
Marchés des groupes à affinités Guide du produit destiné aux conseillers Régime d assurance maladies graves Chèque-vie MD de base La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Le produit en bref Nul n aime
Plus en détailCompte d investissement d entreprise
P r o g r a m m e d e p l a c e m e n t d e s d e n t i s t e s d u C a n a d a Compte d investissement d entreprise Un régime de placement non enregistré à utiliser pour les : Sociétés de personnes Corporations
Plus en détailPROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX
PROPOSITION SOMMAIRE D'ASSURANCE VIE ENTIÈRE ÉQUIMAX La présente proposition sommaire d'assurance vie entière Équimax doit être utilisée pour les contrats avec une somme assurée allant jusqu'à 500 000
Plus en détailGUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE
GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire
Plus en détailb) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher
PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES
Plus en détailBulletin d adhésion. Assurances santé internationales
Assurances santé internationales Bulletin d adhésion Veuillez noter que vous pouvez souscrire une de nos couvertures médicales internationales pour particuliers directement sur notre site Internet www.allianzworldwidecare.com
Plus en détailVeuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :
Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Téléc. 519 883-7403 Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris
Plus en détailDéclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.
Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat
Plus en détailNouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D.
Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D. Réservé à l usage del organisme de réglementation Approuvé N o du permis Date de délivrance Date d expiration 1. Renseignements personnels
Plus en détailDemande de règlement d invalidité de longue durée
Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n
Plus en détailAsssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC
Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)
Plus en détailInformation sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable
Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus
Plus en détailDemande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS»
Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Dans la présente demande, le terme «conseiller» désigne le
Plus en détailVISA PLATINE AFFAIRES VOYAGES RBC BANQUE ROYALE ASSURANCE ACHATS D ARTICLES DE PREMIÈRE NÉCESSITÉ CERTIFICAT D ASSURANCE INTRODUCTION
VISA PLATINE AFFAIRES VOYAGES RBC BANQUE ROYALE ASSURANCE ACHATS D ARTICLES DE PREMIÈRE NÉCESSITÉ CERTIFICAT D ASSURANCE VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT CE QUI SUIT : Le présent certificat d assurance est
Plus en détailDEMANDE DE PARTICIPATION AU RÉGIME D'ASSURANCE COLLECTIVE - NOUVEAU MEMBRE
Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603, Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Tél. 519 886-5210 Téléc. 519 883-7403 www.equitablesante.ca DEMANDE DE PARTICIPATION
Plus en détailANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE
ANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE Assurance maladie grave collective en vertu de la Police collective 90341 POLICE COLLECTIVE : 90341 émise à Services le Choix du Président inc. RÉDUCTIONS EN RAISON DE
Plus en détailVille : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année
Assurance médicale Choix du voyageur L assurance est souscrite auprès de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Proposition d assurance page 1 2015-2016 Bureau
Plus en détailGUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée
GUICHET D ACCESSIBILITÉ MÉDICALE Vous êtes à la recherche d'un médecin de famille? Clientèle visée La clientèle ciblée par ce service est la clientèle dite orpheline. Il s agit des personnes de tous âges
Plus en détailFoire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers
Foire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers Qu est-ce que l assurance voyage? L assurance voyage est conçue pour couvrir les pertes subies de même que les dépenses
Plus en détailAVENANTS ET DES GARANTIES
SOMMAIRE DES AVENANTS ET DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES Garanties présentées Décès et mutilation accidentels Protection maladies graves pour enfants Protection vie pour enfants Assurabilité garantie Exonération
Plus en détailPlan Protection Plus Certificat d assurance - Assurance vie et invalidité
Page 1 de 5 Le présent certificat d assurance (le «certificat») renferme des détails importants sur votre couverture d assurance ; veuillez le garder en lieu sûr. La correspondance ultérieure pourrait
Plus en détailQuestionnaire Médical
Nom et prénom(s) de l élève: Date de naissance: Questionnaire Médical Ce formulaire est à compléter, avant de commencer l année scolaire, pour les nouveaux élèves ainsi que pour les élèves poursuivant
Plus en détailSynergie MD. Pour que la vie suive son cours
Synergie MD Pour que la vie suive son cours Le cours de la vie peut changer rapidement. Et, parfois, les malheurs qui, pensons-nous, n arrivent qu aux autres peuvent nous frapper également. Il est difficile
Plus en détailASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT. options de paiements
ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT options de paiements À propos de l Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) À l aide de ses ressources éducatives et de ses outils interactifs,
Plus en détailDEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT
DEMANDE D OUVERTURE DE COMPTE CONJOINT 1 AVANT DE COMMENCER Informations et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique,
Plus en détailVotre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express
Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Ce guide des définitions des
Plus en détailAssurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»
Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et
Plus en détailVISA AFFAIRES, VISA AFFAIRES PERFORMANCE ET VISA AFFAIRES BANQUE LAURENTIENNE CREVIER
VISA AFFAIRES, VISA AFFAIRES PERFORMANCE ET VISA AFFAIRES BANQUE LAURENTIENNE CREVIER ASSURANCE DÉGAGEMENT DE RESPONSABILITÉ DE L ENTREPRISE L assurance est fournie par la Royal & Sun Alliance du Canada,
Plus en détailFormulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription
Formulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription Pour usage interne seulement # de dossier: PIN: 141201 Veuillez choisir une option ( ): 1 Première demande Réouverture du dossier
Plus en détailEDC en Direct Guide du Centre d assurance comptes clients
EDC en Direct Guide du Centre d assurance comptes clients Table des matières Introduction à EDC en Direct... 2 Section A : Mise en marche... 3 Section B : Approbations de crédit... 5 Demander une approbation
Plus en détailVersion Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº :
Version Mai 2015 Assurance vie et assurance maladies graves Proposition Proposition nº : Écrire lisiblement en lettres moulées avec un crayon à l encre. DIRECTIVES À L INTENTION Du CONSEILLER Cette proposition
Plus en détailASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS
ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS À propos de l Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) À l aide de ses ressources éducatives et de ses outils interactifs,
Plus en détailLa prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab.
La prématernelle La Boîte à Surprises (École La Mission) 46 Heritage Drive Saint-Albert, AB T8N 7J5 Tél: (780) 459-9568 lm@centrenord.ab.ca Complément du formulaire d inscription 2015-2016 Ce formulaire
Plus en détailSun Life du Canada, compagnie d assurance-vie
Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Demande d ouverture de compte - Janvier 2012 La Série SunWise Essentiel est un contrat de rente individuelle à capital variable émis par la Sun Life du Canada,
Plus en détailGirafe & cie, compagnie d'assurance-vie
Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie Assurance-vie essentielle pour enfants Premiers Pas Dans la présente police, «nous» et «nos» renvoient à Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie. Nous nous engageons
Plus en détailFeuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté
Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Conseils pratiques : > Nous voulons que votre client puisse remplir le questionnaire médical sans
Plus en détailLes rentes immédiates de l'équitable. Épargne-retraite. Demande de souscription. Rente immédiate
Les rentes immédiates de l'équitable Épargne-retraite Demande de souscription Rente immédiate En tant que titulaire de contrat de l'assurance vie Équitable, vous aurez instantanément accès aux renseignements
Plus en détailRenseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée
Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section
Plus en détailDemande de règlement invalidité Demande initiale
www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale
Plus en détailAssurance complémentaire santé OMS
Notice d information Edition 2014 Assurance complémentaire santé OMS BÉNÉFICIAIRES Le Groupement de Prévoyance et d Assurance des Fonctionnaires Internationaux (GPAFI) est une association à but non lucratif
Plus en détailConvention Tenue de compte
Convention Tenue de compte Introduction et définitions Moyennant une contrepartie de valeur dont la réception est reconnue par les présentes, je conviens avec la Banque Manuvie que la tenue de chaque compte
Plus en détailPolice d assurance vie Acceptation garantie CIBC
Police d assurance vie Acceptation garantie CIBC PÉRIODE D EXAMEN DE 30 JOURS En tant que Titulaire, vous pouvez annuler la présente Police en tout temps en nous appelant au numéro indiqué ci-dessous ou
Plus en détailUne protection pour votre ligne de crédit
TD Canada Trust Une protection pour votre ligne de crédit Protégez le plus important Guide de distribution et certificat d assurance 592153 (0415) Réservé à l usage au Québec Une protection pour votre
Plus en détailChers parents, Cordialement, Robert Casper, MD, FRCS(C) Directeur médical Programme de sang ombilical Insception
Chers parents, Nous vous félicitons d avoir choisi de protéger la santé future de votre enfant, par l entreposage de ses cellules souches au Programme de sang ombilical Insception Lifebank. En choisissant
Plus en détailM. Mme Mlle Autre : Prénom : Nom : Chez : Rue : Code postal : Ville: Email : Nationalité :
Bulletin d adhésion www.scorestudies.com Veuillez compléter ce formulaire en LETTRES MAJUSCULES et cocher les cases qui conviennent. 1. Informations concernant le preneur d assurance Merci de compléter
Plus en détailASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENT VÉHICULE DE TRANSPORT PUBLIC CERTIFICAT D ASSURANCE
ASSURANCE COLLECTIVE ACCIDENT VÉHICULE DE TRANSPORT PUBLIC CERTIFICAT D ASSURANCE Le présent certificat comprend des limitations à la protection. Veuillez le lire attentivement, le conserver en lieu sûr
Plus en détailAttestation D assurance Assurance Solde VISA* SCOTIA MC
Attestation D assurance Assurance Solde VISA* SCOTIA MC En vertu de la police collective numéro TML600015 Couverture souscrite auprès de : Assurance-Vie ACE INA La présente attestation d assurance décrit
Plus en détailPolice Protection Niveau de vie pour les professionnels
Stéphane a 40 ans et il touche une rémunération nette de 125 000 $ par année. Il est sur le point de devenir allergique au latex......ce qui lui coûtera plus de 4,5 millions de dollars. Police Protection
Plus en détailCouverture applicable à votre ligne de crédit
Couverture applicable à votre ligne de crédit Protéger ce qui est important Guide sur le produit et certificat d assurance 592261(0415) Couverture applicable à votre ligne de crédit Protéger ce qui est
Plus en détailFormulaire de demande
Formulaire de demande Programmes de rénovation de logements de l Î.-P.-É. (PRLÎPÉ) RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION DATE/HEURE de réception : Vous êtes admissible aux programmes de rénovation de logements de
Plus en détailDemande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste
Demande pour une inscription en (mois/année) : NATURE DU PERMIS OU DU CERTIFICAT DEMANDÉ Note : une demande séparée est nécessaire pour chaque type de permis, certificat ou inscription. GÉNÉRAL SPÉCIALITÉ
Plus en détailAssurance-vie individuelle Demande de modification de police
Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Contenu du présent formulaire Directives à suivre pour remplir le présent formulaire : 1 Renseignements généraux 2 Modifications 3 Exercice
Plus en détailDemande de permis Candidats du cheminement CPA, CA
5, Place Ville Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2 T. 514 288.3256 1 800 363.4688 www.cpaquebec.ca Demande de permis Candidats du cheminement CPA, CA N.B. Il est inutile de présenter une demande
Plus en détailDemande de règlement assurance vie - Directives
Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie
Plus en détailSTAGE TENNIS INTENSIF & TOURNOIS (- 18 ans) 2015 sans hébergement, avec repas à midi CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION :
CONDITIONS GENERALES D INSCRIPTION : 1) Modalités d inscription A retourner à l adresse suivante : ACADEMIE DE TENNIS FRANCK LEROUX, TENNIS CLUB D ARCACHON 7 avenue du Parc - 33120 ARCACHON FRANCE Le bulletin
Plus en détailConditions régissant les demandes en ligne de RBC Banque Royale
Conditions régissant les demandes en ligne de RBC Banque Royale Veuillez passer en revue les conditions ci-après régissant les demandes en ligne de RBC Banque Royale (les «conditions»). Vous devez les
Plus en détailSun Life du Canada, compagnie d assurance-vie
Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Demande d ouverture d un compte d épargne libre d impôt - Mai 2009 - Mise à jour avec les exigences de l'acp y compris SunWise Elite Plus La formule SunWise
Plus en détail