COURS DE TRAUMATOLOGIE OBJECTIFS DU COURS

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1 1 COURS DE TRAUMATOLOGIE OBJECTIFS DU COURS 1. Examiner un sujet traumatise tégumentaire et ostéo-articulaire 2. Evaluer un traumatisé tégumentaire et ostéo-articulaire. 3. Diagnostiquer cliniquement une lésion tégumentaire et ostéo-articulaire 4. Demander et interpréter les examens complémentaires 5. Traiter une lésion tégumentaire et ostéo-articulaires y compris les complications 6. Prévenir et traiter les complications post-traumatiques et/ou postthérapeutiques. 7. Transférer le malade dans les conditions requises chez le spécialiste ou entre lés mains expérimentées.

2 2 I. INTRODUCTION Le succès technologique et le nombre sans cesse accru d accidents du trafic routier, ferroviaire, fluvial, maritime, aérien, scolaire, de travaux des bâtiments, d activité champêtres, de catastrophe de tout genre et les guerres qui déchirent notre pays et certaines régions du monde ont fait de la traumatologie une science d actualité attirant ainsi beaucoup d amateurs praticiens qui se proclament chirurgiens traumatologues et orthopédistes. Certes, la bonne prise en charge des lésions traumatiques doit évoluer et suivre les moyens diagnostics et les moyens thérapeutiques au fur et à mesure qu ils apparaissent. Si le scanner et la résonance nucléaire sont plus performant, la primauté reste l examen clinique, soigneux, comparatif et les radiographies standards qui conduisent généralement au diagnostic des lésions traumatiques surtout pour l appareil locomoteur qui est souvent le plus atteint. La séduction de l acte opératoire, pour des chirurgiens dont la formation, trop souvent artisanale et autodidacte, s est passé dans des services de chirurgie générale presque exclusivement orientés sur la technique, explique en partie cette tendance particulièrement manifeste dans nos milieux. Notre enseignement a cherché à échapper à cette fascination des méthodes sanglantes en incluant les techniques dites «orthopédiques» et en essayant de montrer la place tantôt grande et nécessaire, tantôt petite et discutable de chirurgie dans une plan général de traitement. Bénéfique et importante pour un traumatisé est la récupération de ses différentes fonctions, cela exige une rééducation bien conduite. Après un bilan soigneux et un testing musculaire, la rééducation passive, douce fait rapidement place a la mobilisation active. Des mouvements nombreux doivent être faits sans entraîner des douleurs sans contrainte mécanique au niveau d un foyer, sans fatigue musculaire. Le massage permet en début et en fin de la séance, de décontracter les muscles et de mettre en confiance le blessé car les séquelles peuvent intéresser tous les tissus. La chaleur est un bon adjuvant de même que la thalassothérapie par la pression exercée par l eau aide beaucoup a la récupération. La réadaptation enfin poursuivie très longtemps permet aux paralysés et paraplégiques d éviter les escarres, de contrôler leurs sphincters, et de se réinsérer dans une vie socio-économique.

3 3 Ce cours constitue un essai de réponse pragmatique à un besoin sur le terrain où existe encore souvent, hélas, ce paradoxe de mise en première ligne pour les décisions les plus facile à prendre par les plus jeunes et les moins expérimentés d entre nous. Nous avons gardé à notre enseignement ses caractères de simplicité didactique et avons espéré ainsi contribuer à l explosion des problèmes posés par la traumatologie de tous les temps et de nos jours. Ainsi, tenant compte de nos réalités sur terrain, nous avons opte pour un enseignement qui puisse être le plus pratique possible et sans prétention de former des spécialistes en chirurgie traumatologique et orthopédique.

4 4 I. GENERALITES I.1. LESIONS ANATOMO-CLINIQUES-POST TRAUMATIQUES I.1.1. ATTEINTE CUTANEE 1) La contusion : C est une lésion qui respectant l intégrité cutanée entraîne la destruction des tissus sous jacents. La contusion se manifeste par une voussure constatée à l endroit d application d un corps traumatisant, il s agit soit d un œdème, soit d un hématome. Dans ce dernier cas, une ecchymose peut apparaître, le plus souvent l œdème et l hématome sont associées et il est cliniquement difficile de différencier les deux. 2) l ecchymose : C est une suffusion de sang dans les tissus sous cutanés, elle n est visible que sur une peau claire. Elle accompagne souvent une tuméfaction mais elle peut exister sans celle-ci. Dans certaines régions de l organisme, l ecchymose est un signe clinique de présomption d une fracture. - par exemple : l ecchymose de HANNEQUIN ; à la face interne du bras et à la face latérale du thorax signe une fracture probable de la tête humérale. - Une ecchymose du gros orteil après une chute d un objet lourd sur le pied indique une fracture de phalange ou de métatarsiens. 3) la plaie C est une solution de continuité de tissus de revêtement. Elle peut être linéaire, irrégulière ou contuse, superficielle ou profonde, simple ou complexe. Dans cette dernière éventualité, la plaie comporte, outre la section cutanée, une atteinte des tissus sous jacents notamment les tendons, les nerfs, les vaisseaux ou les os, les plaies superficielles portent le nm d éraflure, d égratignure, d écorchure, d excoriation ou d érosion. Certains types des plaies portent des noms appropriés par exemple : - le scalp : qui est une plaie du cuir chevelu entraînant un large décollement cutané : un écrasement prolongé d une masse musculaire importante auquel on donne le nom de crush syndrome (syndrome de BAYWATERS) ; - un décollement cutané large qui porte le nom de plaie par avulsion. I.1.2. LES ATTEINTES OSSEUSES 1) l entorse : C est une lésion localisée au niveau d une articulation dont les surfaces articulaires se sont déplacées momentanément au delà de leur limite physiologique entraînant ou non des lésions ligamentaires, cliniquement l entorse se manifeste par une tuméfactions et par des douleurs spontanées et provoquées. 2) la luxation C est un déplacement permanent des surfaces articulaires des os qui composent une articulation. La luxation s accompagne souvent des lésions ligamentaires péri-articulaires. L examen clinique révèle une déformation de l articulation, une tuméfaction d installation progressives, une postions vicieuse du membre, une douleur spontanée et provoquée. Notons que la présence d une ecchymose soit faire craindre une fracture associée, l examen clinique doit rechercher les signes des compressions vasculaires

5 5 ou nerveuses par des examens appropriés à chaque région, par exemple : dans la luxation de l épaule, rechercher l anesthésie du moignon de l épaule ainsi que le poul hméral. 3) la fracture C est une solution de continuité osseuse. Les signes clinques : une douleur subjective, une tuméfaction parfois une position vicieuse du membre, une impotence fonctionnelle du membre, une douleur objective c'est-à-dire provoquée par l examinateur, une crépitation osseuse, ces signes peuvent être soit isolés o soit associées à des degrés divers. La douleur provoquée est recherchée par la mobilisation du membre atteint, la palpation de ce membre, la pression digitale de proche en proche en partant des zones les plus éloignées du point d impact. Découverte de cette façon, la douleur est qualifiée d exquise. C est un signe de forte présomption de fracture. Une impotence fonctionnelle est l incapacité pour un patient de réaliser des mouvements actifs d une certaine amplitude avec le membre atteint. Par exemple : le patient est incapable de soulever son membre du plan du lit en présence d une facture du fémur. Il est incapable d écarter les bras du corps en cas d une fracture du fémur. En cas de fracture ouverte surtout, il faut s assurer de la vitalité du membre dans le segment distal par la palpation des artères, par la recherche de la motricité et de la sensibilité. Une fracture fermée est celle qui n a pas de plaie en regard de son foyer. Une fracture ouverte est celle dont le foyer communique avec l extérieur par une plaie. Comme il est difficile de lier la communication d un foyer de fracture ave une plaie environnante, il est donc plus prudent de considérer comme fracture ouverte, celle dont la peau présente une plaie. Soit en regard du foyer, soit légèrement à côté de celui-ci. Le mécanisme d une fracture ouverte est double : - une fracture ouverte de dehors en dedans : elle est provoquée par un corps vulnérant exogène ; - une fracture ouverte de dedans en dehors : elle est provoquée par un fragment osseux qui perce la peau. L utilité de différencier ces deux mécanismes reste beaucoup plus théorique que pratique. Puisque les complications sont les mêmes dans les deux cas. Néanmoins, pour un même traitement, le pronostic est meilleur dans le second mécanisme, car la fracture ouverte de dehors en dedans semble plus souillée et demande un traitement énergique. Il est difficile d affirmer avec certitude qu il s agit de l un ou de l autre mécanisme. Cependant, certains signes plaident pour l un ou l autre notamment : - pour la fracture ouverte de dehors en dedans : la plaie est bien en regard du foyer, elle est irrégulière, voire contuse, elle est entourée des lésions cutanées superficielles, les éraflures, les égratignures, les érosions, etc. selon la configuration de l agent vulnérant. - Pour une fracture ouverte de dedans en dehors, la plaie est linéaire, souvent étroite, voire punctiforme, dans les rares cas on peut constater un fragment d os qui pointe hors la peau. Le plus souvent, la radiographie montre un fragment d os qui pointe hors la peau. Le plus souvent la radiographie montre un fragment biseauté sous l orifice d effraction cutanée. Les stades d ossifications : (ou de consolidations osseuses)

6 6 On distingue 4 stades dans l évolution de l ossification réparatrice : Stade initial : pendant la 1 ère semaine qui suit l agression, une phase d inertie apparente se déroule au niveau de l os. L hématome péri-fracturaire commence une organisation conjonctive jeune à partir des parties molles entourant la fracture. Stade conjonctif jeune : pendant les 2 ème et 3 ème semaines, le foyer fracturaire devient le siège d une hyper vascularisation avec formation des bourgeons conjonctifs jeunes. Une phase de déminéralisation se produit notamment à l extrémité diaphysaire supérieure, cette phase est suivie pendant la 3 ème semaine d une phase de minéralisation massive locale. Stade de la métaplasie osseuse : a partir du 20 ème jour, se déroule un phénomène d involution vasculaire, en même temps que se produit la consolidation osseuse. Cette phase se termine par la Métaplasie du conjonctif jeune en os. Stade ou phase de remodelage du cal : le début de cette phase peut être fixé dès la consolidation osseuse obtenue. Des actions complexes mécaniques, vasculaires agissent en résorbant les excès et en renforçant les zones qui travaillent aux dépens de zones mécaniques inefficaces, les ostéoclastes jouent un grand rôle. Classification des fractures 1) Selon le siège : elle peut concerner l épiphyse proximale ou distale, la métaphyse proximale ou distale et la diaphyse. En pratique, on subdivise le segment osseux en 1/3 ou en ¼ et on parle du 1/3 proximal, du 1/3 moyen et du 1/3 distal ; ou bien de la jonction d une portion à une autre. 2) En fonction de l atteinte cutanée : on distingue ainsi : - une fracture fermée : la peau est intact en regard du foyer ou dans son voisinage. - Une fracture ouverte : le loyer de la fracture est en communication avec l extérieur par une plaie ou même par la présence d une plaie à son voisinage. 3) En fonction du point d application de la force traumatisante : Une fracture directe : elle se produit au point d application de la force traumatisante. Exemple : une fracture du cubitus quant on reçoit un coup de bâtons au niveau de l avant bras. Une fracture indirecte : elle ne se produit pas au niveau du point d impact d application de la force traumatisante. Exemple: une force de torsion du niveau du pied provoquera un e fracture indirecte spiroïde du tibia ou une fracture haute du péroné. 4). En fonction de la géométrie du trait de la fracture: - - le trait transversal : plus ou moins perpendiculaire à l axe longitudinal de, os le trait oblique à biseau court ou long, l obliquité du trait est considéré par r5portà l axe longitudinal de l os - - trait spiroide il atteint la circonférence de I os a des niveaux différents - - le fragment intermédiaire en aile de papillon : fragment en forme triangulaire qui se détache partiellement ou totalement de 2 fragments principaux - - la fracture comminutive ou multifragmentaire ou multiesquilleuse : celle qui

7 7 c6ijortede nombreux fragments au niveau du foyer au-delà de deux. - - Fracture par tassement ou par enfoncement: survient à la suite d une compression sur un segment osseux. Exemple: le corps vertébral, le plateau tibial. 5). En fonction de la position de 2 fragments l un par rapport à l autre: - - Fracture sans déplacement: les fragments sont en regard et l axe du segment osseux n est pas du tout modifié - - Fracture avec déplacement dans les cas suivants - - L chevauchement: déplacement longitudinal des fragments entraînant le raccourcissement du membre - - La translation: déplacement latéral des surfaces fracturaires - - L angulation: il faut considérer le sinus ou le sommet, et on parle d angulation à sinus interne ou externe, à sinus antérieur ou postérieur, à sinus palmaire ou dorsal (sinus : l ouverture de l angle). Par rapport à la ligne médiane du corps le sinus interne : l ouverture regarde la ligne médiane. - - La rotation externe ou interne du fragment distal par rapport au fragment proximal; - - Fracture impactée: les deux fragments sont impactés, engrainés l un dans l autre de telle façon qu il n y a pas de mobilité entre-eux. Notons Que le diastasis est l espace qui sépare les surfaces fracturaire des fragments osseux. Il peut être minime ou considérable et lorsqu il est considérable il faut craindre une interposition musculaire dans le foyer fracturaire. CAS PARTICULIERS: 1. Les fractures chez les enfants : il ne faut pas prendre pour des fractures de traits clairs rencontrés sur les os des enfants qui indiquent le cartilage de conjugaison. *,- Le décollement épiphysaire: cette appellation est attribuée à toute fracture qui siège au niveau du cartilage de conjugaison chez les enfants, le décollement peut passer inaperçu si l épiphyse n est pas déplacée; *, La fracture-décollement épiphysaire : le trait de fracture siège au niveau du cartilage de conjugaison, mais l une des extrémités de ce trait se prolonge à travers la métaphyse en enlevant un coin d os * La fracture sous-périostée: intéresse uniquement l os et ménage e manchon périostique ; * une fracture en bois vert, elle n intéresse qu une seule corticale de l os tandis que l autre corticale s est simplement infléchie, le foureau périostique n est déchiré que sur une face de l os. 2. Les fractures pathologiques: Elles se produisent sur un os anormal, on les appelle aussi «fractures spontanées». Elles sont dues souvent à un traumatisme minime, où même apparaissent en l absence de tout traumatisme. Elles peuvent être le fait des maladies congénitales ou acquises ; le fait des tumeurs malignes ou bénignes ayant fragilisé l os. DESCRIPTION D UNE FRACTURE Pour bien décrire une fracture, il faut au préalable retrouver sur un segment d os concerné des repères osseux habituellement connus en anatomie afin de connaître l orientation des traits de fractures, et des fragments osseux. Par exemple sur un cliché radiographique, on dira une fracture ouverte de l humérus gauche complète située au niveau du 1/3 moyen de l os ; où encore un fracture complète à trait oblique de haut en bas de l intérieur à l extérieur, les 2 fragments forment une angulation à sinus externe avec une légère rotation interne de fragment

8 8 distal. En résumé : les éléments concernés sont * Le segment d os concerné (repère, distal, moyen ou proximal) * Le siège et le type du trait; * Le déplacement des fragments osseux. Etapes thérapeutiques et complications d une fracture: - La réduction : le rapprochement des extrémités osseuses fracturées et déplacées afin de rétablir autant que possible l axe du membre - La contention : c est le maintien en place des fragments osseux réduits. Elle est assurée le plus souvent par un plâtre ; parfois par une intervention sanglante, coaptant les fragments par des prothèses diverses. C est l immobilisation de la fracture mais aussi par traction. - La consolidation : est clinique et radiologique La consolidation clinique :.est marquée par l absence de la mobilité entre les fragments, l absence de douleur à la pression directe au niveau du foyer de fracture, ou a la percussion dans l axe longitudinal de l os. C est le test de l enclume pour les fractures du membre inférieur; La consolidation radiologique : elle doit confirmer la consolidation clinique par deux critères principaux notamment: un cal visible la radiographie et qui réunit les deux fragments osseux à travers la fracture, la continuité des trabécules osseuses à travers la fracture. - le retard de consolidation : c est le fait qu une fracture n est pas consolidée dans le délai habituellement admis ; alors que le contact entre les fragments est suffisant pour permettre d espérer encore leur fusion spontanée; - le cal vicieux: c est celui qui fixe les fragments osseux en mauvaise position - la pseudarthrose: c est une absence de consolidation spontanément définitive, on distingue : * une pseudarthrose lâche où l on constate une mobilisation anormale au niveau du foyer et une indolence à la mobilisation des fragments osseux. * une pseudarthrose serrée où il n existe pas de mobilité anormale mais une douleur vive au niveau du foyer fracturaire lors de l appuie ou bien à la pression digitale du foyer de fracture. Dans ce cas le test de l enclume réalisé pour les fractures des membres inférieurs réveille une douleur au niveau du foyer fracturaire En cas de pseudarthrose, la radiographie peut montrer un écart interfragmentaire (diastasis large), des extrémités osseuses élargies en patte d éléphant avec augmentation de leur densité, un comblement des canaux médullaires. I. 2. LES SCHEMAS THERAPEUTIQUES Le meilleur traitement en Orthopédie exige l emploi d un matériel adéquat, le recourt à des techniques correctes, le respect des schémas précis de traitement: Le matériel 1. Matériel textile: Comprend l ouate, les bandes de Cambric, les bandes Velpeau élastiques, le tansocrèpe élastique, le tensoplaste (élastique et collant), la ficelle pour traction, une alèze pour faire une écharpe de Mayo par exemple. 2. Matériel métallique: a) Externe: Comprend: ** la broche de KIRSHNER qui est fine et longue ** la broche de STEINMANN qui est grosse et courte;

9 9 ** l Etrier qui est sous forme d un arc muni d un système servant à accrocher la broche de kirshner, un étendeur peut être utilisé pour étendre la broche après son emplacement dans le corps. ** une attelle de KRAMER qui est souple et malléable servant au traitement provisoire des blessés surtout en cas de luxation mais aussi en cas de fracture en vu du transport. ** une attelle de BRAUN qui est un support utilisé pour les lésions des membres inférieurs). ** une attelle de THOMAS utilisée pour le traitement orthopédique des fractures du fémur surtout chez les enfants, ** une gouttière métallique employée surtout dans les lésions traumatiques de la jambe et de la cheville, **.ne attelle de POULIQUEN c est un appareil thoraco-brachial servant au traitement des fractures de l humérus, ** une attelle de ZIMMER qui est une lame métallique malléable employée dans le traitement des fractures et luxation de doigts ** les barres de fer et les poues sont utiles dans le montage servant au traitement par traction ou par tractiof-suspension. * le HAMAC qui suspend le bassin et rapproche les crêtes iliaques. Il est utile dans le traitement de disjonction pubienne. * * le fixateur externe d HOFFMANN, composé des fiches munies de filières qui pénètrent dans l os, de deux étauts rotatoires et d une barre simple ou à compression qui unit les 2 étauts. Ce matériel est surtout employé dans les fractures ouvertes. ** le crochet de CRUTCHFIELD, il a des dents qui s implantent dans le crâne et sert dans la traction de fa colonne cervicale en cas de fracture ou de luxation des vertèbres. b) Interne ** le clou de KRUNTSCHER pour l enclouage centromédullaire (ECM) des fractures de la diaphyse fémorale ** le clou de RUSH-PIN pour les fractures diaphysaires des os de l avant-bras (ou clou de RUSH) ** la broche de KIRSCHNER: pour les os de la main; ** le clou de ENDER pour les fractures per et sous-trochantériennes du fémur; ** la broche d ACKETHAL pour les fractures de la diaphyse humérale; * * les plaques des différentes dimensions fixées sur l os par des vis; Les plaques sont employées pour divers types de fracture - Les fractures fémorales, tibiales, humérales, - parmi les plaques on distingue les plaques simples et d autres compression telle la plaque de DAN IS et la plaque de ZIMMER. * la vis peut être utilisée par exemple dans une fracture de la malléole interne * le clou-plaque utilisé dans le traitement de fracture sous et péritrochantérienne, on distingue des clou-plaques monobloc comme celui de MULLER ou de STACA et des clou-plaque biblocs comme celui de MAC LAUGHLIN; * le fil métallique employé pour le cerclage afin de solidariser les fragments osseux. 3 Le plâtre Le plâtre constitue un moyen de traitement de fractures plus ancien. On s en sert pour confectionner différents types d appareils plâtrés capables d immobilisation correctement les segments osseux. L Les traitements des lésions

10 10 On appelle traitement orthopédique, celui qui emploie le matériel textile ou métallique externe pour traiter des lésions osseuses traumatiques. Le traitement chirurgical est souvent sanglant et recourt à une intervention chirurgicale soit pour une ostéosynthèse soit pour une réduction. L ostéosynthèse est l intervention par laquelle on aborde, le foyer de fracture, on réduit les fragments à vu, le plus anatomiquement possible et on assure la contention par l un ou l autre matériel interne. 1. ECCHYMOSE Elle ne doit pas faire l objet d un traitement particulier, elle est un signe d accompagnement; il suffira de traiter la lésion causale, si elle est connue ; par exemple une fracture. L ecchymose est appelée à se résorber endéans de 2 à 3 semaines par la désintégration de l hémoglobine. 2. PLAIE Une plaie simple nécessite la désinfection suivie ou non d une suture, la présence d une plaie contuse souillée nécessite un parage chirurgical qui est un ensemble de gestes chronologiques notamment : le nettoyage de la plaie, l ablation des corps étrangers, l excision des tissus dévitalisés, l ablation des essouilles osseuses qui ne tiennent plus, l hémostase, la réduction d une fracture si elle existe et la suture de la plaie si possible. 3. CONTUSION Une contusion simple ne nécessite pas un traitement local la tuméfaction finit par se résorber spontanément. Si elle est importante, il faut administrer la analgésiques tels le paracétamol, la dipyrone, I AAS etc. mettre le membre en position surélevée s il s agit des extrémités, assurer le bain chaud quotidien toutes les 12heures, appliquer une pommade genre lasonil, pommade camphrée,... laisser à l air ou assurer un bandage compressif si nécessaire. Si la contusion est grave et qu elle s accompagne de l hématome avec des signes de compression : on doit pratiquer une fasciotomie en urgence. 4. ENTORSE Le traitement d une entorse ressemble à beaucoup d égards à celui d une contusion, sauf que pour une entorse on conseille souvent un bandage élastique le tensoplaste, les bandes de Velpeau par exemple pendant 2 semaines. En cas d entorse de la cheville, on assure un bandage ou bien une BPM (botte plâtrée de marche) pendant deux semaines. En cas d entorse grave au niveau du genou par exemple. On pratique une intervention chirurgicale assurant une suture ou une plastie des tendons lésés. 5. LUXATION Il faut traiter sans délai si l on veut sauvegarder une bonne fonction de l articulation. La réduction est indispensable, elle est d autant plus facile et d autant plus efficace qu elle se réalise immédiatement après le traumatisme. En cas d échec, on doit recourir à une réduction sanglante. Après la réduction, la contention est assurée soit par un bandage soit par un plâtre circulaire ou par une attelle plâtrée pendant 2 à 3 semaines selon l importance de l articulation. En présence d une luxation, on conseille de pratiquer deux radiographies, une avant la réduction pour confirmer la luxation et exclure toute fracture associée juxtaarticulaire, l autre après la réduction afin de se rendre compte de la bonne position des éléments articulaires et d écarter la possibilité d une fracture surajoutée lors de manoeuvres de réduction.

11 11 Il faut toujours explorer les nerfs et les vaisseaux de la région. 6. FRACTURES FERMEES Le traitement d une fracture fermée est orthopédique ou chirurgical sanglant. a. Traitement orthopédique: utilise le plâtre et la traction Le traitement par plâtre: En général, le plâtre peut traiter toutes les fractures à défaut d autres moyens de traitement; Il comporte trois étapes : la réduction, la contention et la consolidation. 1 ]. LA REDUCTION: Elle consiste à rassembler tous les fragments osseux au niveau du foyer en ayant soin de bien aligner les fragments principaux dans l axe longitudinal du membre. La qualité de la réduction dépend d une analyse minutieuse du foyer de fracture et de la connaissance parfaite du sens de déplacement de divers fragments. Cette réduction doit être la plus anatomique possible afin d obtenir une consolidation rapide et garantir une bonne fonction du membre. Noter que la réduction n est pas nécessaire aux fractures sans déplacement Dans ce cas, le traitement comporte seulement deux étapes à savoir : La contention et la consolidation. Chez les enfants, on doit rechercher surtout un bon alignement des fragments principaux dans l axe longitudinal du membre. Le chevauchement au niveau des zones tel que le fémur, peut être toléré lorsqu il n excède pas 1,5cm car la croissance osseuse stimulée par le traumatisme peut allonger le membre et entraîner une boiterie à la marche. Par contre la rotation doit absolument être réduite car elle ne se corrige pas spontanément. 2 ]. LA CONTENTION: Elle consiste à maintenir en position stable les fragments osseux concernés par la fracture. Principe : il faut immobiliser les articulations sus- et sous-jacentes au foyer de fracture pendant un temps suffisamment long qui puisse permettre la consolidation de la fracture. L appareil plâtré doit être confectionné pour qu il réponde à certains critères : 1 ère critère : il doit être léger tout en gardant une bonne solidité 2eme critère : il doit s adapter, intimement au membre sans être serrant, d où l utilité de bien mouler le plâtre sur le membre, c est ce qui évite les escarres 3eme critère : il doit bien immobiliser les fragments ainsi que tous les segments osseux concernés par la fracture supprimant la douleur et évitant les déplacements secondaires. Notons qu un plâtre trop serrant qui provoque des signes de compression sur le membre doit être immédiatement fendu sur toute sa longueur de préférence par une Cisaille et non par une Scie électrique. 3 ]. LA CONSOLIDATION: C est l étape à laquelle une fracture est considérée comme guérie c est-à- dire qu un cal osseux rétablit la continuité entre les fragments osseux principaux. Traitement par traction: La traction peut être percutanée par des bandes adhésives chez les enfants ou transosseuses par une broche traversant un os ; en l occurrence la tubérosité antérieure du tibia, le calcanéum, l olécrane, etc. (exceptionnellement les condyles fémoraux). La traction peut être provisoire ou définitive 1/ La traction provisoire: elle précède une intervention chirurgicale ou un plâtre dans

12 12 ce cas, elle a pour but: * de soulager le blessé par la diminution ou la suppression de douleur; qui, peuvent provoquer un choc; * de vaincre la contracture musculaire; * de réduire progressivement le chevauchement; * d attendre la formation d un cal fibreux avant la confection d un plâtre, par exemple : la traction de BRYANT. 2/ La traction définitive: elle se prolonge jusqu à la consolidation clinique et radiographique d une fracture, elle nécessite un montage solide et stable, ainsi qu un confort minimum permettant au patient de supporter son traitement. La traction suspension est la plus utilisée. Par exemple : celle de RIEUNAU et RUSSEL. Ce sont souvent des fractures comminutives et quelquefois les fractures ouvertes qui constituent l indication principale de la traction définitive. Pour qu il soit bien conduit, le traitement par traction exige les contrôles radiographiques répétés surtout une de deux premier semaines de façon à suspendre le moment idéal d une bonne réduction de fragments, car si le poids est faible, le chevauchement persistera et si le poids est exagéré, il va se créer un diastasis lequel compliquera considérablement le processus de consolidation. La traction exige en plus, une surveillance permanente de la peau surtout aux endroits de compression afin d éviter les escarres qui risquent de compromettre tout traitement, sans radiographie de contrôle répétée, la traction perd son efficacité, elle peut même devenir nuisible. b. Traitement chirurgical Sanglant: C est l ostéosynthèse surtout qui peut être appliquée, si non à toutes les fractures, du moins à des nombreuses d entre elles à condition de disposer d un matériel adéquat et de bien connaître la technique ou inhérente à chaque type de lésions osseuses. Si la sagesse conseille de ne procéder à ostéosynthèse qu après un échec du traitement orthopédique, certaines lésions osseuses nécessitent d emblée un traitement sanglant. Par exemple un enclouage centromédullaire (ECM) dans les fractures diaphysaires du fémur. Cependant, on ne peut recourir à l ostéosynthèse que lorsque l on prévoit des résultats fonctionnels immédiats et éloignés meilleurs que ceux que pourraient offrir un traitement orthopédique car, le traitement sanglant comporte des risques sérieux. Il faut se méfier des prises de positions trop extrêmes aussi bien celles qui ordonnent l ostéosynthèse à tous les types de fracture que celles qui conseillent le traitement conservateur à chaque fracture. Ce qui importe, c est d analyser tous les éléments que comprend une fracture, d établir un bilan objectif et d opter pour le traitement chirurgical sanglant ou orthopédique en fonction des moyens dont on dispose, en fonction aussi des risques et des résultats fonctionnels escomptés. En définitive, ce qui importe pour le blessé, ce n est pas tant la méthode thérapeutique appliquée ni la marque du matériel utilisé mais plutôt la valeur de la fonction du membre à la fin du traitement. Notons que la réduction sanglante sans poser du matériel entre également dans le cadre de la chirurgie sanglante. Les avantages et des désavantages de différents traitements: Les inconvénients du traitement orthopédique sont nombreux: 1. La durée d immobilisation trop longue, augmentant l incapacité temporaire de

13 13 travail. 2. Le décubitus dorsal trop prolongé est susceptible de provoquer surtout chez les personnes âgées des complications générales telles que les escarres les infections urinaires, les phlébites, les embolies pulmonaires,... 3 L exigence de contrôles radiographiques répétés principalement en cas de traction 4. Les raideurs articulaires et les cals vicieux qui sont les principales complications tardives 5. La mort peut être entraînée par des complications générales surtout chez les personnes âgées. Les avantages du traitement sanglant sont réels, à conditions que ce traitement soit pratiqué selon une technique correcte et avec du matériel adéquat. Si l ostéosynthèse est stable, elle ne nécessitera pas un support plâtré supplémentaire, ce qui permettra une reprise rapide de la fonction du membre avec ou sans mise en charge ainsi les capacités temporaires du travail ne seront que très brèves et les raideurs articulaires ne seront que rarement constatées. La réduction anatomique évite les cals vicieux, les nombreux avantages du traitement sanglant sont parfois obscurcis par des risques opératoires dramatiques tel qu un décès sur la table d opération ou des risques gênants tels qu une infection de la plaie opératoire capable d évoluer vers une ostéomyéline chronique dont la guérison exige si pas plusieurs années, du moins plusieurs mois, Cette infection pourrait conduire parfois à une amputation aux risques opératoires par l anesthésie ou par l infection, il faut ajouter le nécessité d ablation du matériel. Il convient de préciser que le progrès atteint par la chirurgie dans certains centres hospitaliers les mieux équipé, a réduit considérablement les risques opératoires par l anesthésie et par l infection, de telle sorte que le traitement sanglant jouit de tous les avantages. En conclusion, on peut se permettre de dire que le meilleur traitement des fractures est celui qui présente moins des risques pour le blessé et dont e résultat définitif présente des valeurs fonctionnelles qui se rapprochent autant que possible de celles qui existaient avant l accident. 7. FRACTURES OUVERTES Elles constituent l une de plus grandes urgences en traumatologie. Leur traitement ne doit pas souffrir de retard sous peine d entraîner des conséquences graves, infection est la complication la plus redoutable. Le traitement d une fracture ouverte est double c est-à-dire général et local. Le traitement général : il est fait d antibiothérapie qui est d une indication absolue, elle doit être précoce et massive, de préférence administrer par voie IV ou 1M ; aussi la prévention antitétanique (VAT + SAT) Le traitement local : est constitué par un parage chirurgical avec a réduction des fragments osseux. Le parage chirurgical vise 3 buts : * Enlever toute la souillure et extraire des corps étrangers éventuels * Réséquer tout les tissus contus et dévitalisés * Parvenir à tout prix à une fermeture complète de la plaie de manière à recouvrir toute l étendue de l os laissée à nu par la fracture ouverte. Ces trois buts sont parfois difficiles à atteindre, ils exigent une grande expérience de la part du chirurgien. La réduction qui se fait à ciel ouvert doit être anatomique, dans la mesure du possible et contenue par des moyens appropriés.

14 14 Traitement par ostéotaxis ou Fixateur externe d HOFFMANN Certains auteurs pensent que c est prendre trop de risques en plaçant du matériel métallique ou autre dans un foyer de fracture ouverte, vu l infection potentielle que comporte cette lésion. Ces auteurs considèrent la fracture ouverte comme une contre-indication absolue à l ostéosynthèse. Cette prise de position trop catégorique n est pas partagée par d autres auteurs qui, choisissent des types particuliers des fractures ouvertes susceptibles d être traitées par ostéosynthèse : c est le cas de la fracture ouverte de dedans en dehors, qui n est presque pas souillée. L ostéotaxis: est la méthode la plus fiable dans le traitement des fractures ouvertes ; ses avantages donnent une réplique réelle aux inconvénients aussi bien du traitement par plâtre que du traitement par ostéosynthèse.,- Le Fixateur externe laisse les articulations libres et assure au foyer de fracture une contention stable. Ce qui permet aux membres et aux articulations de se mouvoir durant le traitement : ainsi le fixateur externe évite l atrophie aux muscles et la raideur aux articulations Le patient traité par le fixateur externe peut se déplacer avec ou sans appuie au moyen de deux cannes ou béquilles, ce qui supprime précocement le maintient du patient au lit. La plaie opératoire de même que les contre-incisions de décharge ou les greffes cutanées éventuelles sont facilement accessible pour le pansement sur toutes les faces du membre Différents types des plâtres 1. Le plâtre selon le degré de recouvrement cutané des membres: * Le plâtre circulaire: recouvre complètement le membre; * le plâtre circulaire fendu : recouvre d abord complètement le membre puis on le fend longitudinalement * le plâtre circulaire bivalvé : il recouvre d abord complètement le membre puis il est fendu longitudinalement à deux endroits de manière qu en retirant la portion antérieure du plâtre on puisse garder intact la portion postérieure. Ce type de plâtre permet les soins du membre, ou les examens radiographiques hors plâtre * Le plâtre circulaire fénêstré : c est le plâtre dans lequel on a pratiqué une ouverture en vue des soins cutané * L attelle plâtrée: elle recouvre partiellement le membre, elle est attachée au membre à l aide des bandes de CAMBRIC ou des bandes de VELPEAU, elle doit être maintenue longtemps pendant la dessiccation jusqu au durcissement total, afin d éviter l effet accordéon, c est-à-dire une mobilité anormale de toutes les articulations plâtrées * La gouttière plâtrée : c est un plâtre qui recouvre incomplètement le membre mais un peu plus qu une attelle plâtrée. 2. Les types de plâtres selon la localisation 1. La colonne cervicale: la Minerve plâtrée: le plâtre va de la région mentonnière en avant et de la région occipitale en arrière, descend le long du cou jusqu aux deux épaules. Indication: une lésion bas située de la colonne osseuse ou ligamentaire de la colonne cervicale

15 15 la_minerve corset plâtré: c est une minerve associée à un corset. Indication: lésion bas de la colonne dorsale; la minerve avec elle englobe toute la tête jusqu au front laissant à découvert la face et les pavillons d oreilles. Indication : une lésion cervicale étendue ou instable ou bien une lésion cervicale haute 2. La clavicule: - le plâtre en huit (8) : il va d une épaule à une autre en passant par la région dorsale haute. Indication: la fracture de la cervicale,- les anneaux plâtrés: il s agit de deux anneaux circulaires que l on accroche à chacune de deux épaules et qui sont solidaires en arrière par un bandage. Ces anneaux sont indiqués dans le traitement de la fracture de la clavicule. 3. La colonne dorsale ou Lombaire: o le corset plâtré : le plâtre va en avant de la région sternale jusqu à la région pubienne, en arrière de la région dorsale haute jusqu à la région sacrée, il couvre complètement le thorax, l abdomen, les régions dorsales et lombaires; une fenêtre peut être pratiquée dans la région de l abdomen. Indication : lésion de la colonne dorsale et!où lombaire chez un malade ambulant par ex. malade de pott. o La coquille plâtrée : c est une sorte de gouttière ouverte sur sa partie antérieure épousant parfaitement la forme du dos depuis la région interscapulaire jusqu à la région sacrée. Indication: lésion dorsale ou lombaire chez un patient alité par ex. Mal de Pott, comme un. Le lit plâtré:c est une sorte de coquille plâtrée s étendant de la base du cou jusqu au pied et épousant parfaitement la forme de la face antérieure du corps. Ce lit est monté sur un statif en bois, le patient se couche sur ce lit en position ventrale. Indication: une lésion dorsale ou lombaire instable ou nécessitant un repos complet de l organisme. Comme par exemple le Mal de Pott. 4. Le membre supérieur: * Desault plâtré: le membre supérieur lésé est en adduction et appliqué contre le thorax. Il st couvert du plâtre depuis la base du cou jusqu au poignet qui doit être libre. Le plâtre entoure tout le thorax, laissant libre l épaule opposée. Indication : la fracture de l humérus. * Le plâtre thoraco-brachial : le membre supérieur lésé est en abduction, il est couvert par le plâtre depuis la base du cou jusqu à la main. Le plâtre entoure tout le thorax laissant libre l épaule opposée. Indication: la fracture de l humérus. * Le HANGING CAST ou plâtre lourd : c est un plâtre circulaire qui va du bras à la main, li doit être lourd et parfois on ajoute un objet lourd dans le plâtre afin d en augmenter le poids. Indication : la fracture d l humérus * Plâtre brachio-antébrachial : appelé souvent plâtre en «L», il est circulaire et va du bras à la main. Indication : - une fracture d un ou plusieurs os de l avant-bras; ne fracture sans déplacement de l olécrane. * La manchette plâtrée : plâtre circulaire qui va de l avant-bras à la main Indication : fracture du poignet, des os du carpe, l entorse du poignet. * L attelle plâtrée postérieure ou dorsale et l attelle plâtrée antérieure ou palmaire :

16 16 c est une attelle plâtrée qui va de l avant-bras à la main ou du bras à la main. Indication: une suture tendineuse ou vasculaire, certaines fractures incomplètes, les entorses du coude ou du poignet. * L attelle plâtrée digitale: soutenue par une manchette plâtrée ou par une attelle plâtrée ; Indication : la fracture des métacarpiens ou des phalanges. Les plâtres spéciaux sans noms spécifiques 1). Le plâtre pour fracture de la tête du 5 ème métacarpien : c est une manchette plâtrée prolongée par une attelle digitale dorsale qui entoure tout le 5 ème doigt immobilisant l articulation métacarpo-phalangienne en angle droit. 2). Le plâtre pour une fracture de BENNET: il s agit de la fracture de la base du 1 métacarpien (Ml), c est une manchette plâtrée qui se prolonge jusqu à la 1 ère phalange (Pi) immobilisant le métacarpien en hyper extension ; 3). Le plâtre pour fracture du scaphoïde : c est une manchette plâtrée prolongée par un plâtre circulaire jusqu au Pi du 1er doigt, l articulation interphalangienne restant libre. 5. Le membre inférieur: - le plâtre pelvi-pédieux (ppp) : unilatéral ou plâtre dewhitmann : il immobilise le M. I en abduction et il s étend de l abdomen aux orteils. Indication : fracture de la hanche ou du fémur; - le plâtre pelviŕbicruro-pédieux (PP. Bi-CP) : ou plâtre de BOEHLER il s étend de l abdomen jusqu aux orteils en immobilisant en plus la cuisse du côté sain. Une barre plâtrée transversale solidarise les deux portions crurales du plâtre. Ce plâtre assure une immobilisation meilleure que le précèdent Indication fracture de la hanche ou du fémur, les coxarthrites. - Le fût plâtré ou guêtre plâtré : plâtre circulaire allant de la cuisse aux deux malléoles laissant libre la cheville et le pied Indication : lésion ligamentaire du genou, une fracture de la rotule. - Le plâtre cruro-pédieux (PCP) : c est un plâtre circulaire qui s étend de la cuisse jusqu aux orteils, il maintient le genou légèrement fléchi à 10, pieds à 90 sur la jambe. Indications: la fracture de 2 os de la jambe ou du tibia seul; - La botte plâtrée de repos (BPR) : elle s étend de la tubérosité antérieure du tibia jusqu aux orteils maintenant le pied à 90 sur la jambe. Indication: une fracture de la cheville - La botte plâtrée de marche (BPM): elle est une botte plâtrée de repos à laquelle est ajoutée une talonnette pour permettre l appuie sur la jambe malade. Le patient ne peut reprendre la marche que 48heures après la confection de ce plâtre. Indications: la fracture de la cheville en voie de consolidation, la fracture des métatarsiens, l entorse de la cheville. II. SYMPTOMATOLOGIE ET TRAITEMENT DES LESIONS OSSEUSES OU OSTEO-ARTICULAIRES. I. 1. LE MEMBRE SUPERIEUR II La Luxation sterno-claviculaire Elle survient après une chute sur le moignon de l épaule. 1. La luxation antérieure : ou pré-sternale: Elle est moins rare; - signes cliniques : une accentuation très douloureuse de la saillie antérieure. - Traitement: il faut assurer une réduction orthopédique qui est facile mais instable. Après la réduction, assurer la contention par un paquet de compresse maintenu en place par du tensoplaste ou des bandes adhésives ; puis mettre le membre supérieur

17 17 en écharpe pendant deux semaines suivie de la kinésithérapie. Le traitement chirurgical sanglant peut intervenir: la suture de la capsule et la plastie. * dans une luxation ancienne, on résèque l extrémité interne de la clavicule * en cas de luxation récidivante, il faut faire une plastie par le tendon du muscle sous claviculaire ou bit à l aide d une bande de Fascia Lata. 2. La luxation postérieure ou rétrosternale: Elle est exceptionnelle, - signes cliniques : une dépression douloureuse avec risque de compression vasculaire - traitement: assurer une réduction urgente habituellement sanglante Luxation acromio-claviculaire Elle est le résultat de traumatisme direct violent du moignon de l épaule ; elle est fréquente chez les sportifs. Du point de vue anatomopathologique, l extrémité externe de la clavicule est celui relié à l omoplate par un double système d attache * l articulation acromio-claviculaire comprenant: capsule, ligaments et un ménisque. * les ligaments coraco-claviculaires comprenant essentiellement les ligaments coronoïde et trapézoïde; La lésion comporte trois degrés Type I : L Entorse : qui est une simple distension ligamentaire Type II: la subluxation due à la rupture des ligaments acromio-claviculaire et se traduisant par une discrète ascension de l extrémité externe de la clavicule Type III : une rupture des ligaments acromio-claviculaire et des ligaments coraco-claviculaires se traduisant par une ascension importante de l extrémité externe de la clavicule avec le classique mobilité en touche de Piano. Traitement: o Orthopédique: il est peu efficace, on met un bandage en X avec du tensoplaste que l on entrecroise au niveau de l articulation et que l on soutient solidement par le passage du tensoplaste sous le coude, c est le bandage de ROBERT JONES o Chirurgical : on pratique un embrochage acromio-claviculaire à l aide d une tige filetée laisse en sous- ou en percutané pendant 6 semaines on peut pratiquer une plastie suivant différentes techniques. lnconvénients Le risque de blocage articulaire avec perte fonctionnelle de 3Q0 de mobilité, une cicatrice inesthétique. Dans les lésions anciennes, on pratique soit une résection de l extrémité externe de la clavicule soit une plastie ligamentaire selon la technique de NEVIASER. II.1.3. la fracture de Clavicule * Elle est provoquée par une chute latérale sur le moignon de l épaule, ou rarement par un choc direct. Le trait siège le plus souvent à la jonction du 1/3 externe et du 1/3 moyen rarement au tiers externe, exceptionnellement au 1/3 interne. Le déplacement classique entraîne l ascension du fragment interne par le jeu du muscle sterno-cléido-mastoïdien, l abaissement du fragment externe par le poids du membre et le muscle deltoïde et le chevauchement de ces fragments est entraîné par les muscles pectoraux.

18 18 - Signes cliniques: on note une attitude classique dite de traumatisé du membre supérieur de Desault se traduisant par la tête inclinée du côté malade, le bras pendant, le coude fléchi, avec l avant-bras soutenu par la main du côté opposé, on note également: une saillie anormale à la partie moyenne de la clavicule, une douleur exquise au niveau de la saillie et une mobilité anormale ; il faut toujours vérifier l état cutané et l intégrité vasculo-nerveuse. La radiographie confirme la fracture, montre le déplacement et le diastasis. - Traitement: 1) Orthopédique : il est essentiel et se maintient pendant 3 semaines. On assure un bandage en 8 ou des classiques anneaux plâtrés autour des épaules, et solidariser en arrière par un montage élastique. On peut faire aussi un bandage plâtré en 8, placé sur une couche d ouate, parfois encore un décubitus dorsal pendant 10 jours avec le membre supérieur étant placé hors lit. 2) Sanglant: il s agit de l embrochage qui est rarement indiqué et qui a comme inconvénient une cicatrice esthétique, d une pseudarthrose ou une ostéoïte. - complications: Les complications précoces sont représentées par une fracture ouverte, une atteinte du paquet vasculo-nerveux. Les complications éloignées: cal vicieux, pseudarthrose. Souvent une fracture en bois vert chez l enfant, les fragments étant protégés par l épaisseur du fourreau périosté. La durée du traitement est de deux semaines au maximum. La durée du traitement et deux semaines au maximum. Les fractures de la clavicule sont fréquentes après un accouchement dystocique, souvent, elles passent inaperçues, et ce n est que vers la deuxième semaine, que les parents ou les nourrisses s alarment à la vue d une tuméfaction qui est en fait un cal. Le traitement l abstention : on laisse le cal qui sera redressé avec la croissance. li La fracture de l omoplate C est une lésion rare provoquée par un choc direct d où son association avec la fracture des côtes et de la clavicule. On distingue 4 types de fractures de l omoplate 1) Fracture du corps de I omoplate; 2) Fracture du col de l omoplate 3) Fracture de l acromion 4) Fracture de la coracoïde. Notons que la fracture de l omoplate prend un caractère particulier en cas de trait de refend qui s étend jusqu à la cavité glénoïde. Signes cliniques - une douleur; - l impotence fonctionnelle - e signe de l épaulette - le vide sous-acromiale en cas de déplacement des fragment, la crépitation osseuse est possible à la mobilisation du bras. Traitement: on met une écharpe à but antalgique pendant quelques jours, on assure une mobilisation précoce de l articulation, l ostéosynthèse est inutile L acromiosectomie est conseillée encas de fracture communitive et en cas de limitation de l abduction par cette apophyse. Complication : une périarthrite scapulo-humérale qui se traduit par des douleurs, un amaigrissement extrêmement tenace. Elle provient toujours d une absence de mobilisation précoce.

19 19 Il La luxation de l épaule: En général, les luxations de l épaule antérieure et postérieure sont les plus fréquentes et elles représentent 60% des luxations de l organisme. Elles prédominent chez les sujets masculins adultes et elles sont rares chez les vieillards qui se fracturent plutôt l extrémité supérieure de l humérus. Elles sont exceptionnelles chez l enfant qui se brise plutôt la clavicule, on subdivise en pratique, les luxations de l épaule en deux groupes principaux à savoir: la luxation antérieure de l épaule; 4- la luxation postérieure de l épaule. a) La luxation antéro-interne de l épaule: Récente, elle est généralement consécutive à une chute en arrière, le membre supérieur placé en abduction, rotation externe et rétro pulsion. Il s agit d un choc indirect transmis à la tête humérale d arrière, en avant qui provoque une brèche capsulo-ligamentaire par où s échappe la tête humérale. On retient 3 variétés de luxation selon la position de la tête humérale par rapport à l apophyse coracoïde. - la luxation extra-coracoïdienne: rare, la tête est à cheval sur le rebord glénoïdien antérieur; - la luxation sous-coracoïdienne : la plus fréquente, la tête est en dessous de l apophyse coracoïdienne - la luxation intra-coracoïdienne I rare, la tête est en position interne par rapport à l apophyse de repère. Signes cliniques : On note le signe de l épaulette, le coup de hache, le membre supérieur en abduction irréductible,( c est le signe de BERGERIL une rotation externe, une saillie de la tête humérale sous le pectoral avec effacement du sillon delto-pectoral, la vacuité de la glaire. L examen clinique doit explorer: 1. Le nerf circonflexe par la recherche de la sensibilité du moignon de l épaule 2. L artère axillaire par la palpation du pouls huméral. La radiographie doit être pratiquée : 1). Avant le traitement pour confirmer le diagnostic clinique de luxation et exclure toute fracture associée de la tête humérale 2). Après le traitement pour confirmer la réduction de la tête humérale et exclure toute fracture secondaire qui serait produite au cours des manoeuvres de réduction., Traitement: *, la réduction de la luxation par le procédé de KOCHER il doit être pratiqué sous anesthésie générale en suivant les différentes étapes 1. Flexion du coude à Traction continue dans l axe de l humérus 3. Rotation externe du bras 4. Adduction du bras en faisant passer le coude devant le corps vers la ligne médiane 5. Le bras est ramené en rotation interne de manière que la main tombe sur le côté opposé du thorax. Ce procédé sans anesthésie chez un patient assis sur un tabouret, mais 1 y a risque d échec et des fractures secondaires, d autres procédés à citer sont le procédé d AMBROISE PARÉ ou HIPPOCARTE et; le procédé de MOTHES. * LA CONTENTION : on assure un bandage de Desault à l aide de bandes larges de VELPEAU ou du tensoplaste. S il se défait, ce bandage doit être renouvelé.

20 20 La durée d immobilisation est de 3semaines. Mais il vaut mieux confectionner un Desault plâtré, on enfuit ainsi dans un plâtre thoracique tout le membre supérieur à l exception du poignet et de la main. La durée d immobilisation est de 3 semaines. Notons qu une immobilisation insuffisante de l épaule peut conduire à la luxation récidivante, le meilleur schéma de traitement nécessite 3semaines d immobilisation ferme et 3 semaines pendant lesquelles le patient doit éviter les mouvements qui sollicitent la partie antérieure de la capsule c est-à-dire I abduction forcée, la rotation externe et la rétropulsion. Ainsi, la durée totale du traitement comprend 6semines. Complications de la luxation antéro-interne et leur traitement: 1. Complication Nerveuses: - I atteinte du Nerf circonflexe: se manifeste par l Anesthésié cutanée du moignon de l épaule, la récupération spontanée est possible - l atteinte du plexus brachial: se conduit par un déficit moteur, cette paralysie est de pronostic beaucoup moins favorable, la réparation chirurgicale du plexus est illusoire. Ces deux complications sont provoquées soit par une élongation soit par une compression. 2. Complication vasculaire : il peut s agir: d une compression ou d une rupture artérielle se traduisant par une abolition du pouls d une rupture d une veine entraînant la formation d un gros hématome axillaire non pulsatile. Le traitement d abord à réduire la luxation et s il n y a pas d amélioration, envisager la chirurgie. 3. Complications osseuses: Il s agit des fractures associées et l on parle de la luxation fracture, en fait, la fracture de la grande tubérosité de l humérus. Le traitement consiste en une réduction orthopédique avec contention dans un Desault plâtré pour 3 à 4semaines. Il s agit aussi de la fracture du col chirurgical de l humérus. Le traitement tente une réduction orthopédique, en cas de réussite, on pose un Desault plâtré pour 3 à 4 semaines selon l âge. En cas d échec, il faut une réduction sanglante et une ostéosynthèse. La fracture du col anatomique nécessite une réduction sanglante d emblée 4. Les luxations anciennes de l épaule: Elles sont plus fréquentes dans les pays sous développés. Progressivement la cavité glénoïde est comblée par les parties molles, cicatricielles qui s opposent à la réduction. La tête humérale est adhérente aux muscles et aux ligaments peri-articulaires. Une ostéoporose s installe assez rapidement au niveau de la tête et du col de l humérus. Il se produit progressivement une énarthrose Traitement: * Avant 4 semaines : on doit tenter une réduction orthopédique * Après 4 à 6 semaines: on peut tenter une réduction orthopédique sans trop de forces car il y a risque de fracture du col * La réduction sanglante : suivie d une rééducation constituent le meilleur traitement, certains praticiens envisagent d autres traitements, par exemple une abstention opératoire, surtout s il existe une énarthrose et que l adaptation fonctionnelle est compatible avec des mouvements utiles. La résection de la tête de l humérus réalisant une épaule ballante.

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