Sommaire PROJET MANAGEMENT

Transcription

1 Sommaire PROJET MANAGEMENT 1. LE PROJET L "ambition" du Projet Le bilan Budgets de service et contractualisation Pilotage et Ressources Humaines La communication interne La communication externe Les Systèmes de Management LE PROJET Lignes directrices La nouvelle gouvernance de l hôpital L organisation médicale : les Pôles La consécration du statut libéral des praticiens L organisation des Services de Soins La gestion des Pôles Les Services Centraux "Administratifs" L information Les Systèmes de Management pour la préparation du renouvellement de l accreditation Un Système de Management innovant et performant pour reussir le passage a la tarification a l activite La politique sociale La relation avec les patients Les médecins de ville Les autres Etablissements de soins L'ENGAGEMENT QUALITE DE L'HOPITAL SAINT-JOSEPH Satisfaction des besoins clients Maitrise des métiers, des documents et des processus Elaboration de démarches qualités structurées dans les secteurs réglementés ou «sensibles» de l établissement Disposer d une gestion documentaire interne et externe Evaluation des différents protocoles ou procédures Formation des professionnels à la qualité Gérer les différents groupes de travail au sein de l établissement Gestion et prévention des risques...156

2 4. SUIVI DES RECOMMANDATIONS DE L ANAES Veiller à la confidentialité des dossiers médicaux Actions réalisées Actions en cours Améliorer la communication interne et la diffusion de l'information Actions réalisées Poursuivre la réflexion sur la gestion prévisionnelle des emplois et compétences Actions en cours Coordonner la démarche qualité Actions réalisées Actions en cours Développer la gestion et la prévention des risques Actions réalisées Actions en cours Impliquer plus fortement le corps médical dans le fonctionnement des vigilances Actions réalisées La préparation du renouvellement de l accreditation : version CALENDRIER DE REALISATION DU PROJET DE MANAGEMENT ANNEXE : NOTRE ENGAGEMENT QUALITE Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management

3 1. LE PROJET L "AMBITION" DU PROJET Le Projet 98 visait à "transférer la décision au niveau opérationnel" ce niveau opérationnel étant constitué des "Services prestataires de soins" avec l aide des Services de soutien. L amélioration des services d information et de communication constituait l étape préalable nécessaire à l atteinte de l objectif. 1.2 LE BILAN Budgets de service et contractualisation La réalisation des budgets par service et de la contractualisation qui constituait un objectif majeur est en voie d achèvement. (mi-2004) Les progrès nécessaires à l atteinte de cet objectif, en matière d information et communication interne, ont été accomplis au cours de ces dernières années : Amélioration continue du système d information qui permet la mise à disposition d un véritable "dossier patient", et collecte de toutes les données requises pour une gestion rigoureuse et décentralisée, Mise en place des ressources nécessaires à l analyse des indicateurs médico économiques, financiers et production de ces indicateurs "en temps réel", Contractualisation des honoraires médicaux avec les services sur la base des budgets justifiés, présentés et expliqués à chacun et mise en place des outils de pilotage (tableaux de bord des actes réalisés et prescrits, et des honoraires). Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 134

4 1.2.2 Pilotage et Ressources Humaines Mi-2001, la structure pyramidale traditionnelle de l encadrement a été remplacée par une organisation qui associe les compétences managériales requises au sein de l Equipe de Direction de l Hôpital : Un administratif, un financier, un médecin à mi-temps (par ailleurs Chef d un Service de l Hôpital), l ensemble étant encadré par un Administrateur Viceprésident de la Fondation, constituaient mi-2001 ce premier "Comité Exécutif". Les résultats ne se sont pas faits attendre : Amélioration de la communication avec les médecins, notamment due à la présence d un médecin dans le Comité Exécutif, Le dialogue a été renoué et un climat de confiance s est instauré avec les Tutelles (transparence budgétaire et comptable), Une solution a été trouvée pour régler le problème de la clinique de La Renaissance, Le climat social s est amélioré et un management par objectifs a été mis en place, La construction du Pôle Parents-enfants a été lancée, le pilotage financier de l Hôpital est désormais assuré par un Contrôle de Gestion performant, La restructuration juridique de la Fondation est achevée. La crédibilité de cette équipe était confortée par la présence d un Administrateur pour la légitimer. Après un an d expérience, la formule a été "validée", notamment la présence d un médecin dans l équipe de Direction de l Hôpital. L efficacité du dispositif repose sur le niveau des compétences rassemblées, mais aussi sur l entente et la qualité des relations interpersonnelles. Le renouvellement partiel de ce Comité Exécutif en fin 2002 a permis de mieux répondre à ces exigences. Jusqu au premier trimestre 2004, les structures suivantes ont géré l hôpital : Le Comité Exécutif, qui réunit l Administrateur, le médecin et le gestionnaire, est chargé du pilotage stratégique. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 135

5 Le Comité Opérationnel qui rassemble autour du Comité Exécutif, la Direction de l Administration et des Services d information dirige l ensemble des opérations. Le projet présenté dans le chapitre suivant, fait évoluer la composition du comité exécutif avec le recrutement d un directeur général issu du monde hospitalier à la place de l administrateur en place. Parallèlement à cette évolution de la structure directionnelle, l "expertise transversale" a été développée pour faciliter la responsabilisation des Services prestataires de soins, qui reste l objectif prioritaire ; Organisation et systèmes d information, Contrôle de gestion, Achats, Administration du personnel, Comptabilité/Finances, sont maintenant dirigés par des "managers" issus de branches d activité réputées pour leur efficacité dans les domaines considérés. Un "tableau de bord social " a été créé en 2001, fondé sur une enquête sociale dont la périodicité a été fixée à 2 ans. Une nouvelle politique de gestion des cadres a été mise en place en 2001 : Objectifs individuels, primes et évolution des salaires reliés aux performances en constituent la base La communication interne La communication a, ces dernières années, été largement développée en utilisant les nouveaux moyens mis à disposition (Tableaux de Bord et présentations diverses disponibles sur l Intranet de l Etablissement) ; la relation interpersonnelle restant irremplaçable, les réunions d échange avec l ensemble des cadres, les présentations faites à la C.M.E., les rencontres du Comité Exécutif avec les équipes soignantes se sont multipliées La communication externe Le Site Internet ouvert en mars 2002 et son actualisation continue (événements de la période, revue de presse, organigramme, enquête médecins, enquêtes de satisfaction patients, etc ), manifestent un souci d ouverture. Le Réseau «Info Med Hôpital-ville» (en cours d achèvement), utilise Internet pour améliorer la communication avec les médecins de ville et les établissements de soins de suite ; il contribue réellement à améliorer le service des soins au patient (Projet retenu par le Ministère de la Santé) Saint Joseph participe en outre au réseau Cardiotel (validé par l ARH). Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 136

6 Les enquêtes de satisfaction des patients ont été développées et mieux "exploitées". Un plan d action fondé sur le dépouillement de ces enquêtes ( enquêtes par an) a permis d améliorer les services rendus aux patients. En 2001, un plan d action a été lancé relatif à la prévention (tabac, alimentation ). C est sans doute, dans le domaine des accords de complémentarité avec les autres établissements, que les progrès ont été les plus modestes. Ceci constitue d ailleurs un objectif du nouveau projet médical Les Systèmes de Management L accréditation ANAES a été obtenue en décembre 2000 parmi les tous premiers établissements de soins de la région PACA. Un comité de pilotage accréditation - qualité et un comité de gestion et de prévention des risques veillent au respect des exigences du référentiel ANAES (notamment les investigations des non-conformités/dysfonctionnements) ; nous avons aussi entrepris de travailler sur un véritable Système de Management qui pourrait passer par la mise en conformité avec un référentiel de type ISO 9001 qui en complément du travail réalisé avec l ANAES, permet sur certains secteurs d activité (management, logistiques) d aller au-delà. Les recommandations formulées par l ANAES dans son rapport d accréditation ont été mises en œuvre et sont détaillées ci-après au chapitre 4. La mise en place de nouvelles procédures (par exemple aux Achats), la formalisation des groupes de travail, la gestion des projets constituent les premiers pas dans cette direction. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 137

7 2. LE PROJET C est dans le cadre de l Association Hôpital St Joseph de Marseille qui exploite depuis le 1 er janvier 2003 toutes les activités hospitalières de la Fondation, que s inscrit ce Projet. 2.1 LIGNES DIRECTRICES La nouvelle gouvernance de l hôpital L achèvement en 2004 de la réorganisation juridique qui permet désormais de distinguer clairement les actions de la Fondation, de la gestion hospitalière confiée à l Association Hôpital Saint-Joseph de Marseille, s est accompagné d une modification dans la gouvernance de l hôpital. Un directeur général ayant une longue expérience de gestion des hôpitaux publics remplace depuis le 1 er mai 2004 l administrateur en place. Ce directeur général préside le Comité Exécutif qui demeure l organe de direction générale de l hôpital chargé du pilotage stratégique, dont la composition reste par ailleurs inchangé : un directeur général, un directeur général adjoint (chargé notamment des affaires financières) et un directeur médical (à mi-temps chef de service). Un comité opérationnel qui rassemble autour du Comité Exécutif, un directeur administratif, le directeur du système d information et de l organisation, le directeur des soins et le directeur de la logistique, assure la gestion opérationnelle. Cette réorganisation du management s est accompagnée d une clarification des rôles respectifs des organes délibératifs (Assemblée générale et Conseil de Surveillance) et de l organe exécutif (le Comité Exécutif). La composition et le rôle des organes délibératifs de l Association sont les suivants : L Assemblée Générale est composée de membres de droit majoritairement issus du Conseil d Administration de la Fondation et désignés par ce dernier, de l Archevêque de Marseille es-qualité, de membres actifs (minoritaires), de membres d honneur (associations d usagers ) et des représentants des salariés et des médecins. Le président de l Association est soit le président de la Fondation, comme actuellement, soit son vice-président. L Assemblée Générale : o approuve les comptes, vote le budget et donne quitus de leur gestion aux membres du Comité Exécutif, o autorise le Conseil de Surveillance et le Comité Exécutif à signer tous actes, à conclure tout engagement qui dépassent le cadre de leurs pouvoirs statutaires. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 138

8 Le conseil de surveillance est composé de droit des représentants personnes physiques de la Fondation et d un à trois autres membres élus par l Assemblée Générale. Le Conseil de Surveillance : o exerce le contrôle permanent de la gestion de l association par le Comité Exécutif o définit la politique et les orientations générales, o nomme et révoque les membres du Comité Exécutif après consultation de la Fondation, Par délégation du conseil de surveillance, l association est dirigée par un comité exécutif composé de six membres au plus (3 membres actuellement) qui exercent leurs fonctions sous le contrôle effectif du conseil de surveillance. Le président du comité exécutif est choisi parmi ses membres, par le conseil de surveillance avec l accord préalable de la Fondation HOPITAL SAINT-JOSEPH. Le Comité exécutif gère l association et agit en toute circonstance au nom de cette dernière. Le Directeur Général représente l association dans ses rapports avec les tiers. Il est important de noter que la séparation juridique entre la Fondation et l Association, s accompagne aussi d un lien dont le Conseil d Administration de la Fondation est le garant. Ce dernier assume le contrôle managérial de l Association Hôpital Saint-Joseph de Marseille L organisation médicale : les Pôles La ligne directrice du projet médical est la restructuration de l établissement autour : de trois pôles de référence : pôle cardio-vasculaire et thoracique, pôle viscéral médico-chirurgical et pôle parents-enfants, de trois activités transversales : l oncologie, le couple «douleur chronique- soins palliatifs» et la prise en charge des personnes âgées, d une fédération d activité de médecine et d activité de proximité (ORL, ophtalomologie et orthopédie) dont l existence est notamment justifiée par l activité des Urgences (UPATOU). Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 139

9 Ces pôles sont eux-mêmes découpés en fédération et/ou services qui correspondent chacun à une activité bien identifiée et sont articulés autour de plateaux techniques communs : soins intensifs, réa cardiaque, hémodynamique, blocs. Un exemple : le Pôle Cardio-Vasculaire et Thoracique sera divisé en 3 fédérations, ellesmêmes déclinées en services et en unités, et comprendra un service Fédération chirurgicale cardio-vasculaire comprenant 3 services : o o o un service de chirurgie cardiaque, un service de chirurgie vasculaire, un service de réanimation cardiaque Fédération thoracique médico-chirurgicale comprenant 2 services : o o un service de chirurgie thoracique (intégré avec la chirurgie vasculaire), un service de pneumologie. Fédération de cardiologie comprenant 4 unités fonctionnelles : o o o o une unité de cardiologie interventionnelle une unité de rythmologie et stimulation une unité d hospitalisation incluant l USIC, une unité d exploration un service d endocrinologie-diabétologie et risques vasculaires : Ces Pôles prestataires de soins sont supportés par des services médico-techniques : (Imagerie, Laboratoire, Anesthésie/Réanimation ), et par des services experts transversaux (gériatrie, soins palliatifs- douleur, oncologie). Pourquoi Saint Joseph s organise t-il en pôles d activités? L organisation par pôles a pour but d améliorer la prise en charge globale du patient, la qualité des soins et l efficience médico-économique dans la logique de la tarification à l activité. L organisation par pôles vise le rapprochement et la mise en commun des compétences, des métiers et des moyens afin de constituer de véritables masses critiques de savoir-faire, en évitant les redondances et en assurant un accès optimal à des plateaux techniques sophistiqués, évolutifs (place de l innovation) et onéreux. Ces rapprochements faciliteront par ailleurs la recherche clinique et constitueront le socle des réseaux et des filières de soins, rapprochant l institution de la médecine de ville. Enfin ils dépassent les clivages traditionnels entre les médecins, les chirurgiens, les anesthésistes, les réanimateurs, tous engagés dans une logique transversale médicochirurgicale propre à l efficience des soins. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 140

10 Quels sont les objectifs poursuivis en créant ces pôle d activité? L objectif de ces regroupements est de renforcer et/ou de créer des dynamiques de soins et des synergies entre différents types d activités. Les pôles renforcent la lisibilité et l attractivité de l institution pour de nouvelles compétences médicales nécessaires en raison des évolutions technologiques et des innovations. Ils constituent un moyen efficace de faire face à l évolution de la démographie médicale (pénurie attendue dans certaines spécialités), au renforcement des réglementations (réanimation, bloc opératoire, sécurité à la naissance, vigilance, sécurité anesthésique, organisation des gardes et astreintes ) et aux efforts budgétaires inhérents à la situation de la sécurité sociale en France. L organisation du pôle, la coordination des activités et secteurs d activité rendent indispensables l élaboration de protocoles et de procédures partagés pour les équipes médicales et paramédicales. La continuité des soins, l information des patients et des médecins traitants, la sécurité des soins sont des objectifs explicites de la création de pôles. Il en est de même de l évaluation continue de la qualité des soins, au-delà de la démarche d accréditation. Les regroupements instaurés dans le pôle doivent permettre de mieux gérer les contraintes budgétaires liées à la progressivité de la tarification à l activité, d identifier les actes et/ou explorations qui pourraient être réalisés en externe, de promouvoir des segments d activité plus adaptés à ce mode de financement et d assurer la cohérence entre l utilisation de plateaux techniques et les coûts de fonctionnement La consécration du statut libéral des praticiens Les organes de direction de la Fondation (Président, Conseil d Administration, Bureau) et de l Association (Assemblé Générale, Conseil de Surveillance, Comité Exécutif), en accord avec la Commission Médicale d Etablissement, ont décidé de rester au statut libéral et d actualiser la charte de fonctionnement (appelée «statut du corps médical). Les principaux motifs retenus sont les suivants : - libéralisme et liberté sont partie intégrante de la philosophie de la Fondation et de l Association, - la rémunération des médecins à l acte reste un important levier de motivation et d attraction pour les praticiens - la rémunération des médecins à l acte, qui était peu cohérente avec la dotation globale, retrouve une pertinence dans le cadre du financement à l activité Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 141

11 - le passage au salariat, s il avait été retenu, aurait été un processus extrêmement long et conflictuel compte-tenu de la grande diversité des situations réelles actuelles des médecins. Il aurait conduit nécessairement à réviser le nombre de praticiens. Ce choix du statut libéral a été conforté par les enseignements tirés des visites effectuées dans d autres établissements dont les médecins avaient l un ou l autre (ou les deux) statut. Enfin, les différentes tutelles interrogées n y sont pas opposées. L actualisation du statut du corps médical est en cours de finalisation (2 ème semestre 2004). Cette actualisation permet notamment d adapter les statuts existants au changement de tarification et à l organisation en pôles de l établissement. Il est admis que certaines catégories de praticiens puissent être sous statut salarié L organisation des Services de Soins La structure de soins doit être segmentée comme la structure médicale. L objectif est de faire des Pôles prestataires de soins de véritables "mini-hôpitaux" disposant de leurs ressources propres en personnel médical, infirmiers, aides-soignants, A.S.H. et d un budget de dépenses (consommables médicaux et hôteliers) dans le cadre d une «contractualisation interne». Cette segmentation doit permettre de constituer des équipes encore plus compétentes parce que familières des pathologies traitées. La taille des Pôles permettra d organiser les remplacements dans ce cadre optimisé. L "esprit d équipe" favorable à la motivation de chacun et les valeurs humaines de notre Hôpital pourront s épanouir. Il conviendra d ailleurs d encourager la performance en proposant un nouvel accord d intéressement qui prenne en compte, pour chacun, les résultats de son Pôle et/ou service La gestion des Pôles L organisation par pôle s inscrit dans une logique de management, associant les logiques du pôle et la logique institutionnelle. L évaluation du management passe par la constitution d un bureau de pôle et par la mise en place d une véritable contractualisation interne négociée entre le pôle et l institution (contrat d objectif et de moyens). Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 142

12 Nous prévoyons de regrouper au sein d un bureau de pôle quatre intervenants qui animeront et géreront le pôle de manière autonome : un médecin coordonnateur du pôle, un cadre de santé gestionnaire s appuyant sur la logistique administrative apportés par : un contrôleur de gestion un directeur membre du comité opérationnel Le médecin coordonnateur du Pôle : animera l équipe des coordonnateur de service (gestion des synergies médicales, résolution des conflits), participera à la répartition des ressources entre Services et au suivi des réalisations, sera le correspondant de la D.S.S. (au travers du cadre infirmier responsable du Pôle) pour définir les besoins en personnels de soins et optimiser leur performance (organisation, motivation ), sera force de proposition en matière de gestion globale (Comptes d exploitation des Services regroupés au niveau du Pôle). Le Cadre Infirmier responsable du Pôle sera le gestionnaire "in fine" du Pôle ; en liaison avec le médecin coordonnateur et le contrôleur de gestion. Il lui appartiendra notamment de définir les besoins et les coûts correspondants tant directs qu indirects ; en résumé, de "négocier" le budget du Pôle et d assurer la responsabilité de sa réalisation. Le membre du comité opérationnel s assurera du respect des orientations définies dans le projet d établissement et assurera le lien permanent avec le Comité Exécutif. Tous les Services "Administratifs" de l Hôpital apporteront leur concours et expertise aux membres du bureau du pôle. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 143

13 2.1.6 Les Services Centraux "Administratifs" (Logistique, pharmacie, DRH, D.S.S., D.S.I.O., Finances/Contrôle de Gestion, DIM) Ils sont là pour : fixer le cadre global dans lequel évoluent les Pôles (Dotation Globale, exigences réglementaires ), faciliter et formaliser l expression des besoins des Pôles (équipements médicaux, médicaments, informatique, personnel), établir les budgets par Pôle et émettre "en temps réel" tous tableaux de bord nécessaires à la gestion effective des pôles, apporter dans tous domaines l expertise requise (juridique, matériels ). Il est clair que la Responsabilisation de l encadrement des Pôles, notamment au niveau de l efficacité économique/des coûts, est l objectif majeur ; elle assurera la diminution des gaspillages de toutes sortes que la Centralisation actuelle ne permet pas d éviter. Chaque demande de service, de personnel, de matériel sera analysée au niveau approprié et jugée au regard des coûts qu elle entraînera et de ses apports à l Hôpital (qualité des soins, sécurité, retour sur investissement ). Le Pôle devra bénéficier des économies qu il réalise - pour augmenter volume, qualité des soins ou éventuellement attribuer une prime de performance à ses personnels (la réalisation de compte d exploitation et la mesure de la productivité au niveau du pôle constitueront de bons indicateurs de performance). 2.2 L INFORMATION Pour décentraliser la décision, il convient d assurer une information pertinente et claire. Vision et stratégie seront présentées/débattues avec l ensemble des cadres et des médecins dans un vaste processus d "appropriation". La structure des coûts, les affectations directes et indirectes seront exposées et commentées afin que chacun puisse juger des leviers dont il dispose dans le cadre d une contractualisation des moyens qu il requiert. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 144

14 Chaque mois, une réunion par Pôle avec le Contrôle de Gestion permettra de comprendre l avancement des réalisations, d analyser les écarts et de définir les actions correctives. L information est un enjeu prioritaire de l Hôpital de demain. Bien plus qu une fonction majeure de l Administration Centrale, l information doit être un objectif personnel de chacun des membres de l équipe de direction et de l encadrement de l hôpital. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 145

15 2.3 LES SYSTEMES DE MANAGEMENT POUR LA PREPARATION DU RENOUVELLEMENT DE L ACCREDITATION Le renouvellement de l Accréditation ANAES en septembre 2005 constitue l objectif prioritaire. Dans le respect des axes définis dans ce projet d'établissement et des valeurs exprimées dans la charte de la Fondation, l'hôpital Saint Joseph se fixe les objectifs suivants : La prise en compte des besoins des acteurs, La prévention et la gestion des risques dans le but de protéger les personnes et de garantir la sécurité et la qualité des activités de l'établissement La maîtrise des différents processus de l'établissement, des métiers et des documents. Ces objectifs s'inscrivent dans une approche globale de la qualité et de la maîtrise des risques, relayée par l'ensemble des acteurs de l'établissement. Afin de s'assurer de la mise en œuvre de ces objectifs, ces derniers ont été traduits dans un programme de gestion de la qualité et de prévention des risques. Pour structurer cette démarche, nous avons mis en place un comité de pilotage accréditation - qualité et un comité de gestion et de prévention des risques, qui veillent à la réalisation de ce programme et à l'évaluation de son efficacité. Cette démarche constitue la garantie de pérennisation de la notoriété de notre établissement et de son excellent positionnement dans le paysage hospitalier. Cette initiative, fait partie intégrante de la volonté affichée par notre établissement de parfaire la construction d un hôpital toujours plus humain et compétent, plus innovant, et de l obligation réglementaire de se préparer au renouvellement de notre accréditation pour Cette approche et les objectifs que nous nous sommes fixés sont décrits en détail au chapitre 3 ci-après. Pour atteindre une décentralisation effective des processus décisionnels, il convient de développer les procédures de fonctionnement : procédures d achat, procédures de travaux Ce développement sera effectué dans le cadre ordonné d un Système de Management qui englobe l ensemble des fonctions de l Hôpital. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 146

16 2.4 UN SYSTEME DE MANAGEMENT INNOVANT ET PERFORMANT POUR REUSSIR LE PASSAGE A LA TARIFICATION A L ACTIVITE Le démarrage de la tarification à l activité qui remplacera progressivement la dotation globale constitue pour notre établissement un grand espoir pour retrouver des marges de manœuvre budgétaires propres à développer l activité de notre hôpital au meilleur coût. En effet, depuis son passage à la dotation globale en 1998, l Hôpital Saint-Joseph se trouve significativement sous-doté au regard de sa production de points ISA ( points ISA) et de sa forte compétitivité au regard de sa valeur de point ISA (1,94 en 2002 contre une valeur régionale de 2,12). La dotation globale de financement inadaptée à notre niveau d activité entraîne depuis cette date des tensions budgétaires importantes et contraint notre établissement a diminué son niveau d activité pour ne pas fragiliser la pérennité de la structure. En parallèle des actions d ampleur ont été poursuivis pour diminuer les coûts de production (rationalisation des prescriptions d examen et de pharmacie, maîtrise des budgets des médecins, augmentation très forte des recettes annexes, diminution des dépenses économat, effectifs constants depuis le passage aux 35 heures ). Sur la base des calculs effectués à partir des tarifs des GHS au 1 er janvier 2004, les espoirs placés dans la tarification à l activité se sont vérifiés. Ces calculs sont venus corroborer la sous-dotation chronique de notre hôpital et son bon niveau de productivité. Une augmentation de 15 % de nos ressources aurait même été constatée si l entrée dans la T2A avait été intégrale. Cet espoir nous avait conduit à proposer notre candidature pour expérimenter la T2A en Parmi les 31 établissements sous dotation globale expérimentateurs, l état des lieux réalisé à tous les niveaux du management de l hôpital Saint Joseph avait montré que notre établissement était déjà bien préparé à cette réforme et que les adaptations en cours permettaient même de figurer parmi les quelques établissements «leader» au niveau national. Nous pouvons considérer aujourd hui que le management de Saint Joseph constitue un atout fort pour réussir le passage à la tarification à l activité. Les adaptations réalisées depuis plusieurs années et actuellement en cours vont dans un même sens : «tirer le meilleur parti de la T2A pour produire des soins en qualité et en quantité au meilleur coût pour les pouvoirs publics». La forte compétitivité et attractivité de notre établissement et le statut libéral de nos praticiens qui pouvaient paraître comme un handicap en dotation globale, retrouvent du sens avec l avènement de la tarification à l activité. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 147

17 A titre d illustration, nous citerons tous les aspects du management de Saint Joseph qui constituent aujourd hui des atouts précieux pour tirer le meilleur parti de la T2A : Une organisation en pôles : le projet médical et de management prévoit une organisation en pôle, véritable référence de gestion au niveau de l hôpital permettant une optimisation des ressources et des moyens. Le développement des alternatives à l hospitalisation : l hospitalisation à temps partiel correspond de plus en plus à un mode de prise en charge qui correspond aux attentes des patients et qui est compatible avec les progrès médicaux. L autre avantage est bien entendu économique dans le cadre d une tarification au GHS. Un pôle «T2A» : tous les services rattachés au directeur général adjoint constituent le pôle «T2A» depuis Depuis 2002, un comité de pilotage «T2A» regroupant les responsables de ces services est en place et œuvre de manière ordonnée et complémentaire pour permettre à notre établissement de s adapter le plus rapidement possible au cahier des charges de la T2A. Ce comité de pilotage a travaillé en 2003 sur l expérimentation de la T2A dans notre établissement et réalise actuellement toutes les simulations permettant d optimiser l impact de la T2A sur notre budget et d'ajuster notre fonctionnement. Le pôle «T2A» comprend tous les services acteurs indispensables à la mise en œuvre de la réforme : le contrôle de gestion, la direction financière et comptable, le département d information médicale, le bureau des entrées et la facturation, la fonction achats. Par ailleurs, une partie du personnel du service informatique est dédiée à la T2A. Il travaille en soutien logistique de ce pôle pour réaliser les développements nécessaires et perfectionner le système d information en place pour répondre aux «décrets d application» de la T2A. Statut du corps médical : la rémunération des médecins à l acte (NGAP), qui était peu cohérente avec la dotation globale, retrouve une pertinence dans le cadre du financement à l activité. Le statut libéral des praticiens à Saint Joseph constitue un point fort car il permet de conserver une forte attractivité et performance pour le corps médical. Avec des recettes qui désormais vont évoluer en fonction de l activité, le pilotage médico-économique est plus pertinent lorsque l on conserve une large part de charges variables (la rémunération du corps médical représente aujourd hui 20 % du total des dépenses). Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 148

18 Le pilotage médico-économique : des tableaux de bord par service, par pôle et au niveau de l établissement sont disponibles tous les mois sur un infocentre dédié et construit à partir de l outil Business Object. Ces tableaux de bord permettent à l encadrement et aux médecins de suivre mensuellement l activité, la production PMSI et les consommations pharmaceutiques et hôtelières. A l horizon 2005, un compte d exploitation par service et en routine permettra à chaque responsable de suivre ses recettes (selon la valorisation T2A), ses dépenses et mesurer sa performance. Cet outil constitue la base de la contractualisation interne avec les pôles. La comptabilité analytique : un vaste programme de mise en œuvre d une comptabilité analytique a démarré en Après avoir paramétré l outil informatique, redéfini le plan analytique et les règles d affectation, et former l ensemble du personnel, notre établissement connaît précisément le coût de toutes ses unités fonctionnelles. Le système d information est en train d être adapté pour pouvoir déterminer avec précision et en routine le coût de revient des GHM. Cette étape vers une valorisation de toutes nos pathologies pourra être atteinte courant 2005 après l informatisation des blocs opératoires. D ores et déjà, notre hôpital est capable de valoriser le coût de production de la plupart des séjours et peut fournir aujourd hui des informations chiffrées à la mission T2A du Ministère pour l aider à apprécier les tarifs en place. Organisation de la saisie du PMSI : la tarification à l activité est fondée sur les données du PMSI. Un codage sincère, exhaustif et rapide constitue un enjeu important pour réussir le passage à la T2A. Depuis de nombreuses années, le codage des données du PMSI est décentralisé à Saint Joseph et l outil informatique utilisé est intégré au sein même du dossier médical informatisé (Actipidos). C est donc le corps médical qui assure l alimentation en temps réel du PMSI directement au sein des unités de soins et des plateaux techniques. Le département d information médicale dirigé par un médecin assure le contrôle qualité et la formation en continu du corps médical. Passage à la CCAM : l Hôpital Saint-Joseph a démarré le codage des actes selon la CCAM au 1 er janvier Les médecins ont été formés en 2003 au cours de séances de formation collectives. Les outils actuels ont été adaptés pour être opérationnels au 1 er janvier Lorsque la CCAM deviendra «tarifiante», le corps médical aura déjà expérimenté depuis plusieurs mois cette classification et l établissement pourra facilement simuler l enveloppe budgétaire consacré à la rémunération des médecins. Le management en place et la qualité de notre système d information permettent à notre établissement d attendre avec sérénité la montée en charge de la T2A. Notre établissement se déclare déjà candidat pour participer à toutes les expérimentations qui pourraient être mises en place dans le cadre de la mise en oeuvre, de l accompagnement et de l évaluation de l impact de la T2A. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 149

19 2.5 LA POLITIQUE SOCIALE L Hôpital est une activité de service et son personnel constitue sa ressource la plus précieuse. La politique sociale visera l excellence de la performance en faisant de chacun un acteur compétent et motivé de la structure : mettre en place une véritable gestion du personnel qui soit une gestion par les compétences (ajustement des profils personnels au profil des postes) formaliser le processus d embauche et en confier la responsabilité à une "Commission d embauche". mettre la formation au service de la gestion des compétences ; et notamment, donner aux responsables de Pôles les capacités managériales adaptées à leur nouveau rôle. définir et mettre en œuvre un système d individualisation des salaires et carrières fondé sur la mesure des performances au regard d objectifs mesurables (déjà réalisé pour les Cadres Administratifs). Adapter au plus près de la "réalité du terrain" les systèmes de reconnaissance (Accord d intéressement, primes ). 2.6 LA RELATION AVEC LES PATIENTS C est naturellement au patient que doivent profiter "in fine" toutes les améliorations projetées dans l Etablissement : Amélioration qualitative et quantitative de l offre de soins : c est dans ce but qu il convient de viser l excellence économique. Sécurité : la compétence des équipes médicales et des Services de soins, la qualité des matériels sont des pré requis insuffisants si la compétence ne s exerce pas dans un cadre ordonné fixant clairement les tâches de chacun et les points de décision. C est l enjeu d un bon Système de Management. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 150

20 Humanité : le patient et sa famille attendent plus que l efficacité "technique" des équipes. Accueil, information claire dans un contexte stressant, participation de la famille à l acte de soins, assistance aux formalités administratives ne sont plus des activités accessoires ; elles font partie intégrante de la prestation de soins ; elles contribuent à sécuriser le patient, à améliorer la perception qu il a de sa sécurité et par là même, contribuent au processus de guérison. Au-delà de la maladie, c est le malade qui doit être prise en charge. C est à l amélioration de cet aspect humain de l hospitalisation qu il conviendra de lancer de nouvelles actions et d en mesurer les résultats. Les enquêtes de satisfaction, l instruction des plaintes, des fiches de "risque" et la mise en œuvre des mesures correctives font partie de ces plans d action. Les rôles du médiateur, du groupe «satisfaction des usagers» et du comité de gestion des risques sont essentiels dans ce domaine. 2.7 LES MEDECINS DE VILLE L accès rapide au dossier patient au travers d un réseau informatisé fait partie des actions en cours de réalisation. (projet e-santé qui permettra l accès sécurisée par le médecin traitant ou l établissement de soins de suite d avoir accès au dossier médical de son patient pour le séjour concerné). Plus généralement, la relation avec les médecins de ville doit être facilitée, développée, notamment dans le cadre des plans de prévention actuellement en préparation. Une enquête d opinion lancée tous les 2 ans auprès de tous les médecins correspondants du Département permet de tenir compte de leurs préoccupations. 2.8 LES AUTRES ETABLISSEMENTS DE SOINS Les médecins de l Hôpital SAINT JOSEPH ont développé des relations privilégiées avec d autres Etablissements. Il importe aujourd hui que l Institution "Hôpital Saint Joseph" reprenne en les formalisant ces partenariats, en établisse de nouveaux. Etre un acteur de la rationalisation de l offre de soins, définir les domaines d excellence de l Etablissement et les complémentarités avec les autres structures constituent un objectif prioritaire des prochaines années. C est l intérêt du patient qui est en jeu ; il doit savoir qu il sera orienté vers la structure la plus performante pour traiter sa pathologie. Au niveau des soins de suite, des accords devront être trouvés avec des Etablissements qui privilégieront réellement le partenariat avec l Hôpital SAINT JOSEPH. Le patient doit savoir qu il sera pris en charge au-delà de son séjour à l Hôpital et que c est l Hôpital qui s en charge. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 151

21 Conclusion La vision d une organisation décentralisée en Pôles et "Secteurs d activité" est claire. Les lignes directrices d une gestion efficace fondée sur un Système de Management global sont établies. La conduite de ces changements appartient à l Equipe de Direction et plus particulièrement au Comité Exécutif. Celui-ci est en place et regroupe les compétences requises. Pour une organisation largement placée sous le signe de la décentralisation des décisions, il importe que soient précisément définis les "pouvoirs réservés" de la structure centrale. L élaboration du cadre des opérations soumis à l approbation de l Assemblée Générale de l Association Hôpital Saint Joseph de Marseille : Stratégie, maintien des grands équilibres économiques, recrutement des médecins, grands investissements Le Comité Exécutif assure pour sa part : La coordination d ensemble et la maintenance des systèmes de management et procédures. Le respect des réglementations Hygiène - Sécurité - Environnement et plus généralement de toutes lois et règlements (social, fiscal ) et des pratiques agréées. Le maintien d un haut niveau d expertise des services support/administratifs. La relation avec la Tutelle et la gestion des autorisations. L interface avec les partenaires extérieurs (autres Etablissements de soins notamment). Rester flexibles pour s adapter à l environnement doit aussi faire partie de notre ambition. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 152

22 3. L'ENGAGEMENT QUALITE DE L'HOPITAL SAINT-JOSEPH Dès 1999, l'hôpital Saint-Joseph formulait son premier engagement Qualité qui s'est concrétisé par une accréditation pour 5 ans en En matière de Qualité et de Prévention des Risques, l'anaes a préconisé les améliorations suivantes : Formation de l'ensemble des personnels à la démarche Qualité, Réflexion sur la mise en place et l'organisation d'une politique Qualité, Communication des différents objectifs retenus, Organisation de la Commission de Prévention et de Gestion des Risques, Systématisation de la déclaration des événements indésirables, Mise en œuvre d'un programme d'évaluation. Une politique qualité comportant des objectifs précis a été rédigée et communiquée en juillet La définition des objectifs a été réalisée en cohérence avec les références de la partie Qualité et Prévention des Risques du manuel d accréditation version 1. Cette politique a été co-signée par le président du comité exécutif, la Directrice des services de soins ainsi que par le président de la CME. Les objectifs sont déclinés dans un programme de Gestion de la Qualité et de prévention des risques validés par la direction en septembre Le programme de gestion de la qualité et de prévention des risques comporte 3 parties : La satisfaction des besoins des clients, La maîtrise des métiers, des documents et des processus La gestion et la prévention des risques Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 153

23 3.1 SATISFACTION DES BESOINS CLIENTS A ce jour l hôpital Saint-Joseph dispose de différents modes de recueil du niveau de la satisfaction de ces «clients» (patients, médecins et personnels) : Questionnaire de sortie, Enquêtes de satisfaction trimestrielles envoyées au domicile de plus de la moitié des patients ayant séjourné dans notre hôpital, en complément des questionnaires de sortie, Plaintes et les réclamations, Feuilles de suggestions permettant de recueillir les «idées» de chacun, Enquête sociale auprès du personnel réalisée tous les 3 ans destinée à prendre en compte les perceptions des collaborateurs de leurs conditions de travail, améliorer les outils de communication et d échange, et identifier les axes de progrès pour la vie à l hôpital, Enquête de satisfaction auprès des médecins de ville réalisée tous les 2 ans. Afin de traiter ces différentes sources de recueil de façon centralisée : le groupe «satisfaction des usagers» a été créé en octobre Ces objectifs sont les suivants : - Définir le processus de gestion des différentes sources de recueil de satisfaction des usagers (rédiger la procédure correspondante). - Valider et suivre les actions suite aux résultats des différentes sources de recueil Selon les besoins, le groupe «satisfaction des usagers» intervient sur le contenu et le mode de gestion des questionnaires ou autres modes de recueil. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 154

24 3.2 MAITRISE DES METIERS, DES DOCUMENTS ET DES PROCESSUS Elaboration de démarches qualités structurées dans les secteurs réglementés ou «sensibles» de l établissement A ce jour plusieurs démarches sont en routine : HACCP en cuisine centrale, GBEA au laboratoire central, Système qualité en stérilisation D autres sont en cours d élaboration et devraient être en routine fin RABC pour la gestion du linge CLAN (comité de liaison alimentation-nutrition) Disposer d une gestion documentaire interne et externe Les règles de gestion des documents internes à l établissement sont décrites dans un «guide méthodologique» qui a été diffusé à l ensemble des responsables de services. Une application informatique nommée Gedoc permettant la gestion et la mise à disposition permanente des documents internes à l établissement a été créée, elle est en cours de finalisation. Cette application sera accessible via l intranet de l établissement, des sessions de formations pour les utilisateurs sont prévues. Concernant les documents externes : le service qualité travaille sur l organisation d une veille réglementaire structurée Evaluation des différents protocoles ou procédures Un comité de pilotage des protocoles de soins fonctionne depuis octobre Un programme annuel d évaluation est en cours d élaboration, il débutera courant Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 155

25 3.2.4 Formation des professionnels à la qualité Des sessions d information d une heure sur le thème de l accréditation ont été proposées au personnel : 200 professionnels ont participé. Actuellement 35 personnes participent à une formation sur l audit interne : il s agit de cadres de santé ou de personnes impliquées dans la démarche qualité ou la gestion des risques. Le prochain objectif est de proposer aux professionnels une formation complète à la qualité dont le contenu serait le suivant : la qualité (historique-principes), les outils de la qualité, atelier sur un thème choisi, la gestion et la prévention des risques en milieu hospitalier, l accréditation, l exemple de l hôpital Saint-Joseph. Cette formation devrait être proposée en Gérer les différents groupes de travail au sein de l établissement Actuellement il existe une procédure de gestion des groupes de travail, toute création de groupe doit être déclarée au service qualité, il est en est de même pour toute clôture de groupe. Cette procédure a permis au service qualité d éditer et de tenir à jour un recueil des groupes en fonctionnement dans l établissement, ce recueil est à disposition des professionnels via l intranet. Le prochain objectif est de mettre en ligne les comptes-rendus des groupes «réglementaires» tel que le CLIN, le comité du médicament, le comité d entreprise, les réunions des délégués du personnel, etc. 3.3 GESTION ET PREVENTION DES RISQUES Depuis février 2003, une fiche de déclaration des événements indésirables : fiche de risque a été mise à disposition du personnel de l établissement. Une sensibilisation à la déclaration a été effectuée dans tous les services (soins et administratifs). Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 156

26 Un comité de gestion de risques a été crée en avril 2003, il a pour mission l analyse des dysfonctionnements, la mise en place et le suivi des actions correctives. Il réunit : la directrice des services de soins le directeur des services économiques la coordinatrice des vigilances sanitaires la responsable qualité le président du CLIN le médecin du travail Afin d anticiper la circulaire DHOS/E2/E4/N 176 du 29 mars 2004, depuis juin 2003, l établissement a décidé d initier un système de prévention par secteur à risques : identification des secteurs à risques de l établissement, nomination d un responsable par secteur à risque, définition des missions de chaque responsable, étude des textes réglementaires en vigueur, analyse de risque, mise en place des actions de prévention nécessaires (à formaliser dans des procédures), gérer les contrôles externes, réaliser les évaluations et les audits nécessaires, faire remonter le besoin en formation, définir les procédures d urgence. Ce système a été appliqué pour les risques liés aux travaux, il est actuellement en routine. Ce système est en cours de déploiement pour les risques environnementaux (eau, air, légionelloses), une coordinatrice des vigilances environnementales a été nommée en janvier Il vient d être initié pour les risques liés à l anesthésie. Les secteurs réglementés tels que les vigilances sanitaires, le risque infectieux, les risques professionnels sont déjà très avancés dans la démarche. L objectif de l établissement est d arriver à une gestion et une prévention globale des risques hospitaliers. Le projet sera validé et diffusé. Le comité de gestion des risques intégrera le niveau «prévention». Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 157

27 Un gestionnaire des risques sera nommé, dont les missions seront les suivantes : recueillir les évènements indésirables, les coter par niveau de gravité (voir guide ANAES sur la gestion des risques), mise en place et suivi des actions correctives, assistance méthodologique à chaque responsable de secteurs à risques, relais entre le comité et les responsables des secteurs à risques, réalisation des bilans semestriels. Afin de mesurer l efficacité de ce programme, nous disposons d indicateurs précis. Et nous pouvons donc réajuster nos objectifs en fonction des résultats. Hôpital Saint Joseph de Marseille Projet d établissement Management 158