PRÉPARER LE RETOUR AU DOMICILE DU PATIENT : VOLET SOCIAL, VOLET SOIGNANT

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1 PRÉPARER LE RETOUR AU DOMICILE DU PATIENT : VOLET SOCIAL, VOLET SOIGNANT FORMATION RÉGIONALE DES AIDES SOIGNANTES VENDREDI 20 MARS 2015 Florine MAGRIN Assistante sociale CHRU Besançon Odile ROMANET Cadre de santé HAD 39

2 Suivre Initier une prise en charge Évaluer Aider Dépister Infirmière Aide soignante Soutenir Transmettr e Communique r Coordonne r Conseille r Compétences Évaluer une situation clinique

3 EVALUATION DE LA SITUATION CLINIQUE Dans quelles conditions se passe l hospitalisation du patient? Complexité de la prise en charge? dépendance, soins, En vue de la sortie y a t-il une personne de confiance, une personne de soutien en cas d urgence,un entourage familial? Cette personne est-elle prête à s engager dans la prise en charge? Quels sont les souhaits du patient pour sa sortie?

4 EVALUATION DES BESOINS ET IDENTIFICATION DES SOINS DE SUPPORT À METTRE EN PLACE De quels soins de support le patient t-il besoin? Prise en charge de la douleur, prise en charge psychologique et sociale, suivi nutritionnel, kiné, adaptation du matériel Mise en place du projet de soins : soins infirmiers techniques et relationnels, prise en charge pluridisciplinaire Nécessité d une coordination à domicile car situation complexe

5 Oncopsychologie Évaluation et traitement de la douleur Accompagnement social Rééducation Réadaptation fonctionnelle Accompagnement spirituel Patient et entourage Nutrition Socioesthétique Art thérapie Stomathérapie Odontologie Soins palliatifs Autres

6 SOINS DE SUPPORT Douleur: En aucun cas les soins ne doivent être douloureux. SUIVI / REACTIVITE L AS/ l IDE est souvent seule au domicile, d où la difficulté à mobiliser en douceur, même si nous avons à l heure actuelle le matériel nécessaire (lève-malade, verticalisateur ) La douleur parasite le soin, provoque pour le patient, pour nous et pour la famille une crainte du soin à venir. L évaluation de la douleur est primordiale: la douleur induite par la mobilisation ou non la gestion de la souffrance des familles face à la douleur d un proche Constat: La réactivité de prise en charge de la douleur à domicile dépend de la réactivité des soignants.

7 SOINS DE SUPPORT Prise en charge Nutritionnelle : o Bilan du poids afin de pouvoir poursuivre la prise en charge à domicile. o Prévoir un suivi nutritionnel : coordination entre les diététiciens. Comment organiser le suivi nutritionnel à domicile? Avec qui?

8 Suivi psychologique: o Le besoin d aide peut se manifester à toutes les étapes de la maladie, lorsque l environnement soignant s éloigne le patient peut éprouver un sentiment de moindre soutien. o L entourage peut ressentir une grande souffrance psychologique. Le proche aidé sera d autant plus aidant. o Nécessité d'un suivi à domicile? Comment l'organiser à domicile Nécessité de soutien des équipes SOINS DE SUPPORT

9 SOINS DE SUPPORT Bilan social : - Le cancer et la maladie génèrent des situations complexes, il est important d anticiper les difficultés avenir: aspect financier, prise en charge des soins, isolement, conjoint dépendant, difficultés familiales, professionnelles... et de proposer un soutien dans la durée si besoin. Qui solliciter en établissement? Qui pourrait être le référent à domicile?

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11 A QUI S ADRESSER? Quel mode de sortie souhaite le patient après son hospitalisation? Est-ce faisable d après vous? A-t-il besoin d une stucture intermédiaire de moyen séjour (SSR) et avant quoi (le RAD ou un long séjour)? Retour en EHPAD ou MAS, ( l HAD peut intervenir en EHPAD et en MAS) Domicile?

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13 Le RAD: une collaboration pluridisciplinaire Échanges et mises en lien des différents professionnels qui entourent le patient et la famille: Médecins, IDE, AS, diététicien, psychologue, assistant de service social (ASS) etc. Des approches différentes pour une prise en charge la plus complète possible. Anticiper et/ou répondre aux situations d inconfort et de souffrance, entre autre avec les soins de support décrits précédemment.

14 ORGANISATION, FAISABILITÉ, PRISE EN CHARGE o Les acteurs du domicile avec prise en charge sécu: Le médecin traitant L IDE libérale Le kinésithérapeute La pharmacie Le laboratoire Le prestataire Le SSIAD ( Service de Soins Infirmiers à Domicile) L HAD ( Hospitalisation A Domicile)

15 Les aides humaines et techniques sans prise en charge sécu. Donc recherche de financement: Nursing/ aide à la personne Aide ménagère 22 /heure Téléalarme: frais d installation ( 40 ) + abonnement mensuel ( 30 ) Portage de repas: 10 l un. Garde de nuit: 100 la nuit (avec une association).

16 Les possibilités de financement Mutuelle (simple démarche téléphonique pouvant être effectuée par le patient ou la famille) Caisse de retraite (dispositifs spécifiques) Conseil Général (APA ou PCH) Caisse d assurance maladie (Enveloppe FNASS, Majoration Tierce Personne) - Le financement est rarement total. - Certains patients ne relèvent d aucune aide à la prise en charge.

17 Le rôle de l Aide Soignante L AS est un des professionnels le plus proche du patient, elle/il identifie les besoins des patients et/ou des familles. Elle se doit donc, après repérage, d alerter et de transmettre les éléments de vulnérabilité relevés à l assistante sociale de son service ou du secteur.

18 QUAND PROPOSER LE SSIAD? o Objectif d un SSIAD : assurer la continuité des soins, ce qui implique la prise en charge de la continuité de la vie tout en respectant les choix du patient et son projet de vie. o Prise en charge financière sur prescription médicale à 100% par la sécurité sociale ( forfait) o Types de personne prise en charge Personnes âgées de + de 60ans,Personnes de de 60 ans présentant un handicap, Personnes de de 60ans présentant une pathologie chronique o Soins infirmiers réalisés par IDE libérale et facturé aux SSIAD o Partenariat avec l HAD Depuis 2006 les SSIAD du jura et l HAD ont la particularité de travailler en partenariat lié par une convention qui implique une prise en charge prioritaire des patients HAD.

19 AIDE SOIGNANTE / IDE AU DOMICILE L aide soignante, l IDE à domicile doit faire preuve d une grande faculté d adaptation. Elle prend en compte la personne dans sa globalité, insérée dans sa famille, sa communauté, dans sa culture, son histoire et son environnement. Elle se met à l écoute du patient et de l entourage, en prenant en compte ce qu il est, ce qu il cherche, ce qu il attend, ce qui le fait vivre. Elle respecte l intimité et les habitudes de vie tout en étant force de propositions pour adapter l environnement aux soins,

20 QUAND PROPOSER UNE HAD?? POURQUOI?? o Nécessité de soins de supports multiples o Besoin de coordonner les soins ( multiplicité des intervenants, soins complexes)

21 PRISE EN CHARGE PAR L HAD Un recueil de données complet, prenant en compte les ressources de la personne et de son entourage est important pour faciliter le retour au domicile et par conséquent favoriser une bonne continuité des soins. o Un bilan est réalisé à l hôpital ou par téléphone et une visite est programmée à domicile par IDEC/ HAD: nous évaluons: les capacités du patient, son autonomie, ses besoins ainsi que la capacité des aidants à prendre en charge leurs proches, nous recherchons: l aval du médecin traitant et l accord des différents libéraux L HAD se donne 48 heures pour donner une réponse au patient et recueillir l acceptation des différents intervenants. Puis elle coordonne leurs interventions (médecin traitant, IDE pour les soins, AS pour les soins d hygiène )

22 PRISE EN CHARGE PAR L HAD L HAD coordonne la mise en place, des soins, des traitements, du matériel

23 PRISE EN CHARGE A DOMICILE Lorsqu un patient est en curatif avec des rendez-vous (chez les spécialistes ou chimiothérapie.), nous devons adapter nos interventions et pour cela, collaborer avec les autres patients afin que ceux-ci acceptent nos passages à des heures différentes de celles habituelles. La prise en charge est adaptée au quotidien en fonction de l évolution de la maladie. Les proches ne sont pas corvéables à merci : les liens émotionnels qui les lient au patient entrent en conflit avec la gestion objective de la maladie. Conjoints, enfants ne souhaitent pas nécessairement la même chose que leur parent. De plus, ils se retrouvent souvent en difficulté face à l envie de reprendre leur proche au domicile et la réalité du maintien au domicile au quotidien.

24 SOUTIEN DES AIDANTS o L épuisement des aidants. Très vite épuisé, l aidant doit se sentir écouté. D où l importance d effectuer de bonnes transmissions avec les coordinatrices du SSIAD et l HAD afin que celles-ci puissent faire intervenir un psychologue ou réévaluer la capacité à rester au domicile

25 Transmettre, collaborer. LES TRANSMISSIONS Les transmissions entre le domicile et l hôpital et vice versa sont primordiales au niveau professionnel: fiche de liaison Au domicile du patient : le classeur de liaison ou la tablette informatique pour transmettre au médecin traitant, et permettre la coordination et le travail en pluridisciplinarité de tous les intervenants.

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27 CONCLUSION Toute prise en charge au domicile d un patient atteint d un cancer, peut se faire et réussir à condition de la préparer par un recueil de données complet, de faire intervenir une équipe pluridisciplinaire et par conséquent de collaborer pour un travail de qualité. L aide soignante a un rôle primordial dans le cadre de la préparation du RAD ainsi qu au quotidien au domicile.

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