Formulaire de demande de la subvention Act!on du Fonds spécial d'aide OJOI

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1 Merci de faire une demande de subvention Act!on du Fonds spécial d'aide! Le fonds spécial d'aide donne aux membres OJOI la possibilité d'améliorer leurs écoles et collectivités. La demande dument remplie doit être présentée avant le 17 avril à 23 h 59 HNC. Pour qu'elle soit prise en considération, la demande et tous les documents requis doivent parvenir au bureau d'optimist International d'ici là. Pour qu'une demande en ligne soit prise en compte, nous devons recevoir vos signatures dans les délais prévus. Les gagnants seront informés par la poste d'ici le 1 mai. Veuillez noter que les subventions seront versées une fois le projet terminé. (Dans certains cas seulement, des factures pourraient être payées directement.) Si vous avez d'autres questions à poser ou d'autres observations à faire, n'hésitez pas à faire parvenir un courriel à l'adresse Lorsque vous remplirez cette demande, assurez-vous de répondre complètement à chacune des demandes de renseignements en fournissant des détails précis concernant le projet de service communautaire que vous et votre club souhaitez réaliser. Il y a deux façons de remplir la présente demande : 1) en ligne, ou 2) manuellement en imprimant la demande et en la remplissant à la main. Une fois la demande remplie (soit en ligne ou manuellement), veuillez suivre les directives relatives à la soumission d'une demande comme elles sont précisées dans la dernière page. Notez bien que les signatures numériques ne seront pas acceptées. Vous devez imprimer la page de signatures (la dernière du présent document), puis vous et votre conseiller devez signer dans les champs requis. N'oubliez pas de remplir complètement la demande! 5205, boul. Métropolitain Est, bureau 200, Montréal (Québec) H1R 1Z , poste 325 TÉLÉCOPIEUR :

2 Demande de subvention Doit être reçue au plus tard le 17 avril Nom de la personne-ressource (doit être un membre OJOI) : Adresse courriel de la personne-ressource : Niveau de club OJOI : Nom de l'école : N o de club : Adresse de l'école secondaire ou du club : Pays : Ville : Paroisse/Province : Code postal : Numéro de téléphone de l'école : Renseignements sur le conseiller Vous devez avoir un conseiller adulte pour faire une demande de subvention. Votre conseiller adulte peut être un professeur, un administrateur d'école ou un Optimiste adulte. Veuillez demander à votre conseiller de fournir les renseignements suivants. Courriel : Adresse résidentielle : Pays : Ville : Paroisse/Province : Code postal : Conseiller Optimiste Professeur Administrateur d'école

3 Renseignements sur le projet Répondez aux questions suivantes dans l'espace prévu à cette fin. Soyez complet et donnez des détails, au besoin. Toutes les réponses doivent être incluses dans le présent document. L'utilisation de feuilles supplémentaires n est pas acceptée et pourrait entrainer une disqualification. Titre du projet : Description du projet et besoins communautaires auxquels il répond : Qu'avez-vous accompli jusqu'à maintenant pour le projet? Ce projet sera-t-il repris à l'avenir? Oui Non Dressez la liste de ceux qui dirigeront le projet (quatre personnes maximum) : Prénom Courriel Numéro de téléphone

4 Calendrier proposé du projet Quand et où se tiendra votre projet? Veuillez fournir le calendrier proposé pour votre projet dans le tableau ci-dessous. Date Objectif d'étape

5 Budget Dressez la liste de toutes les dépenses du projet. Poste Quantité Cout Total Quels éléments de votre projet envisagez-vous de financer grâce aux dons ou aux activités de financement privé?

6 Observations supplémentaires concernant le budget : Renseignements généraux supplémentaires :

7 Signatures En signant la présente demande de subvention, vous acceptez de : 1. soumettre le rapport final dans les deux semaines suivant l'achèvement de votre projet; 2. consacrer toute la subvention aux fins décrites dans votre demande; 3. tenir des dossiers financiers rigoureux et inclure les dossiers dans le rapport final; 4. permettre l'utilisation de votre projet dans les médias ou les campagnes de promotion à venir du fonds spécial d'aide. Demandeur Professeur ou conseiller Optimiste Date Date Guide pratique pour envoyer votre demande La présente demande peut être remplie à la main ou en ligne; toutefois, les signatures doivent être manuscrites. Aucune signature numérique ne sera acceptée. Si la demande est remplie en ligne et envoyée par voie électronique, assurez-vous d'imprimer la page de signatures (la présente), de la faire signer par votre conseiller et votre principal demandeur, et numérisez-la. Une fois que tout est bien rempli, envoyez la demande de l'une des trois façons suivantes : 1. Numérisez la page de signatures et remplissez le reste de la demande en ligne. Intitulez le document «LFG_Application_YourClub.doc» et faites parvenir la demande à Dans le titre, veuillez remplacer «YourClub», par le nom de votre club. Lorsque vous enverrez votre demande par courriel, indiquez, dans le champ «Objet», «LFG Application YourName/YourClub». N'oubliez pas de joindre le document. 2. Faites parvenir votre demande par télécopieur au bureau d'optimist International à Saint-Louis en composant le Faites parvenir votre demande par la poste au bureau d'optimist International : Centre de services canadien d Optimist International À l attention de : LFG Application/Béatrice Rossignol 5205, boul. Métropolitain Est, bureau 200 Montréal (Québec) H1R 1Z7 Canada Si vous avez d'autres questions, nous vous suggérons de communiquer avec nous par courriel à l'adresse

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