RPC CNSF - ADMINISTRATION DE L OXYTOCINE LORS DU TRAVAIL SPONTANÉ Interventions associées à l administration de l oxytocine pendant le travail

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1 RPC CNSF - ADMINISTRATION DE L OXYTOCINE LORS DU TRAVAIL SPONTANÉ Interventions associées à l administration de l oxytocine pendant le travail spontané C Barasinski, F Vendittelli

2 MATERIELS ET METHODES MATÉRIELS Publications sur les interventions étudiées Travails spontanés de grossesses uniques à terme Etudes publiées en anglais et en français, entre 1987 et 2015 : méta-analyses, essais randomisés non inclus dans MA, les autres types d études MÉTHODE Base de données Medline et la Cochrane Library Mots-clés en fonction des interventions Recherche manuelle Recommandations des sociétés savantes de professionnels nord-américaines ou anglaises

3 DIRECTION ACTIVE DU TRAVAIL(1) But : Réduire le nombre de césariennes Décrit par O Driscoll en 1970, 7 interventions : - définition précise du début du travail, - réalisation d un partogramme, - définition précise du travail prolongé («prolonged labour») et du risque d asphyxie fœtale, - staff des dossiers d accouchement instrumental, - accompagnement continu de la parturiente durant le travail par une infirmière, - amniotomie systématique si la dilatation était inférieure à 1 cm/h, - et mise en place d une perfusion d oxytocine, seulement à membranes rompues, si la dilatation restait inférieure à 1 cm/h

4 DIRECTION ACTIVE DU TRAVAIL(2) 3 méta-analyses : 1. Effet d une amniotomie et de la prescription d oxytocine précoces sur le risque de césariennes chez les nullipares : En prévention : n= 5002, OR = 0,90 [IC95 % : 0,7-1,1] En thérapie : n= 109, OR =0,57 [IC95 % : 0,2-1,4] 2. Effet d une amniotomie et de la prescription d oxytocine précoces sur le risque de césariennes chez les nulli et multipares MAJ 2013 dans la Cochrane Database: En prévention, n = 7753, RR = 0,87 [IC95 % : 0,77-0,99] En thérapie, n=280, RR = 1,47; [IC95 % : 0,73-2,96] 3. Effet du package complet de la direction active du travail sur le risque de césariennes chez les nullipares : n = 5390, RR = 0,88 [IC95% : 0,77-1,01]

5 DIRECTION ACTIVE DU TRAVAIL(3) La majorité des études portaient sur le «package complet» de la direction active du travail (dont le soutien continu d un professionnel pendant le travail). Il est donc impossible d isoler l effet propre de l amniotomie ou de l oxytocine seule versus «le package complet». Au total, la direction active systématique du travail, définie par une amniotomie précoce et l administration d oxytocine, durant le travail spontané ne réduit pas le taux de césariennes (NP2). En l absence de dystocie dynamique, la direction active du travail n est pas recommandée (Grade B).

6 AMNIOTOMIE (1) la synthèse des prostaglandines d ocytocine endogène AUGMENTE LA DYNAMIQUE DES CONTRACTIONS UTÉRINES ET ACCÉLÈRE LA DILATATION CERVICALE risque d anomalies du RCF par compression du cordon ou de la tête fœtale L ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) définit une stagnation de la dilatation comme une absence de progression de la dilatation à membranes rompues Le NICE (National Institute for Healh and Care Excellence) préconise en cas de travail prolongé à membranes intactes une amniotomie

7 AMNIOTOMIE (2) 1. Amniotomie systématique versus attitude conservatrice -> augmentation non significative du risque de césarienne (RR = 1,27 [IC95 % : 0,99-1,63]; OR =1,26 ; [IC95 % : 0,96-1,66]) -> diminution significative du recours à l oxytocine (RR = 0,72 [IC95 % : 0,54-0,96]; OR =0,79 ; [IC95 % : 0,67-0,92]). L amniotomie précoce systématique réduit le recours à l oxytocine durant le travail mais n améliore pas les issues maternelles et néonatales et pourrait même augmenter le recours aux césariennes (NP2).

8 AMNIOTOMIE (3) 2. Amniotomie versus expectative en cas de dystocie dynamique -> Aucune différence n a été retrouvée sur le recours à l oxytocine ou sur les issues obstétricales ou néonatales (n=39) Les données scientifiques actuelles ne permettent pas de conclure sur l intérêt de l amniotomie en cas de dystocie dynamique (NP3).

9 AMNIOTOMIE (4) 3. Amniotomie versus oxytocine en cas de dystocie dynamique -> Pas de différence significative concernant les issues obstétricales ou néonatales (césariennes, extractions instrumentales, hémorragie du post-partum immédiat, score d Apgar à 5 minutes ) ni sur les durées de travail. En première intention, en cas de dystocie dynamique, le recours à l oxytocine versus la pratique d une amniotomie n améliore pas les issues maternelles ou fœtales (NP2).

10 AMNIOTOMIE (5) 4. Amniotomie versus «amniotomie + oxytocine» en cas de dystocie dynamique -> Aucune différence concernant les césariennes (n=1027) ou la survenue d un score d Apgar <7 à 5 min (n=101) En première intention, en cas de dystocie dynamique, l association d une amniotomie à une perfusion d oxytocine comparée à une amniotomie seule n améliore pas les issues maternelles et néonatales (NP2).

11 AMNIOTOMIE (6) 5. Oxytocine versus amniotomie + oxytocine en cas de dystocie dynamique. -> Pas de différence significative entre les groupes concernant les issues obstétricales ou néonatales (césariennes, extractions instrumentales, hémorragie du post-partum immédiat, score d Apgar à 5 min ) En première intention, en cas de dystocie dynamique, la pratique d une amniotomie associé à une administration d oxytocine comparée au recours seul à l oxytocine n améliore pas les issues maternelles et néonatales (NP2).

12 AMNIOTOMIE (7) 6. Conclusion Au total, il est recommandé de ne pas réaliser une amniotomie de manière systématique au cours du 1 er stade du travail (Grade B). En cas de dystocie dynamique au cours de la phase active, il est recommandé de pratiquer une amniotomie avant l administration d oxytocine (Accord professionnel). Dès lors que l amniotomie est réalisée, il est recommandé d attendre au moins une heure pour évaluer son effet sur la vitesse de dilatation avant d administrer l oxytocine (Accord professionnel).

13 SOUTIEN CONTINU (1) Définition : SC repose sur la présence permanente d une tierce personne. Il permet de fournir un soutien affectif et émotionnel à la parturiente en travail (présence continu, attitude rassurante), des informations sur la progression du travail, des conseils pour faciliter le travail et d apporter du confort à la parturiente (massage, bain/douche ) SC le nombre d AVBS en le risque de césarienne et d accouchement instrumental. SC le risque d avoir un score d Apgar bas à 5 min RECOMMANDATION DE L OMS, DU NICE, DE L ACOG ET SOGC (SOCIÉTÉ DES OBSTÉTRICIENS ET GYNÉCOLOGUES DU CANADA)

14 SOUTIEN CONTINU (2) Résultats contradictoires sur l impact du soutien continu sur l administration d oxytocine : MA Cochrane (NP2): - pas de différence statistiquement significatif (n=12 620, RR = 0,97 [IC95 % : 0,91-1,04]) - impact négatif modéré du SC par un mb de l équipe hospitalière (n=9561, RR= 1,06 [IC95 % : 1,01-1,11]) - SC par une personne inconnue de la patiente et ne faisant pas partie de l équipe médicale, de l utilisation d oxytocine (n=2041, RR = 0,69 [IC95 % : 0,50-0,94]) MA Chaillet et al. (NP2) : - du recours à l oxytocine lors d une prise en charge classique versus SC (n= , RR = 1,27 [IC95 % : 1,02-1,58])

15 SOUTIEN CONTINU (3) Au total, les résultats contradictoires ne permettent pas de conclure sur l impact du soutien continu pendant le travail sur le recours à l oxytocine (NP3) bien que cette pratique semble améliorer les issues maternelles et néonatales (NP2). Il est donc recommandé d encourager un soutien continu pendant le travail (Grade B).

16 AUTRES INTERVENTIONS (1) 1. Positions maternelles durant le 1 er stade et déambulation Au total, l utilisation d une position verticale ou d une position horizontale durant le 1 er stade du travail ne semble pas avoir d impact sur le recours à l oxytocine (NP3). 2. Positions maternelles durant le 2 ème stade Au total, l utilisation d une position verticale ou d une position horizontale durant le 2 ème stade du travail ne semble pas avoir d impact sur le recours à l oxytocine (NP3). 3. Immersion en baignoire Au total, l immersion en baignoire durant le 1 er stade du travail spontanée ne semble pas influencer le recours à l oxytocine (NP2).

17 AUTRES INTERVENTIONS (2) 4. Perfusion, hydratation, nourriture Au total, les résultats contradictoires ne permettent pas de conclure sur l impact d un apport IV durant le travail sur le recours à l oxytocine (NP2). Une hydratation orale et/ou une alimentation solide pendant le travail ne semblent pas avoir d impact sur le recours à l oxytocine (NP2). Rappel : Les dernières recommandations de la Société Française d Anesthésie et Réanimation autorisent la femme en travail bénéficiant d une analgésie péri médullaire à absorber des liquides non particulaires, sauf en cas de diabète, d obésité morbide ou de césarienne prévisible

18 AUTRES INTERVENTIONS (3) 5. Hypnose Au total, on ne retrouve pas d effet d une préparation anténatale avec des séances d hypnose sur le recours à l oxytocine (NP3). 6. Relaxation Au total, les techniques de relaxation utilisées pendant le travail, manuelles ou réflexives, ne semblent pas permettre de diminuer le recours à l oxytocine (NP3). 7. Acupuncture ou acupression Au total, les techniques d acupuncture ou d acupression utilisées pendant le travail ne semblent pas avoir d impact sur le recours à l oxytocine (NP2).

19 AUTRES INTERVENTIONS (4) 8. Produits pharmacologiques Au total, les données scientifiques actuelles ne nous permettent pas de définir l intérêt des molécules à visée myorelaxante en cas de dystocie dynamique au cours du travail spontanée (NP4). 9. Conclusion A seule fin de limiter le recours à l oxytocine pendant le travail, aucun argument scientifique ne permet de recommander: une position maternelle pendant les 1 er et 2 ème stade du travail (Grade C), l immersion en baignoire durant le 1 er stade (Grade B), une perfusion intraveineuse, une hydratation orale ou une alimentation solide (Grade B), une préparation anténatale avec des séances d hypnose (Grade C), l utilisation de techniques de relaxation (Grade C), d acupuncture ou d acupression (Grade B), et l utilisation de molécules à visée myorelaxante (Accord professionnel).

20 CONCLUSION Peu de co-interventions semblent moduler le recours à l oxytocine Hormis l amniotomie précoce systématique qui réduit le recours à l oxytocine En cas de dystocie dynamique au cours de la phase active, il est recommandé de pratiquer une amniotomie avant l administration d oxytocine (Accord professionnel). Les autres co-interventions ne sont pas recommandées dans le but de limiter l usage de l oxytocine Seul le soutien continu pendant le travail doit être encouragé, puisqu il semble permettre une amélioration des issues maternelles et néonatales.

21 MERCI POUR VOTRE ATTENTION