SOINS DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT SENSORI-MOTEUR DES LA NAISSANCE

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1 SOINS DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT SENSORI-MOTEUR DES LA NAISSANCE une invitation à l interaction IV ème journée du Réseau GRANDIR en Languedoc-Roussillon Béziers 26 avril 2012 Myrtha Martinet Infirmière spécialisée en soins de soutien au développement Genève myrtha.martinet@bluewin.ch

2 Y AT-IL UN JOUR POUR NAITRE? Laurent Le Varguerese " Le temps de naître pour l enfant prématuré ne nous invite-t-il pas à sa façon, de nous pencher sur la question du temps. Faut-il à tout prix le maîtriser? Peut-être nous fait-il simplement signe que quelque chose est là, à découvrir et non à masquer. "

3 Optimaliser les soins et le devenir des enfants Soutenir le développement sensori-moteur Médecine de pointe Réanimation et Soins intensifs Néonatologie Accompagner les familles - Partenariat Formation spécifique des équipes pluridisciplinaires

4 EVOLUTION DES SOINS AUX ENFANTS PREMATURES

5 EVOLUTION DES SOINS AUX ENFANTS PREMATURES Soins ciblés sur les aspects somatiques L enfant prématuré un être végétatif L enfant prématuré un fœtus en gestation externe, sur- ou sous-stimulé attention portée aux risques liés à la séparation mère-enfant L enfant prématuré: un individu équipé de potentialités relationnelles L enfant prématuré personne en interaction active avec son milieu Les soins de soutien au développement font partie intégrante de la prise en charge des enfants

6 L ENFANT PREMATURE un fœtus en gestation externe? un nouveau-né avec des manques? Un enfant avec des besoins particuliers

7 HIER

8 AUJOURD HUI

9 PROBLEMATIQUE Environnement à risque: pour le développement : physique sensori-moteur psychologique relationnel cognitif Immaturité somatique Dystimulations Vécu traumatique - Douleur Séparation Désorganisation neurodéveloppementale

10 RISQUES POUR LE DEVELOPPEMENT Dystimulations - Douleur Répercussions sur: La maturation neuro-développementale Le développement tonico-postural L intégration sensorielle Sizun, Pierrat, Goubet, Pfeifer Bullinger, Goubet 1999 Bullinger Vasseur, Delion 2010

11 REACTIONS DE DEFENSE Postures et manipulations déstructurantes Hypotonicité: absence d enveloppe tonique - retrait Hypertonicité: l enveloppe tonique se transforme en paroi tonique - agrippement Troubles de l intégration sensorielle Troubles de la sphère orale Les interactions deviennent problématiques Bullinger, Goubet 1999 Bullinger Vasseur, Delion 2010

12 CRISE PSYCHIQUE NEONATALE Prématurité: dimension traumatique ayant des effets sur la relation parents-enfant Parents Relation Enfant Crise maturative vulnérabilité importante qui peut durer 2 3 ans Moments traumatiques: Naissance Complications Transferts Sortie Evènements divers après le retour à domicile Evolution: investissement possible ou fixation sur le traumatisme Gamba-Szijarto,Forcada-Guex,Borghini,Pierrehumbert,Ansermet,Muller-Nix 2009

13 PROGNOSTIC COGNITIF ET COMPORTEMENTAL Tout enfant né prématurément, considéré sans séquelles peut présenter des difficultés scolaires difficultés d intégration sociale Moins bon score cognitif Risque d hyperactivité Estime de soi diminué (adolescent) Larroque, Ancel, Marret et al. Epipage study 2008 Lambert, Muckle 2008

14 INTEGRER LES SOINS DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT SENSORI-MOTEUR Une philosophie de soins Prise en charge individualisée de l enfant et de la famille Partenariat: Parents Equipe soignant Cohérence dans les projets de soins et l accompagnement des parents Favoriser la rencontre avec l enfant: observations conjointes parents-soignants Compréhension de l enfant: repérer et différencier ses ressources et ses fragilités Offrir des interactions adaptées à l enfant, une présence humaine assurant un contenant et le partage émotionnel et affectif Soutenir le développement tonico-postural et sensoriel Allier les soins de réanimation, les soins intensifs et les soins de soutien au développement

15 BESOINS FONDAMENTAUX ASSURER LA SURVIE SOUTENIR LE DEVELOPPEMENT Médecine intensive Haut standard de qualité Prise en charge globale des patients souffrant de maladies à risque vital Optimalisation des processus de traitement Accompagnement des proches Coopération interdisciplinaire Formation post-graduée et continue de tous les professionnels Société Suisse de Médecine Intensive Charte de l enfant hospitalisé Faciliter la présence des parents auprès de leur enfant Faciliter la participation active aux soins de leur enfant Recevoir les informations nécessaires pour participer aux décisions Fournir aux enfant un environnement correspondant à leurs besoins L équipe soignante doit être formée de manière spécifique Organisation pour assurer la continuité des soins

16 PHILOSOPHIE DES SOINS INFIRMIERS «Procurer au malade un environnement lui permettant d utiliser tous les mécanismes de défense contre la maladie» Florence Nightingale «Apporter des réponses spécifiques attitude de respect et d intérêt positif observer chercher à connaître comment le patient voit sa situation être conseiller» Hildegarde Peplau «Promouvoir l harmonie entre l homme et son environnement aider l être humain à atteindre un état de santé physique, mental et social.» Mary Rogers L individu est caractérisé par des besoins fondamentaux, biologiques, psychoaffectifs, socioculturels Virginia Henderson

17 CHOIX D UNE APPROCHE DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT Quels enfants sont concernés? nouveau-nés prématurés, nouveau-nés à terme, nourrissons, enfants en réanimation et soins intensifs, enfants avec déficits du développement sensori-moteur Quelles sont les ressources pour la formation des équipes? Prof. T.B. Brazelton: Evaluation du comportement du nouveau-né à terme Prof. H. Als: NIDCAP Prof. A. Fröhlich: Stimulation basale Prof. André Bullinger: Approche sensori-motrice - Bilan sensori-moteur

18 OBJECTIFS DES SOINS DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT Partage émotionnel Ajustement tonico-affectif Dialogue tonique Partenariat avec les parents Inhiber l hypertonie postérieure Faciliter la motricité spontanée Développer la sensibilité proprioceptive Faciliter le regroupement actif Soutenir l activité de la sphère orale Respect des états de vigilance et du rythme du bébé

19 NAISSANCE PREMATUREE Manque d appuis et de limites Perte de la protection et des stimulations sensorielles adaptées au niveau de développement Rupture des interactions émotionnelles et affectives avec la mère

20 ROLE DES SOIGNANTS EN NEONATOLOGIE Soins somatiques: pallier à l immaturité des organes Soins psycho-relationnels: favoriser l ancrage et l amarrage de la relation filiale, l attachement Soins de soutien au développement: soutenir la mise en place de conditions de base pour le développement psychomoteur et socio-affectif

21 EQUILIBRE SENSORI-TONIQUE Schéma A. Bullinger Milieu physique: cohérence régularité adaptation état tonique Milieu biologique: Intégrité des systèmes neuro-biologiques traitement des signaux sensoriels: formation habitudes activité instrumentale Milieu humain: Interaction tonicoémotionnelle modulation tonique ressentie par l enfant et partagée par l adulte Surface d équilibre: Sensations qui peuvent être vécues sans perte de contrôle

22 SOUTENIR LA REGULATION SENSORI-TONIQUE Etat de vigilance: respecter les états de veille sommeil et le rythme de l enfant Soutien postural: postures en flexion asymétrique Sollicitations sensorielles: tactiles, visuelles, auditives, vestibulaires, gustatives et olfactives Investissement de la sphère orale: faciliter l activité orale Milieu humain: Sens donné aux expressions de l enfant Ajustement tonico-émotionnel (Dialogue tonique J. De Ajurriaguerra) Habituation Compréhension du milieu de vie

23 DEVELOPPEMENT DES SYSTEMES SENSORIELS PENDANT LA VIE FOETALE Sensibilité tactile Sensibilité vestibulaire Sensibilité gustative Sensibilité olfactive Sensibilité auditive Sensibilité visuelle dès 7-8 sem. dès sem. dès 12 sem. dès 12 sem. dès 24 sem. dès sem.

24 SOUTENIR LE DEVELOPPEMENT Protéger, sauvegarder l installation des systèmes moins matures, Eviter les dystimulations Solliciter les systèmes fonctionnels, Éviter les effets de privation

25 SOLLICITATIONS SENSORIELLES EFFETS DE CONTENANT Vestibulaires: mobilisation, portage Tactiles: toucher contenant, portage peau à peau par les parents, auto-contact, contact avec textures diverses Gustatives et olfactives: lait maternel, proximité peau à peau avec les parents, habituation à une odeur Auditives: paroles, chant, effets vibratoires Visuelles: contacts face à face, surfaces contrastées

26 EFFETS DES SOUTIENS CONTENANTS Facilitation de la motricité spontanée Mobilisation des moyens d autorégulation Présence de limites dans l espace Sensation d intégrité corporelle Accessibilité aux sollicitations sensorielles: alerte - orientation Soutien à l interaction

27 L ENVELOPPE PENDANT LA VIE INTRA-UTERINE L utérus favorise l enroulement Limites Muscles du dos actifs Flux sensoriels Contenant émotionnel maternel Schéma: A. Bullinger

28 MISE EN FORME DU CORPS Schéma postural d enroulement (Vasseur 2000) Equilibre chaînes musculaires antérieures et postérieures (Campignon 1986) Posture asymétrique (Casaer 1979) Posture qui fait partie du répertoire du nouveau-né et du nourrisson Pendant les 3 premiers mois, la tonicité s exerce sur un mode asymétrique jusqu à la construction de l axe corporel Importance du soutien postural chez le nouveau-né

29 POSTURE ASYMETRIQUE! X ANTP asymetric tonic neck posture (Caesar, 1979) Soutien au niveau de l ischion, côté occiput Nuque, dos et bassin en flexion Contacts mains-bouche ATNR asymétrique tonic neck reflex Absence de soutien: appui sur l ischion côté visage Courbure du dos s inverse Tête rejetée en arrière Installation de posture en hyperextension Passage à la posture en flexion impossible

30 ESPACE DE PREHENSION Espaces gauche, droit et oral déterminées par les postures Différence du tonus et des mouvements des membres en fonction de la posture Relais par l espace oral pour passer d un espace à l autre Espace de préhension unifié Schéma: A. Bullinger

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32 EFFETS DU POSITIONNEMENT ASYMETRIQUE Tendre vers l équilibre entre les chaînes musculaires antérieures et postérieures Prévenir les raccourcissements musculaires. Influencer le développement du corps en largeur et en profondeur. Offrir des appuis et des soutiens pour favoriser l activité spontanée. Augmenter l efficacité du diaphragme Détendre le tractus digestif Favoriser le sentiment de sécurité et la perception de l ensemble du corps intégrité corporelle Soutenir la vigilance: accès flux sensoriel - interaction

33 POSTURE ASYMETRIQUE GAUCHE / DROITE / VENTRALE

34 SPHERE ORALE Développement de la sensibilité tactile périorale et orale débute vers la 7ème semaine de gestation Activité orale dès la 15 ème sem. de gestation: exploration succion déglutition Importance de la succion dans la satisfaction primaire d attachement du bébé à sa mère Importance de la satisfaction de l oralité dans le développement libidinal Troubles de la sphère orale: spirale déstructurante de la relation

35 ESPACE ORAL A la naissance: Passage à l alimentation par la bouche Retrouver les interactions avec son milieu Retrouver des contenants qui assurent la mise en forme du corps, nécessaire à l activité d alimentation

36 PREMATURITE ET SPHERE ORALE Difficulté d exploration et dystimulation liés à l équipement et lée soins: SNG, sonde d intubation, CPAP nasale, aspirations Envahissement de la sphère péri-orale Risque de perturbation de l activité orale

37 VALIDATION REVALIDATION DE LA SPHERE ORALE Soutien de l équilibre flexion / extension Soutien de l équilibre tonico-émotionnel Favoriser l activité orale spontanée Mise en forme du corps: appuis et arrière-fond Dialogue tonique Sollicitation Réhabilitation de la sphère orale

38 INDIVIDUALISATIONS DES SOINS Objectifs des soins de soutien au développement Soutenir la relation parentale Partenariat Offrir des interactions contenantes «Dialogue tonique» Respecter les états de vigilance et le rythme de l enfant Adapter les sollicitations sensorielles (temps de latence) Soutenir le développement tonico-postural Favoriser la motricité spontanée de l enfant Faciliter les moyens d auto-régulation Prévenir les situations dystimulantes Soutenir l activité orale

39 L ENFANT ACTEUR DU SOIN CHAQUE SOIN UNE HISTOIRE Le préambule: un soutien postural - un soutien tonico-émotionnel L action: un geste de soin La conclusion: une expérience positive L aspect narratif, métaphorique du soin offre un soutien tonico-émotionnel (dialogue tonique) et permet la rencontre de l enfant dans son individualité

40 GRILLE D OBSERVATION DU COMPORTEMENT SENSORI- MOTEUR

41 DOMAINES EXPLORES LORS DU BILAN SENSORI-MOTEUR A. Bullinger Enfant prématuré, nouveau-né à terme, nourrisson Régulation émotionnelle et états de vigilance Régulation des états veille sommeil, vigilance, hypervigilance, interactions, autorégulation, irritabilité, retrait Fonctions physiologiques Qualité de la respiration et fonction hémodynamique en lien avec le comportement sensori-moteur Motricité, tonus, postures Tonus, qualité et fréquence des mouvements, postures en flexion extension, variations des postures, dissociation haut-bas du corps... Modalités sensorielles Alerte, orientation, adaptation, instrumentation Activités liées à la sphère orale Recrutement tonique, orientation, motricité, qualité de la succion, irritabilité, retrait

42 OBSERVATION Observer Valeur thérapeutique Regard qui se déplie Disponibilité psychique et émotionnelle Co-construction de l individualité de l Autre

43 ACCOMPAGNEMENT DES PARENTS Aspect éthique: autonomie de la personne respect de l individualité des valeurs personnelles - de la culture Relation Partenariat: alliance d égal à égal sans fantasmes de toute-puissance d un des partenaires qui est supposé savoir Empathie: attention portée à l autre dans un ajustement constant Accueil: écoute confiance - rencontre

44 PARTENARIAT AVEC LES PARENTS Rôle des parents Holding dans le sens large du terme Rôle des soignants Winnicot cohérence dans les soins: éviter dystimulations, situations de stress, soutenir les activités d autorégulation repérer les ressources des parents: accompagnement sur la base de concepts de l approche systémique

45 SOUTENIR LE DEVELOPPEMENT Le soutien physique et affectif va permettre à l enfant de mettre en place des éléments essentiels de sa personnalité!

46 L AVENIR DE L ENFANT se joue dans la rencontre de ses capacités propres et des supports relationnels vécus Empreintes mémorielles construisant l enfant, lui permettant d habiter son corps

47 SOINS DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT SOINS DE PREVENTION Projeter l enfant dans l avenir en tant que futur marcheur A. Bullinger

48 LE BEBE AUJOURD HUI

49 L ENFANT DEMAIN

50 ATTENTION - ECOUTE «L attention est un grand soin psychique tout à fait fondamental et structurant» B. Golse L attention nous permet d être réceptifs aux phénomènes interactifs.

51 CLES DE REUSSITE Projet institutionnel Projet de service Implication pluridisciplinaire Personne responsable Leadership - assurer le maintien et le développement de la qualité - assurer la formation de base et continue Conciliation des perspectives médicale et psychologique dans les situations d urgence, de risque vital, de charge de travail importante Partenariat avec les parents Respect du rôle de chaque partenaire Echanges Collaboration inter-services, institutions, spécialistes

52 UNE PHILOSOPHIE DE SOINS L enfant est acteur Les parents sont partenaires Les soignants sont guides

53 LES SOINS DE SOUTIEN AU DEVELOPPEMENT Interaction - Contenant