N. Thomas a, J. Zitouni b, A. Bocquier c, E. Lewandowski d, S. Finkel e, O. Favier a, F. Champion b, M. Jardin c. Provence-Alpes-Côte d Azur

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1 Congrès national des Observatoires régionaux de la santé Les inégalités de santé Marseille, octobre 2008 L3 - Évaluation de la qualité du chaînage des séjours hospitaliers : préalable nécessaire à l étude des inégalités de santé à un niveau géographique fin Evaluation of the hospital stays chaining quality : a precondition for studying health inequalities at local level N. Thomas a, J. Zitouni b, A. Bocquier c, E. Lewandowski d, S. Finkel e, O. Favier a, F. Champion b, M. Jardin c a OR2S Picardie ; b ORS Bretagne ; c ORS Provence-Alpes-Côte d Azur ; d CHU Amiens ; e ARH Provence-Alpes-Côte d Azur RESUME Introduction. Le programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI) consiste en un recueil exhaustif d informations administratives et médicales pour chaque séjour hospitalier. Une procédure créée en 2001 relie entre elles les différentes hospitalisations d un même patient, ce qui permet d étudier la morbidité hospitalière. Toutefois, la qualité du chaînage étant susceptible de varier selon les territoires, cette étude a pour objectif : 1) de tester la faisabilité d utiliser ces données à un niveau géographique fin, par une analyse des variations géographiques de la qualité du chaînage dans trois régions françaises (Bretagne, Picardie et Provence-Alpes-Côte d Azur) présentant des profils de santé différents ; 2) le cas échéant, de mener une analyse des disparités territoriales de la morbidité hospitalière. Matériels et méthodes. Les données sont issues des bases nationales du PMSI 2004 et 2005, élaborées par l Agence technique de l information sur l hospitalisation (ATIH). Les données incluent les séjours (hors séances) de patients résidant dans les trois régions étudiées, dans les services de Médecine-Chirurgie-Obstétrique. Les analyses sont réalisées à l échelle régionale et infra régionale (par Pays), pour l ensemble des causes d hospitalisation et pour certaines pathologies spécifiques (cancers, asthme). La qualité du chaînage est évaluée à l aide des variables de contrôle créées par l ATIH, testant la présence et la cohérence des informations utilisées pour le chaînage (n de sécurité sociale, date de naissance, sexe ). Une recherche de concordance au niveau de l âge et du sexe des patients ayant réalisé plusieurs séjours est par ailleurs menée. Des «prévalences» standardisées sur l âge sont calculées pour étudier les disparités territoriales de morbidité hospitalière. Résultats. Les premières analyses montrent que la qualité du chaînage est très bonne et varie peu selon les régions étudiées (taux de chaînage >94 %). En revanche, les sources d erreurs empêchant le chaînage varient selon les régions. Les problèmes de saisie et d absence du numéro de sécurité sociale semblent plus fréquents en Provence-Alpes-Côte d Azur, sans doute en raison, d une part, de pratiques et/ou d une organisation différentes des établissements hospitaliers et d autre part, de spécificités démographiques (migrants, clandestins, étrangers ). Discussion et conclusion. Cette analyse préliminaire fournit des indications quant à la validité de l utilisation des données chaînées du PMSI dans l étude des variations géographiques de différentes pathologies et permet d identifier et de formuler les précautions à prendre lors de l utilisation des données d hospitalisations chaînées (interprétation des variations au regard du taux de chaînage ). D autres sources d erreur de chaînage, non repérables par les variables de contrôle créées par l ATIH, devraient toutefois faire l objet de recherches complémentaires. Mots-clés : Hospitalization/Statistics & numerical data, Morbidity, Epidemiology, France Keywords : Hospitalisation/ Statistiques & données numériques, Morbidité, Epidémiologie, France

2 1. INTRODUCTION Le programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI), mis en place en France dans les établissements de santé il y a une vingtaine d années, a pour principal objectif l analyse médico-économique de l activité des établissements de santé et la réduction des inégalités de ressources entre les hôpitaux. Pour chaque séjour hospitalier, il consiste en un recueil exhaustif d informations administratives (âge, sexe, lieu de domicile du patient ) et médicales (diagnostic principal et diagnostics associés, actes réalisés ). En 2001, une procédure de chaînage des séjours a été mise en œuvre. Elle permet de relier entre elles, grâce à un numéro de chaînage patient anonyme, les différentes hospitalisations d un même patient. Grâce à cette procédure, les données du PMSI peuvent donc permettre d évaluer la prévalence et l incidence des pathologies traitées à l hôpital et constituent, avec les statistiques sur les causes médicales de décès, une source de données essentielle pour l observation sanitaire, notamment à l échelle territoriale. Les données du PMSI sont également essentielles pour étudier la qualité de prise en charge et de suivi de patients souffrant d une pathologie donnée et ses inégalités territoriales. Il existe aujourd hui une forte demande de la part des décideurs locaux visà-vis de tels indicateurs, notamment pour le suivi et l évaluation des plans régionaux de santé publique. De telles données sont en effet nécessaires lorsque l on cherche à mettre en adéquation l offre et les besoins de soins, ce qui devrait constituer un des principaux moyens pour réduire les inégalités de santé du système de soins. Néanmoins, comme pour toute base de données, la question de sa validité se pose et il est nécessaire de s interroger sur les éventuels biais pouvant affecter la comparabilité des données lors de l analyse des disparités géographiques de l état de santé. La question de la validité des analyses territoriales de morbidité hospitalière réalisées en termes de patients (et non de séjours) se pose notamment, compte tenu des éventuelles variations géographiques de la qualité du chaînage. L étude de la morbidité hospitalière étant réalisée sur les séjours chaînables uniquement, un mauvais taux de chaînage entraîne en effet une sous-estimation de la morbidité. Un mauvais chaînage peut être dû à des erreurs de saisie (longueur ou structure du numéro de sécurité sociale non valide par exemple), à l absence de certains renseignements administratifs lors de l enregistrement (inexistence du numéro de sécurité sociale pour les patients étrangers ou les clandestins par exemple) ou à l absence de saisie (entrée en urgence avec sortie précoce le soir ou le week-end par exemple) (Tardif, 2007). La qualité du chaînage est donc susceptible de varier selon les territoires, en raison de différences d organisation et de pratiques dans les établissements hospitaliers et des caractéristiques démographiques et socio-économiques de la population. La spécialisation de certains établissements hospitaliers dans la prise en charge de certaines pathologies peut induire une variation de la qualité du chaînage selon la pathologie considérée. Il paraît essentiel d étudier ces variations pour les cancers, qui occupent une place de plus en plus importante en termes de mortalité et de morbidité. Le Réseau français des registres des cancers estimait à le nombre de nouveaux cas de cancer en 2005 ( chez les hommes et chez les femmes) contre en En 25 ans ( ), l incidence du cancer a quasiment doublé chez l homme (+93 %) et fortement augmenté chez la femme (+84 %). Ces augmentations sont liées notamment à l essor démographique et au vieillissement de la population, mais 52 % des cas supplémentaires chez l homme et 55 % chez la femme sont dus à l augmentation du risque. Une étude sur l asthme, pathologie qui constitue un enjeu en termes de santé publique paraît également pertinente. Un des objectifs de la loi relative à la politique de santé publique vise en effet à réduire de 20 % entre 2000 et 2008 la fréquence des crises d asthme nécessitant une hospitalisation. De plus, une étude réalisée par l Institut de veille sanitaire (InVS) a déjà mis en évidence des disparités du taux d hospitalisation (étude en termes de séjours et non de patients), selon les régions, pour cette pathologie (Pascal, 2007). Dans ce contexte, cette étude a pour objectif : 1) de tester la faisabilité d utiliser la base PMSI pour l observation sanitaire à un niveau géographique plus fin que le département en analysant les disparités géographiques de la qualité du chaînage, pour l ensemble des hospitalisations et pour certaines pathologies en particulier (cancers, asthme) ; 2) le cas échéant, d effectuer une analyse des disparités territoriales de la morbidité hospitalière, pour différentes pathologies, à un niveau géographique fin. La faisabilité sera étudiée dans trois régions françaises (Bretagne, Picardie et Provence-Alpes-Côte d Azur PACA) présentant des profils de santé différents afin de déterminer dans quelle mesure les résultats sont généralisables. 2

3 2. MATERIELS ET METHODES 2.1. Données du PMSI Les données sont issues de la base nationale du PMSI, élaborée par l Agence technique de l information sur l hospitalisation (Atih) à partir des bases transmises par les différents établissements hospitaliers. Cette étude porte sur les séjours hospitaliers de patients résidant dans les trois régions étudiées, dans les services de soins de courte durée Médecine-Chirurgie- Obstétrique (MCO), quel que soit le lieu d hospitalisation. Seuls les séjours hors séances (radiothérapie, chimiothérapie ) sont pris en compte. En effet, certaines séances pouvant avoir lieu dans des établissements non soumis au recueil d information du PMSI MCO, la base utilisée n est pas exhaustive pour ce type de séjours. Les analyses sont réalisées sur l ensemble des séjours, toutes causes d hospitalisations confondues ainsi que pour l ensemble des cancers et pour l asthme. Les séjours sont sélectionnés sur la base du diagnostic principal, des diagnostics associés et reliés. Les diagnostics d hospitalisation sont codés à partir de la 10 e révision de la Classification internationale des maladies (CIM10). L étude est réalisée sur la période pour permettre de mener les analyses infra régionales sur des effectifs suffisants Zonages d étude Les analyses sont tout d abord réalisées à l échelle régionale afin de comparer la situation des trois régions étudiées. Au sein de chaque région, des analyses sont ensuite menées à l échelle de territoires tels que les pays ou les territoires de proximité qui constituent des zonages comparables selon les régions en termes de nombre d habitants (21 pays en Bretagne, de habitants en moyenne en 2005 [min. = ; max. = ] ; 18 pays en Picardie, de habitants en moyenne en 2005 [min. = ; max. = ] ; 25 territoires de proximité en PACA, de habitants en moyenne en 2005 [min. = ; max. = ]) Analyse de la qualité du chaînage Dans un premier temps, la qualité du chaînage est mesurée à partir de six variables de contrôle, appelées «codes retour», créées lors de la procédure d anonymisation des patients réalisée par l Atih. Ces variables permettent de tester la présence et la cohérence des informations permettant de réaliser le chaînage : le numéro de sécurité sociale, la date de naissance, le sexe, le numéro administratif de séjour ainsi que le numéro de résumé de sortie standardisé. Lorsque les six variables de contrôle sont validées, le codage est dit «parfait». Pour chaque territoire, la proportion de séjours ayant un codage «parfait» (séjours chaînables) est calculée et les causes de mauvais chaînage sont analysées. Dans un deuxième temps, parmi les séjours chaînables, la cohérence du chaînage est vérifiée via une recherche de concordance au niveau de l âge et du sexe des patients ayant réalisé plusieurs séjours Calcul des taux de personnes hospitalisées Le nombre et les taux standardisés de personnes sont ensuite calculés, pour les différents territoires, à partir des séjours qui ont un chaînage «parfait» et dont la concordance au niveau de l âge et du sexe a été validée. La standardisation est effectuée sur l âge, avec comme population de référence la population en France métropolitaine au 1 er janvier 2005 estimée par l Insee. Pour les patients hospitalisés à plusieurs reprises et à des âges différents durant la période de l étude, l âge à la première hospitalisation a été retenu. Pour les patients ayant changé de lieu de résidence (déménagements ) entre les séjours, celui de la dernière hospitalisation complète a été retenu. Pour tester l existence d une relation entre le taux de chaînage «parfait» et le taux standardisé de personnes hospitalisées, un test du coefficient de corrélation de Spearman a été effectué. 3

4 3. RESULTATS 3.1. Qualité du chaînage Toutes causes confondues, en , séjours hors séances de personnes domiciliées en Bretagne ont été enregistrés en moyenne chaque année, dont 97,0 % de séjours chaînables. Le taux de séjours chaînables était de 94,4 % en Picardie ( séjours annuels moyens) et de 96,0 % en PACA ( séjours). Au niveau infra régional, la qualité du chaînage variait de façon plus ou moins importante selon les régions (cf. carte n 1). En Bretagne, le pourcentage de séjours chaînables était supérieur à 97 % dans la majorité des pays (17 sur 21) ; il était cependant relativement bas (81,7 %) pour un des pays. En Picardie, la qualité du chaînage était relativement hétérogène d un pays à l autre, le pourcentage de séjours chaînables variant de 85,6 % à 98,1 % mais étant inférieur à 90 % dans trois pays et supérieur à 97 % dans quatre pays seulement. En PACA, le pourcentage de séjours avec un chaînage «parfait», relativement homogène, variait de 86,6 % à 98,5 %. Concernant les hospitalisations avec mention d un cancer, le pourcentage de séjours chaînables était plus élevé dans les trois régions : respectivement 98,6 %, 95,3 % et 97,8 % en Bretagne, Picardie et PACA. En Bretagne, le pourcentage de séjours chaînables était supérieur à 97,8 % dans 20 des 21 pays (cf. carte n 2). En PACA, ce pourcentage variait de 91,1 % à 99,3 % et était supérieur à 97 % pour 20 territoires. La Picardie se démarquait avec une qualité de chaînage moins bonne et relativement hétérogène : le pourcentage de séjours chaînables variait de 87,7 % à 98,3 %, était inférieur à 94 % pour cinq pays (sur 18) et supérieur à 97 % pour cinq pays seulement. Pour les hospitalisations avec mention d asthme, le pourcentage de séjours chaînables était supérieur à celui observé pour l ensemble des hospitalisations : 98,2 % en Bretagne, 95,6 % en Picardie et 97,6 % en PACA. Là encore, la qualité du chaînage était meilleure et plus homogène en Bretagne et en PACA qu en Picardie (cf. carte n 3). Le pourcentage de séjours avec un chaînage «parfait», mais pour lesquels il existait une incohérence au niveau de l âge et/ou du sexe pour un même patient était relativement faible : de l ordre de 0,1 % en Bretagne, de 0,2 % en Picardie et de 0,4 % en PACA. carte n 1 : Pourcentage de chaînage parfait pour les hospitalisations toutes causes en carte n 2 : Pourcentage de chaînage parfait pour les hospitalisations avec mention de cancer en carte n 3 : Pourcentage de chaînage parfait pour les hospitalisations avec mention d asthme en Causes de mauvais chaînage Dans les trois régions étudiées, la principale cause de mauvais chaînage (non validation des «codes retour») était l absence du numéro anonyme de patient dans la base (tous les «codes retour» ayant alors pour valeur «9»). Les autres types d erreur portaient, en grande majorité, sur le numéro de sécurité sociale. La répartition des causes de non validation des «codes retour» variait cependant d une région à l autre. Par exemple, en Bretagne et en Picardie, l erreur due à l absence du numéro de patient expliquait une grande partie des séjours non chaînables : près des trois quarts en Bretagne et un peu plus de 80 % en Picardie, contre moins de la moitié en PACA. Les raisons de non validation des «codes retour» étaient également hétérogènes au sein des régions. Ainsi, l erreur due à l absence du numéro de patient variait de 19,4 % à 97,4 % en Bretagne, de 59,4 % à 97,4 % en Picardie et de 7,8 % à 84,3 % en PACA. 4

5 3.3. Taux de personnes hospitalisées Le taux standardisé de personnes hospitalisées variait selon les régions : 141,1 pour habitants en Bretagne, 148,3 en Picardie et 154,8 en PACA (cf. carte n 4). Sur l ensemble des territoires étudiés (n = 64), ce taux était positivement associé au pourcentage de chaînage «parfait» (ρ = 0,255, p<0,05). Ce lien était très significatif en Picardie (ρ = 0,542, p<0,05). Des résultats similaires mais non significatifs étaient observés en Bretagne (ρ = 0,205, p=0,37) et en PACA (ρ = 0,335, p=0,10). carte n 4 : Taux standardisés de personnes hospitalisées en (pour habitants) Même s ils sont à considérer avec prudence, ces premiers résultats permettent cependant d observer quelques tendances en termes de disparité territoriale. On observe par exemple pour la Picardie que le pays Sud de l Aisne, où le pourcentage de chaînage «parfait» est relativement faible (92,7 %), a un taux de personnes hospitalisées plus important (155,8 pour habitants) que le Grand Laonnois (145,1 pour habitants) où la qualité du chaînage est meilleure (98,0 %). 4. DISCUSSION ET CONCLUSION L observation des disparités spatiales de l état de santé de la population à des niveaux géographiques fins repose sur les données de mortalité depuis un grand nombre d années. L utilisation de données de morbidité telles que celles du PMSI est plus récente. De plus, l analyse des données d hospitalisations en termes de file active de patients et non de séjours est une avancée pour l étude de la morbidité hospitalière, en particulier pour les pathologies chroniques nécessitant des hospitalisations itératives. Cette analyse préliminaire portant sur la qualité du chaînage constitue un préalable indispensable pour valider l utilisation de ces données. Les résultats de cette étude mettent en évidence des disparités quant à la qualité du chaînage entre les différents pays ou territoires de santé, plus ou moins importantes selon les régions et les causes d hospitalisations analysées. Ceci est sans doute lié à des pratiques et/ou à une organisation différente des établissements hospitaliers. Ils suggèrent également un lien positif entre le taux de chaînage «parfait» et le taux de personnes hospitalisées. C est pourquoi lorsque l on cherche à analyser les disparités territoriales à partir des données du PMSI, il est primordial en préalable d étudier la qualité du chaînage. En effet les disparités territoriales ou l absence de disparité peuvent être la conséquence d un mauvais taux de chaînage «parfait». Ces résultats devront toutefois être vérifiés pour d autres pathologies. D autre part, les variables de contrôle créées par l Atih ne permettent pas de repérer tous les cas de mauvais chaînage. En effet, une erreur de saisie peut avoir été commise sur la date de naissance, le numéro de sécurité sociale ou sur d autres variables permettant le chaînage des données, sans être repérée par la procédure de contrôle. Des études spécifiques devraient être conduites afin d évaluer l importance et les principales causes de ce type d erreur. REFERENCES Boulay C., Burbaud F., Guye O., Fontaine D., Ledésert B., Tallec A., Tréhony A., Woronoff A-S. (2006). Le cancer dans les régions de France, FNORS, 71 p. Michel E., Bocquier A. and Verger P. (2008). «La fiabilité des causes médicales de décès en Provence-Alpes-Côte d Azur», Santé publique, 20, 1, p Pascal L., Delmas M-C., Fuhrman C. (2007). Hospitalisations pour asthme en France métropolitaine, , InVS, 57 p. Tardif L. (2007). Étude méthodologique du chaînage des séjours. Base PMSI MCO 2004, Document de travail n 116, Série statistiques, DREES, 67 p. Trugeon A., Fontaine D., Lémery B., (2006). Inégalités socio-sanitaires en France, Fnors, 176 p. 5