2011: Quelles contre-indications à la laparoscopie chez le sujet âgé? Point de vue de l anesthésiste. 13 octobre 2011

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1 Prise en charge médico-chirurgicale des patients âgés 2 ème journée scientifique 2011: Quelles contre-indications à la laparoscopie chez le sujet âgé? Point de vue de l anesthésiste 13 octobre 2011 E. Schiffer Dept APSI, HUG

2 Prise en charge médico-chirurgicale des patients âgés 2 ème journée scientifique 2011: Quelles contre-indications à la laparoscopie chez le sujet âgé? Point de vue de l anesthésiste 13 octobre 2011 E. Schiffer Dept APSI, HUG

3 Prise en charge médico-chirurgicale des patients âgés 2 ème journée scientifique 2011: Quelles contre-indications à la laparoscopie chez le sujet âgé? Point de vue de l anesthésiste 13 octobre 2011 E. Schiffer Dept APSI, HUG

4 Laparoscopie: Contre-indications dogmatiques? Contre-indications absolues Shunt Le Veen / dialyse péritonéale Shunt cardiaque D => G patent PNO Emphysème sévère Urgence avec état de choc HTIC Inaptitude de l équipe Contre-indications relatives : Grossesse 3e trimestre PNO drainé IC terminale Néoplasie extensive abdominale Drépanocytose Shunts cardiaques (CIA, FOP, CIV ) Ne sont plus contre-indiqués : Pneumopathie sévère Phéochromocytome / tumeur neuro-endocrine Miller's Anesthesia, 7th Edition

5 Quelles sont les preuves? Efficience de la laparoscopie Supériorité de la laparoscopie Innocuité de la laparoscopie Mêmes considérations dans des sousgroupes de la population Gériatrie Comorbidités

6 Quelles sont les preuves? Efficience de la laparoscopie Supériorité de la laparoscopie Innocuité de la laparoscopie Mêmes considérations dans des sousgroupes de la population Gériatrie Comorbidités

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8 Un peu d entraînement Vous êtes : 1. Chirurgien 2. Anesthésiste 3. Interniste 4. Autre Chirurgien Anesthésiste Interniste Autre

9 Essentiel à la vie: O_Y_È_E 1. T B X 2. M J D 3. G N X 4. B J D T B X M J D G N X B J D

10 Pour venir ici, vous avez parcouru : 1. < 1 km km km 4. > 100 km < 1 km 1-10 km km > 100 km

11 En tant que chirurgien / anesthésiste, vous pratiquez / gérez la laparoscopie? 50% 50% 1. Laparoscopie 2. Peu de laparoscopie Laparoscopie Peu de laparos...

12 Êtes-vous un spécialiste de la laparoscopie? 50% 50% 1. Spécialiste 2. Non-spécialiste Spécialiste Non-spécialist...

13 A partir de quel âge contre-indiquezvous la laparoscopie? 1. > 70 ans 2. > 80 ans 3. > 90 ans 4. Jamais > 70 ans > 80 ans > 90 ans Jamais

14 A partir de quel âge contre-indiquez-vous la laparoscopie? > 70 ans > 80 ans > 90 ans Jamais Laparoscopie Peu de laparoscopie

15 A partir de quel âge contre-indiquez-vous la laparoscopie? > 70 ans > 80 ans > 90 ans Jamais Spécialiste Non-spécialiste

16 Implications pour l anesthésiste - Anesthésie générale - Curarisation - Insufflation d un gaz - Absorption du CO 2 - Position de la table - Durée de la chirurgie - Physiologie «modifiée» - Situations critiques - Complications spécifiques - Avenir de la laparoscopie

17 Conséquences du pneumopéritoine et pathologies cardiaques Hyperpression intra-abdominale Altération du retour veineux Augmentation de la postcharge du ventricule gauche Dysfonction diastolique Cardiopathie hypertensive Sténose aortique Cardiomyopathie obstructive Sténose mitrale Hypertension artérielle Insuffisance coronaire Insuffisance cardiaque congestive

18 Vasopressine et laparoscopie augmentation des taux de vasopressine dès l insufflation : ρg / ml Vasopressin Before * * 5 min 15 min 30 min Pneumoperitoneum Joris, Br J Anaesth, 1993

19 Laparoscopie et vasopresseurs endogènes T0 (pré-ind) T1 (5 AG) T2 (proclive) T3 (5 PNO) T4 (30 PNO) T5 (5 post) Adrenaline (ηmol/l) N-adrenaline (ηmol/l) Vasopressine (ρmol/l) * 75 * 32 * Wader, Br J Anaesth, 1997

20 Si la fonction rénale est altérée? 50% 50% 1. Vous favorisez la laparoscopie 2. Vous renoncez à la laparoscopie Vous favorisez... Vous renoncez...

21 Si la fonction rénale est altérée? 50% Vous favori... 50% 50% Vous renonc... 50% Non Oui

22 Impact de la PIA sur la diurèse PIA mmhg Diurèse (ml/h) Kron, Ann Surg, 1984

23 Effet du PNP prolongé sur le rein modification débit rénal 40% 20% 0% -20% -40% -60% 2h 4h 2h (post-op) durée (heure) PIA<15mmHg PIA>15mmHg McDougall, J Am Coll Surg, 1996

24 Rénine plasmatique Jee D. et al. Br J Anaesth 2009; 103:484-9 Joris JL et al. J Am Coll Cardiol. 1998;32:

25 Trendelenbourg Effets cardiovasculaires Effets respiratoires Effets sur l hémodynamique cérébrale

26 Position et PNP Impact hémodynamique Odeberg, Act Anaesth Scand, 1994

27 Les positions extrêmes Déclive (=>20 0 ) hémodynamique: - PVC, CO - PIC (cave: glaucome!) respiratoire: - atélectasies - FRC, TLV, - compliance Proclive hémodynamique: - retour veineux - CO - pooling veineux dans les MI respiratoire: - améliore les paramètres ventilatoires

28 Situations critiques: L hypercapnie Intubation sélective: Ascension de la carène (>> pneumopéritoine) Pneumothorax : Capnothorax (lésion de la plèvre pariétale) Position du patient: Effet espace-mort (Trendelenbourg) HypoTA systémique (Anti-Trendelenbourg) Ventilation dépendante (Décubitus latéral: ex. néphrectomie) Résorption de CO 2 PIA, CO 2 extra-péritonéal (emphysème sous-cut)

29 Le gaz insufflé (CO 2 ) Diffusion - Extra-péritonéale >> Péritonéale - Vers le sang => PaCO 2-10 mmhg CO 2 => 0.1 unité ph Effet direct - Vasodilatation - Dépression cardiaque - Bradycardie Effet indirect - Stimulation sympathique Foetus - débit sanguin utérin - Acidose maternelle => Foetale

30 Résorption du CO 2 en fonction du site d insufflation PetCO 2 (mmhg) pelvis cholecystec gyneco pneumopéritoine min Mullet, Anesth Analg, 1993

31 Si la fonction respiratoire est altérée? 50% 50% 1. Vous favorisez la laparoscopie 2. Vous renoncez à la laparoscopie Vous favorisez... Vous renoncez...

32 Si la fonction rénale est altérée? 50% Vous favori... 50% 50% Vous renonc... 50% Non Oui

33 Implications respiratoires du PNP Hypercapnie de résorption Modifications de la mécanique thoraco-pulmonaire: Ascension des coupoles diaphragmatiques Phénomène majoré par la position déclive Survenue d atélectasies pulmonaires: Par effet de compression shunt Klopfenstein CE et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:700-7

34 Ventilation : volume et mécanique Surélévation du diaphragme: - ventilation / perfusion - espace mort - (A-a)CO 2 (ASA > II) - CRF (env. 20%) Klopfenstein CE et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52:700-7

35 Capacité résiduelle fonctionnelle: PIA et volume abdominal FRC (ml) PIA cm H 2 O 20 * * 15 * * * * * * * * * * * * Volume abdominal (ml) 0 Mutoa, J Appl Physiol, 1991

36 La pression intra-abdominale (PIA) PIA habituelle: 0-7 mmhg Insufflation péritonéale: PIA Diffusion gazeuse Conséquences de PIA: Effet endocrinien ( ADH) Effet compressif direct ou indirect (hémodynamique, ventilatoire, viscéral)

37 PIA: pressions et débits sanguins PVC % du contrôle PAM flux carotidien flux a.mésentérique sup flux a.fémorale PIA (mmhg) Kleinhaus, Arch Surg, 1978

38 Les aléas anesthésiologiques de la laparoscopie: Le per-opératoire Anesthésie générale obligatoire Insufflation de CO 2 Impact hémodynamique et respiratoire Curarisation profonde durant toute l opération Allongement du temps chirurgical Equipements particuliers Postopératoire particulier (PONV, analgésie) Complications spécifiques

39 Les bénéfices anesthésiologiques de la laparoscopie: Le postopératoire Altération respiratoire post-op: Réactions de stress Réponse inflammatoire Lésion de la paroi abdominale Douleurs post-op Durée d hospitalisation Reprise précoce des activités quotidiennes Satisfaction du patient

40 «Challenges» pour l anesthésiste Gérer la réponse vasopressive Vasodilatateurs α2-agonistes β-bloquants Gérer l hypercapnie Augmenter la ventilation-minute Garder une ventilation protective Contrôler la mécanique ventilatoire Risque d atélectasies Assurer le maintien des débits Stabilité du débit cardiaque / maintenir la circulation splanchnique Gérer l hypereninisme Monitorage et gestion des volumes circulants

41 Qui peut supporter cela? Patient âgé : 1. Modifications physiologiques liées à l âge 2. Modifications physiologiques individuelles

42 Qui peut supporter cela? Patient âgé : 1. Modifications physiologiques liées à l âge 2. Modifications physiologiques individuelles

43 Modifications physiologiques liées à l âge ayant un impact sur le risque opératoire Efron DT, Bender JS. Laparoscopic Surgery in Older Adults J Am Geriatr Soc. 2001;49:

44 Risques / Bénéfices Problèmes liés à l âge Compliance pulmonaire Débit cardiaque Capacité de réponse au stress hémodynamique Compliance vasculaire GFR Capacité de réponse du système autonome Masse maigre Réponse immune Problèmes liés à la laparoscopie Ascension diaphragme Atélectasies CRF Résistance vasculaire Débit cardiaque Vasopressine Rénine

45 Algorithme simplifié de l AHA/ACC 2009 avant la chirurgie non-card. élective Chirurgie Patient Risque majeur S. coronarien aigu IC décompensée Valvulopathie/arythmie, Tr.conduction sévère Risque intermédiaire Angor stable Ex-infarctus (> 1 mois) IC-compensée, IR, Diabète, Artériopathie, Ex-AVC Risque mineur Age > 70 ans Arythmie/troubles ECG HTA non contrôlée Tabac, cholestérol Stress majeur Aorte Foie/pancréas/estomac Pneumectomie Trspl hépatique Différer l intervention et programmer les examens cardiaques Classe I, B Effort 4 MET et plus Ok chirurgie Classe IIa B Effort < 4MET (ou non évaluable): Tests cardio Classe IIb B Ok chirurgie Classe I, B Stress intermédiaire Vasculaire, Thoracotomie, Craniotomie, Chirurgie viscérale + gynéco, Orthopédie Différer l intervention et programmer les examens cardiaques Classe I, B Effort 4 MET et plus Ok chirurgie Classe IIa B Effort < 4MET (ou non évaluable): > 1FRCV Tests cardio Classe IIb B Ok chirurgie Classe I, B Stress mineur Endoscopie, Varices, Ophtalmologie, Sein, Paroi Différer l intervention et programmer les examens cardiaques Classe I, B Ok chirurgie Classe I, B Ok chirurgie Classe I, B

46 Etudes sur la cholécystectomie laparoscopique chez le sujet âgé Efron DT, Bender JS. Laparoscopic Surgery in Older Adults J Am Geriatr Soc. 2001;49:

47 Risque de conversion et âge Caractéristiques Age <66 n=257 (76%) Age 66 n=80 (24%) Male, n (%) 63 (25) 29 (36) Planned open cholecystectomy, n (%) Completed laparoscopic cholecystectomy, n Converted laparoscopic cholecystectomy, n (%) 5 (2) 6 (7.5) (9) 16 (22) Timmons S. et al. Older patients have higher conversion rates for laparoscopic cholecystectomy than younger patients. J Am Geriatr Soc. 2009;57:573-4.

48 Risque de conversion et âge Caractéristiques Age <66 n=257 (76%) Age 66 n=80 (24%) Male, n (%) 63 (25) 29 (36) Planned open cholecystectomy, n (%) Completed laparoscopic cholecystectomy, n Converted laparoscopic cholecystectomy, n (%) 5 (2) 6 (7.5) (9) 16 (22) Timmons S. et al. Older patients have higher conversion rates for laparoscopic cholecystectomy than younger patients. J Am Geriatr Soc. 2009;57:573-4.

49 Un bénéfice est néanmoins espéré Exemple: chirurgie majeure (gastrectomie) 1116 patients (226 patients 70 ans) Mortalité / morbidité sans différence significative Cho GS et al. Br J Surg. 2009;96:

50 Gastrectomie subtotale laparoscopique pour cancer chez les patient âgé Cho GS et al. Br J Surg. 2009;96:

51 Gastrectomie subtotale laparoscopique pour cancer chez les patient âgé Complications majeures: Type, prise en charge et issues Cho GS et al. Br J Surg. 2009;96:

52 Gastrectomie subtotale laparoscopique pour cancer chez les patient âgé Mortalité et morbidité postopératoire Cho GS et al. Br J Surg. 2009;96:

53 Risques / Bénéfices Problèmes liés à l âge Compliance pulmonaire Débit cardiaque Capacité de réponse au stress hémodynamique Compliance vasculaire GFR Capacité de réponse du système autonome Masse maigre Réponse immune Problèmes liés à la laparoscopie Ascension diaphragme Atélectasies CRF Résistance vasculaire Débit cardiaque Vasopressine Rénine

54 Avez-vous appris quelque chose? 50% 50% 1. Oui 2. Non Oui Non

55 Avez-vous appris quelque chose? 50% Oui 50% 50% Non 50% Spécialiste Non-spécialiste

56 A partir de quel âge contre-indiquezvous la laparoscopie? 1. > 70 ans 2. > 80 ans 3. > 90 ans 4. Jamais > 70 ans > 80 ans > 90 ans Jamais

57 A partir de quel âge contre-indiquez-vous la laparoscopie? > 70 ans > 80 ans > 90 ans Jamais Non Oui

58 A partir de quel âge contre-indiquez-vous la laparoscopie? > 70 ans > 80 ans > 90 ans Jamais Spécialiste Non-spécialiste

59 Messages à emporter (1) L âge n est pas une contre-indication à la laparoscopie Au contraire, certains bénéfices sur la réhabilitation précoces sont espérés : Programmes fast-track La tolérance aux : Modifications physiologiques engendrées par le pneumopéritoine Positions extrêmes Durées chirurgicales

60 Messages à emporter (2) La tolérance au pneumopéritoine de la personne âgée: Evaluation de la fonction cardiaque Algorithme en fonction de l état clinique et de l anamnèse (tolérance effort) Evaluation de la fonction respiratoire Evaluation de la fonction rénale Capacité à supporter l hypereninisme, la baisse de la perfusion rénale

61 Merci de votre attention!

62 Débat Questions?