Conduite à tenir : conjonctivites et kératoconjonctivites allergiques Treatment of allergic conjunctivitis and keratoconjunctivitis summary

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1 Revue française d allergologie et d immunologie clinique 44 (2004) Conduite à tenir : conjonctivites et kératoconjonctivites allergiques Treatment of allergic conjunctivitis and keratoconjunctivitis summary L. Helleboid Centre d allergie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, Paris cedex 20, France Reçu le 22 septembre 2003 ; accepté le 20 octobre 2003 Résumé Différentes alternatives thérapeutiques peuvent être envisagées face à une conjonctivite allergique. Notre but est d exposer ici un schéma de traitement pour chacune de ses formes cliniques (conjonctivites à pneumallergènes aiguë et chronique, kératoconjonctivites vernale et atopique, conjonctivite à papilles géantes liée aux lentilles). Il associe le plus souvent des mesures générales (éviction allergénique, protection contre les irritants et les ultraviolets, traitement des éventuelles pathologies associées, réadaptation de lentilles...), à un traitement médicamenteux (antidégranulants, antihistaminiques, corticoïdes de façon ponctuelle), et parfois à une désensibilisation spécifique. Les formes sévères peuvent nécessiter le recours aux immunomodulateurs (ciclosporine) ou à la chirurgie. Plusieurs points méritent d être soulignés : les effets délétères des conservateurs des collyres utilisés au long cours, l utilisation de la cortisone (cures courtes, intensives, et précoces, pour éviter glaucome cortisonique et dépendance), la fréquence de la sécheresse oculaire en cas d allergie conjonctivale chronique. Enfin, les innovations pharmacologiques qui pointent à l horizon augmenteront encore notre efficacité dans ces pathologies parfois invalidantes. Abstract A number of alternatives are available when one is faced with a patient with allergic conjunctivitis. The aim of the present review is to recall the therapeutic options available for the treatment of each of the clinical forms of allergic conjunctivitis, including seasonal and perennial allergic conjunctivitis, vernal and atopic keratoconjunctivitis, and giant papillary conjunctivitis. In most cases, the treatment regime combines general measures, such as allergen avoidance, protection against irritating factors and ultraviolet light, treatment of associated pathologies, possible avoidance of contact lens, etc, and the use of medications, such as anti-degranulating and antihistaminic agents, and eventually, a short course of steroids, and in some cases, specific immunotherapy. Note that in France, NSAIDS do not have market authorization for the treatment of ocular allergies. Severe forms may necessitate treatment with an immunomodulating agent such as cyclosporine, or even surgical intervention. Several points must be highlighted: the side effects of preservatives such as benzalkonium chloride in eye-drop solutions, guidelines for the use of steroids (short period of treatment with a high dose) should be followed to minimize the risk of cortisone-induced glaucoma and dependence, and the possibility of dry eye occurring in patients with chronic allergic conjunctivitis should be kept in mind. Several new drugs on the horizon should enhance our therapeutic strategy in this occasionally sight-threatening group of diseases. Mots clés : Allergie oculaire ; Antidégranulants ; Antihistaminiques ; Désensibilisation Keywords: Ocular allergy; Anti-degranulating agents; Antihistamines; Corticosteroids; Immunotherapy Adresse l.helleboid@wanadoo.fr (L. Helleboid). La prise en charge d une conjonctivite allergique nécessite le plus souvent la coopération entre l allergologue et l ophtalmologiste, surtout en présence de complications cornéennes. Il est important de garder à l esprit la classification actuelle de ce groupe de pathologies, qui guidera cet exposé : conjonctivites allergiques aux pneumallergènes, parmi lesquelles on distingue des formes aiguës et chroniques ; kératoconjonctivite vernale ; doi: /j.allerg

2 72 L. Helleboid / Revue française d allergologie et d immunologie clinique 44 (2004) kératoconjonctivite atopique ; conjonctivite à papilles géantes associée aux lentilles de contact. 1. Conjonctivites allergiques aux pneumallergènes Leur traitement vise simplement à améliorer le confort de vie du patient, en l absence de complications sévères. Il s articule le plus souvent autour de mesures générales, d un traitement de fond médicamenteux, et parfois de façon ponctuelle un traitement corticoïde des crises inflammatoires plus intenses Le traitement de fond Il comprend plusieurs éléments : éviction allergénique lorsqu elle est possible ; suppression des facteurs irritants (tabac...) ; traitement des pathologies associées : sécheresse (préférer les substituts des larmes sans conservateur, sous forme de gels, qui ont une action prolongée et dont il existe une variété de préparations commerciales dont la consistance varie, ce qui permet de trouver celui qui convient le mieux au patient), amétropie modérée... Ces mesures sont du ressort de l ophtalmologiste. Traitement médicamenteux : (cf. Tableau 1) collyres antidégranulants (opter pour les formes sans conservateur, notamment en cas d inflammation chronique : les conservateurs des collyres assèchent l œil et sont toxiques pour les cellules de l épithélium conjonctival), collyres antihistaminiques (stabilisés par le chlorure de benzalkonium), et maintenant collyres à double action comme le kétotifène (Zaditen, dont il existe une forme sans conservateur, malheureusement non remboursée), et bientôt l olopatadine et l épinastine [1] Le traitement des éventuelles exacerbations Il peut faire appel à la cortisone, bien que ce soit rarement nécessaire dans ce cadre clinique ; il faut alors faire comprendre au patient les risques encourus (dépendance et glaucome cortisonique) en cas d automédication prolongée L immunothérapie spécifique (ITS) En cas d échec ou d insuffisance des traitements précédents, l ITS peut être utile, comme l ont montré un certain nombre d études [2]. Il est important de respecter en la préconisant un certain nombre de critères : cohérence avec la clinique du ou des allergènes (pas plus de 3) ; probabilité suffisante d améliorer la qualité de vie : sévérité de l atteinte, degré de contrôle actuel des symptômes par les médicaments, maladies associées à l allergie (sécheresse), compliance probable du patient à l ITS ; risques à long terme du traitement actuel (corticoïdes). L ITS peut être réalisée par voie sous-cutanée classique, voie sublinguale, ou par voie conjonctivale : cette dernière a été efficace au cours de conjonctivites polliniques aussi bien que dues aux acariens[3,4]. 2. Kératoconjonctivite vernale Les buts du traitement d une kératoconjonctivite vernale sont plus difficiles à atteindre que dans le cas précédent, et il est important de les garder à l esprit : Tableau 1 Collyres anti-allergiques non cortisonés Familles Noms chimiques Sans conservateur Conservés Antidégranulants Acide cromoglycique Allergocomod Cromédil Cromabak Cromoptic Cromadoses Ophtacalm Cromedil unidoses Opticron Cromoptic unidoses Multicrom Ophtacalm unidoses Opticron unidoses Lodoxamide Almide unidoses Almide Naaga Naabak Naaxia Naaxia unidoses Nédocromil Tilavist Antihistaminiques Azélastine Allerdual Allergodil Bromphéniramine Martigène (+ phényléphrine) Émédastine Emadine Lévocabastine Lévophta Mixtes Kétotifène Zaditen unidose Zaditen (antidégranulant+anti H1) Épinastine (non encore commercialisé) Olopatadine (non encore commercialisé)

3 L. Helleboid / Revue française d allergologie et d immunologie clinique 44 (2004) éviter la survenue de complications irréversibles de la maladie elle-même : on pense surtout ici aux cicatrices cornéennes et à l amblyopie générée par les troubles cornéens lors de la phase de maturation qui conditionne l avenir visuel de l enfant ; éviter les complications du traitement, avec bien entendu au premier plan le risque de glaucome cortisonique ; enfin, dans la mesure du possible, améliorer le confort de vie du patient. Il est capital d expliquer au patient et à ses parents le cours naturel de la maladie, ses risques et ceux du traitement, ainsi que les buts que l on se fixe lors du traitement, afin de les impliquer : en effet ce sont eux qui devront adapter chaque jour le traitement à l évolution de la maladie Les mesures générales Elles ont une importance particulière, puisqu elles permettent de réduire la fréquence et la sévérité des crises : protection contre les ultraviolets (lunettes à coque enveloppante, casquette ; éviter de sortir en plein midi, choix du lieu de vacances...) ; éviction allergénique «large», dont le but est de limiter les stimulations génératrices d inflammation et de nouvelles sensibilisations ; lutte contre les pathologies associées (sécheresse en fin d évolution de la maladie) et les facteurs irritants environnementaux ; ne pas se frotter les yeux... lavages oculaires fréquents au sérum physiologique froid : cela permet de diminuer la concentration des allergènes et des médiateurs inflammatoires à la surface de l œil, et le froid a un effet calmant et anti-inflammatoire ; aide psychologique lorsqu elle est nécessaire, l enfant pouvant utiliser sa maladie comme moyen de chantage, ou les parents pouvant mal supporter son côté récurrent Le traitement de fond Il fait appel aux collyres antiallergiques non cortisonés, utilisés de façon continue pendant toute la période chaude de la maladie (mars à octobre en général) ; on peut utiliser des antidégranulants et des antihistaminiques, là encore en privilégiant les formes sans conservateur ; il est également possible d essayer les collyres AINS (aucun n a d AMM dans cette indication en France), bien qu ils soient souvent un peu décevants. L expérience montre qu il peut être profitable d alterner deux collyres différents, par exemple tous les mois (meilleure tolérance, moins de phénomènes d échappement). Chez certains patients, adjoindre un antihistaminique per os permet encore d améliorer l efficacité du traitement. La N-acétyl cystéine en collyre (Génac, Euronac )ou per os peut être utile lorsqu il existe de nombreux filaments muqueux Les crises inflammatoires Traitement par les corticoïde Lors des crises inflammatoires, il est souvent indispensable d ajouter ponctuellement des corticoïdes (85 % des cas lors d une étude de Bonini [5]). Les différents auteurs s accordent pour dire qu il faut préférer des cures courtes, intensives et précoces (dès le début des crises) : la dexaméthasone en collyre ou pommade est évidemment bien adaptée à ce schéma, bien qu on puisse lui préférer la riméxolone (activité intermédiaire entre fluorométholone et dexaméthasone, Vexol collyre), moins hypertonisante pour l œil. Les stéroïdes ont également été utilisés avec succès en injections supratarsales [6], bien qu il faille tempérer ce résultat par l apparition d une hypertonie oculaire chez certains sujets. Enfin, il est devenu exceptionnel de préconiser la cortisone par voie orale au cours des conjonctivites Traitement par la ciclosporine La prise en charge des formes sévères d inflammation oculaire, devenues corticodépendantes a été considérablement améliorée par l arrivée de la ciclosporine en collyre [7]. Ce dernier, qui n est préparé que par quelques pharmacies hospitalières (Hôtel-Dieu et CHNO des Quinze-Vingt à Paris), doit être utilisé à la concentration de 2 %, pendant plusieurs mois à la fois, voire pendant toute la période inflammatoire. D autres immunosuppresseurs viendront peutêtre la seconder à l avenir (tacrolimus, mitomycine C [8]). On peut également espérer plus tard des molécules actives sur les autres étapes de la cascade inflammatoire, sur lesquelles travaillent les laboratoires (anti IgE, leucotriènes, cytokines, molécules d adhésion...) L immunothérapie spécifique Elle est discutée dans la kératoconjonctivite vernale. Il est certain qu on ne peut en attendre un effet extraordinaire, et ses résultats se sont souvent avérés irréguliers pour de nombreux auteurs. Toutefois elle mérite d être essayée, car elle peut permettre de diminuer le recours à la corticothérapie ; là encore, il est capital d exiger une bonne pertinence de l antigène considéré, dont la présence doit être bien corrélée aux exacerbations inflammatoires. Certains praticiens débutent l ITS par des doses très faibles (de l ordre de 10 5 ou 10 6 IR), afin de ne pas risquer d aggraver la maladie. Il n y a pas de consensus sur ce point, qui ne semble pas avoir été étudié de façon systématique La chirurgie Elle tient également une place dans ce chapitre. Elle reste bien entendu du domaine de l ophtalmologiste : grattage de plaque vernale ou photokératectomie thérapeutique [9] pour favoriser la cicatrisation d un ulcère vernal ; cryothérapie des pavés palpébraux ; transpositions conjonctivales ou greffes de muqueuse buccale. Ces différentes techniques peuvent

4 74 L. Helleboid / Revue française d allergologie et d immunologie clinique 44 (2004) permettre de «passer un cap» dans une situation critique, mais n ont aucune influence sur l évolution naturelle de la maladie Le traitement des complications Il peut passer par une rééducation d amblyopie, le port de lentilles de contact rigides en cas d astigmatisme irrégulier, ou encore une greffe lamellaire de cornée pour supprimer une cicatrice superficielle amblyogène. Le nombre de cas de glaucome semble avoir diminué, avec la prise de conscience des risques de la corticothérapie et l arrivée de nouveaux traitements. L étude de Bonini déjà citée retrouve des séquelles visuelles a priori définitives dans 6 % des cas. 3. La kératoconjonctivite atopique Cette maladie, au moins aussi redoutable que la précédente, obéit aux mêmes objectifs de traitement : on ne peut en 2003 promettre aux patients une guérison, mais seulement leur donner des moyens de lutter contre l apparition des complications Les moyens généraux Ils regroupent là encore éviction allergénique large, guidée par les tests (polysensibilisation fréquente), protection contre les ultraviolets et les irritants (tabac, rinçage du shampoing tête penchée en arrière), hygiène (ne pas frotter les yeux), voire mesures alimentaires chez l enfant notamment. L hydratation oculaire comprenant des lavages et des gels protecteurs joue ici un rôle particulièrement important. Il faut traiter les pathologies associées, en portant une attention particulière à la possibilité d un herpès, fréquent au cours de cette pathologie, et dont la survenue peut être favorisée par un éventuel traitement corticoïde La blépharite Elle doit être traitée de façon agressive : nettoyage du bord des paupières (Bléphagel, Lid Care ), soins locaux avec massages, traitement des surinfections par une antibiothérapie locale, voire traitement général par cyclines Le traitement médicamenteux Il est superposable à ce qui a été dit pour la kératoconjonctivite vernale (antidégranulants, antihistaminiques) ; signalons ici le risque plus élevé d automédication à la cortisone. On utilise assez fréquemment des cicatrisants cornéens (vitamine A en pommade par exemple), devant la fréquence des kératites ponctuées traînantes. La ciclosporine trouve dans cette pathologie une indication identique à celle de la maladie vernale [10], et donne fréquemment de bons résultats L immunothérapie spécifique Elle est rejetée par la plupart des auteurs ; elle est inefficace, voire dangereuse (aggravation possible de l inflammation oculaire) Le traitement des ulcères cornéens Il peut aller des cicatrisants simples à la colle biologique (si risque de perforation), en passant par le port d une lentille pansement La chirurgie Ici encore, elle peut avoir une place, soit pour traiter les complications de la blépharite (entropion, ectropion, trichiasis), ou les atteintes cornéennes (tarsorraphie, greffe de cornée), ou encore en cas de cataracte atopique. 4. Conjonctivite des porteurs de lentille, dite à papilles géantes Nous en dirons quelques mots, bien qu elle ne concerne pas l allergologue dans la pratique. Les buts recherchés ici sont de supprimer la réaction inflammatoire, et dans un second temps de permettre à nouveau le port de lentilles de contact. La première étape consiste à arrêter le port de lentilles, pendant une durée suffisante pour obtenir une diminution de l inflammation de la muqueuse ; il peut être utile d adjoindre lors de cette étape un collyre antidégranulant. Lorsque la situation est normalisée, il faut en général refaire une adaptation de lentilles en modifiant les caractéristiques de ces dernières (matériau, diamètre). Actuellement, il semble que la meilleure solution soit l utilisation de lentilles souples à usage unique : ainsi, les dépôts des lentilles (à l origine de la réaction inflammatoire) sont réduits à leur minimum, et le patient n utilise aucun produit d entretien potentiellement cytotoxique ou allergisant. Les nouvelles lentilles en silico-hydrogel prévues pour le port permanent pourraient peut-être également permettre une réadaptation, du fait de leur moindre adhésivité aux dépôts [11]. Une bonne hydratation est également capitale, ce qui entraîne la prescription de substituts lacrymaux ou de solutions mouillantes. 5. En conclusion Le traitement des différentes formes d allergie conjonctivale a énormément bénéficié ces dernières années des avancées de la pharmacologie. Il reste bien entendu des situations difficiles à gérer, mais il est probable que de nombreux progrès seront encore réalisés dans un avenir proche, à la suite d une compréhension de plus en plus fine des mécanismes qui sous-tendent la réaction allergique. Références [1] Doan S. Les traitements topiques des inflammations de la surface oculaire. Réflexions ophtalmologiques 2003;65:23 5.

5 L. Helleboid / Revue française d allergologie et d immunologie clinique 44 (2004) [2] Bielory L, Mongia A. Current opinion of immunotherapy for ocular allergy. Curr opin Allergy Clin Immunol 2002;5: [3] Leonardi A, Smith LM. Nonpharmacological management of ocular allergic disease. In: Abelson MB, editor. Allergic diseases of the eye. Philadelphia: WB Saunders; p [4] Nunez JA, Cuesta U. Local conjunctival immunotherapy; the effect of Dermatophagoides pteronyssinus local conjunctival immunotherapy on conjunctival provocation test in patients with allergic conjunctivitis. Allergol Immunopathol 2000;28: [5] Bonini S, Bonini S, Lambiase A, Marchi S, Pasqualetti P, Zuccaro O, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology 2000;107: [6] Holsclaw DS, Whitcher JP, Wong IG, Margolis TP. Supratarsal injection of corticosteroid in the treatment of refractory vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1996;121: [7] BenEzra D, Pe er J, Brodsky M, Cohen E. Cyclosporine eyedrops for the treatment of severe vernal keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 1986;101: [8] Akpek EK, Hasiripi H, Christen WG, Kalayci D. A randomized trial of low-dose, topical mitomycin-c in the treatment of severe vernal keratoconjunctivitis. Ophthalmology 2000;107: [9] Cameron JA, Antonios SR, Badr IA. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for shield ulcers and corneal plaques in vernal keratoconjunctivitis. J Refract Surg 1995;11:31 5. [10] Hingorani M, Moodaley L, Calder VL. A randomized, placebocontrolled trial of topical cyclosporin A in steroid-dependant atopic keratoconjunctivitis. Ophthalmology 1998;105: [11] Donshik PC. Extended wear contact lenses. Ophthalmol Clin N Am 2003;16:79 87.