Dans une stratégie de contrôle de la fréquence [...], on

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1 1 Fibrillation auriculaire et bêtabloquants Les bêtabloquants et les bloqueurs calciques sont-ils nécessaires pour empêcher une réponse ventriculaire rapide chez un patient avec fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) ou fibrillation auriculaire catécholergique (FAC)? Dre Louise Charron, Québec (Québec). Les patients présentant de la fibrillation auriculaire avec une fréquence ventriculaire normale, sans médicaments bradycardisants, n ont pas nécessairement besoin de bêtabloquants ou de bloqueurs calciques. Les patients plus âgés présentent fréquemment de la FA lente; ce type de réaction est possiblement lié à une maladie plus avancée de l oreillette ou du tissu de conduction. On doit donc s assurer que le patient ne présente pas de symptômes en lien avec des accès de bradycardie (maladie du sinus). Par ailleurs, le fait d avoir une Copyright fréquence ventriculaire acceptable au repos n est pas nécessairement garant d une fréquence contrôlée à l effort. On peut donc demander une épreuve d effort pour évaluer ce dernier paramètre. En général, dans une stratégie de contrôle de la fréquence (le tout pouvant varier selon l âge, le sexe et le niveau d activité), on vise une fréquence de 60 à 80 bpm au repos et entre 90 et 115 bpm à l effort modéré (épreuve d effort sousmaximale). À l électrocardiogramme des 24 heures (Holter ECG), on vise généralement une fréquence moyenne inférieure à 100 bpm. Docteur Mathieu Bernier a répondu. Dans une stratégie de contrôle de la fréquence [...], on vise une fréquence de 60 à 80 bpm au repos et entre 90 et 115 bpm à l effort modéré (épreuve d effort sous-maximale). Vente et distribution commerciale interdites L utilisation non autoriséeestprohibée. Les personnes autoriséespeuvent télécharger, afficher, visualiseretimprimerune coupie pour leur usagepersonnel 2 Dyskinésie tardive et syndrome des jambes sans repos Un patient atteint du syndrome des jambes sans repos risque-t-il de développer une dyskinésie tardive si on lui administre un agent agoniste du récepteur de la dopamine? Dr Francis Gossard, St-Adèle (Québec). On ne voit pas vraiment de dyskinésie tardive avec les agonistes dopaminergiques, mais plutôt avec les antagonistes. Chez les parkinsoniens traités avec la molécule lévodopa et légèrement plus tard chez ceux traités avec les agonistes dopaminergiques on peut voir des dyskinésies lors du pic de dose. Ceci ne se voit pas chez les patients traités pour des impatiences dans les jambes. Par contre, chez ces derniers, on peut observer des comportements de «dépendance», tels des problèmes de jeu pathologique et d hypersexualité ainsi que de la somnolence et, plus rarement, des attaques de sommeil. Docteure Nicole Khairallah a répondu. 24

2 3 Immunothérapie ou antihistaminiques? Quelle est l efficacité de l immunothérapie lorsque comparée aux antihistaminiques chez les patients souffrant d allergies respiratoires (ex : pollen)? Dr Jean De Serres, Montréal (Québec). Le traitement de la rhinite allergique implique d abord une médication pour soulager les symptômes. Les antihistaminiques sont alors efficaces, car ils agissent rapidement sur la rhinorrhée et les éternuements. Par contre, ils ont peu d effets sur l obstruction, sauf dans les cas de symptômes légers. Lorsqu on réalise que l inflammation fait partie du processus allergique et qu elle doit être traitée adéquatement par des stéroïdes nasaux, un pas considérable est fait dans le contrôle de la rhinite. Cependant, ces modalités agissent au niveau de l organe cible à la fin de la cascade allergique et ne modifient en rien la réponse allergique et la libération des médiateurs responsables des symptômes. L immunothérapie (ou la désensibilisation) est la seule option thérapeutique en mesure de changer le cours de la maladie allergique de façon globale, c est-à-dire de moduler la production d immunoglobuline E (IgE) et ses conséquences sur les manifestations allergiques, quelles qu elles soient (rhinite ou asthme). Le dernier consensus américain sur l immunothérapie 1 stipule que son efficacité est prouvée chez les adultes et les enfants pour la rhinite, la conjonctivite et l asthme allergiques causés par les pollens, les acariens, les allergènes d animaux et certaines moisissures. Cette efficacité se manifeste de façon significative par une diminution des symptômes, une diminution du besoin de médication de secours et une amélioration de la qualité de vie. Des méta-analyses sur son efficacité, tant pour la rhinite 2 que pour l asthme 3, ont été publiées. Une fois le traitement cessé, les effets de l immunothérapie peuvent persister des années. C est pourquoi le professeur Jean Bousquet a conclu un exposé sur l immunothérapie en tant que traitement de choix pour la rhinite et l asthme allergiques en disant : «Pensez globalement, traitez globalement». Docteur Jacques Hébert a répondu. 1. Cox L, Li J, Nelson H, Lockey R. Allergen immunotherapy : a Practice Parameter Second Update, J All Clinical Immunol 2007; 120:S27- S Ross RN, Nelson HS, Finegold I. Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis : an analysis of randomized, prospective, single or double-blind, placebocontrolled studies. Clin Ther 2000; 22: Cochrane Database Syst Rev 2003; CD L immunothérapie (ou la désensibilisation) est la seule option thérapeutique en mesure de changer le cours de la maladie allergique de façon globale [...]. 27

3 4 Valeur prédictive négative et thallium à l effort Quelle est la valeur prédictive négative lors d un thallium à l effort? Dre Marie-France Bergeron, Montréal (Québec). Dans le contexte d une étude diagnostique (et non pronostique), on utilise une modalité d imagerie (électrocardiogramme à l effort avec injection de MIBI ou échographie) lorsque l information obtenue par l électrocardiogramme est insuffisante, soit lors de la présence d un bloc de branche gauche, d hypertrophie ventriculaire gauche avec anomalies de la repolarisation, de préexcitation ou lors de la prise de digoxine. Assumant un double produit adéquat de ou plus, la sensibilité et la spécificité de la médecine nucléaire sont de 88 % et 77 %, respectivement. Il s agit plutôt de l inverse avec l échographie de stress, soit une sensibilité de 76 % et une spécificité de 88 %. Donc, en ré-ponse à la question, la probabilité de ne pas avoir de maladie coronarienne athérosclérotique obstructive significative après un électrocardiogramme à l effort avec injection de MIBI négatif oscille entre 90 % et 95 %. Docteur Mathieu Bernier a répondu. Assumant un double produit adéquat de ou plus, la sensibilité et la spécificité de la médecine nucléaire sont de 88 % et 77 %, respectivement. 28

4 5 Infestation de poux Que faire dans le cas d une récidive d infestation de poux? La récidive d une infestation de poux peut être causée par différents facteurs. Il peut s agir d un nonrespect des consignes de traitement, d une réinfection par des contacts non traités ou encore, par une résistance au traitement. Lors du traitement initial, il est d abord conseillé de répéter le traitement 7 à 10 jours à la suite de la première application pour tuer les nymphes nouvellement écloses. Il faut également peigner les cheveux humides avec un peigne à dents serrées tous les trois à quatre jours, jusqu à deux semaines après avoir trouvé un pou. Le traitement des contacts infectés et le contrôle de l environnement sont essentiels. Ainsi, les objets personnels qui sont entrés en contact avec la tête de la personne infestée, comme les chapeaux, les oreillers, les animaux en peluche, les brosses et les peignes, doivent être lavés à l eau chaude (à au moins 66 C) et séchés à l air chaud pendant 15 minutes. Conservez les articles non lavables dans un sac de plastique hermétique pendant deux semaines pour tuer les poux et les lentes. Seuls les individus qui ont une infestation démontrée doivent être traités, bien que tous doivent être examinés quotidiennement ou hebdomadairement. Le premier traitement topique est habituellement la perméthrine ou les pyréthrines combinées au butoxyde de pipéronyle que l on retrouve en vente libre. En cas d échec après ces deux types de traitements, d autres solutions telles que le malathion ou le lindane peuvent être tentées. Finalement, une médication orale, l ivermectine, peut être utilisée lors d une résistance confirmée aux traitements topiques. Docteur Simon Nigen et Sophie Minh-Vi Quacha, résidente, ont répondu. 30

5 Exper ts-conseils 6 Dosage de l acide valproïque Peut-on donner de l acide valproïque deux fois par jour plutôt que trois fois par jour lorsqu est atteinte la cible thérapeutique? Dr Régent Roy, Danville (Québec). L acide valproïque peut facilement être donné deux fois par jour et ceci même dès le début du traitement. En fait, cela aide les patients à se conformer au traitement. La formule longue action existe aux États-Unis, mais malheureusement toujours pas au Canada. Des comprimés de 250 ou 500 mg de divalproex de sodium sont utilisés à raison d une fois par jour. Docteure Nicole Khairallah a répondu. C L acide valproïque peut facilement être donné deux fois par jour et ceci même dès le début du traitement.en fait,cela aide les patients à se conformer au traitement.