Troubles de conduction auriculo-ventriculaire BAV

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1 Troubles de conduction auriculo-ventriculaire BAV

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3 Propriétés s générales g du NAV Partie nodale du NAV Conduction lente (témoin de l intervalle PR). Conduction décrémentielle. Faisceau de His et ses branches Conduction rapide. Conduction non décrémentielle (loi du tout ou rien).

4 Classification électrocardiographique des blocs auriculo-ventriculaires BAV du premier dégré PR fixe et constant supérieur à 200ms. BAV du deuxième degré BAV II type mobitz I = Lucchiani Wenckebach Allongement progressif du PR jusqu à une onde P bloquée. Intervalle PP constant, plus d ondes P que de QRS. BAV II type Mobitz II Onde P bloquée inopinée mais PR fixe quand il conduit. Intervalle PP constant, plus d ondes P que de QRS. BAV du troisième degré Dissociation auriculo-ventriculaire. Intervalle PP et RR régulier, plus d ondes P que de QRS.

5 Orientation ECG en faveur de la localisation du bloc En faveur d un bloc nodal En faveur d un bloc infra-nodal. PR long > 300ms. Période de lucchiani Wenckebach. En cas de BAV III échappement à QRS fins et > à 40/min. Peu symptomatique. Correction sous ATROPINE. Majorer par médicaments bradycardisants. Période de Mobitz II. En cas de BAV III échappement à QRS large et < à 40/min. Symptomatique : PC de type stock Addams. Absence de correction sous atropine. Existence préalable de trouble conductif ventriculaire.

6 Troubles conductifs ventriculaires présomptifs de BAV infra hissien Chez des patients symptomatiques, indication directe de PM : Bloc de branche alternant. PR long, BBD complet, et HPG. Sont présomptifs de BAV mais nécessitent un His de contrôle : PR long, BBD complet et HAG. PR long, BBG complet et axe gauche (< -30 ).

7 Bloc de branche alternant

8 BBD + HBPG

9 BBD + HBAG

10 BBG axe gauche

11 Moyens d exploration d de la conduction AV Exploration électrophysiologique P QRS Nœud sinusal Nœud AV A H V Branche droite His Branche gauche

12 Moyens d exploration d de la conduction AV Exploration électrophysiologique Différents type de bloc AV Bloc nodal Bloc tronculaire Bloc infra-hissien

13 Autres moyens d explorationd Holter ECG Intérêts : de la conduction AV Prend en compte le tonus neurovégétatif Pertinent dans les bloc nodaux Inconvénients beaucoup moins sensible et spécifique que l EEP Epreuve d effort particulièrement pertinente dans les bloc nodaux et tronculaire

14 INDICATION DE STIMULATION DANS LES BAV BAV II Mobitz II BAV III en l absence de causes réversibles BAV tronculaire ou infra hissien quelque soit leur degré I, II ou III BAV nodal de haut degré, symptomatique sans causes réversibles Dans tous les cas choix du stimulateur DDD rarement VVI

15 BAV nocturne BAV nodal asymptomatique

16 BAV, ESV, torsade de pointe

17 STIMULATION CARDIAQUE DU SUJET AGE Les dysfonctions sinusales

18 Mécanisme Dysfonctions sinusales Soit perte de l automatisme sinusal, soit trouble de la conduction sino auriculaire Le tout hautement modulé par le système neurovégétatif Classification électrophysiologique En BSA I II et III (sans grand intérêt étiologique) S intègre très souvent dans la maladie rythmique auriculaire (dégénérative ou médicamenteuse) Alternance dysfonction sinusale et trouble du rythme auriculaire (FA, flutter, ou tachysystolie)

19 Prévalence de la FA en Bradycardie Evolution de la maladie BSA 57% 31% BSA avec FA 52% 57% An 1 An 6 An 10 FA 26% BAV avec FA BAV 10% 22% 26% An 1 An 6 An 10 Feinberg WM. Arch Int Med 155:469; 1995

20 Exploration de la fonction sinusale HOLTER ECG +++ Examen le plus sensible et spécifique. Test non invasif et physiologique. Permet de rechercher : Episodes de bradycardie, pause sinusale et pause post tachycardique. Analyse de la variabilité sinusale, existence d une insuffisance chronotrope. Recherche de troubles du rythme supra-ventriculaire dans le cadre d une MRA. Epreuve d effort d rythmique: A la recherche d chronotrope associée Etude électrophysiologique A la recherche d une insuffisance Beaucoup moins sensible et spécifique que le holter Permet de distinguer trouble de l automatisme l et trouble de conduction

21 INDICATION DE STIMULATION DANS LES DYSFONCTIONS SINUSALES BSA 2 ou 3 symptomatique Pause sinusale diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec Choix du stimulateur Si conduction AV intègre : PM AAI ou DDD Si conduction AV altérée : PM DDD Au mieux avec possibilité d asservissement car insuffisance chronotrope souvent associée au BSA

22 INDICATION DE STIMULATION DANS LES MRA Formelle si associé à un BSA symptomatique ou pause post tachycardique significative En l absence de BSA symptomatique dépend alors : Du caractère symptomatique de la FA Existence d une cardiopathie associée De la nécessité d un traitement antiarythmique Fait alors appel à des stimulateurs spécifiques avec algorithmes de prévention de la FA qui peuvent diminuer significativement l incidence de la FA

23 Pause sinusale 8 sec

24 Pause post tachycardie

25 AUTRES CAUSES RYTHMIQUES (CLASSIQUE) DE SYNCOPES FA chronique lente Souvent dans FA ancienne ou bloc nodal associée S intègre souvent dans un sd brady-tachy avec gestion difficile des traitements bradycardisants Exploration par holter et épreuve d effort Indication de stimulation (par PM VVIR) si pause symptomatique diurne > 3 sec ou nocturne > 5 sec

26 AUTRES CAUSES RYTHMIQUES (CLASSIQUE) DE SYNCOPES Hypersensibilité sino-carotidienne Circonstance de survenue évocatrice Exploration par MSC qui doit reproduire les symptomes Indication de stimulation (par PM DDD) si pause symptomatique > 4 ou 5 sec

27 AUTRES CAUSES RYTHMIQUES (CLASSIQUE) DE SYNCOPES Troubles du rythme ventriculaire Surviennent le plus souvent sur cardiopathie 50 % des syncopes rythmiques chez le coronarien sont liées à un trouble du rythme ventriculaire Exploration par Holter ECG, épreuve d effort et stimulation ventriculaire (age < à 80 ans)

28 CONCLUSIONS

29 Conclusions sur les syncopes Diagnostique difficile dans 20 à 30% des cas la cause reste inexpliquée. Intérêt du holter implantable Importance de l interrogatoire minutieux. Examen clinique et l ECG sont de bon moyen d orientation. Les résultats des examens doivent toujours être confrontés à la clinique.

30 INDICATION DE PM Caractéristiques ristiques propres au sujet âgés Etiologies domininées par la fibrose du tissus conjonctif Etiologies iatrogène très fréquente Sensibilité forte au traitement anti-arythmique et bradycardisant Causes de syncopes plus diverses Rentabilité diagnostic des syncopes environ 70 % (intérêt potentiel des holters implantables) Faut il se donner une limite d age d implantation

31 Arbre décisionnel d devant une syncope typique Cœur sain ECG normal Cardiopathie (ETT, test ischémie) ECG pathologique Holter ECG +/- épreuve d effort EEP Tilt test EEP Holter ECG +/- épreuve d effort Holter implantable Holter implantable

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