Fibrillation Auriculaire: Stratégies de Contrôle du Rythme

Transcription

1 Fibrillation Auriculaire: Stratégies de Contrôle du Rythme Olshansky, Brian Sbaity, Salam Résumé La stratétgie de traitement à long terme la plus sûre pour les patients âgés souffrant de fibrillation auriculaire (FA) persistante ou permanente et pour quelques patients souffrant de fibrillation auriculaire (FA) paroxysmale est le contrôle strict du rythme avec des médicaments conjointement avec l anticoagulation appropriée par warfarine administrée par voie orale. L ablation de la jonction AV avec l implantation d un stimulateur cardiaque peut s avérer nécessaire chez des patients dont le rythme cardiaque ne peut pas être contrôlé d une façon appropriée, ou auxquels les thérapies médicales standard provoquent des fluctuations importantes dans leur rythme. Le maintien du rythme sinusal à travers des traitements comportant des cardioversions répétées, des médicaments antiarythmiques, une thérapie instrumentale et/ou une ablation auriculaire peut être envisagé pour les patients les plus jeunes et pour les patients âgés souffrant de symptômes substantiels qui se sont avérés être en rapport direct avec la FA. Introduction Dans l année 2000, on estimait que la fibrillation auriculaire (FA) affectait plus de 2.3 millions d Américains (1,2), notamment des personnes âgées. On estime que ce chiffre va plus que doubler au cours des cinquante prochaines années car la population continue à vieillir (2). Le problème se pose partout dans le monde. La FA est l arythmie la plus fréquente exigeant que le patient soit hospitalisé (2) et elle exige beaucoup d heures de gestion du patient ambulatoire. La FA est associée aux accidents cérébro-vasculaires, à l insuffisance cardiaque, à la cardiomyopathie, à la détérioration de la qualité de vie, à des symptômes non spécifiques divers et à la mort (1),(3),(4). La prévalence de la FA croît avec l âge et elle arrive à 10% chez les individus âgés de plus de 80 ans (5,6). La FA peut être un épisode isolé, même un épisode explicable, se reproduire sous une forme paroxyque, nécessiter une cardioversion ou devenir permanente et être irréversible (7). Cela pourrait être du aux différents mécanismes sous-jacents incluant une activité ectopique rapide, un retour au circuit unique et un retour au circuit multiple (8). Les stratégies pour gérer la FA comprennent l anticoagulation pour réduire le risque d accidents cérébro-vasculaires, les médicaments antiarythmiques et des techniques d ablation pour réduire le

2 risque de récidive de la FA et des techniques et des médicaments pour aider à contrôler le rythme de la réponse ventriculaire. On discute des approches et de leur opportunité pour contrôler ce rythme chez des patients en FA. Pourquoi faut-il traiter la Fibrillation Auriculaire? La FA est associée à un risque de mort accru notamment chez des patients de plus de 65 ans. (1) Les données de la cohorte Framingham révèlent que la FA confère un risque de mort relative de 1.5 et 1.9 pur les hommes et les femmes respectivement, après l ajustement des co-morbidités (1). Cependant, celle-ci n est pas la seule raison pertinente pour traiter la FA puisque il y a très peu d éléments contraignants, si éléments il y a, indiquant que n importe quel traitement de la FA réduit le risque de mort. La FA est associée au risque d accidents cérébro-vasculaires (1) (mais le risque d accidents cérébro-vasculaires s accroît selon les conditions médicales supplémentaires), la détérioration de la fonction ventriculaire (9), l insuffisance cardiaque (10) et la détérioration hémodynamique (11) notamment lorsque les rythmes sont rapides et/ou irréguliers (12) et si les rythmes rapides persistent. Cela peut déclencher la cardiomyopathie induite par la tachycardie (3), et, sûrement, des symptômes qui détériorent la qualité de vie (13). Pour les patients plus âgés, la raison principale pour traiter la FA est de réduire ou éliminer des symptômes, faciliter la fonctionnabilité et améliorer la qualité de vie. Les symptômes définissent aussi le problème pour les patients plus jeunes. Les individus plus jeunes, qui représentent environ 35% de tous les patients en FA, d habitude n ont pas de conditions médicales concomitantes (FA pure ) et tous leurs symptômes peuvent être limités à la FA. Malheureusement, pour la plupart des patients, très peu de données solides prouvent que le traitement de la FA améliore les résultats les plus importants tels que la réduction des symptômes et l amélioration de la qualité de vie (11). Symptômes et Fibrillation Auriculaire Le spectre des symptômes décrit par des patients en FA varie d après le type, la fréquence et le rythme de la FA, l âge du patient et les conditions médicales qui y sont associées. Les symptômes variant depuis une trouvaille hasardeuse sans symptômes (apparents) jusqu aux palpitations, fatigue, dyspnée, angine, insuffisance cardiaque congestive, accidents cérébro-vasculaires ou une nouvelle anormalité neurologique. Chez les gens âgés, l excès de fatigue est un symptôme fréquent. Chez les patients plus jeunes, les palpitations, la dyspnée et d autres symptômes prévalent.

3 L essai Étude en Activité Libérale de la Fibrillation Auriculaire (ALFA) traite de problèmes concernant des symptômes d une vaste population de patients en FA (1) mais aucune étude ne traite d une façon appropriée l importance de la réduction du symptôme ou des résultats fondés sur des symptômes spécifiques. Les implications des symptômes individuels varient énormément. Le degré de détérioration du aux symptômes n est pas souvent très clair. Aucune recommandation ne stipule que le traitement doit être fondé sur la sévérité des symptômes spécifiques. Il n existe aucun classement des symptômes FA. De même que la prophylaxie avec des anticoagulants sert à prévenir des accidents cérébro-vasculaires, les symptômes constituent la raison principale pour traiter la FA si bien que un plan de classification serait logique. Il est clair que les patients en FA ont une qualité de vie extrêmement détériorée déterminé par les scores SF-36 et d autres échelles standardisées qui placent la FA dans la catégorie de la sévérité de la détérioration dans son fonctionnement similaire à l insuffisance cardiaque et l artériopathie coronaire. La FA peut, et le fait, conduire au handicap. Étant donné les caractéristiques de ce traitement, réduire les symptômes revient cher, prend du temps, exige beaucoup d efforts et implique de gros risques pour le patient. Les symptômes peuvent ne pas être dus seulement à la FA. La compréhension de la part du patient, l appréciation des symptômes attendus et l état de la maladie qui y est associée contribuent aux résultats. Le médecin ou tout autre professionnel de la santé peuvent surestimer l importance du problème et aggraver les symptômes. Les symptômes peuvent être liés en partie à la compréhension, à l interprétation ou à l appréciation de la FA de la part du patient. La prise de conscience des symptômes et/ou de la présence de la FA peut être exagérée par le médecin, les amis, l Internet et d autres sources. Si un médecin, non pas le patient, reconnaît le problème, il y a des raisons de s inquiéter; le patient peut être surtraité. Si un patient a des symptômes modérés ou n a pas de symptômes apparents et que le médecin dépiste la FA, le patient et sa famille ont de quoi s inquiéter. Il peut en résulter un surtraitement. Un patient peut sentir un rythme cardiaque irrégulier ou prendre conscience et s inquiéter quand on lui dit qu il est atteint de FA. Cette inquiétude peut déclencher la recherche d un traitement efficace et même hautement agressif mais qui n est pas nécessaire, ce qui entraîne une conséquence iatrogénique. Les symptômes peuvent êtres sous-estimés; un patient peut même ne pas avoir à se plaindre et être apparemment entièrement opérationnel mais se sentir mieux qu il ne l avait été pendant les années après une cardioversion au rythme sinusal. Alternativement, les symptômes ne

4 devraient pas être surestimés car la fatigue, un symptôme habituel de la FA, peut être due à de multiples raisons et ne pas être résolue par un traitement de la FA. Les thérapies agressives visant au traitement de la FA peuvent avoir des effets dangereux. Les symptômes peuvent être surestimés par le patient provoquant un enthousiasme débridé pour un traitement agressif, innécessaire et inutile. Il peut y avoir un rapport entre la FA, la qualité de vie et la névrose (14). Alternativement, la FA peut être plus cosmétique que réel. Une FA trop intense, même chez les patients symptômatiques, n est pas détectée. Beaucoup de FA qui sont perçus comme des FA et des symptômes dus à la FA ne le sont pas vraiment. La FA peut avoir des conséquences terribles et provoquer des syncopes et même des arrêts cardiaques. Des conditions telles que le Syndrome de Wolff-Parkinson-White ou le flutter auriculaire, associés à la FA, peuvent mener à des rythmes rapides qui peuvent constituer une menace pour la vie et même provoquer de la fibrillation ventriculaire. Pourquoi la FA cause des symptômes? Les symptômes peuvent être dus à un changement abrupte et inapproprié dans la réponse du rythme cardiaque, surtout au début et à la fin des épisodes, à une tachycardie inappropriée, à une réponse chronotropique inappropriée à l exercice, ou il peut s ensuivre une réponse ventriculaire irrégulière. La perte du kick auriculaire peut être un problème surtout chez ceux qui ont un dysfonctionnement dyastolique associé aux conditions comme la sténose aortique ou la cardiomyopathie hypertrophique. La FA coexiste souvent avec d autres conditions médicales surtout chez les gens âgés qui peuvent aussi contribuer aux symptômes. L expectative et la compréhension de la présence d une condition médicale potentiellement affaiblissante perçue telle que la FA peut jouer. C est peut-être la raison pour laquelle certains patients en FA se plaignent de symptômes même dans le rythme sinusal. Les therapies prévues pour la FA, ou même pour la guérison, ne mèneront pas forcément à rendre le patient plus fonctionnel. Conditions associées Une relation causal (ou au moins une association) entre la FA et d autres processus ou d autres conditions médicales se produisent mais dans certains cas, ils peuvent être difficiles à établir. Quelques conditions spécifiques déclenchent ou engendrent la FA telles que l ischémie (15-17), l alcoolisme (18) (19), thyrotoxicose (20,21), chirurgie cardiaque (22), syndrome de Wolff- Parkinson-White (23), hémorragie GI, embolisme pulmonaire (24), hypothermie (25,26), ennuis

5 électrolitiques (27,28) ou même colère (29). L étirement auriculaire peut déclencher la FA (30). Les processus qui font cela incluent le dysfonctionnement dyastolique surtout lié à l hypertension cardiologique valvulaire. C est peut-être la raison pour laquelle les bloqueurs des récepteurs de l angiotensine et les inhibiteurs de l enzyme convertisseur d angiotensine (ACE) et même les beta-bloqueurs semblent réduire les épisodes de FA chez les patients atteints d hypertension.(31,32) même s il peut y avoir un trait génétique spécifique qui n est pas lié à l étirement auriculaire(33). Le traitement des conditions qui affectent la présence de FA passe avant la tentative directe de contrôler la FA. Le traitement de ces conditions peut réduire enfin les problèmes liés à FA Options de Traitement de la Fibrillation Auriculaire Le traitement de la FA est multidimensionnel. Il vise les objectifs suivants : 1.- sécuriser la stabilité du patient 2.- traiter les possibles causes d arythmie sous-jacentes, 3. adoucir les symptômes, 4. contrôler le rythme ventricularie et 5.- réduire le risque d accidents cérébro-vasculaires. Les stratégies de gestion incluent le contrôle du rythme cardiaque pendant la FA («contrôle du rythme») et tente de maintenir le rythme sinusal.( contrôle du rhytme ). L enticoagulation doit être considérée pour les deux stratégies de traitement pour les patients à haut risque de thromboembolismes et accidents cérébro-vasculaires. Presque aucune donnée n affirme que le contrôle du rythme avec une théraphie médicale antiarythmique réduit le risque de thromboembolie. Les patients ayant eu des épisodes de FA identifiables isolés ne requièrent pas forcément une thérapie prolongée. Les patients dont la FA n est pas due à un stimulus aigu ou qui ont des récidives fréquentes auront besoin d un traitement prolongé sinon à vie. Le contrôle du rythme chez un patient atteint de FA permanente n a pas de sens. Le contrôle du rythme chez les patients jeunes en FA occasionnelle n a pas de sens. Le contrôle du rythme fait partie de n importe quel plan de gestion virtuel pour les patients en FA même si l objectif final est de contrôler le rythme. La thérapie médicale pour contrôler le rythme est moins qu optimale. La récurrence de la FA, même avec des medications antiarythmiques optimales approche 80% si bien que même si l épisode peut être contrôlé avec une thérapie médicamenteuse, les stratégies du contrôle du rythme seront nécessaires pour les récidives épisodiques et quelquefois asymptômatiques. Les médicaments antiarythmiques peuvent changer la FA en une forme lente de flutter auriculaire avec une conduction auriculaire à

6 ventriculaire une à une pouvant engendrer des rythmes ventriculaires rapides. Qu est-ce que le contrôle du rythme? Le contrôle du rythme consiste à atteindre un rythme cardiaque approprié et nécessaire pour un niveau donné d exercice ou en repos. Il n existe aucune définition stricte acceptée partout. Il est probable qu un rythme plus rapide soit nécessaire dans la FA pour maintenir le même niveau de débit cardiaque qui existerait dans le rythme sinusal. Il est possible qu il faille que le rythme ventriculaire en FA soit différent de la fréquence en rythme sinusal pour maintenir l effectivité du débit cardiaque et de l hémodinamique. Les approches du contrôle du rythme diffèrent entre les patients sédentaires et actifs. Il y a certaines évidences qui indiquent que le rythme s ajuste lui-même en FA avec le temps même sans traitement supplémentaire chez certains patients. Il se peut que le contrôle du rythme n améliore pas les symptômes et il peut créer de nouveaux problèmes tels que bradycardie et les symptômes provoqués par les médications. Les exigeances du contrôle du rythme varient selon l hémodinamique et la fonction ventriculaire. On peut contrôler plus facilement le rythme dans la FA permanente parce que la thérapie doit seulement assurer la conduction nodale AV. Pour d autres formes de FA, la même thérapie peut altérer négativement la fonction nodale sinusale. Une partie du défi consistant à déterminer les stratégies du contrôle du rythme dépend de ce qu on considère comme étant le rythme approprié pour le patient. Certains rythmes sont carrément inacceptables pour n importe quel patient mais ceux qui ont une fonction ventriculaire inférieure peuvent requérir des rythmes au niveau basal plus rapides quand ils sont au repos. Le rythme peut varier d un patient à l autre avec l exercice. Les essais randomisés comparant le contrôle de la fréquence au contrôle du rythme ne permettent pas de savoir à bon escient quelle est la fréquence appropriée dans la FA pour un patient. Une définition exacte du contrôle de la fréquence a été utilisée dans l Essai du Suivi de l Investigation sur la Gestion du Rythme de la FA (AFFIRM) (11) (Tableau 1). Cette définition était rigoureuse. Aucun autre groupe ni aucune autre étude n a défini le contrôle de la réponse ventriculaire dans la FA d une façon aussi précise. Dans la pratique, le contrôle de la fréquence est rarement fondé sur les recommandations contrôlées aussi rigoureusement. Cela peut être approprié ou non. Également, les fréquences ventriculaires sont rarement monitorées soigneusement dans la pratique dans les visites cliniques (et, même dans ce cas-là, sans tester la réponse à l exercice.

7 TABLE 1 Définition d AFFIRM du Contrôle de la Fréquence Ventriculaire Appropriée La fréquence cardiaque moyenne au repos 80 battements/minute, et: Maximum de fréquence cardiaque au cours d une promenade de 6-minutes 110 battements/minute, ou Moyenne de fréquence cardiaque pendant un monitoring électrocardiographique Holter ambulatoire de 24- heures 100 battements/minute (au moins 18-heures de monitoring interprétable) et aucune fréquence cardiaque > 110% de la fréquence maximale cardiaque prédite en exercice ajusté à l âge. TABLEAU 2 MÉDICAMENTS RECOMMANDÉS POUR LE CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE EN FIBRILLATION AURICULAIRE DANS LA SOUS-ÉTUDE AFFIRM DROGUE DOSE Digitalis glycosides Digoxine (Lanoxicaps, Lanoxin, digoxine) mcg/ jour chroniquement. Charge Digoxine 1-2 mg/jour acceptable, en dosages divisés Bloqueurs des canaux calcium Diltiazem (action courte) mg/ jour en 3-4 doses divisées Diltiazem liberation prolongée, (divers) mg/ jour, dose unique ou deux fois par jour Verapamil (action courte ou longue) mg/jour, doses uniques ou divisées Bloqueurs beta-adrénergiques préférés Acebutolol* mg/ jour, 1-2 doses par jour Atenolol mg/ jour, 1-2 doses par jour Metoprolol mg/ jour in 2 doses par jour Metoprolol libération prolongée (Toprol XL) mg/ jour, dose unique Propranolol* mg/ jour en doses divisées Timolol mg/ jour deux fois par jour Nadolol mg/ jour une fois ou deux fois par jour Autres bloqueurs beta-adrénergiques betaxolol 5-20 mg/ jour dose unique bisoprolol 5-20 mg/ jour, dose unique labatelol mg/ jour, deux fois par jour pindolol 5-60 mg/ jour deux fois par jour ou trois fois par jour

8 Les meilleurs endpoints pour le contrôle effectif de la fréquence en FA ne sont pas définis. Les critères d efficacité développés dans l Essai AFFIRM sont fondés sur un consensus de ce qui serait considéré une approche raisonable pour le contrôle de la fréquence. Les critères peuvent être trop indulgents ou trop stricts o les critères peuvent viser les sujets erronés (fréquence au lieu de symptômes) ou définir les fréquences erronées. Les fréquences peuvent dépendre du patient, de l âge ou du sexe. Il est possible que le résultat d AFFIRM ait été celui que l on sait à cause des paramètres du contrôle de la fréquence présélectionnés. Dans la pratique, l efficacité du contrôle de la fréquence est rarement déterminée au moyen d une promenade de 6 minutes, un moniteur Holter et une fréquence cardiaque au repos au cours de chaque visite. Le contrôle approprié de la fréquence en repos n assure pas le contrôle approprié de la fréquence avec l exercice. Dans les résultats de l essai AFFIRM sur le contrôle de la fréquence, le médicament a été généralement aussi efficace au repos qu au cours de l exercice. On ne sait pas exactement quel est l «endpoint» optimal du contrôle de la fréquence pour équilibrer les bénéfices hémodynamiques et symptômatiques avec des effets négatifs induits par le médicament. Des tentatives pour optimiser la thérapie médicale pour contrôler la fréquence peuvent être inefficaces ou peuvent accroître les effets médicaux négatifs. Il voudrait peut être mieux établir la réponse de la fréquence apparemment inadéquate plutôt que d avoir des complications iatrogéniques. Les médicaments contrôlant la fréquence sont relativement sûrs quand ils sont utilisés par des gens expérimentés. Le contrôle de la fréquence est devenu maintenant la stratégie initiale recommandée et acceptée pour gérér la FA par plusieurs organisations (34) mais d autres le considèrent encore l une des différentes options (35). Il est possible que les patients ayant un contrôle approprié et effectif de la fréquence dans la FA auront moins de symptômes et seront plus fonctionnels. Pourquoi Contrôler la Fréquence Ventriculaire? Les fréquences rapides peuvent causer une décompensation hémodinamique rapide et peuvent provoquer un œdème pulmonaire notamment chez les patients atteints de dysfonctionnement dyastolique, hypertrophie ventriculaire, insuffisance cardiaque congestive chronique, ischémie, et/ou des lésions valvulaires. Les fréquences rapides peuvent provoquer de l hypotension, une angina et même une syncope, cette dernière étant très habituelle avec des changements marqués et abruptes dans les fréquences. Rarement, la FA peut provoquer un collapse hémodynamique conduisant à un arrêt cardiaque

9 surtout quand il y a des fréquences excessivement rapides. Cela peut se produire même chez les jeunes ayant une fonction cardiaque normale, spécialement s il y a une meilleure conduction nodale VA (36) ou une voie accessoire VA comme c est le cas dans le Syndrome de Wolff- Parkinson White (37). Le plus souvent, et peut-être d une plus grande importance pour la grande majorité de patients en FA, les fréquences rapides causent des symptômes intolérables et inquiétants pour le patient et peuvent éveiller la préoccupation du médecin. Chronologiquement, le contrôle de la fréquence peut améliorer les symptômes, la capacité de faire de l exercice et la fonction cardiaque. Même pour ces patients qui n ont pas de symptômes ni d anormalités hémodynamiques mesurables, les fréquences rapides sont un problème potentiel. Un contrôle inapproprié de la fréquence peut entraîner une détérioration hémodynamique, la cardiomyopathie induite par la tachycardie et par voie de conséquence, des symptômes d insuffisance cardiaque (3). Il est possible que beaucoup de patients en FA aient un contrôle inadéquat de la fréquence et qu ils développent une cardiomyopathie due à des fréquences rapides soutenues. On ne sait pas quelle fréquence cardiaque met le patient en risque mais une moyenne des fréquences chroniques possibles dépassant 100 battements/minute même au repos constitue un problème. Alors qu il y a quelques évidences que la cardiomyopathie induite par la tachycardie cède grâce aux améliorations de la fraction d éjection, le retour de la fréquence rapide provoque une détérioration rapide dans le rendement cardiaque. Nerheim et al ont suivi 24 patients avec insuffisance cardiaque fonctionnelle NYHA type III ou plus à la présentation. La cause était la Fibrillation Auriculaire chez 13 d entre eux. Dans les 6 mois du contrôle de la fréquence ou la correction du rythme, la fraction d éjection ventriculaire gauche s est améliorée et les symptômes ont été résolus chez tous les patients. La tachycardie s est reproduite chez 5 d entre eux. Chez ces patients, la fraction d éjection ventriculaire gauche a baissé rapidement ce qui a entraîné l insuffisance cardiaque dans les 6 mois, même si la détérioration initiale a pris des années (3). Le contrôle agressif de la fréquence dès le début peut éviter ainsi cette conséquence dangereuse. Approches concernant le Contrôle de la Fréquence Contrôle Strict de la Fréquence Pour le patient qui se présente dans une situation émergente avec des fréquences ventriculaires rapides dans la FA, l approche exige d abord la compréhension de la situation clinique. Si on identifie et on traite un déclencheur aigu, cela peut corriger la FA. Si le patient a une schémie sévère, et qu il souffre d une insuffisance cardiaque congestive ou hypotensive, la situation est

10 plus critique et la décision de contrôler la fréquence ou de cardioverser est plus urgente. Dans la plupart des cas, le contrôle de la fréquence peut être effectué avec une médication intraveineuse. Rarement, la cardioversion immédiate est la méthode préférée. Quand la FA cause un compromis hémodynamique sévère, la cardioversion électrique est un traitement de choix (37). Cela est une présentation très rare. Dans la plupart des cas, le contrôle de la fréquence peut être atteint avec des médicaments IV. Si le problème est le Syndrome de Wolff- Parkinson-White, la procédure diffère sensiblement. Les tentatives agressives pour maintenir le rythme sinusal s imposent. Les médicaments utilisés pour le contrôle strict de la fréquence incluent des bloqueurs du canal calcium intraveineux (IV), des beta-bloqueurs, la digoxine et la clonidine. Aucune étude rigoureuse ne compare ces types de médicaments et l approche diffère d après la condition clinique. Les beta-bloqueurs et les bloqueurs du canal calcium peuvent contrôler la fréquence efficacement. Digoxine peut être moins efficace comme un médicament unique dans le milieu aigu. Les beta-bloqueurs peuvent constituer le traitement le plus approprié dans des situations dans lesquelles les états de hautes catécholamines dirigent la fréquence rapide (38-45). Ces conditions incluent l infarctus aigu du myocarde, l ischémie myocardiale, la grossesse, des états postopératoires, spécialement après une chirurgie cardiaque et les crises hypertensives. Metoprolol IV et esmolol sont les beta-bloqueurs utilisés le plus souvent pour contrôler la fréquence ventriculaire. L avantage du metoprolol est qu il est relativement bon marché. La difficulté est constituée par sa durée de vie moyenne longue. S il y a un effet adverse provenant de son utilisation (bradycardie, insuffisance cardiaque, bronchospasme, hypotension), son effet sera prolongé. Un avantage de l esmolol est sa durée de vie moyenne courte. Le médicament peut êtré titré facilement et arrêté s il y a des effets indésirables sans conséquences à long terme car la vie moyenne est seulement d environ neuf minutes. Il est moins probable que les effets secondaires constituent un problème sans esmolol étant donné sa durée de vie moyenne courte (neuf minutes) mais le médicament est moins cher et plus difficile à titrer pour ceux qui n ont pas d expérience dans leur utilisation. Le désavantage est le dosage complexe du médicament et son prix. Certains hôpitaux limitent l utilisation d esmolol dans le milieu de soins intensifs alors que diltiazem IV et metoprolol sont moins limités.

11 Les bloqueurs du canal calcium sont relativement adaptables pour contrôler la fréquence ventriculaire. Diltiazem IV et verapamil ont été bien étudiés pour le contrôle aigu de la fréquence cardiaque chez des patients en FA (46) (47-49). Diltiazem ou esmolol sont similaire en ce qui concerne leur habileté pour contrôler la fréquence et ils ont tous les deux un début d action aussi rapide l un que l autre. Diltiazem IV est très bien toléré dans plusieurs circonstances comprenant l insuffisance cardiaque congestive aiguë, l ischémie du myocarde, l hypertension maligne, FA associée à la détresse respiratoire et les conditions pulmonaires, l hypotension relative et même des circonstances dans lequelles une cardioversion aiguë est requise. Cela a été prouvé dans de nombreuses études et semble être du à l amélioration du nombre d accidents cérébro-vasculaires avec un temps accru de remplissage dyastolique (50-52). Tout comme diltiazem, verapamil IV peut aussi contrôler la fréquence de réponse ventriculaire en FA mais le médicament a plutôt un effet inotrope négatif, peut causer un degré d hypotension plus grand et il est plus difficile à titrer. Verapamil n est pas le bloqueur du canal calcium de choix pour contrôler la fréquence ventriculaire en FA. Diltiazem est toujours l une des infusions IV les plus populaires pour contrôler la fréquence de réponse ventriculaire en FA dans de nombreuses situations aiguës. Digoxine IV, probablement moins efficace, peut être appropriée dans des conditions associées à l insuffisance cardiaque congestive aiguë et à la fonction systolique ventriculaire insuffisante. L étude la plus vaste pour évaluer digoxine pour la FA aiguë a été l étude DAFA, une étude randomisée double aveugle de digoxine IV vs placebo dans la FA aiguë (53-55). Cette étude, comprenant 289 patients, a été dessinée pour déterminer si digoxine augmentait la fréquence de conversion au rythme sinusal. Digoxine n a pas augmenté la fréquence de conversion au rythme sinusal mais digoxine a montré une réduction rapide dans la fréquence ventriculaire, significative au bout de 2 heures et cela a dépendu de la dose. Le titrage agressif de digoxine IV est utilisé rarement comme la première option. La dose initiale de charge de digoxine est 1 mg et est indépendente de la fonction rénale. Le temps jusqu à l effet peut être de plusieurs heures. Les gycosides à action plus courte incluent strophanthidine-arabinoside et ouabain, utilisés autrefois, ne sont plus disponibles (50,56,57). Pour le syndrome Wolff-Parkinson-White, les médicaments controlânt la fréquence ci-dessus, surtout la digoxine, ne doivent pas être administrés (58) car ils peuvent provoquer la fibrillation ventriculaire (59). On recommande plutôt la cardioversion pour les épisodes mal tolérés des médicaments type I tels que procainamide IV. Elle bloquera la voie accesoire et peut en finir avec

12 la Fibrillation Auriculaire. Une dose basse de clonidine est aussi un traitement potentiel pour les patients atteints de Fibrillation Auriculaire rapide qui sont stables hémodynamiquement. Un petit essai contrôlé randomisé dans un milieu RE a révélé que mg de clonidine orale, au niveau basal et 2 heures après, avaient atteint une réduction moyenne dans la fréquence cardiaque de 38 battements/min (60). Dans un autre essai randomisé, clonidine a révélé qu elle était comparable pour contrôler la fréquence ventriculaire dans le nouveau début de la Fibrillation Auriculaire ayant une efficacité comparable à cella des agents standard (61). Amiodarone IV peut contrôler la fréquence ventriculaire en FA chez des patients critiques mais on l administre rarement pour cette indication. Comparée à diltiazem, amiodarone n est pas aussi efficace pour contrôler la fréquence mais il est encore moins probable qu il cause de l hypotension intolérable. Amiodarone constitue une alternative chez les patients ayant une affection hémodynamique sévère (62). Le sulfate magnésique IV peut aider à ralentir la fréquence ventriculaire d une façon sûre et jouer un certain rôle supplémentaire aidant à contrôler la fréquence. Comme intervention unique, le magnésium est généralement inefficace pour contrôler la fréquence (63). L Amiodarone IV et le sulfate magnésique IV peuvent contribuer à contrôler la fréquence si d autres thérapies ne sont pas entièrement efficaces (63-65). Si bien les études ont comparé ces genres de médicaments, les études sont petites, peu contrôlées et adressées à des populations spécifiques de patients. Les deux approches les plus habituels pour contrôler la fréquence sont les infusions IV uniques avec ou sans un bolus d un des deux beta-bloqueurs mentionnés ou diltiazem. Contrôle chronique de la fréquence Les recommandations extensives suggèrent plusieurs approches du contrôle de la fréquence avec peu de données.(35) Le contrôle de la fréquence en FA peut améliorer les symptômes, développer la capacité et la fonction cardiaque. Il est incertain quel endpoint thérapeutique fournit la meilleure solution entre le bénéfice hémodynamique et symptômatique et les effets adverses induits par le médicament. Le contrôle approprié de la fréquence au repos est souvent équivalent mais il n assure pas un contrôle de fréquence approprié avec effort. Le contrôle de la fréquence ne garantit pas la meilleure tolérance à l exercice ou la meilleure qualité de vie. Le contrôle de la fréquence peut être inadéquat mais le patient peut se sentir bien et vice versa. Le contrôle de la fréquence peut être approprié mais le patient a développé des effets indésirables du médicament.

13 Le type de médicament utilisé pour contrôler la réponse de la fréquence ventriculaire en FA comprend digoxine, bloqueurs du canal calcium et bloqueurs beta-adrénergiques seuls ou combinés. Chaque type de médicament disponible a des avantages spécifiques et chacun a le pouvoir de provoquer des effets indésirables. Malgré les affirmations et la richesse d information qui évaluent les médicaments utilisés pour gérer la FA, aucun essai comparatif, bien contrôlé, n a encore déterminé le meilleur type de médicament pour contrôler la fréquence ventriculaire en FA (ni chez quels patients). Segal a analisé 45 rapports évaluant les effets de 17 médicaments pour le contrôle de la fréquence (66). Dans sept de 12 comparaisons d un beta-bloqueur avec placebo, le betabloqueur a été efficace pour contrôler la fréquence cardiaque au repos. Il y a peu d évidences mais elles suggèrent qu un effet spécifique du médicament est possible - nadolol et atenolol se sont avérés les plus efficaces. Dans des essais de verapamil et diltiazem, la fréquence a été réduite au repos et avec de l exercice comparée avec placebo. Dans sept de huit essais, digoxine a ralenti la fréquence cardiaque au repos plus que placebo, mais elle n a pas ralenti significativement la fréquence pendant l exercice dans quatre études. Les trois types de médicaments se sont avérés efficaces mais la puissance relative de l un versus l autre n est pas tout à fait claire. Les études examinant le contrôle de la fréquence en FA chronique ont été réduites. La plupart des études évaluent moins de 50 patients qui ont eu un suivi de 4 semaines ou moins. Les essais évaluant les médicaments de contrôle de la fréquence ont été réduits et limités à évaluer les endpoints de la fréquence cardiaque et de la réponse à l exercice. La dihydropyridine à longue action, bloqueur du canal calcium, a des caractéristiques spécifiques de sécurité chez les patients atteints de maladie artérielle coronaire. Pour la plupart des patients en FA, le contrôle chronique de la fréquence peut être obtenu avec un médicament. Chez ceux qui ont une fonction ventriculaire normale, diltiazem, atenolol ou metoprolol sont appropriés. Pur ceux qui ont une fonction ventriculaire détériorée et souffrent d insuffisance cardiaque, carvedilol peut être le meilleur. Amiodarone (67) et clonidine (68,69) peuvent être efficaces comme therapie supplémentaire chez les patients qui ont du mal à contrôler leur fréquence. En plus, la fréquence cardiaque peut s ajuster d elle-même chez certains patients. Digoxine

14 Pour la FA chronique, digoxine avait été le seul médicament pour contrôler la fréquence pendant des décennies. L action semble être due à l amélioration du ton vagal (70). Par voie de conséquence, quand elle ralentit la fréquence le fait avec une fréquence de réponse ventriculaire irrégulière. Digoxine peut aussi avoir un effet favorable sur les récepteurs beta (71). Digoxine, à des doses non toxiques, est sûre mais son effet sur la fréquence peut être limité au repos et nul avec l exercice. Il est possible que le contrôle de la fréquence ventriculaire soit atteint au repos chez la plupart des patients avec digoxine, mais seulement à des niveaux dépassant 2.0 ng/ml. À des niveaux non toxiques, digoxine est relativement sûre pour les patients dont la fonction ventriculaire gauche est détériorée et qui n augmentent pas la mortalité globale (54). Digoxine est contre-indiquée dans le syndrome de Wolff-Parkinson-White dans lequel paradoxalement il peut accroître la fréquence de la réponse ventriculaire devant la FA, déclenchant ainsi la fibrillation ventriculaire. Avec digoxine, les vastes oscillations dans la fréquence cardiaque, malgré le contrôle de la fréquence peuvent aussi limiter l amélioration dans les symptôme (et la puissance cardiaque), même au repos. Digoxine peut aussi réduire la période réfractaire auriculaire, augmenter la anisothrophie, et faciliter la FA (contrairement au bloqueurs beta-adrénergiques qui peuvent être efficaces pour prévenir la recurrence de la FA). Dans l étude AFFIRM, le contrôle de la fréquence avec digoxine pendant l exercice était similaire au contrôle de la fréquence avec des beta-bloqueurs (72,73). Cette trouvaille est étonnante mais il est possible que la digoxine seule ait été administrée principalement aux patients qui étaient chronotropicalement incompétents, comme cela était prouvé par un fréquence de réponse ventriculaire initiale plus lente à la FA. Il est possible que ces résultats n aient pas décrit une représentation juste des effets de la digoxine dans une population non sélectionnée. D un autre côté, digoxine peut être associé au contrôle adéquat de la fréquence quand on utilise le médicament. De même, il a semblé que les combinaisons de digoxine avec d autres médicaments étaient associées à un meilleur contrôle de la fréquence. Il se peut que ces résultats ne puissent pas être atteints dans une population non sélectionnée, mais comme cela est prescrit cliniquement, le contrôle de la fréquence peut être atteint avec ces combinaisons de médicaments sans risque indu. Les données récentes indiquent que le contrôle de la fréquence en utilisant les antagonistes calcium est supérieur à la digoxine pour améliorer la qualité de vie et la tolérance à l exercice chez le patient atteint de FA chronique (74).

15 Bloqueurs des Canaux Calcium Les bloqueurs des canaux calcium peuvent fournir une réponse de la fréquence ventriculaire contrôlée et peut-être plus régulière au repos ou avec effort. Alors qu une première approche pour contrôler la fréquence de la FA est attractive, les bloqueurs des canaux calcium peuvent avoir des effets indésirables, provoquer de l hypotension et empirer l insuffisance cardiaque. Ils peuvent accroître la mortalité pour certaines populations de patients, surtout ces patients qui sont atteints de la maladie artérielle coronaire sous-jacente et qui ont fait un infarctus myocardial. Certaines études comparent les effets des bloqueurs des canaux calcium sur le contrôle de la fréquence à la digoxine pour la FA chronique. Lang a démontré que verapamil seul ou combiné avec digoxine a été supérieur à digoxine seule pour réduire la fréquence cardiaque au repos et avec exercice (75). Dans une étude prospective double aveugle subséquente (75), verapamil combiné avec digoxine a amélioré la capacité pour l exercice. La comparaison des doses moyennes (240 mg/jour) à de hautes doses de diltiazem (360 mg/jour) seul ou en combinaison avec digoxine (76) a montré que la dose moyenne de diltiazem était équivalente à la digoxine pour contrôler la fréquence au repos. Une dose supérieure de diltiazem a été associée à plus d effets secondaires (75%) dans cette étude croisée de 12 patients. La combinaison de digoxine et une dose moyenne de diltiazem a été supérieure à la thérapie avec n importe lequel des deux médicaments seul, aussi bien pour le contrôle de la fréquence au repos qu en exercice. Lundstrom (77) a trouvé que verapamil et diltiazem sont équivalents quand ils sont combinés avec digoxine chez les patients en FA chronique. Les données croisées comparant digoxine avec diltiazem ont révélé une augmentation dans l ectopie ventriculaire chez les patients recevant le traitement avec digoxine comparé au traitement de diltiazem pour contrôler la fréquence (78) (79), bien que sa signification clinique soit uncertaine. Verapamil, seul ou combiné avec digoxine, peut être supérieur à digoxine seule pour réduire le contrôle de la fréquence au repos et en exercice (80). Verapamil combiné avec digoxine peut améliorer la capacité d exercice (75,81). Diltiazem, seul ou combiné avec digoxine, a été similaire à la digoxine pour contrôler la fréquence cardiaque au repos (76) mais une dose haute de diltiazem peut avoir des effets adverses fréquents (82). Verapamil et diltiazem, administrés en combinaison avec digoxine peuvent avoir des effets similaires chez les patients en FA chronique (77). Leur utilisation peut être problématique après l infarctus du myocarde et avec l insuffisance cardiaque.

16 Farshi (82), en comparant cinq régimes pharmacologiques chez 12 patients en FA, a trouvé que les combinaisons de diltiazem et digoxine étaient supérieures à n importe lequel des deux médicaments seul pour contrôler la fréquence cardiaque pendant 24 heures. Beta-Bloqueurs Les beta-bloqueurs seuls, ou combinés avec digoxine, sont très efficaces pour contrôler la fréquence ventriculaire au repos et pendant l exercice. Les beta-bloqueurs peuvent aussi aider à maintenir le rythme sinusal. Les beta-bloqueurs sont le genre de médicaments préférés pour la plupart des patients en FA requérant le contrôle de la fréquence. Les beta-bloqueurs peuvent être plus utiles comme thérapie co-adjuvante pour d autres raisons dans cette population de patients en incluant le rôle pour réduire la mortalité. Chez des patients atteints d insuffisance cardiaque, les beta-bloqueurs ont des avantages supplémentaires spécifiques. Les beta-bloqueurs constituent une sorte de médicament efficace pour contrôler la réponse de la fréquence ventriculaire rapide quand la stimulation sympathétique est excessive. Ils peuvent aussi aider à maintenir le rythme sinusal. Les beta-bloqueurs peuvent avoir peu d avantages sur d autres thérapies contrôlant la fréquence pour des patients sédentaires ayant un ton sympathétique bas au repos. Des bloqueurs beta-adrénergiques peuvent aussi causer une variété d effets divers qui peuvent limiter leur utilisation sensiblement mais ces effets secondaires peuvent être surestimés (16). Les bloqueurs beta-adrénergiques peuvent fournir non seulement le meilleur contrôle de la fréquence mais aussi réduire la mortalité. Les beta-bloqueurs peuvent contribuer à maintenir le rythme sinusal normal mieux que d autres options pour contrôler la fréquence et peuvent être aussi efficaces que certains médicaments antiarythmiques dans ce domaine. Peu de données randomisées contrôlées documentent la meilleure approche pour contrôler la fréquence. Farshi (82) a effectué l un des meilleurs essais pour évaluer le contrôle de la fréquence (au repos, avec l exercice et pendant les activités journalières en FA). Une combinaison de beta-bloqueur/digoxine fournit le meilleur résultat mais l étude n a pas comparé des médicaments spécifiques dans n importe quel type de médicament et n a pas vérifié plusieurs doses. L étude a inclu 12 patients seulement mais n a pas évalué les effets à long terme des médicaments ou des symptômes relatifs au contrôle de la fréquence. Les meilleures données randomisées contrôlées se trouvent dans une étude de Farshi (82) qui compare digoxine, diltiazem, atenolol, digoxine et diltiazem et digoxine avec atenolol. La meilleure combinaison pour l exercice s est produite avec digoxine et atenolol, mais cela s est produit chez

17 12 patients et le contrôle de la fréquence n a fourni ni préuves d amélioration ni résultats, ni qualité de vie, ni mortalité, ni aucune autre mesure objective. Dans cette étude ouverte, croisée, atenolol seul a été supérieure au traitement avec digoxine ou diltiazem seul pour contrôler la fréquence en exercice, même s il n y a pas eu de différences dans la fréquence ventriculaire moyenne pendant 24 heures. Dans cette étude, il n y a pas eu de différences dans le temps d exercice avec atenolol ou la combinaison atenolol/digoxine contrairement aux études publiées auparavant. La plupart de rapports évaluent les beta-bloqueurs en combinaison avec digoxine (83). L effet de nadolol sur la fréquence cardiaque au repos et en exercice chez les patients en FA recevant digoxine (84) a été réduit si l on compare avec digoxine toute seule. Pourtant, nadolol a réduit le temps d exercice. Également, Atwood (85) a trouvé que l agent sélectif beta-1, celiprolol, a amélioré le contrôle de la fréquence en exercise, mais a réduit la capacité d exercice et VO2. Une dose excessive de beta-bloqueur peut expliquer cette réduction dans la tolérance de l exercice. (86) Malgré les nombreux essais qui évaluent les beta-bloqueurs dans le contrôle de la fréquence en FA, on ne sait pas comment les résultats cliniques diffèrent en se fondant sur l utilisation des betabloqueurs. Certains beta-bloqueurs ont une activité agoniste partielle et cela peut être important (87). D autres sont des lipides ou solubles dans l eau et leur vies moyennes diffèrent. Certains sont cardiosélectifs et d autres ne le sont pas. Les propriétés associées peuvent avoir d autres bénéfices. Les beta-bloqueurs les plus utilisés pour contrôler la fréquence de la FA sont metoprolol et atenolol malgré le peu de données comparatives confirmant que ceux-ci sont les meilleurs beta- bloqueurs à être utilisés. Carvedilol peut avoir une influence bénéfique spécifique sur les patients FA souffrant d insuffisance cardiaque et qui ont et un infarctus myocardiale (88-90). Il y a eu des études récentes évaluant sotalol, un beta-bloqueur avec thérapie antyarythmique classe III, pour contrôler la fréquence. Dans une étude récente, metoprolol et sotalol ont été comparés, en combinaison avec digoxine, versus digoxine seule (91). Comme des études précédentes, n importe quel beta-bloqueur, lorsqu il est combiné avec digoxine, a été plus efficace que digoxine seule, même si sotalol a permis un contrôle de la fréquence cardiaque supérieur pendant les activités journalières avec un exercice sub-maximale comparé à metoprolol. Verapamil a été comparé à Xamoterol, un beta-bloqueur, (92). Xamoterol a été préférable à verapamil pour traiter les patients en FA chronique ayant de la bradychardie au repos et de la tachycardie induite par l exercice. Les beta-bloqueurs peuvent aussi aider à maintenir le rythme

18 sinusal mieux que d autres options pour le contrôle de la fréquence. Le contrôle de la fréquence dans l Essai AFFIRM Dans l essai AFFIRM (11) (22) (72), nous avons eu l occasion d évaluer un grand nombre de patients et de déterminer des approches du contrôle de fréquence qui on été potentiellement positifs. Des médicaments standard ont été utilisés pour contrôler la fréquence dont digoxine, des bloqueurs du canal calcium et des beta-bloqueurs. La présence de FA a été définie comme un épisode qui a duré au moins six heures au cours de six mois précédents. Il y a eu des endpoints rigoureux par rapport au contrôle de fréquence, lesquels on inclus une fréquence <80 battements/ minute au repos et une fréquence < 110 battements/minute avec un test de 6 minutes de marche ou un Holter 24 heures qui a donné des fréquences 100 battements/minute (au moins 18 heures de monitoring interprétable) et aucune fréquence cardiaque > 110% de la fréquence cardiaque maximale en exercice, ajustée selon l âge prédite. Au cours de l étude, le contrôle de la fréquence défini par ces critères, a amélioré au cours des premières visites depuis 60% jusqu à presque 80% sur 5 ans. Apparemment, le contrôle de la fréquence s est amélioré avec le temps. Les changements de médicaments ont été possibles à l intérieur d une classe de médicaments. Certains patients étaient sous des médicaments combinés. AFFIRM a inclu une population à haut risque pour les accidents cérébro-vasculaires et la mort. Les patients avaient au moins un ou plus de facteurs de risque suivants pour les accidents cérébro-vasculaires: personnes âges de plus de 65 ans, hypertension, diabetes mellitus, insuffisance cardiaque congestive, attaque ischémique transitoire préalable et dysfonctionnement ventriculaire gauche. D après l Étude AFFIRM (11) on a évalué les données des 2027 patients soumis au contrôle de la fréquence (22) (72). Le contrôle de la fréquence a été atteint au repos avec un beta-bloqueur (avec ou sans digoxine) chez 75% de patients, avec digoxine seulement dans 68% des cas et avec un bloqueur canaux calcium (avec ou sans digoxine) dans 66% des cas (22) (72). La meilleure méthode pour contrôler la fréquence a été un beta-bloqueur. Digoxine a été associé au contrôle adéquat de la fréquence chez beaucoup de patients. Au bout de 5 ans, environ 80% de patients ont passé avec succès le contrôle de la fréquence avec peu d effets indésirables. Plus de patients qui avaient pris de la digoxine ou des bloqueurs des canaux calcium ont été changés à des beta-bloqueurs que vice versa (p<0.0001). Dans l essai AFFIRM, le traitement initial avec des beta-bloqueurs a été effectué sur 24% de patients, avec un bloqueur des canaux calcium dans 17% des cas, avec digoxine seulement chez 16% des patients, avec un beta-bloqueur et de la digoxine dans 14% des cas. Le contrôle

19 approprié de la fréquence a été atteint dans 58% des cas avec le premier médicament ou leur combinaison. Globalement, le contrôle de la fréquence a été atteint chez 70% de patients qui avaient reçu des beta-bloqueurs comme premier médicament avec ou sans digoxine, 54% des patients avec des bloqueurs des canaux calcium avec ou sans digoxine, et 58% des patients avec digoxine seulement. Le suivi moyen a été de 3.5 ± 1.3 ans. Une analyse multivariée a révélé une association avec la première classe de médicament et plusieurs variables cliniques. Le contrôle de la fréquence peut être difficile et les médicaments ont du être changés chez un tiers des patients environ. La thérapie médicale a porté finalement ses fruits d après les définitions d AFFIRM chez les deux tiers des patients, et le contrôle de la fréquence a amélioré avec le temps. On a changé plus de patients à des bloqueurs beta-adrénergiques qu à d autres types de médicaments. Souvent il a fallu une thérapie combinée. On a utilisé chez 108 patients une ablation jonctionnelle VA et un stimulateur permanent. On a placé un stimulateur pour le cas de bradychardie symptômatique chez 147 patients. Dans l Étude AFFIRM, changer d un type de médicament contrôlant la fréquence à un autre a été habituel. On a changé plus de patients aux bloqueurs beta-adrénergiques qu à d autres types de médicaments. Les combinaisons de médicaments ont été associées à un meilleur contrôle de fréquence. Le fait de permettre des changements des médicaments qui contrôlent la fréquence et la thérapie combinée peut expliquer l amélioration du contrôle de la fréquence vue dans l Étude AFFIRM avec le temps. Le fait d atteindre le contrôle de la fréquence dans l Étude AFFIRM peut dépendre de la flexibilité dont les chercheurs font preuve dans l utilisation de plus d un type de médicaments pour contrôler la fréquence. Il se peut qu un type de médicament n ait pas été complètement essayé et que le titrage d un médicament n ait pas été complet. Dans l étude AFFIRM, aucun placebo n a été comparé à d autres tentatives de contrôle de la fréquence et aucun niveau basal obligatoire n a été exigé dans lequel la thérapie médicale a été interdite. La sélection du médicament, celle de la dose et du titrage et les changements des médicaments ont été faits á discretion. Nous n avons pas pu exclure la contribution des changements naturels dans la conduction du noeud VA avec le temps. Sans un contrôle du placebo ou une période de washout, on n a pas pu évaluer le mécanisme d amélioration du contrôle de la fréquence avec le temps. Le contrôle strict de la fréquence pourrait bien ne pas être la meilleure approche. Une sous-étude de l essai AFFIRM a révélé que le contrôle strict de la fréquence n a pas amélioré la survie libre d événements ( p = 0.81), la survie globale ( p = 0.13), ou la qualité de vie pour les patients en

20 FA. Par conséquent, le contrôle moins strict de la fréquence peut ne pas être inférieur à une approche strict (93). L essai RACE II (Efficacité du Contrôle de la Fréquence dans la Fibrillation Auriculaire Permanente) est un essai en cours qui traite de la question du niveau de rigueur du contrôle de la fréquence qui devrait être appliqué. Ce sera en regardant les endpoints comme la mortalité cardiovasculaire, morbidité, activation neurohormonale, la classe de l Association Cardiaque de New York pour l insuffisance cardiaque, la taille auriculaire gauche, la qualité de vie et les coûts (14). L importance de ces questions provient du fait que 408/2027 patients, ou 5%, ont requis une ablation jonctionnelle AV et 147 ont requis un stimulateur permanent dans l étude AFFIRM. Aussi, moins de patients auraient pu exiger un stimulateur permanent ou une ablation jonctionnelle VA si on avait adopté une approche moins stricte. Cela s est produit dans l essai RACE où les patients n étaient pas évalués aussi rigoureusement pour contrôler la fréquence avec un Holter ou un test de marche de 6 minutes et des fréquences moyennes pourraient atteindre 100 battements/minute. La survie libre d événements a été similaire dans les deux études, mais il a fallu moins de stimulateurs dans l essai RACE. Une étude comparant les endpoints de morbidité et de mortalité n ont révélé aucune différence significative entre RACE et AFFIRM (94). Van Gelder et al. ont comparé le résultat de patients incorporés dans le bras de contrôle de la fréquence de AFFIRM et de RACE en vue d évaluer l effet d un contrôle strict de fréquence (95). Ils ont utilisé les données des patients qui ont répondu partiellement à la fois à des critères d exclusion et d inclusion superposés. Aussi, 1091 patients ont été évalués (874 de AFFIRM et 217 de RACE). Dans AFFIRM, la stratégie du contrôle de fréquence visait une fréquence cardiaque au repos < ou =80 bpm et une fréquence cardiaque pendant l activité journalière de < ou =110 bpm. Dans RACE, on a adopté une approche moins strict: une fréquece cardiaque au repos <100 bpm. L endpoint primaire a été un composé de mortalité, d hospitalisation cardiovasculaire et d infarctus myocardial. La fréquence cardiaque moyenne à travers toutes les visites du suivi pour les patients en FA a été moins haute en AFFIRM (76.1 vs bpm). Il n y a pas eu de différence significative dans la survie libre d événements pour qu il y ait un endpoint primaire entre les deux études (64% dans AFFIRM vs. 66% dans RACE). Les auteurs on conclu qu une approche stricte pour contrôler la fréquence n était pas associée à une différence importante dans les événements cliniques. Bref, les critères optimaux pour contrôler la fréquence n existent pas actuellement. Les patients atteints de tachycardie au repos ne devraient pas être admis. La variation de la fréquence