Les Mutuelles de santé et la mutualisation des savoirs

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1 Les Mutuelles de santé et la mutualisation des savoirs Nous voudrions jeter un regard sans doute un peu décalé sur le rapport entre mutuelles de santé et savoirs, particulièrement dans le contexte de Bukavu (Sud Kivu) que je connais un peu suite à une longue collaboration (25 ans) avec Augustin Cihyoka au sein du groupement «Kagala», échanges entre agriculteurs et éleveurs. Échange de produits, de travaux mais aussi de savoirs. Collaboration aussi avec PRELUDE International : J. Ki-Zerbo honorait nos colloques de sa présence. «Au bal des oiseaux, apporte des graines». Mais je voudrais en revenir à la question qu'évoque l'excellent livre de Dusoulier, Rugarabura et Zawadi 1, qui est en fait, celle de l'intrusion d'une puissance occidentale avec des pratiques, des savoirs «exogènes». Une certaine action humanitaire 2 menée au nom du «devoir d'ingérence» sort de son cadre précis d'intervention, s'installe dans la «maison africaine», y dicte ses recettes, y distribue ses savoirs (en particulier quand un médicament représente une «pépite» de savoirs) et puis s'en va. La maison «dérangée» doit se reconstruire à partir de ses propres savoirs et des emprunts nécessaires qu'elle aura choisis (J.Ki-Zerbo). La maison africaine, c'est en particulier l État, les communautés dont il a la charge, la société civile, les représentants élus, les sociétés traditionnelles ou nouvelles. On peut considérer que le mouvement mutuelliste est un de ces intermédiaires entre l État et les gens.. Quel est son rôle? Nous voudrions examiner ce rôle à partir de 3 points de vue : 1. L'Afrique a une tradition «mutuelliste» à laquelle le livre de Dusoulier et al. rend hommage mais ces traditions gagneraient à être mieux étudiées. 2. L'Afrique a des traditions et des savoirs en matière de médecine. 3. L'exemple de pays voisins, de l'est Africain, montre que quelques actions menées en communauté des pays de la zone peuvent alléger le poids de la dépendance par rapport, notamment, aux importations de médicaments. 1. L'Afrique a des traditions mutuellistes (On peut mutualiser beaucoup de choses!). Citons seulement les tontines et ses multiples variantes, le sou du pagne,les caisses villageoises,...dédiées au micro-financement. les chambres de débats traditionnels, les barzas 3,tels que le Kagala 4 à Bukavu,le Kyaghanda 1 «Le cadeau empoisonné, ONG et soins de santé à l'est du Congo», Couleurs Livres, 2014, 154 p. 2 On peut certes se demander si cette stratégie d'intervention dans la santé des gens ne participe pas aussi de la thématique en honneur dans les think-thank internationaux «(Re-)construire les États, une nouvelle frontière de l'ingérence».c'est dénoncé avec vigueur par F. Polet dans un éditorial de la Revue «Alternatives Sud, 2012, 19/1» qui porte ce titre.cette doctrine d'intrusion offre pas mal de nouvelles utilités au monde occidental : «maintien de la paix et de la sécurité humaine, lutte contre la pauvreté, mise en œuvre d'un contrôle territorial visant à contenir les pathologies sociales...». 3...dans une version élargie à l'ensemble de la communauté : femmes, enfants, ethnies minoritaires,... 4 Le kyaghanda est une maison où les hommes se rencontrent pour traiter des problèmes qui concernent et engagent la vie communautaire. Tous ces éléments sont réunis pour que le kyaghanda soit un lieu de communication totale, au service de la société.

2 à Butembo 5, le Ndaro...Comme le dit Kambalume Kahindo Raphaël, de l' UCG Butembo 6, «tous les éléments sont réunis pour que le kyaghanda soit un lieu de communication totale, au service de la société. On y discute de paix mais aussi de maladies, on échange des savoirs, on confronte les savoirs». les espaces de paix à Bukavu 7, ce sont des lieux de rencontre où l on échange : nouvelles, produits, recettes, De cette confrontation des savoirs entre paysans, il importe peu que ces savoirs soient d'origine locale(reconnaissant la diversité ethnique) ou occidentale, la méthode d'augustin Cihyoka est exemplaire 8. 5 Le kyaghanda est une maison où les hommes se rencontrent pour traiter des problèmes qui concernent et engagent la vie communautaire. Tous ces éléments sont réunis pour que le kyaghanda soit un lieu de communication totale, au service de la société. 6 Kambalume Kahindo Raphaël,UCG Butembo, RDC 7 Un rite aujourd hui surpassé, mais resté frais dans la mémoire des vieilles générations, donne un autre sens au Kagala, cette fois avec un sens très dynamique dit : «Kuj ekagala», aller au Kagala. En ces temps, les bergers organisaient chaque année la fête du lait. Tout se déroulait dans la prairie. Le moment de la grande production venue, la collecte faite, les villageois agriculteurs et éleveurs sont conviés à la célébration. Chacun y va avec son panier plein de vivres ou d idées innovantes pour agrémenter la fête et les échanges. Le partage du lait et des céréales est suivi des débats/échanges sur la biodiversité (ebigeragera) et la protection de l environnement. La pratique Kagala élargie à la prairie a eu le mérite d avoir pris en charge la formation de la jeunesse rurale dans une sorte d école traditionnelle, celle du berger. Ces deux attitudes ont aidé à façonner les dimensions préliminaires de la démarche Kagala. Actuellement, le Kagala est d abord une démarche tirée de la tradition profonde du peuple Shi au Kivu, une approche de développement humain. Et davantage, un réseau de recherche à la base regroupant les sachants et les scientifiques sur la question de la biodiversité, de la coexistence pacifique entre l homme et son environnement, des ressources naturelles (l eau, l animal, la plante et la terre ), enfin des traditions et valeurs de paix qui sous-tendent les rapports humains. Aller au Kagala «Kuj e Kagala». 8 Cette rencontre des savoirs est représentée par une image et son commentaire : une méthode aussi (Augustin Cihyoka). Sur cette photo, la case du paysan est représentée par 3 piliers verticaux que viennent ceindre des cercles concentriques. Sur ces derniers, des feuilles de papier sont accrochées.leur nombre est important à la base puis va diminuant en atteignant les étages supérieurs. Au sommet, ne restent plus qu'un ou deux papiers. Que sont ces papiers? Ils représentent les apports, idées, recettes,...de

3 2. L'Afrique a des traditions et des savoirs en matière de médecine. Traditionnellement, l'afrique a une conception plus holiste, plus globale de la santé. Par exemple, soigner 4 fois : «la terre, la plante, l'animal, l'homme» (A.Cihyoka). De cette inter-connexion du vivant,témoigne encore ce proverbe Burkinabe : «la vache nourrit la plante, la plante nourrit la vache». L approche : «un agent pathogène, une maladie» est décidément trop limitée. De nombreux paramètres sont négligés par exemple, la pauvreté et la malnutrition, l environnement. (Pauvreté, environnement pollué, mauvais état de santé sont trois faces d une sorte de malédiction). En Afrique et en Asie, 80 pour cent de la population continue d'utiliser des médicaments traditionnels plutôt que des médicaments modernes pour les soins de santé primaires écrit Prya Shetty qui développe ce point de vue dans un article de Sci.DeV.Net (30/06/10). Cette parution consacre un dossier à la médecine traditionnelle. L Éditorial de Sian Lewis et David Dickson est intitulé «Les impératifs qui plaident pour la médecine traditionnelle» 9. Pour les auteurs, l'héritage colonial s'est accompagné de la marginalisation et du dénigrement de la médecine traditionnelle (MT 10 ). Mais on constate un renouveau de l'intérêt porté à la médecine traditionnelle, de la nécessité de l' intégrer dans les systèmes de santé nationaux, notamment suite à la conférence de Beijing (2008). L'impératif de rencontrer les ODM (objectifs du Millénaire) n'est pas étranger à ce renouveau d'intérêt. La question est complexe, les éditorialistes présentent une série d'auteurs dont les contributions seront brièvement rapportées. Le premier article est de Pryia Shetty 11. Un article fort lourd et bien documenté, clair et concis. Dans les pays développés, les médecines «autres» se créent une place enviable 12. En résumant le point de vue de l'auteur : La médecine a besoin de nouveaux médicaments et c'est particulièrement le cas avec des maladies présentant une résistance caractérisée à des médicaments usuels. La sécurité et l'efficacité en MT exigent des tests rigoureux pas toujours faciles à mettre en œuvre. L'auteure compare MT et médecine moderne d'une série de points de vue : protection des connaissances, formulation, réglementation, essais, dosages, formation,... Elle note le danger de surexploitation de ces ressources naturelles. Elle insiste sur la nécessité pour les PVD de se doter de lois qui protègent les savoirs des communautés locales. Le Pérou est donné en exemple. chacun des participants à l'atelier. Idées, recettes,.. sont évaluées en réunion.quelle recette a donné les meilleurs résultats (concordants,..)? ; est-elle facilement disponible (abondance, biodiversité), utilisable (facilité d'administration,...)?; des savoirs occidentaux divers (ceux du vétérinaire ou de l'agronome ) contribuent-ils à en conforter l'efficacité? C'est un procédé de screening, de tamisage (comme on dit dans l'industrie moderne du médicament) : au sommet ne subsiste que la recette qui a satisfait à tous ces tests évalués en atelier. «Toute réussite dans la recherche action paysanne est symbolisée et fixée sur une des circulaires selon le niveau de validation de ce ce savoir ou de cette prétique vitale» (A. Cihyoka Mowali) «MT» que j'utiliserai indifféremment pour médecine traditionnelle ou médicament traditionnel Mais un phénomène témoigne d une insatisfaction certaine de la part de celui qui se plaint : c est le recours fréquent, de plus en plus fréquent, aux T/MCA (médecine traditionnelle dans la culture d origine /médecines complémentaires et alternatives, dans les pays du Nord). On estime que près 50% de la population des pays industrialisés, 80% des pays africains recourent à l une ou l autre forme de ces T/MCA. En effet, elle est accessible, disponible, acceptable et adaptable.

4 Un autre exemple est l'inde avec le CISR (Conseil indien de la recherche scientifique).il possède une bibliothèque numérique des connaissances traditionnelles (TKLD, Traditional Knowledge Digital Library) forte de 34 millions de pages sur les thérapeutiques traditionnelles. Mieux vaut de la consulter avant de déposer un brevet! Pour Yojana Sharma, 13 peu de médicaments traditionnels sont parvenus à passer les barrières, les obstacles de réglementations rigoureuses. L'Artemisidine fait presque figure d'exception.nous en avons rendu compte dans notre lettre D'autres exemples de médicaments traditionnels? Le Tamiflu (à partir de l'anis étoilé de Chine ; maux d'estomac). Est passé à travers toutes les épreuves avant de se retrouver dans les officines du monde entier. Les molécules actives ont été isolées et étudiées et ont parcouru le parcours (occidental) d'obstacles qui conduit à un enregistrement. La curcumine (extraite de racines de Curcuma) est utilisée depuis des siècles par la médecine traditionnelle en Inde. Une demande de brevet déposée (et même acceptée dans un premier temps) par une société américaine a été annulée et rejetée par le gouvernement indien. Comment un remède (actif par exemple dans la maladie du colon irritable) et qui contient 20 plantes peut-il être examiné et réglementé, selon les critères occidentaux? Au niveau des dosages, Innocent Balagizi ( Bukavu) estime que les feuilles de la variété locale d Artemisia annua sont très riches en principe actif : «les feuilles de chez nous contiennent 0,72% d Artemisinine, alors que celles des plantations européennes (en Suisse) en contenaient 0,58% et celles de la souche originelle viet-namienne, 0,2%». Peut-on envisager des parcours allégés pour certains MT? Il semble que cela soit le cas au vu de la législation de certains pays pour des MT largement répandus et bien connus.l'union européenne pourrait s'aligner et reconnaître les MT qui se sont montrés efficaces ( et sans doute sûrs) pendant 15 ans. Mais cette exigence peut-elle s'appliquer dans un pays de tradition orale? Même si si ce MT est utilisé depuis des dizaines d'années? «Comment pourrez-vous convaincre les guérisseurs traditionnels de monter leur propre documentation sans les amener à penser que vous voulez voler leurs propres connaissances?». Pour Kelly Chibale 15, H3-D,un anti malarique MMV390048, molécule développée en Afrique va entrer dans les essais cliniques de phase 1 ; il pourrait être efficace en dose unique, un gros avantage! Pour elle également, il est nécessaire de créer une base de données sur les médicaments C'est ainsi que Sanofi (un laboratoire pharmaceutique privé)et DNDi (Drugs for Neglected Diseasesinitiative) ont développé un médicament antipaludique dans le cadre d un partenariat public-privé innovant. Ce médicament, une combinaison thérapeutique à base d artémisinine, a été développé pour répondre aux exigences de l OMS. Depuis octobre 2008, plus de 120 million de traitements ont été vendus à fin 2011 à prix préférentiels pouvant aller jusqu au prix sans perte-sans profit et distribués en Afrique sub-saharienne aux organisations internationales (OMS), aux centrales d achat gouvernementales, aux grands financeurs (UNITAID, Fonds Mondial, ). (Sources Sanofi). Ce médicament est appelé «ASAQ» (car il associe un dérivé synthétique de l'artémisinine, l'artésunate* (AS), à l'amodiaquine (AQ) ). Sanofi ayant renoncé à tout brevet sur ce produit, le traitement complet coûte moins de 1 dollar (un peu plus de 500 F CFA) pour un adulte et la moitié pour un enfant. Je ne l'ai jamais vu commercialisé au Burkina. Pourquoi?» (Maurice Oudet, Président de SEDELAN, Burkina Faso). 15

5 de la MT 16. Un expert de l'omc en droits de propriété intellectuelle A. Traubman 17 reconnaît qu'il est devenu difficile de trouver des arguments justifiant une différence fondamentale entre les connaissances dites «modernes» et celle dites «traditionnelles». «Il serait avisé de considérer les connaissances traditionnelles comme des systèmes de connaissances 18 des manières d'organiser et d analyser les faits, et de développer des traitements appropriés - et non pas uniquement comme des filons de données brutes à exploiter». Il s'interroge sur la nature des partenariats 19 respectant les droits de chacun.référence est faite aux APA (accès, partage des avantages) de la Convention sur la diversité biologique (CBD, 1993) qui en son article 1, promeut l utilisation durable et le partage juste et équitable des avantages liés à un accès satisfaisant. De Busban Patwardan et ses collègues 20, nous retiendrons surtout la nécessité d'un système intégratif des connaissances considérant à égalité les deux médecines. «En fait, les recherches faites par l'un de nos groupes ont montré que le concept en ayurvéda du prakirti qui considère l'individu comme un tout - a considérablement aidé les chercheurs biomédicaux à comprendre de nouvelles disciplines telles que la pharmacogénomique 21 (la façon dont la constitution génétique d'un individu influe sur sa réaction à un médicament)». Ils terminent : «en lieu et place de la science qui exploite des ressources naturelles pour de nouveaux éléments, les connaissances traditionnelles pourraient remodeler le monde scientifique en offrant de nouveaux paradigmes et solutions qui élargiront les perspectives et offriront des solutions globales». Mes conclusions au moment de fermer cet important dossier de Sci Dev Net? Il me paraît que le renouveau de la MT 22 s appuie sur plusieurs facteurs! Circonstanciels ( la nécessité, notamment du point de vue des ODM), Pressions économiques (80 % de la population mondiale ; exemple, le marché chinois : énorme!), Impératifs éthiques (la MT est le fait des pauvres 23 ), Prise de conscience de l'énorme injustice faite aux pays pauvres en ce qui concerne l'accès aux soins de santé primaire (Conférence d'alma Ata) et aux médicaments essentiels. Prise de conscience des richesses des pays du Sud en ce qui concerne la biodiversité végétale. Comment concilier A (accès aux ressources naturelles) et PA (partage des 16 N'est-ce pas le lieu de saluer l œuvre pionnière et magistrale de J. Lehmann et M. Baerts qui ont créé une gigantesque base de données PRELUDE, hébergée par le musée royal d'afrique centrale (Tervueren,Belgique). La banque de données PRELUDE regroupe des informations sur l'utilisation de plantes dans diverses médecines traditionnelles vétérinaires et humaines en Afrique C'est nous qu soulignons. 19 «Quel partenariat si toutes les connaissances doivent être partagées?». Je dirais : «quel partage?parts égales ou inégales»? Nous indiquions dans notre lettre 23 la distinction entre pharmacogénétique et pharmacogénomique. L'une parle de la manière dont le corps «traite» les médicaments (ou la nourriture), l'autre de la manière dont ils (les médicaments ou la nourriture) "traitent" le corps. 22 L'Inde se dote d'un Ministre du Yoga annonce le Monde du 10 novembre Il est ministre chargé des médecines et pratiques traditionnelles telles que l'ayurvéda, le yoga, l'unani, le siddha... D'autre part, L'Inde est en passe de distribuer davantage de médicaments génériques à titre gratuit. (South Centre, 27 août, 2012). 23 Ceci ne conteste pas la nécessité de médicaments modernes pour traiter certaines affections!

6 avantages)? Réflexions, batailles juridiques pour que soient reconnus les droits des communautés, notamment quand un remède est utilisé par des communautés depuis des dizaines d'années, malheureusement sans traces écrites! Développements de bases de données (comme en Inde) pour authentifier le droit des communautés à la propriété intellectuelle. Recherches difficiles pour que prenne force un paradigme, celui de la vision holiste (ou prakirti en Inde) qui se veut complémentaire de la vision cartésienne qui caractérise l'occident. Une revendication commune des intervenants est l'intégration des deux médecines. Problème que l'oms a examiné et qui peut se résumer ainsi : La médecine traditionnelle peut-elle être incorporée dans un programme de santé publique? L OMS a développé un programme qui s est donné 4 objectifs identifiés : politique nationale et réglementation : reconnaissance officielle des prestataires et de leurs services ; intégration dans les systèmes de soins de santé nationaux ; répartition équitable des bénéfices 24 ; adéquation des programmes de «capacity building»,. sécurité, efficacité et qualité : fondements, preuves d activité, sécurité, qualité, selon des critères internationaux et nationaux ; absence d une méthodologie de recherche. De plus, celle-ci n est pas encouragée, accès : absence de données fiables; collaboration à établir ou à renforcer entre praticiens allopathes et guérisseurs ; utilisation non durable des plantes de la médecine traditionnelle. utilisation rationnelle : formation inadéquate des praticiens traditionnels ; formation inadéquate des praticiens modernes à la médecine traditionnelle (potentialités, enjeux); peu de communication entre eux ; mauvaise information du public sur un usage rationnel de la médecine traditionnelle. Une telle stratégie est requise si l on veut que la médecine traditionnelle, quittant son statut marginal, acquière un rôle significatif dans un service de soins de santé national. Il faudrait selon nous, définir les champs d'action respectifs : chacune des médecines a ses domaines d'excellence et de bonnes performances et de fausses promesses et de dangers. La question est celle-ci : Dans quelle mesure MT et Médecine modernes (leurs médicaments, pratiques) peuvent-elles co-exister? Dans quelle mesure les mutuelles de santé peuvent-elles s'inspirer de ces savoirs endogènes, de ces pratiques qui font partie de la culture et qui structurent la Weltanschauung des gens, le regard qu'ils portent sur les choses et les situations. 24 La question des droits de propriété intellectuelle est une question difficile que nous évoquerons seulement. Les TRIPS (trade related aspects of intellectual property systems) ne font pas référence à la protection des connaissances traditionnelles et ne reconnaissent pas en tant que tels, les droits des communautés, leur innovation collective développée au cours des temps. En cela les TRIPS qui représentent les intérêts des compagnies et leurs brevets, se distinguent de la convention sur la diversité biologique (CBD). La loi internationale en effet requiert que les parties respectent, préservent et maintiennent les connaissances, les innovations, les pratiques des communautés indigènes et locales tout en conservant leurs style de vie traditionnels.il faut un partage équitable des bénéfices résultant de l utilisation de ces connaissances, pratiques et innovations. 25 Jean-Paul Giroux, dans un entretien à «La Croix» : 40 à 50% des médicaments délivrés avec ou sans ordonnance n'ont jamais fait preuve réelle de leur efficacité. (Allusion au livre de B.Debré et Ph.Even «Guide des 4000 médicaments inutiles ou dangereux» et à son propre livre «Guide des médicaments sans ordonnance, les bons et les mauvais»).

7 Dans quelle mesure les mutuelles de santé peuvent-elles s'inscrire dans une réflexion (conscientisation) qui permette aux populations de développer à la fois un esprit critique, une confiance en soi, une «estime de soi 26», Cette réflexion pourrait s'inspirer de la démarche Kagala (voir plus haut) qui est un bon moyen d'appropriation collective, ancrée sur la culture des gens, telle que l'a développée A. Cihyoka. 3. S'affranchir du joug occidental en matière de médicaments Prendre conscience que l'on a des traditions de partage (de mutualisation) et des savoirs (que ces derniers sont gros de nouveautés et de changements de paradigmes), c'est une première manière de libération. Ceci n'est pas une négation de la valeur intrinsèque du médicament occidental «essentiel» mais une critique de la manière dont il est partagé. En particulier, alors que la CBD (Convention sur la diversité Biologique) ouvrait à l'occident les portes d'un eldorado pharmaceutique (A :accès) et promouvait le partage des avantages(pa), la question du partage des savoirs occidentaux n'était guère évoquée. Dans notre lettre 13, nous évoquions cette question du partage des connaissances : Il y a des connaissances protégées par le plus grand secret (par exemple, des secrets de fabrication), des connaissances qui ne sont accessibles qu au prix d un droit d entrée,une licence sur brevet,des connaissances disponibles mais qui s érodent (elles sont locales et traditionnelles le plus souvent mais subissent la concurrence des technologies importées, disparaissent avec l exode rural), des connaissances qui sont à la fois disponibles et d une grande richesse : patrimoine, connaissances partagées et produites par les communautés. En quoi cette distinction entre les biens affecte-t-elle les relations Nord-Sud? On constate que les gouvernements du Sud entreprennent une série d'actions qui vont dans le sens d'un changement des rapports de force face au médicament. 1. La question des médicaments contre le SIDA, une question considérable que nous n'aborderons pas ici,est l'histoire d'une longue guerre où les pays du Sud ont conquis quelques droits.mais la question est trop importante pour être traitée en quelques lignes. Notons seulement l'effort de tirer parti des «flexibilités» de l'accord sur les ADPIC pour améliorer l'accès au traitement VIH. 2. La question d'une mise en commun des centrales d'achat par les pays de la communauté de l'est Africain 28. Réunis, ils prennent conscience d'un pouvoir de négociation afin d'obtenir une amélioration des termes de l'échange face aux grands compagnies transnationales.ces pays sont le Burundi, le Kenya, le Rwanda, l Ouganda et la République Unie de Tanzanie et de Zanzibar. 3. Une réflexion se mène sur la crise au sein de l'oms, dont le budget provient à 80%, de sources volontaires, privées ou publiques. Les États membres n'interviennent que pour 20%. 26 Notion développée par exemple, par R. Zerbo, B. Dujardin et al., Analyse qualitative de l'estime de soi dans la pratique professionnelle des agents de santé dans les pays en développement.rapport d'enquête, ESP-ULB, Mars Question de libération aussi. 28 Regional pooled procurement of medicines in the East African Community, Nirmalya Syam, South Centre,2014,39 p.

8 Comment les priorités peuvent-elles être définies par ces États sans qu'ils aient un contrôle total sur le budget? Le papier évoque ensuite, sur la base de la Constitution de l'oms, l'inter-relation entre la santé et les droits humains. La santé doit donc être considérée dans sa complexité, sa totalité, de manière «compréhensive», pour parler comme les Anglo-saxons. Ce droit à la santé est un droit social que reconnaissait dans sa Constitution, le Mexique, dès Droit reconnu par l 'OMS,elle-même en 1993, qui décidait d'en tenir compte dans son programme. Une autre question (ou plutôt, une constatation ) est posée par le Rapport de la CIPIH (Commission on Intellectual Property, Innovation and Public Health). Pourquoi les actions de R&D (Recherche et Développement) négligent-elles des maladies qui tuent 10 millions de personnes par an, dont 90 % proviennent de PVD? Les droits de propriété intellectuelle (PI) tels qu'ils existent ne sont pas adaptés à ces marchés dont les possibilités de paiement sont faibles ou incertaines. Le modèle PI n'est pas favorable à l'innovation dans ces pays. Il faut un autre mécanisme, une autre stratégie qui promeuvent à la fois, l'innovation et l'accès à ces médicaments qui frappent de manière disproportionnée, les PVD. Le droit à la santé n'est pas dissociable du droit aux médicaments. C'est pourquoi il faut donner à l'oms, une autre instrument, contraignant, qui rencontre ces nouvelles priorités. Elles reposent sur 3 piliers : Donner la priorité aux actions de R&D basées sur des critères de santé publique. Coordonner la recherche publique en médicaments. Assurer un financement solide (sustainable) 29. Conclusions. Dans leur livre, Dusoulier, Rugarabura et Zawadi évoquent la démarche «verticale» promue par certaines ONGs humanitaires. De nombreux paramètres sont négligés par exemple, la pauvreté et la malnutrition, l environnement pour rencontrer les «attentes 30» des patient Nous disions aussi que l approche : «un agent pathogène, une maladie» est décidément trop limitée et B. Dujardin qualifie cette démarche d' «approche pastorienne». Il l'oppose à une «démarche systémique ou holistique». Ces deux démarches sont opposées sur la base de nombreux critères : quel est leur objet? comment établir des priorités, les choix socio-culturels? quels sont les bénéficiaires les acteurs, les perspectives d'action? comment sont produites les connaissances? quel type d'évaluation? quels sont les relations de pouvoir, les intérêts financiers en cause,le type de planification,les instruments utilisés,...les effets pervers?... Enfin, Oui, (et de mon point de vue,fort extérieur), les mutuelles de santé peuvent être un instrument de partage des risques (financiers, notamment) mais aussi des «chambres» ou des kagala de partage des savoirs. La pédagogie des opprimés (P. Freire) peut être un excellent instrument de lecture (des réalités, de l'environnement physique, social,...), de conscientisation. Mais il faut savoir que l'afrique a aussi 29 Rethinking global health : a binding convention for E&D for pharmaceutical products, G.Velasquez and X. Seuba, South Centre 2011,13p. 30 Pour parler comme B. Dujardin qui donne comme titre à son livre : politiques de santé et attentes des patients, Karthala, Il n'utilise pas le mot «besoins» car qui définira les besoins? Mais qui définira aussi les attentes, sinon les malades et leurs représentants, les mutuelle de santé?

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