Thérapie Cognitivo-Comportementale dans les Troubles Psychotiques à Début Précoce. Joel Swendsen, Ph.D. CNRS UMR 5287, Bordeaux

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1 Thérapie Cognitivo-Comportementale dans les Troubles Psychotiques à Début Précoce Joel Swendsen, Ph.D. CNRS UMR 5287, Bordeaux

2 Thérapie Cognitivo-Comportementale dans les Troubles Psychotiques à Début Précoce Joel Swendsen, Ph.D. CNRS UMR 5287, Bordeaux Eric Granholm, Ph.D. Jason Holdon, Ph.D.

3 Thérapies Cognitivo-Comportementales Conditionnement Vicariant Cognition Conditionnement Operant Conditionnement Classique

4 Conditionnement Classique

5 Conditionnement Classique Les chiens de Pavlov La nourriture Stimulus Inconditionnel (SI) La salivation Réponse Inconditionnelle (RI) La sonnerie La salivation provoquée par la sonnerie Stimulus Conditionnel (SC) Réponse Conditionnelle (RC)

6 Conditionnement Classique Addiction dans la schizophrénie Substance Stimulus Inconditionnel (SI) Craving Briquet, odeur Pierre, lieux Réponse Inconditionnelle (RI) Stimulus Conditionnel (SC) Craving Réponse Conditionnelle (RC)

7 Conditionnement Opèrent

8 Conditionnement Opèrent Fonctionnement dans la schizophrénie Comportement Inadapté Cessation des activités quotidiennes et des interactions sociales

9 Conditionnement Opèrent Fonctionnement dans la schizophrénie Comportement Inadapté Effets du comportement à court terme Cessation des activités quotidiennes et des interactions sociales Eviter de fournir des efforts potentiellement stressants ou décevants, situations anxiogènes

10 Conditionnement Opèrent Fonctionnement dans la schizophrénie Comportement Inadapté Effets du comportement à court terme Effets du comportement à long terme Cessation des activités quotidiennes et des interactions sociales Eviter de fournir des efforts potentiellement stressants ou décevants, situations anxiogènes Stress, anxiété et tristesse accru en raison des activités non achevées et de l'isolement social

11 Conditionnement Social

12 Cognition Pensées et attributions spécifiques Processus et vulnérabilités cognitives

13 Raisonnement de CBT pour le fonctionnement de la schizophrénie Multiples expériences d échec (à cause de la stigmatisation; Atteintes neurocognitives; Etc.) Croyances défaitistes ( Je suis diminué; Je vais échouer à nouveau) Fonctionnement altéré (Travail, études, loisirs, etc) Remise en cause des croyances défaitistes Fonctionnement meilleur

14 TCC (CBT) pourquoi le faire? Nos attitudes et croyances par rapport à la schizophrénie Essais cliniques (CBTp, SST, CBSST) ça marche! Les défis méthodologiques pour l évaluation de l efficacité

15 CBT pour le clinicien! Une des raisons pour lesquelles CBT a du mal à s installer dans le traitement de la psychose est la conviction du thérapeute: Idées délirantes trop fixes Patient trop atteint Schizophrénie maladie sans espoir Ce patient ne peut jamais avoir de/d : travail relation intime amis

16 Quel pourcentage de patients atteints de schizophrénie arrive à un état de rémission?

17 % % USA- Chicago CHRONIC 64 Japan- Urban MOSTLY 1st EPISODE % Rémission USA- Iowa CHRONIC 68 USA- Vermont CHRONIC WHO- International MOSTLY 1st Episode 74 USA- New York!st EPISODE Switzerland- Berne CHRONIC Germany- Bonn MIXED 57 Switerland- Zurich CHRONIC Nova Scotia- Halifax Australia- Melbourne 1st EPISODE USA- Los Angeles 1st EPISODE From Liberman, R.(2008).Recovery From Disability: Manual of Psychiatric Rehabilitation. Washington: APA.

18 Harrow et al., 2005 Etude de suivi de Chicago (15 ans) 41% remplit les critères de rémission: Période minimum de 2 ans Absence de symptômes positifs ou négatifs Aucune hospitalisation Fonctionnement psychosocial adéquat Travail au moins à mi-temps Absence de problèmes relationnels importants

19 Harding et al., 1987 Etude Longitudinale du Vermont Suivi des patients hospitalisés (32 ans) 50% très améliorés ou rémission Echelle d Evaluation Globale >61 Pas d hospitalisations l année passée Travail, capable de répondre à ses besoins Vie sociale, amis

20 Illusion Clinique Nous sous-estimons la rémission parce que nous traitons de manière disproportionnée les patients qui ont une maladie plus sévère, plus chronique et avec plus de comorbidité. Approximativement la moitié des patients atteints de schizophrénie ne sont pas en traitement à un moment donné. Les patients qui vont bien ne sont pas dans nos bureaux

21 Essais cliniques CBT, SST et CBSST pour les psychoses ça marche

22 Interventions psychosociales fondées sur des preuves pour la schizophrénie Recommandations de l US-PORT/APA/VA, UK-NICE, CA-CPA/CAMH/PHAC, Travail soutenu Traitement dans la communauté Psychoéducation Thérapie familiale comportementale Entraînement aux habiletés sociales (SST) Thérapie comportementale et cognitive (CBT)

23 6 à 9 mois CBT Individuelle ou Groupe Focalisée sur: Education: Modèles cognitifs et vulnérabilitéstress Mise en question pensées génératrices d affect négatif ou de dysfonction Expérimentation comportementale

24 Wykes et al. (2008) Meta- Analyse 22 Etudes de CBT Effect Size Large Medium Small (N=1,964) 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Target Symptom (33 studies) Positive Symptoms (32 studies) Negative Symptoms (23 studies) Functioning (15 studies) Mood (15 studies) Social Anxiety (2 studies) Note: (# Studies)

25 Entraînement aux habiletés sociales (SST) Intervention psychosociale essentiellement comportementale, focalisée sur l entraînement aux tâches pragmatiques de la vie quotidienne (e.g., jeux de rôles entraînement communication) 6 mois à 2 ans Typiquement en groupe Focalisée sur: Psychoéducation Capacités de communication (jeux de rôles) Entraînement sur résolution de problèmes Diverses habiletés (affirmation de soi, travail, refus de substances, gestion des médicaments, coping avec symptômes, plannification de loisirs, hygiène, etc.)

26 Kurtz & Mueser (2008) Meta- Analysis of 22 RCT s of SST Very Large Large Medium Small (n=1,521)

27 CBT+SST=CBSST Pourquoi ajouter CBT à SST? Parfois les gens ont les habiletés mais ne les utilisent pas. Ceci est souvent parce que leurs pensées les empêchent de le faire.

28 Pensées, Sentiments et Comportements Pensée Rien peut jamais changer Comportement Reste à la maison, Ne Fais Rien Sentiments Triste, Pessimiste

29 Les pensées influencent les sentiments et les comportements Les personnes qui s attendent à réussir sont plus motivées, désireuses d essayer de nouvelles tâches, d en choisir de plus difficiles et de redoubler d efforts, parce qu elles sont sûres de réussir.

30 CBSST Essais Cliniques Baseline Intake Evaluation Randomization (n =128) Goal-Focused Supportive Contact (n=60) CBSST (2 hr/week group X 36 weeks; n=68) 4.5, 9, 15 & 21 Months After Baseline Outcome Domains: Psychosocial Functioning Skill Mastery Symptom Ratings Neurocognitive Functioning

31 Maîtrise des habiletés CBSST v. TAU Comprehensive Module Test End of Treatment TAU CBSST Time (m os.) Better Worse HLM: Group: γ=5.93, t=3.18, p<.01

32 Capacités de vivre autonome (ILSS) CBSST v. TAU ILSS Composite End of Treatment TAU CBSST Time (m os.) Better Worse HLM: Group X Time: γ=.003, t=2.09, p<.05

33 Capacités de vivre autonome (ILSS) CBSST v. GFSC ILSS Composite Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Better Worse HLM: Group X Time: γ=.003 t=3.20, p=.002

34 Amélioration de motivation/ sociabilité CBSST v. GFSC 2.60 SANS Diminished Motivation Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Worse Better HLM: Group X Time: γ=-.04, t=-2.35, p=.020

35 Amélioration PANSS Positive pour les deux groupes PANSS Positive Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Worse Better HLM: Time: γ=-.15, t=-3.62, p=.001 Group X Time: γ=-.06, t=-0.77, p=.440

36 Sévérité réduite des Attitudes Défaitistes par CBSST DPAS Total Treatment End Median # sessions CBT Median # sessions SC Time in Months Worse Better HLM: Group X Time: γ=-.55, t=-2.69, p=.009

37 Bénéfices de CBSST par état neuropsychologique 20 TAU 0.80 CBSST Skill Knowledge (CMT) at Follow-up Functioning (ILSS) at Follow-up TAU CBSST Poor Good Global Neurocognition T-Score at Baseline 0.60 Poor Good Global Neurocognition T-Score at Baseline

38 Essais Cliniques Contrôlés (Foa & Meadows, 1997, Maxfield et al., 2002) Randomisation de la thérapie ou groupe contrôle Evaluateurs indépendants et aveugles Evaluateurs entraînés et fiables Symptômes clairement définis Mesures et instruments validés Mesures multimodales et entretiens cliniques Durée optimale de traitement Manuel de traitement Vérification d adhérence au manuel Contrôle pour traitements concomitants

39 NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Elkin et al., Archives of General Psychiatry. 1989;46: patients atteints dépression, randomisés aux thérapies Cognitives, Interpersonnelles, Imipramine ou Placebo Tout traitement actif= supérieur au placebo Thérapies Cognitives et Interpersonnelles sont équivalentes

40 NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program Ablon & Jones, American Journal of Psychiatry. 2002;159: Analyse des enregistrements des séances de thérapie cognitive ou interpersonnelle Evaluation des techniques thérapeutiques par des évaluateurs indépendants et aveugles Thérapie cognitive classifiée comme thérapie cognitive. Thérapie interpersonnelle classifiée comme Thérapie cognitive!!

41 Comment étudier les symptômes et comportements de la vie quotidienne?

42 Comment étudier les symptômes et comportements de la vie quotidienne? Méthode: Outils électroniques qui permettent la collecte ambulatoire des données à de nombreux moments au sein d une journée

43 Comment étudier les symptômes et comportements de la vie quotidienne? Méthode: Outils électroniques qui permettent la collecte ambulatoire des données à de nombreux moments au sein d une journée Objectif: La collection d un échantillon représentatif des comportements, pensées et symptômes dans des contextes authentiques de la vie quotidienne

44 Médicine Personnalisée sujet 1 sujet 2 sujet 3 sujet 4 sujet 5 sujet 6 sujet 7 sujet 8 sujet 9 sujet 10 sujet 11 sujet 12 sujet 13 sujet 14 sujet 15 sujet 16

45 Analyses des données Heure 10:36 13:10 16:04 18:55 21:29

46 Analyses des données Heure 10:36 13:10 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement 16:04 cognition, émotion, contexte, comportement 18:55 21:29 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement

47 Analyses des données Heure 10:36 13:10 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement 16:04 cognition, émotion, contexte, comportement 18:55 21:29 cognition, émotion, contexte, comportement cognition, émotion, contexte, comportement

48 Analyses des données Heure 10:36 cognition comportement 13:10 cognition comportement 16:04 cognition comportement 18:55 cognition comportement 21:29 cognition comportement

49 Analyses des données Heure 10:36 cognition comportement 13:10 cognition comportement 16:04 cognition comportement 18:55 cognition comportement 21:29 cognition comportement

50 Faisabilité et Validité?

51 Granholm E, Loh C, Swendsen J. Schizophrenia Bulletin. 2008; 34: Faisabilité Schizophrénie n = 56 Perte Compliance 2% 69% Réactivité γ SE Effet Fatigue Effet Entraînement -0,04 0,05-0,31 0,04** *.01

52 Merci! CBSST.org