LES MODALITÉS S DE ÉVALUATION DANS LES ESSAIS CLINIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ ex de la MA

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1 LES MODALITÉS S DE ÉVALUATION DANS LES ESSAIS CLINIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ ex de la MA Dr Laurence Hugonot-Diener 11/01/2006 DIU-FIEC

2 La population gériatrique g est de plus en plus âgée e et augmente Les sujets de 75 ans et plus une population de plus en plus nombreuse. Explosion démographique d des 80 ans et plus, En 1990: 14,7% + de 65 ans et 7 % + de 75 ans, En 2001 : 15,9% + de 65 ans et 7% + de 75 ans En 2020: 40% + de 50 ans et 4% + de 85 ans. Bien définir d sa population et son objectif avant de choisir ses outils, car plus on est vieux et plus on est différent.

3 L évaluation : les règlesr Choix du critère re principal d efficacitd efficacité: un seul, mais l outil doit être valide chez le SA + normes. Choix des critères res secondaires: l ensemble des outils doivent être valides chez SA ambulatoire ou en institution. On évalue le sujet et son aidant principal. L évaluation de l efficacitl efficacité/ / tolérance doit être globale et inclure toujours: L état nutritionnel et les chutes L état thymique L état fonctionnel La tolérance cognitive

4 Les modalités s de l él évaluation chez le sujet âgé Les échelles: ce sont des questions auxquelles Par hetero-évaluation valuation «un clinicien ou une tierce personne» répond Le médecinm Le psychologue Les infirmières res L aidant Par auto évaluation: Le patient et/ou son aidant

5 EGS: recherche systématique des pathologies souvent intriquées Evaluation cognitive Evaluation thymique Evaluation nutritionnelle Soit critère re ppal,, soit tolérance Dépistage de la dépression d et anxiété + suivi Dépistage d une d DPE qui conditionne tout le reste (cinétique, pathol. Chroniques) Evaluation de l él équilibre et de la marche Dépistage de fact. Risque de chutes: station unipodale (tolérance)

6 L UTILISATION D OUTILS D CONSENSUELS ET VALIDÉS: ÊTRE EN ACCORD + GUIDELINES Poser un diagnostic Evaluer un degré de gravité Evaluer l efficacitl efficacité du traitement cible Evaluer la tolérance et peser le rapport bénéfice/risque..

7 Adapter les échelles à la population cible Échelles globales Echelles des activités s vie Q. Echelles de Fardeau/temps aidants Echelles De dépression & anxiété GDS/FAST IADL Echelle de Zarit Ham-Dep CDR ADCS-ADL ADL GDS CGI Index de Katz RUD Ham-Anx CIBIC plus BGP COVI

8 Les tests dans les essais cliniques sur la maladie d Alzheimerd Le diagnostic de MA se porte sur des critères diagnostiques: DSM IV, NINCDS- ADRDA. Les tests ce sont des épreuves intellectuelles plus ou moins faciles auquel le patient se soumet - qui sont des critères res d efficacitd efficacité - Ou de tolérance cognitive.

9 Buts de l examen l neuropsychologique Limites des tests et échelles Le patient doit collaborer Il doit parler français Il doit pouvoir entendre Il doit pouvoir voir Il doit savoir lire. Renseigner sur le fonctionnement cognitif en situation de tests sur La mémoirem moire Les fonctions exécutives Le langage L orientation temporo-spatiale Les gnosies Les praxies

10 Exemples de test utilisés Tests composites Tests mémoire moire verbale Test mémoirem moire Non verbale Fonctions executives MMS 5 mots Dubois Digit span BREF ADAS-COG RL/RI ou Grober DOT Go/no Go MATTIS SIB 15 mots Rey RAVLT Histoire du lion Figure Rey Formes de Benton TMT A &B horloge

11 LE CHOIX DES TESTS Il faut toujours limiter la durée de la batterie de tests La mémoire verbale Les 3 mots du MMS: (tolérance) Le RL/RI ou GROBER & BUSCHKE, L ADAS-Cog, etc. La mémoire non verbale Le test de Benton La mémoire des chiffres La figure de Rey

12 LE CHOIX DES TESTS Il faut toujours limiter la durée de la batterie de tests L attention l épreuve de calcul du MMS, le digit span direct et inversé Le TMT, Le code de clément, les 5 mots indicés de Dubois L orientation temporo spatiale Les 10 premiers items du MMS et l entretien

13 L INTERPRETATION DES TESTS L évaluation de la vie quotidienne doit toujours compléter ces tests si nécessaire ayec une personne de l entourage : Anosognosie possible Vérifier que on peut tirer des conclusions, cela doit être prévu dans le protocole, pari stat. Sous réserve que: Absence de confusion Absence d état dépressif ++ Bonne coopération etc. Toujours noter les intrusions Elles signent l organicité

14 Les outils dans la démence d sévère s et dans le dossier mémantinemantine SIB, NPI, ADCS-ADL, ADL, RUD, BGP, FAST, GDS, D-test, D CIBIC plus, CGI Score HIS

15 Axes D éd évaluation Dans Les Essais Thérapeutiques Sur Les DémencesD Stade global d éd évolution Cognition Psycho-comportemental comportemental Actes de la vie quotidienne Démences modérément ment sévères s à sévères : => NécessitN cessité d outils adaptés à ce stade évoluti

16 Axes D éd évaluation Dans Les Essais Thérapeutiques Sur Les DémencesD Stade global d éd évolution GDS cognitif FAST(fonctionnel) FAST CIBIC plus :(un observateur ext) CGI-C

17 Impression Clinique globale de changement: CGI-C I. Gravité de la maladie 0. Non évalué 1. Normal pas du tout malade 2. A la limite 3. Légèrement L malade 4. Modérément malade 5. Manifestement malade 6. Gravement malade 7. Parmi les patients les plus malades II. Amélioration globale 0. Non évalué 1. Très s fortement amélior lioré 2. Fortement amélior lioré 3. Légèrement L amélior lioré 4. Pas de changement 5. Légèrement L aggravé 6. Fortement aggravé 7. Très s fortement aggravé

18 Fonctionnement global : CGI-C (population ITT) Nombre de répondeurs ** * Mémantine (10 mg/j) Placebo 0 0 Semaine 4 Semaine 12 *p=0,006; **p=0,0002 (test de Wilcoxon stratifié) (n=166) inblad & Poritis 1999; Dossier d AMM

19 nalyse CGI-C (semaine 12) Fréquence relative (%) Mémantine (10 mg/j) Placebo Amélioration Aggravation Score global CGI-C inblad & Poritis 1999; Dossier d AMM

20 CIBIC-Plus A remplir par un clinicien indépendant Clinical impression at base line 1. Normal, pas malade 2. Limite de la pathologie 3. Légèrement L malade 4. Modérément malade 5. Malade de façon modérement sévère 6. Sévèrement S malade 7. Patient parmi les plus malades

21 Axes D éd évaluation Dans Les Essais Thérapeutiques Sur Les DémencesD COGNITION MMS (de 14 à 3/30) SIB de 0 à 100 ou SIB courte de ADAS-Cog : infaisable

22 Cognition : SIB Evaluation capacités s cognitives à leur plus bas niveau ; passation SIB Longue: env. 30/40 mn ; SIB courte : minutes Tâches simples avec indices gestuels Bien structurée e et psychométriquement fiable ; items amenant une réponse r naturelle ou automatique Evaluation très s simplifiée e des fonctions par rapport aux démences d légères à modérées 6 sub-tests principaux : Attention Orientation Mémoire P. visuo-spatiales spatiales Langage P. constructives + Evaluation brève des praxies

23 Validation de la SIB en anglais 3 versions successives : 1 ère expérimentale (score de 0 à 152) Saxton J. et al. J Consulting Clin Psychology.1990;2: , 2 ème version de 0 à 133 (données de validation) version finale éditée: Thames valley Cgnie (score de 0 à 100) Etudes de validation menées es sur la deuxième version, à 133 items : identification d items d redondants Nouvelle version sur 100, changements mineurs : Validité et corrélations étudiées, applicables Version courte maintenant validée

24 Exemple de la SIB 15 (L) Montrer la photographie d'une tasse : " Qu'est-ce que c'est? " 2 points = tasse 1 point = alternative proche (ex : verre, bol) 16 (PR) " Montrez-moi comment on s'en sert " 2 points = démonstration d correcte 1 point = geste approximatif

25 SIB: Identification d une tasse: objet et photo

26 SIB: Identification d une cueillere : objet et photo

27 SIB: On montre des objets usuels: ici reconnaissance

28 SIB: Identification des formes, des couleurs

29 Psycho-comportemental comportemental NPI : 20 à 45 minutes avec l aidantl NPI-R R : 10 minutes BEHAVE AD BGP D-Test CMAI ou échelle d agitation d de Cohen Mansfield 13 ou 29 items

30 Psycho-comportemental comportemental : NPI Caractériser riser et évaluer troubles psycho- comportementaux par un entretien avec l aidant l : 12 catégories d itemsd 1/Idées délirantesd 2/ Hallucinations 3/ Agitation/agressivité 4/Dépression/dysphorie 5/ Anxiété 6/Exaltation humeur/euphorie 7/ Apathie/indifférence 8/ Désinhibition 9/Irritabilit Irritabilité/instabilité humeur 10/ Comport.. mot. aberr. 11/ Sommeil 12/App Appétit/troubles de l appl appétit

31 Psycho-comportemental comportemental : NPI Pour chacun de ces items, évaluation de la fréquence (1 "quelque fois, moins d une d fois par semaine» à 4 "tous les jours ou pratiquement") et de la gravité (allant de 1 "peu perturbant pour le patient" à 3 "très perturbant") : score = fréquence x sévérité. On évalue aussi le retentissement émotionnel sur l aidantl (de 0 "pas du tout éprouvant" à 5 "très éprouvant" prouvant") Temps de passation d environ d 20 à 45 mn Existe une version NPI pour les soignants en institution Validation française aise : Robert et al., Maladie d Alzheimer d 5 : 63-86

32 Actes de la vie quotidienne Echelles évaluant les activités élaborées, instrumentales et de base FAST: évolution globale fonctionnelle ADCS-ADL ADL (AI + AB) PSMS (AI + AB) Index de Katz (AB) IADL (AI + AB) AGGIR: pour quantifier le besoin d aided RUD (estimation du temps des aidants)

33 Stades d éd évolution des activités s de la vie quot.. (FAST) Stade: 1. Pas d atteinted 2. Difficultées subjectives 3. Difficultées dans le cadre professionnel 4. Assistance pour les tâches complexes: ex: budget 5. Assistance dans le choix d un d habit 6a. Assistance pour l habillagel 6b assitance pour le bain et la douche 6c. Assistance pour les gestes de la toilette 6d. Incontinence urinaire 6e. Incontinence fécalef 7a. Langage: 6 mots intelligibles,.. 7b. Un mot intelligible 7c. Perte de la marche 7d. Perte de la possibilité de s asseoir 7.e Perte du sourire 7.f. perte du maintien de la tête

34 Actes de la vie quotidienne : 1 ADCS-ADL ADL 23 items de vie quotidienne bien adapté au dément d sévère Au cours des 4 dernières res semaines, comment X est-il généralement g parvenu à manger? A mangé sans aide physique et a utilisé son couteau A utilisé sa fourchette ou une cuillère pour manger, mais pas un couteau A mangé avec les doigts A généralement g ou toujours été nourri par une autre personne

35 Actes de la vie quotidienne 2: ADCS-ADL ADL 23 items de vie quotidienne bien adapté au dément d sévère Au cours des 4 dernières res semaines, comment X est-il généralement g parvenu à se laver? S est lavé sans avoir besoin qu on le lui rappelle et sans aide physique N a a pas eu besoin d aide, d mais il a fallu le surveiller et/ou lui rappeler de se laver complètement A eu besoin d une d aide physique légère l pour se laver complètement A eu besoin qu on le lave complètement

36 Actes de la vie quotidienne : PSMS Bien adaptée e aux déments d sévères, s Beaucoup plus courte (6 items) Alimentation : Mange sans aide Mange avec une aide mineure aux heures de repas et/ou avec une préparation paration spéciale ciale. S alimente seul avec une aide modérée e et est négligé Nécessite une aide importante pour tous les repas Ne s alimente s pas seul du tout et résiste r aux efforts des autres pour s alimenters Psychopharmacol Bull 1988

37 onctionnement au quotidien épendance des soins BGP, (population ITT) Score moyen (±ER) BGP de dépendance des soins inblad & Poritis 1999; Dossier d AMM Semaine * Aggravation Mémantine (10 mg/j) Placebo *p= 0,016 test de Wilcoxon stratifié

38 Mesures de l efficacitl efficacité critères res secondaires Fonctions cognitives Sous-groupe cognition de l él échelle BGP Troubles psychologiques et comportementaux D-test modifié et échelle BGP

39 RUD: Ressource Utilisation in Dementia Quantifier à l heure prêt des ressources pour s occuper d un d dément d = grande pertinence clinique. Cette échelle se remplit avec un aidant, pour quantifier les aspects socio économiques. Le temps passé pour prendre en charge le patient actes et supervision Les changements de statuts professionnels de l aidantl La consommation de soins de l aidantl La résidence r du patient

40 CONCLUSION 1/ Une population bien définie, d 2/ Un objectif principal unique, s appuyant s sur un outil validé permettant de faire un pari statistique clair, 3/ Outil validé dans cette population permettant d évaluer le patient et son entourage, 4/ Une étude soigneuse de la tolérance globale (cognitive, thymique, nutritionnelle, et sur l él équilibre)

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