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1 UFR Pharmacie AMS Auvergne 28 place Henri Dunant B.P. 38 Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens Clermont-Ferrand cedex 66 avenue Julien Clermont-Ferrand Clermont-Ferrand le 18 mars 2012 A l attention des Maîtres de stage agréés Objet : stage officinal d application ème année Pharmacie Madame, Monsieur, Vous allez accueillir un(e) étudiant(e) de 4 ème année en stage officinal d application dans votre officine la semaine du 2 avril prochain sur les thèmes «Cardiovasculaire» et «Allergologie». Vous trouverez ci-joint les documents à remettre à votre stagiaire pour la constitution de son carnet de bord. Nous vous rappelons que votre stagiaire devra le remplir quotidiennement pour pouvoir le retourner au professeur Brigitte VENNAT dès la fin de sa semaine de stage. En fin de stage, vous rappellerez à votre stagiaire qu il doit impérativement retourner son carnet de bord au Professeur Brigitte VENNAT, la semaine du 2 mai Dans le cas contraire, les contraintes de correction ne permettront pas la validation du stage pour la session de juin. Nous joignons également : - la fiche d appréciation - l attestation de stage - les 3 fiches d évaluation en situation que vous voudrez bien compléter et retourner au service scolarité dans les mêmes délais. N hésitez pas à nous contacter pour tout renseignement complémentaire. En vous remerciant de l accueil que vous réserverez à votre stagiaire. Bien confraternellement. Marie-Hélène PAPON Brigitte VENNAT Présidente de l AMS Auvergne Responsable des stages d application Tel Tel Fax brigitte.vennat@u-clermont1.fr «La fonction de Maître de stage est consacrée par la réforme des études pharmaceutiques» Jean ARNOULT Président du Collège français des Pharmaciens Conseillers

2 UFR Pharmacie AMS Auvergne 28 place Henri Dunant B.P. 38 Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens Clermont-Ferrand cedex 66 avenue Julien Clermont-Ferrand Stagiaire : Maître de stage : Pharmacie : Période de stage : semaine du 2 avril 2012 Thèmes : «Cardiovasculaire» «Allergologie» Année

3 UFR Pharmacie AMS Auvergne 28 place Henri Dunant B.P. 38 Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens Clermont-Ferrand cedex 66 avenue Julien Clermont-Ferrand 4 ème année Pharmacie Notation du carnet de bord Stage : «Allergologie» Votre carnet de bord est un support de suivi de stage proposé par des enseignants universitaires et des pharmaciens maîtres de stage, membres de l Association des Maîtres de Stage d Auvergne (AMS). Vous y insérerez les documents suivants : - Pour le thème «cardiovasculaire» prescription des antihypertenseurs : commentaire des prescriptions anonymisées (lien avec le cours), historique médicamenteux questionnaires des rendez-vous patients fiche pratique «l hypertension et vous» actualités sur les sujets abordés en stage - Pour le thème «Allergologie» questionnaires «Antihistaminiques et allergies respiratoires» Votre note de stage tiendra compte des éléments suivants : note d évaluation globale : évaluation des acquis de stage par un questionnaire sur internet note des évaluations en situation (dispensation contrôlée d ordonnances : évaluation des compétences scientifiques et professionnelles) appréciation du maître de stage. «Les étudiants doivent, pour être admis en 5 ème année : - avoir validé outre l enseignement à la formation commune de base de 4 ème année, deux unités d enseignement optionnelles dont obligatoirement une unité d enseignement de pré orientation professionnelle - avoir obtenu la moyenne à la validation de chacun des 2 stages d application d une semaine prévus pendant l année en 4 ème année»

4 Un document de travail standardisé : le carnet de bord Pour L hypertension artérielle (pression systolique > 140mm Hg et/ou pression diastolique > 90 mm Hg) toucherait 6 à 11 millions de personnes en France. Au cours de cette semaine de stage nous vous proposons de mieux connaître le patient hypertendu : - en commentant 5 à 10 ordonnances illustrant les différentes classes d antihypertenseurs - en proposant une enquête à 2 à 5 patients pour découvrir leur profil, leur historique, le traitement et son observance ainsi que les éventuelles attentes de ces patients - en rédigeant une fiche-pratique «L hypertension et vous» à remettre ultérieurement aux patients. - Comment valoriser les commentaires d ordonnances? Vous aurez l occasion de collecter des prescriptions de différents traitements antihypertenseurs (IEC, diurétiques, inhibiteurs calciques, β bloquants, sartans, α+, α- ). Chaque prescription commentée dans le carnet de bord devra être anonymisée. (1) Hypertension artérielle Nous vous demandons de participer le plus possible, avec votre maître de stage, à l exécution des ordonnances pour mesurer concrètement l importance des explications à l initiation des traitements, des conduites à tenir en cas d oubli de prise, des conseils diététiques - Comment valoriser l enquête patient? L historique vous renseignera sur la stratégie thérapeutique et l observance du traitement. Chaque historique commenté sera inséré dans le carnet de bord. L entretien avec les patients vous permettra : - de cerner les facteurs d inobservance à travers un questionnaire «observance» mis au point et validé par l AMS Auvergne. - d informer le patient sur l intérêt de l automesure tensionnelle comme outil de surveillance et de diagnostic. La fiche d information «autotensiométrie» ci-jointe devrait vous y aider. - d évaluer les facteurs de risque Servez-vous pour cela du document «facteurs de risque et hypertension» ci-joint (cf. recommandations HAS 2005). Ce sera notamment l occasion de rappeler les mesures hygiéno-diététiques recommandées à tous les patients hypertendus. Selon l enquête menée les années précédentes, 14% des patients sous antihypertenseurs fument et 39% «oublient» régulièrement de prendre leurs médicaments : nous vous proposons un focus tabac, dans le cadre de ces entretiens.

5 HTA : QUESTIONNAIRE D OBSERVANCE - Identifiant : patient n - Age : - Sexe : M F - Pathologies chroniques associées : I. Analyse du traitement mensuel ( HTA et pathologies chroniques associées) : Nombre total de spécialités (voie orale) : Nombre de spécialités pour HTA :. 1) Classes médicamenteuses prises pour le traitement antihypertenseur : diurétiques inhibiteurs calciques β-bloquants IEC sartans α - α + autres 3) Analyse journalière du traitement antihypertenseur : Nombre d unités Classe médicamenteuse Spécialité matin midi soir coucher Diurétiques Inhibiteurs calciques β-bloquants IEC sartans α - α + autres Total II. Analyse de l observance du traitement antihypertenseur 1) Vous arrive-t il de ne pas prendre un ou plusieurs de ces médicaments? jamais rarement de temps en temps (>1 fois/mois) : le(s)quel(s) : souvent ( >1 fois/semaine) : le(s)quel(s) :.. tout le temps (>1 fois/ jour) : le(s)quel(s) :.. 2) Pourquoi? Oubli Problème pour les prendre Provoque des effets indésirables Pas d efficacité Médicament nouveau Génériques 3) Quand vous oubliez une prise médicamenteuse, qu elle est votre attitude? Rien Prise dès que possible après l oubli double la prise suivante Demande conseil au médecin Demande conseil au pharmacien... Votre médecin vous expliqué l importance de votre traitement et le plan de prise Votre pharmacien vous a expliqué l importance de votre traitement et le plan de prise Vous avez déjà parlé à votre médecin de vos problèmes d observance Vous avez déjà parlé à votre pharmacien de vos problèmes d observance UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Cardiovasculaire»

6 FICHE D INFORMATION «AUTOTENSIOMETRIE» - Identifiant : patient n - Le patient possède un autotensiomètre : oui non Si oui : tensiomètre huméral tensiomètre brachial Intérêt de l automesure tensionnelle L automesure tensionnelle est désormais considérée comme un outil de surveillance de l HTA essentielle de l adulte et comme un outil de surveillance. Elle débusque l effet «blouse blanche» qui conduit à surévaluer l indication du traitement médicamenteux chez les sujets émotifs. Elle dépiste l hypertension masquée qui correspond à une pression artérielle élevée au domicile et normale en consultation et qui concerne 10% des hypertendus. Deux types d autotensiomètres Il existe des tensiomètres huméraux et des tensiomètres radiaux. 24 tensiomètres huméraux sont agréés par l AFSSAPS : munis d un brassard éventuellement gonflable, ils sont très fiables. 27 tensiomètres radiaux sont agrées. Simples et maniables, ils sont cependant moins précis : ils surestiment la pression artérielle chez le sujet normotendu et la sous-estime chez l hypertendu. Un outil à promouvoir par le médecin Une enquête présentée à Paris en décembre 2004 aux «journées de l HTA» a révélé le constat suivant : - 4 millions de français possèdent un autotensiomètre et 43% des hypertendus traités en possèdent un. - Seul un hypertendu sur 10 a été incité par son médecin à l achat d un autotensiomètre - 40% des patients traités qui ont fait savoir à leur médecin qu ils possédaient un appareil ont été encouragés à l utiliser - 71% d entre eux s en servent au moins une fois par semaine Des conseils donnés par le pharmacien Les dernières recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS 2005) précisent : «Il est recommandé que le patient soit éduqué à l utilisation de cette technique par son médecin ou un professionnel de santé entraîné. Elle constitue un facteur d amélioration de l observance du traitement.» - Comment définir le niveau tensionnel basal? Il faut conseiller 3 mesures matin et soir pendant au moins 3 jours d activité, pour connaître ce niveau tensionnel. - Quand effectuer les mesures? L automesure doit être réalisée à horaire régulier selon le rythme préconisé par le médecin et au minimum quelques jours avant chaque consultation médicale. - Comment effectuer les mesures? L automesure doit être réalisée en position assise, après au moins 5 minutes de repos. En cas d utilisation d un autotensiomètre huméral, le brassard doit être porté à même la peau. Avec un autotensiomètre radial le poignet gauche doit être porté à hauteur du cœur. UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Cardiovasculaire»

7 FACTEURS DE RISQUE ET HYPERTENSION - Identifiant : patient n La pression artérielle du patient traité Demandez au patient ses derniers chiffres de pression artérielle et notez les : Pression systolique(mm Hg) :.. Pression diastolique (mm Hg) :... Vous pourrez, après l entretien, déterminer leur catégorie tensionnelle grâce au tableau suivant : Catégorie tensionnelle* Pression systolique(mm Hg) Pression diastolique (mm Hg) optimale < 120 < 80 normale Normale haute HTA grade HTA grade HTA grade HTA systolique isolée 140 < 90 * Cocher la case correspondante Les facteurs de risques (cf. HAS 2005) On distingue les facteurs liés à l hygiène de vie et les facteurs pathologiques. - Demandez au patient s il fume et s il pratique une activité physique* * Cocher la case correspondante Tabagisme* surpoids sédentarité...sont en effet les principaux facteurs de risque liés à l hygiène de vie des patients. * Pour tous les patients, fumeurs ou non, utilisez la fiche «tabac et hypertension» cijointe - Notez aussi pendant l entretien les facteurs pathologiques qui les concernent* * Cocher la case correspondante accident vasculaire cérébral (AVC) infarctus du myocarde (IDM) angor insuffisance cardiaque (IC) hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) diabète de type 2 maladie rénale - Vous pourrez corréler, après l entretien, les chiffres tensionnels et les facteurs de risque* : Le tableau suivant vous indique le risque ajouté de maladies cardiovasculaires à 10 ans. * Cocher la case correspondante Grade 1 Grade 2 Grade3 Aucun facteur de risque ajouté F M E 1 ou 2 facteurs de risque ajouté M M E 3 facteurs de risque ajouté et/ou HVG et/ou diabète E E E AVC ou IDM ou angor ou IC E E E F = risque faible : < 15% ; M = risque modéré : 15-20% ; E = risque élevé : 20-30% Résultat à ne pas communiquer au patient! UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Cardiovasculaire»

8 - Identifiant : patient n Questionnaire «Patient non fumeur» TABAC ET HYPERTENSION 1. Pour vous, lorsque l on a de l hypertension : on ne doit pas fumer on peut fumer modérément (5 à 10 cigarettes par jour) on peut fumer même beaucoup 2. Votre situation vis-à-vis du tabac Vous n avez jamais fumé Vous fumiez et vous vous êtes arrêté - Combien de cigarettes fumiez-vous par jour en moyenne? < 5 5 à à à 30 > 30 cigarettes - Pendant combien d années avez-vous fumé? < 5 ans 5 à à 20 > 20 ans - Depuis quand avez-vous arrêter de fumer? < 2 ans 2 à 5 6 à 10 > 10 ans - Comment avez-vous arrêté de fumer? sans médicament avec des substituts nicotiniques avec CHAMPIX phytothérapie/homéopathie acupuncture autre : - Pourquoi avez-vous arrêté? de vous-même sur les conseils de votre pharmacien sur les conseils de votre médecin Questionnaire «Patient fumeur» 1. Pour vous, en cas d hypertension : il ne faudrait pas fumer fumer modérément (5 à 10 cigarettes par jour) est possible on peut fumer même beaucoup 2. Votre situation vis-à-vis du tabac - Depuis combien de temps fumez-vous? < 5 ans 5 à à 20 > 20 ans - Combien de cigarettes fumez-vous par jour en moyenne? < 5 5 à à à 30 > 30 cigarettes - Avez-vous essayé d arrêter de fumer? jamais une fois plusieurs fois Si oui : - Comment avez-vous essayé d arrêter de fumer? sans aide particulière avec des substituts nicotiniques avec CHAMPIX phytothérapie/homéopathie acupuncture autre : - Pourquoi pensez-vous que cet (ces) tentative(s) a (ont) échoué? manque de motivation besoin irrépressible de fumer effets indésirables du traitement médicamenteux autre :. - Aujourd hui, souhaiteriez-vous essayer d arrêter à nouveau? oui non Si oui, vous feriez appel à : votre pharmacien votre médecin généraliste un tabacologue UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Cardiovasculaire»

9 Un document de travail standardisé : le carnet de bord - Pourquoi concevoir une fiche pratique? Pour faire écho à la campagne de prévention «Prenez votre santé à cœur» soutenue par la Société Française d HTA, le Comité Français de lutte contre l HTA et la Fédération Française de Cardiologie Cette campagne avait plusieurs objectifs : Sensibiliser les patients à l importance d une pression artérielle bien équilibrée pour la santé. Enseigner les bons réflexes pour protéger et surveiller sa tension. Hypertension artérielle Expliquer l action des médicaments, pour développer leur bon usage et inciter à l observance Promouvoir les bonnes habitudes alimentaires et la meilleure hygiène de vie Accompagner le contrôle tensionnel par la promotion de l automesure Nous vous proposons de construire, à l issue des rendez-vous patient, une fiche pratique «L hypertension et vous» à l usage des patients hypertendus, selon le modèle standardisé ci-joint. Si vous souhaitez une version informatique de ce document, vous pouvez le télécharger sur le site de la faculté de Pharmacie, dans la rubrique Stages d application. Vous laisserez bien sûr un exemplaire de cette fiche pratique à l équipe officinale qui vous accueille, sans oublier d annexer l original à votre carnet de bord. L outil que vous aurez ainsi construit sera en effet évalué par les correcteurs de l AMS Auvergne.

10 Fiche pratique «L hypertension et vous» Votre pharmacien vous informe Une pression artérielle bien équilibrée, c est important pour votre santé Les bons réflexes pour protéger et surveiller votre tension Comment prendre vos médicaments De bonnes habitudes alimentaires et une meilleure hygiène de vie, c est important aussi Votre médecin vous a peut-être parlé de l automesure tensionnelle UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Cardiovasculaire»

11 Evaluations en situation : Les évaluations des stages de 4 ème année des années précédentes ont mis en évidence le souhait des stagiaires de passer plus de temps au comptoir. Nous vous proposons, comme lors du stage «Douleur Inflammation» de répondre à ce souhait par le biais d une participation active à la dispensation des ordonnances ciblées sur le thème «Cardiovasculaire». Cet exercice fera l objet, pour 3 prescriptions, d une évaluation en situation qui permettra à votre Maître de Stage d apprécier vos compétences scientifiques et relationnelles. Il disposera pour cela de la fiche d évaluation en situation suivante, adaptée du modèle québécois de l Université de Montréal :

12 Stage officinal d application Fiche d évaluation en situation : cas n 1 (joindre la photocopie de la prescription anonymisée) Nom du stagiaire : Date :. Point à améliorer Correct Point fort Item non renseigné Accueil du patient Prise de connaissance du contexte Recueil des informations pertinentes Adaptation du contenu et du vocabulaire au patient Délai d action approprié Application de la réglementation en vigueur Vérification de l exactitude des informations données Vérification de la compréhension du patient Prise d initiative Respect du patient, empathie, tact Commentaires :

13 Stage officinal d application Fiche d évaluation en situation : cas n 2 (joindre la photocopie de la prescription anonymisée) Nom du stagiaire : Date :. Point à améliorer Correct Point fort Item non renseigné Accueil du patient Prise de connaissance du contexte Recueil des informations pertinentes Adaptation du contenu et du vocabulaire au patient Délai d action approprié Application de la réglementation en vigueur Vérification de l exactitude des informations données Vérification de la compréhension du patient Prise d initiative Respect du patient, empathie, tact Commentaires :

14 Stage officinal d application Fiche d évaluation en situation : cas n 3 (joindre la photocopie de la prescription anonymisée) Nom du stagiaire : Date :. Point à améliorer Correct Point fort Item non renseigné Accueil du patient Prise de connaissance du contexte Recueil des informations pertinentes Adaptation du contenu et du vocabulaire au patient Délai d action approprié Application de la réglementation en vigueur Vérification de l exactitude des informations données Vérification de la compréhension du patient Prise d initiative Respect du patient, empathie, tact Commentaires :

15 Evaluation globale des acquisitions de stage par un questionnaire sur Internet : Rappel : à la fin de votre stage, vous devez être capable : - d analyser la stratégie thérapeutique antihypertensive - d évaluer les facteurs de risque, les facteurs de d inobservance et adapter le conseil lors de la délivrance Le questionnaire sera ouvert sur une plage horaire définie : le vendredi 6 avril de 9h à 12h Le barème du questionnaire est le suivant : un point par question il y a toujours au moins une réponse juste et au moins une réponse fausse par QCM sur une QCM donnée : une réponse fausse annule une réponse juste Le questionnaire comprend : un lien vers l ordonnance n 1, un lien vers l ordonnance n 2, et un lien vers le questionnaire en ligne : Les questions 1 à 11 sont des questions générales Les questions 12 et 13 portent sur l ordonnance n 1 Les questions 14 et 15 portent sur l ordonnance n 2 En cas de problème : Exemples : Impossible de se connecter à Internet Impossible de se connecter au site internet Le lien ne s ouvre pas L image de l ordonnance ne s affiche pas Vous pouvez contacter le membre de l AMS chargé de cette évaluation : Thomas GUERREAU : / thomas.guerreau@gmail.com Enregistrement des réponses Vous devez cocher au moins une réponse par QCM Lorsque vous avez terminé, cliquez sur le bouton «Répondre» Il est possible que votre navigateur affiche une page d erreur après avoir cliqué sur «Répondre». C est normal, vos réponses sont quand même enregistrées, vous recevrez une confirmation par mail.

16 Protocole de validation de l évaluation globale sur Internet : Pour vous connecter : Vous devez entrer l identifiant et le mot de passe de votre Maître de stage dans les espaces correspondants. Cliquez sur l onglet l «espace maîtres de stage» Puis sur les liens correspondants : ordonnances et questionnaires Exemple d un questionnaire En pratique : - Imprimer les ordonnances pour ne garder que le questionnaire à l écran - Renseigner tous les champs de réponse, puis cliquer sur le bouton «Répondre» - Un mail vous confirmera que votre réponse est prise en compte

17 Un document de travail standardisé : le carnet de bord On rencontre deux formes d allergie respiratoire, la rhinite allergique et l asthme allergique, dues à des allergènes tels que les pollens, les phanères d animaux, les acariens Les allergies respiratoires toucheraient aujourd hui 20 à 30% des français, contre 4% il y a 40 ans. Si ces pathologies ont un impact direct sur la qualité de vie (nez bouché ou qui coule, éternuements,), elles peuvent aussi générer des troubles du sommeil, des problèmes de concentration, une irritabilité mais aussi des difficultés respiratoires qui peuvent fortement dégrader la qualité de vie des patients les plus touchés. Ainsi, une enquête menée par le Comité français d observation des allergies montre que près d un tiers des personnes souffrant d une rhinite allergique légère voient leur qualité de vie dégradée. De nombreuses personnes sont ainsi privées de certaines activités physiques et loisirs, impactant leur vie sociale. Elles peuvent également rencontrer des difficultés dans le cadre de leur vie scolaire et professionnelle. Allergologie Pour chaque patient, la prise en charge passe d abord par un contrôle de l environnement, plus ou moins efficace et facile à mettre en place selon l allergène en cause. L objectif est de réduire au maximum les contacts avec le(s) allergène(s). Les antihistaminiques sont les premiers traitements utilisés en allergologie. Au cours de cette semaine de stage nous vous proposons de mieux connaître le patient allergique en discutant avec les patients qui se présenteront au comptoir avec une prescription d antihistaminiques : - Pourquoi cette enquête? Le service d Immunologie de la faculté de Pharmacie a préparé un questionnaire ci-joint qui permettra d étudier la fréquence des sensibilisations apparaissant à l âge adulte, la fréquence de l utilisation des traitements désensibilisants mais aussi la fréquence des allergènes incriminés en lien avec le calendrier pollinique. - Comment valoriser vos entretiens patients? Vous insérerez dans votre carnet de bord une copie anonymisée des prescriptions que vous commenterez et vous rédigerez un compte-rendu synthétique de l ensemble des entretiens.

18 QUESTIONNAIRE ANTIHISTAMINIQUES ET ALLERGIE RESPIRATOIRE p1/2 Votre pharmacien ou préparateur en pharmacie vient de vous délivrer une boîte d antihistaminique : 1) quel est votre profil? - âge :... - sexe : F M - lieu de vie : maison isolée village ville 2) Votre traitement : - vous prenez ce médicament : pour la 1 ère fois (dans ce cas passer directement à la question 3) une partie de l année (cocher le(s) mois concernés) J F M A M J J A S O N D toute l année - diriez-vous que votre traitement est : très efficace plutôt efficace plutôt pas efficace pas efficace 3) quels sont vos symptômes? rhinite conjonctivite crises d asthme rares crises d asthme fréquentes manifestations cutanées syndrome oral autre(s) symptôme(s) :... 4) Cette année 2012, vos symptômes ont débuté à quelle date?... 5) Connaissez-vous les agents responsables de vos symptômes? oui non - si oui, lesquels : graminées autres végétaux chat autres animaux acariens poussière autres :... - si non : Avez-vous remarqué si certains lieux sont plus propices à déclencher des réactions? oui non si oui, lesquels :... Avez-vous remarqué si certaines conditions favorisent ces réactions? oui non si oui, lesquels : froid infection virale exercice physique autre, préciser : UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Allergologie»

19 6) Une enquête allergologique complète a-t-elle été faite? oui non si oui, combien de fois :... P2/2 7) Histoire de votre allergie : - A quel âge ont commencé vos symptômes?... - Combien de temps avez-vous attendu avant que le diagnostic soit posé?... - Combien de temps avez-vous attendu avant qu un traitement soit mis en place?... si oui : 8) Avez-vous bénéficié d une désensibilisation? oui non - de quel type? :... - pour quel (s) allergène(s)? :... - l avez-vous poursuivi pendant les 3 années recommandées? : oui non - pensez-vous qu elle a eu un effet favorable sur votre allergie? : oui non 9) Antécédents familiaux - Avez-vous des cas d allergies dans votre famille proche? oui non si oui : - s agit-il également d allergies respiratoires? oui non ne sait pas si oui, s agit-il du même allergène? oui non ne sait pas si non, de quel type de manifestation s agit-il?... - lien de parenté : enfant père/mère frère/sœur grand-père/grand-mère? 10) Avez-vous parfois des exacerbations de vos symptômes : - au niveau du nez (hyperréactivité nasale)? : oui non - au niveau bronchique (hyperréactivité bronchique)? : oui non - si oui, à quelle fréquence annuelle?... - utilisez-vous alors des traitements locaux (nez, bronches) de type anti-inflammatoire? oui non UFR Pharmacie Clermont-Ferrand - AMS Auvergne Stage officinal d application ème année Pharmacie : «Allergologie»

20 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND FACULTE DE PHARMACIE , place Henri Dunant - B. P Clermont-Ferrand Cedex Téléphone : Télécopie : FICHE D'APPRECIATION DU STAGE D APPLICATION 4 ème année PHARMACIE «Cardiovasculaire» et «Allergologie» ETUDIANT : Cachet de la pharmacie OFFICINE : Nom du Maître de stage : Adresse : Téléphone : Stage d une semaine : du 2 avril 2012 Appréciation du maître de stage (mettre une croix dans la case retenue) Intérêt pour le travail proposé Gestion quotidienne du carnet de bord Intégration dans l équipe officinale Comportement général Très bien Bien Moyen Médiocre Observations éventuelles : Avis du Maître de Stage : Stage validable : OUI NON Fait à..., le... Signature : A retourner par le Maître de Stage au Service de la Scolarité Pharmacie dès la fin du stage

21 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND FACULTE DE PHARMACIE , place Henri Dunant - B. P Clermont-Ferrand Cedex Téléphone : Télécopie : ATTESTATION DE STAGE 4 ème année PHARMACIE Mme, Melle, M.(nom et prénom)., Maître de Stage, atteste que Melle, M. (nom, prénom).., étudiant en 4 ème année à l UFR Pharmacie de Clermont-Ferrand, a effectué un stage d application de 35 heures la semaine du 2 avril 2012, sur les thèmes «Cardiovasculaire» et «Allergologie» Fait à Le Signature du Maître de stage Cachet de la pharmacie A retourner par le Maître de stage au Service de la Scolarité Pharmacie dès la fin du stage

22 UNIVERSITE D'AUVERGNE CLERMONT-FERRAND FACULTE DE PHARMACIE , place Henri Dunant - B. P Clermont-Ferrand Cedex Téléphone : Télécopie : FICHE D'EVALUATION DU STAGE D APPLICATION PAR LE STAGIAIRE 4 ème année PHARMACIE «Cardiovasculaire» et «Allergologie» ETUDIANT : OFFICINE : Nom du Maître de stage : Adresse : Téléphone : Stage d une semaine : du 2 avril 2012 Evaluation du stage (mettre une croix dans la case retenue) Le stage vous a-t-il paru utile pour intégrer et oui moyennement non compléter les connaissances théoriques dispensées à l UFR? Avant votre arrivée à l officine, vous avait-on oui peu pas du tout préparé les rendez-vous, les ordonnances, les historiques et les documents relatifs aux thèmes prédéfinis? Votre Maître de stage était-il disponible pour oui relativement non répondre à vos questions et vous aider? Avez-vous eu à votre disposition les sources oui peu pas du tout documentaires nécessaires à une meilleure compréhension? Avez-vous eu le sentiment de vous ennuyer jamais parfois souvent pendant le stage? L analyse des prescriptions vous paraît-il un oui relativement non exercice formateur? L évaluation en situation vous paraît-elle un oui relativement non bon outil d évaluation dans le cadre de votre participation active à la dispensation d ordonnances? Les rendez-vous patients vous paraissent ils oui relativement non utiles pour appréhender le rôle d éducateur de Santé du pharmacien? Les questions de l évaluation globale sur internet vous ont-elles paru appropriées à votre expérience de stage? oui relativement non Observations et propositions éventuelles : Avis de l étudiant : stage formateur OUI NON Fait à..., le... Signature : A remplir par le stagiaire et à placer en fin du carnet de bord