Michel Vaubourdolle Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris

Transcription

1 Michel Vaubourdolle Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris Et le groupe de travail «Marqueurs biologiques de fibrose hépatique» de la Société Française de Biologie Clinique (SFBC) et de l Association Française pour l étude du foie (AFEF) CORATA 22/05/2008 Mireille BARTOLI, CH de Chambéry ; Renée Claude BOISSON, Hôpital Lyon-Sud, Hospices Civ ils de Ly on ; Françoise CHEVENNE, AFSSAPS, Marie-Christine GELINEAU, Hôpital de la Croix Rousse, Hospices Civils de Ly on ; Jérôme GUÉCHOT, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris ; Fabrice GUERBER, Laboratoire Elibio, La Mure ; Alain LAVOINNE, Hôpital Charles Nicolle, CHU de Rouen; Ly dia MAISONNEUVE, Hôpital Robert Ballenger, Aulnay-sous-Bois ; Anne MYARA, Hôpital Saint-Joseph, Paris; Bernard POGGI, Hôtel Dieu, Hospices Civ ils de Ly on ; Armelle POUJOL-ROBERT, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris ; Jean-Claude RENVERDEZ, CHU de Grenoble ; Françoise ROUDOT-THORAVAL, Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Créteil ; Alessandra ROSENTHAL-ALLIERI, Hôpital de l Archet, CHU de Nice ; Anne VASSAULT, Hôpital Necker, AP-HP, Paris; Michel VAUBOURDOLLE, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris (coordinateur SFBC); Jean-Pierre ZARSKI, CHU de Grenoble (coordinateur AFEF); Élie Serge ZAFRANI, Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Créteil ;

2 Accumulation excessive d'une matrice extracellulaire de composition altérée dans le parenchyme en raison d un déséquilibre entre synthèse, dégradation et dépôt des molécules la composant. Conséquence de toute agression chronique du foie (alcoolique, virale, parasitaire, métabolique). Conduit à terme à la cirrhose Absence de spécificité des mécanismes impliqués selon l'étiologie, Caractère dynamique du processus qui associe synthèse accrue de composants de la matrice extracellulaire visant à limiter l'extension de la réaction inflammatoire, faillite des mécanismes de dégradation de cette matrice.

3 Degré de fibrose : paramètre diagnostique et pronostique utile pour : L estimation du risque de progression vers la cirrhose, La décision thérapeutique, L évaluation des traitements anti fibrosants.

4 Les indications de la PBH ont augmenté ces 15 dernières années, liées à la fréquence des hépatites C sérologies positives : prévalence 1,1% dont 80% chronique PBH/an en France il y a 5 ans dont 50% pour hépatite C chronique Au cours de l hépatite C chronique : La PBH apportait des éléments diagnostiques et pronostiques essentiels (estimation du risque de progression et du bénéfice potentiel du traitement antiviral). C était l'examen de référence pour la décision thérapeutique.

5 Évaluation histopathologique de la fibrose standardisée dans différents scores semi quantitatifs. Score de Knodell 1981 Score de Scheuer 1991 Score d Ishak 1995 Score METAVIR 1996 Score Métavir : le plus utilisé en France dans les hépatites chroniques, très reproductible, entre observateurs, pour l'évaluation de la fibrose, F0 : absence de fibrose F1 : fibrose portale et péri portale, sans septum F2 : fibrose portale et péri portale, avec rares septa F3 : fibrose portale et péri portale, avec nombreux septa F4 : cirrhose

6 1/ de la masse hépatique totale : faux négatifs pour le diagnostic de cirrhose par erreur d'échantillonnage Hétérogénéité des lésions Geste invasif à risque Refus du patient, du médecin Expertise Coût Caractère invasif de la PBH Coût Erreurs possibles Nombre des malades (VHC) Arguments pour inciter à mettre au point des marqueurs de fibrose non invasifs, peu coûteux et fiables.

7 Spécifique du foie Indépendant des anomalies métaboliques Facile à réaliser Corrélé au contenu matriciel Assez sensible pour discriminer les différents stades de fibrose Reflète la réponse aux traitements antifibrosants Utilisable quelque soit l étiologie de la maladie chronique du foie Non influencé par des facteurs extra hépatiques Substances circulantes dont : Soit la concentration augmente par excès de production hépatique avec la fibrogenèse, Soit la production hépatique diminue à cause de la fibrose, Soit la concentration augmente par diminution de l élimination hépatique en raison du développement de la fibrose.

8 Utilisation de tests usuels du bilan hépatique, Dosage de substances qui entrent dans la composition de la matrice extracellulaire ou qui sont impliquées dans son remodelage, Scores calculés à partir de différents paramètres.

9 Certains éléments du bilan hépatique sont des marqueurs indirects de fibrose hépatique. Activité des transaminases ASAT et ALAT Réduction de l élimination hépatique Taux de prothrombine Réduction de production hépatique Nombre des plaquettes HTP Sensibilité et spécificité insuffisantes isolément

10 Les dosages sériques de certains composants de la matrice extracellulaire ont été proposés comme marqueurs de fibrose hépatique En raison de l observation de : Leur présence dans la fibrose Leur production au cours de la fibrogenèse L'augmentation de leurs concentrations au cours des maladies hépatiques chroniques. Seules, quelques substances possèdent un intérêt clinique (les autres manquent de spécificité). Les dosages sériques d enzymes, de leur activateurs, de leursinhibiteurs ont été proposés pour évaluer la fibrose hépatique : Acide hyaluronique (HA) Peptide amino-ter minal du procollagène de type III (PIIINP) Collagène de type IV ou son fragment 7S Métallo protéases matr icielles MMPs MMP-2 Inhibiteurs tissulaires des métallo protéinases TIMPs TIMP-1 Isolément : sensibilité et spécificité insuffisantes pour évaluer la fibrose

11 Polysaccharide à chaîne linéaire qui se trouve dans les espaces extracellulaires. Intérêt en hépatologie parce que : produit au niveau hépatique par les cellules étoilées, entre dans la composition de la fibrose, éliminé de la circulation par les cellules endothéliales du foie. Au cours des maladies hépatiques, les concentrations sériques augmentent selon deux mécanismes : augmentation de la production par les cellules étoilées activées (fibrogenèse), diminution de l élimination hépatique (phénomène de capillarisation des sinusoïdes hépatiques). Plusieurs études ont montré une bonne corrélation entre la concentration sérique d'acide hyaluronique et les scores histologiques de fibrose au cours de différentes hépatopathies chroniques. AH < 60 µg/l permet d'exclure une cirrhose et/ou une fibrose extensive : performance diagnostique de 99 % et 93 %, respectivement. VPP et VPN pour le diagnostic de cirrhose (seuil > 100 µg/l) : respectivement 73% et 94%.

12 Dosage maintenant possible dans tout laboratoire par une méthode immunoenzymologique en micro plaque Nouveau en 2008 : immunoturbidimétrie sur automate Acte inscrit à la NABM. Faux positifs : la concentration sérique augmente au cours de diverses maladies extra hépatiques (maladies inflammatoires articulaires, mésothéliomes).

13 Principe : Identification de marqueurs présentant des variations corrélées avec le score histologique de fibrose Analyse multi variée pour déterminer les paramètres indépendants Établissement d un score à partir de ces paramètres par régression multiple

14 Diagnostic de cirrhose : spécificité = 100% mais sensibilité = 15% Exclusion du diagnostic de cirrhose : spécificité = 58% et sensibilité = 85% Pas de réponse dans 3 cas sur 4 Score INR <1,1 1,1-1,4 >1,4 ALT/AST >1,7 1,2-1,7 0,6-1,5 <0,6 Pt (10 9 ) > <40 (Bonacini et al. Am J Gastroentrol 1997;93:1302) Score APRI = ASAT/plaquettes Bonne corrélation avec le score histologique de fibrose Courbes ROC : diagnostic de fibrose sévère : AUC=0,82 diagnostic de cirrhose : AUC=0,90 Difficulté : ASAT exprimée en multiple de la limite supérieure de la normale (valeurs seuils non transposables) (Wai et al. Hepatology 2003;38:526)

15 Score : 7,811-3,131 ln(plaquettes) + 0,781 ln(ggt) +3,467 ln(âge) - 0,014 (cholestérol) Permet d exclure une fibrose significative (METAVIR F2 à F4) avec VPN de 96% (sensibilité 94%) Permet d affirmer une fibrose significative avec une VPP de 66% (spécificité 95%) Problème : les méthodes de dosage ne sont pas décrites, l utilisation des valeurs seuils décrites est donc difficilement transposable. (Forns et al. Hepatology 2002;36:986) 5 Paramètres : α-2 Macroglobuline, Haptoglobine, Apo lipoprotéine A1, Bilirubine, GGT, et ajustement selon âge et sexe, Calcul : breveté, payant, accessible par Internet, Permet d exclure une fibrose significative (METAVIR F2 à F4) avec une VPN de 100% et de l affirmer avec une VPP de 90%, 80% des(imbert-bismut patients bienet classés. al., Lancet 2001:357;1069)

16 Valeur brute = + 4,467*LOG(alpha 2 macroglobuline) - 1,357*LOG(haptoglobine) + 1,017*LOG(GGT) + 0,0281*âge + 1,737*LOG(bilirubine) - 1,184*ApoA1 + 0,301*sexe - 5,54 FT = 1/(1+EXP((0, v aleur brute)/1,004)) Standardisation Interf érences Variabilité Interf érences (Imbert-Bismut et al., Lancet 2001:357;1069)

17 AUC = (fibrose >1 Score METAVIR) (Imbert-Bismut et al., Lancet 2001:357;1069)

18 Valeur diagnostique de ce score dans différentes situations (même équipe : VHB, VIH-VHC, maladie alcoolique du foie,stéatose hépatique non alcoolique). Faux positifs par augmentation de la bilirubine (maladie de Gilbert, hémolyse, cholestase extra hépatique) ou par diminution de l haptoglobine (forte hémolyse). Les résultats des études comparatives avec d autres marqueurs de fibrose, réalisées par les auteurs du Fibrotest, sont en sa faveur. Une autre équipe (Rossi et al. Clin Chem 2003;49:450) ne valide pas les résultats chez HVC (Rq. les deux équipes n ont pas utilisé des techniques analytiques identiques).

19 Univariée. MMP-1. MMP-2. MMP-3. TIMP-1. Hyaluronate. PIIINP Multivariée. PIIINP. MMP-1 Score = 0,5903 Log PIIINP 0,1749 Log MMP-1 Se = 60 %Sp = 92 % AUC = 0,82 (fibrose>1 Score METAVIR) (Leroy et al. Am J Gastroenterol., 2004;99:271-9) Score (établi à partir de 1021 sujets) : - 0,014 ln(âge) + 0,608 ln(ha) + 0,601 ln(piiip) + 0,511 ln(timp) 6,26 Se = 90,3 % Sp = 29,6 % AUC = 0,782 (fibrose >1 Score Scheuer) Se = 90,5 % Sp = 41,0 % AUC = 0,804 (fibrose >2 Score Scheuer) Se = 90,7 % Sp = 69,2 % AUC = 0,887 (fibrose >3 Score Scheuer) Validé pour HVC, NASH, Alcool (+++) (Rosenberg et al, Gastroenterol, 2004 ; 127 : )

20 Proposé chez les bi-contaminés VIH/VHC. Associe l acide hyaluronique, l ASAT et l albumine (index SHASTA =y/1+y avec y = -3,84 + 1,70 X [1 si acide hyaluronique entre 41 et 85 ng/ml, 0 sinon] + 3,28 X [1 si acide hyaluronique > 85 ng/ml, 0 sinon] + 1,58 X [1 si albumine < 35 g/l, 0 sinon] + 1,78 [1 si ASAT > 60 UI/l, 0 sinon]). Index SHASTA >= 0,3 : indication de traitement de l hépatite C Index >= 0,8 : fibrose mutilante ou cirrhose (AUROC = 0,878). Kelleher TB, Mehta SH, Bhaskar R, et al. J. Hepatol ; 43 : L Hepascore associe l âge, le sexe, l acide hyaluronique, l α2 macroglobuline, la bilirubine et la GGT Hepascore = exp[-4, (0,0249 x age) + (1,0039 x α2 macroglobuline) + (0,0302 x acide hyaluronique) + (0,0691 x bilirubine) (0,0012 x GGT)]. Avantage : publié et disponible gratuitement Nouveau en 2008 : brevet Quest (?) Cohorte de patients évalués pour une hépatite chronique C, les AUROC sont de 0,82 pour un score METAVIR 2, de 0,90 pour un score METAVIR 3, de 0,89 pour un score METAVIR = 4. Kelleher TB, Mehta SH, Bhaskar R, et al. J. Hepatol ; 43 :

21 Le Fibromètre associe plaquettes, TP, ASAT, α2 macroglobuline, acide hyaluronique, urée et âge dans les hépatites virales chroniques. Calcul : breveté, payant, accessible par Internet, Dans une cohorte de 120 patients, les AUROC sont de 0,892 pour discriminer un score METAVIR > 2. Un autre score ne prenant pas en considération l ASAT est proposé dans la maladie alcoolique. Dans une cohorte de 95 patients, les AUROC sont de 0, 962 pour discriminer un score METAVIR > 2. Calès P, Oberti F, Michalak S, et al. Hepatology 2005 ; 45 : Forns 7,811-3,131 ln(plaquettes) + 0,781 ln(ggt) +3,467 ln (âge) - 0,014 (cholestérol) Fibrotest 4,467 Log(alpha 2 macroglobuline-g/l) - 1,357 Log(haptoglobine-g/l) + 1,017 Log(GGT- UI/l) + 0,0281 âge + 1,737 Log(bilirubine μmol/l) - 1,184 ApoA1(g/l) + 0,301 sexe(m=1,f=0) - 5,54 MP3 0,5903 Log PIIINP 0,1749 Log MM1 European Liv er Fibrosis Group - 0,014 Ln (âge) +0,616 Ln (acide hyaluronique) + 0,586 Ln (PIIINP) + 0,472 Ln(TIMP1) 6.38 Hepascore y/(1+y) avec y= exp [-4, (0,0249 âge) + (0,7464 sexe - M=1,F=0 ) + (1,0039 alpha 2 macroglobuline) + (0,0302 acide hyaluronique) + (0,0691 bilirubine) (0,0012 GGT)] Index SHASTA y/1+yavec y= -3,84 + 1,70 X [1 si acide hyaluronique entre 41 et 85 ng/ml, 0 sinon] + 3,28 X [1 si acide hyaluronique > 85 ng/ml, 0 sinon] + 1,58 X [1 si albumine < 35 g/l, 0 sinon] + 1,78 [1 si ASAT > 60 UI/l, 0 sinon]) Fibromètre (hépatites chroniques) -0,007 plaquettes (G/l) - 0,049 TP (%) + 0,012 ASAT (UI/l) + 0,005 alpha 2 macroglobuline (mg/dl) + 0,021 acide hyaluronique (µg/l) 0,270 urée (mmol/l) + 0,027 âge (années)

22 PBH MARQUEURS Erreurs d échantillon Minimum requis Fibrose: 33% Activ ité: 24% 15 mm 5 espaces portes Coef. v ariation:<10% Procédures analytiques standardisées Hospitalisation 6-24h Non Contre-indications Coût Tr. de Hémostase Insuf. respiratoire Env iron 1000 Non 30 à 90

23 Diagnostic de fibrose significative (score histologique > F1) PIIIP : 0,67 à 0,79 Ac Hyaluronique : 0,73 à 0,86 Fibrotest : 0,73 à 0,85 Forns : 0,78 à 0,81 Grenoble : 0,74 à 0,82 APRI : 0,83 à 0,88 Eur Liver Fib Group 0,78 Hepascore : 0,82 Fibrometre : 0,89 Fibroscan : 0,79 à 0,81 Fibromètre et fibrose Cales, Hepatology 2005

24 Diagnostic de cirrhose (score histologique F4) PIIIP : 0,73 à 0,90 Ac Hyaluronique : 0,93 à 0,96 Fibrotest : 0,89 à 0,92 Forns : 0,82 à 0,93 APRI : 0,82 à 0,94 GlycoCirrhotest : 0,87 Eur Liver Fib Group: 0,89 Hepascore : 0,89 Fibroscan : 0,96 à 0,99

25 Recommandations des sociétés savantes Limites de ces recommandations : nombreux acteurs Variations analytiques 25 % (ex : 58 à 95 U/l pour un même spécimen) Tentatives de normalisation : expression des résultats en multiples de la limite supérieure de la normale (xlsn) à proscrire A.Myara, G.Férard, J.Guéchot, F.Imbert-Bismut, E.Lasnier, A.Piton, H.Voitot Groupes de travail «Hépatites» et «Assurance de qualité en enzymologie clinique» Société Française de Biologie Clinique Lessinger et al. Ann Biol Clin. 2002;60:281-6.

26 Elastométrie impulsionnelle (FibroScan) : mesure, à l aide d ultrasons, de la propagation intrahépatique d une vibration délivrée à la surface de la peau. m AUC = 0,79 pour F>=2 AUC = 0,91 pour F>=3 AUC = (Beaugrand 0,97 pour et F=4 al., J. Fr. Pathol. Digest., 3-7 avril 2004)

27 La diffusion des marqueurs biologiques de fibrose et la notion de diagnostic non invasif de cirrhose a été facilitée par la promotion du Fibrotest Différents tests et combinaisons sont proposés aux hépatologues et aux biologistes Comparaisons et validations sont partiellement réalisées Scores préférables aux paramètres isolés 3-4 scores se dégagent : Fibrotest, Fibromètres, Hepascore Respecter les indications et les seuils Difficulté majeure : standardisation pour transférer les valeurs de décision d une équipe à une autre. Organisation biologique, aide des fournisseurs Calibrage et CQ communs à mettre en place Fournisseurs : automatisation des marqueurs directs entrant dans les scores (HA, MMP) Tests biologiques non invasifs et hépatite chronique C non traitée Parmi les scores composites seul le Fibrotest peut être considéré comme validé au vu des critères méthodologiques choisis et des études publiées actuellement D autres scores (Fibromètre, Hépascore ) ont des performances diagnostiques satisfaisantes qui restent à confirmer

28 Tests biologiques non invasifs et hépatite chronique C non traitée Recommandations sur les tests : Améliorer la standardisation (AST, ALT, GGT, albumine, α-2-macroglobuline, apoa1, haptoglobine, acide hyaluronique) Améliorer la cohérence interlaboratoire des résultats Utiliser des seuils communs de décision Etude SFBC-AFEF promue par l ANRS Etude multicentrique comparative indépendante HVC non traités consécutifs vs. PBH Etude comparative de la fiabilité clinique Etude de variabilité analytique et normalisation Calendrier : fin des inclusions (n=600) 07/2008 Résultats fin 2008