Par Delphine Chavade, et Emmanuelle Carré, pharmacienne, pharmacie centrale, Hospices Civils de Lyon. Remerciements à Jean-Charles Rollier,

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1 Les ostéotomies CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE tibiales Les ostéotomies sont de plus en plus souvent réalisées en raison de l augmentation des problèmes articulaires arthrosiques liés à l'obésité ou à la pratique sportive, notamment chez le sujet jeune. Il existe des implants spécifiques à la fixation des ostéotomies tibiales, mais de nombreux dispositifs peuvent également être utilisés dans cette indication. Les ostéotomies, interventions chirurgicales décrites il y a plusieurs années, occupent une place importante dans l'arsenal thérapeutique du chirurgien, notamment dans le traitement de la gonarthrose. Ce sont des opérations délicates, qui exposent le patient à des risques per- et post-opératoires importants, d'où la nécessité d'un dispositif de fixation fiable et facile à poser. L ostéotomie désigne la section chirurgicale d'un os et, par extension, toute opération chirurgicale visant à redresser un membre par section d'un os. Les ostéotomies sont applicables à tous les os longs (fémur, tibia, phalanges, etc.) et à certains os plats (bassin, os du crâne, etc.). Cependant, les ostéotomies les plus fréquentes sont les ostéotomies du membre inférieur, et plus particulièrement, les ostéotomies tibiales. Par Delphine Chavade, et Emmanuelle Carré, pharmacienne, pharmacie centrale, Hospices Civils de Lyon. Remerciements à Jean-Charles Rollier, chirurgien, Hôpital Lyon Sud HCL. Arthrex En fonction des indications, on distingue habituellement trois grands types d'ostéotomies tibiales : les ostéotomies de valgisation et varisation, les ostéotomies de dérotation et enfin les ostéotomies d'allongement de membre. Les ostéotomies de valgisation et varisation peuvent être réalisées selon trois techniques : l'ouverture, la fermeture et les ostéotomies curviplanes. Les ostéotomies d'ouverture et de fermeture, sont les plus fréquemment pratiquées. Elles visent à modifier l'axe du membre inférieur par section de l'os, redressement, puis maintien de la correction apportée. Les ostéotomies de dérotation tendent à corriger des attitudes anormales de rotation du membre inférieur. Enfin, les ostéotomies d'allongement de membre, plus rares, font appel à un matériel d'ostéosynthèse spécifique et ne seront pas abordées dans cet article. Dans tous les cas, l'ostéotomie correspond à une fracture contrôlée qui nécessite d'attendre la conso- D.R. Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier

2 lidation osseuse obtenue suite à la formation d'un cal osseux. Les ostéotomies tibiales font appel à différents dispositifs médicaux implantables : plaques, lamesplaques, agrafes, fixateurs externes et il est parfois difficile pour le pharmacien hospitalier de s'y retrouver. Après un rappel concernant les principales déformations, cet article fait le point sur les différentes techniques chirurgicales et les dispositifs médicaux utilisés dans le traitement par ostéotomie tibiale. Rappels anatomiques Avant de décrire les ostéotomies tibiales, il est utile d'effectuer quelques rappels anatomiques. La jambe est constituée de deux os longs : le tibia, sur la face interne, et la fibula ou péroné, sur la face externe. Comme tous les os longs, le tibia est constitué de trois parties distinctes : l'épiphyse, la métaphyse et la diaphyse. L'épiphyse, constituée de tissu spongieux, correspond à l'extrémité renflée (ou tête) de l'os. La diaphyse correspond à la partie centrale. Elle est constituée d'os cortical, plus dense, et d'une cavité médullaire. La métaphyse est la région intermédiaire entre l'épiphyse et la diaphyse. Elle constitue une zone de jonction correspondant au cartilage de conjugaison qui assure la croissance de l'os en longueur. Elle est également constituée d'os spongieux. Les termes «proximal» et «distal» permettent de définir un élément par rapport à son origine. En prenant pour origine le centre du corps, le terme «proximal» désigne le segment osseux le plus proche du tronc, c'est-à-dire le plus proche de la racine du membre et le terme «distal», le segment le plus éloigné du corps ou le plus proche de l'extrémité du membre. Ainsi, «tibia proximal» désigne la partie supérieure de l'os, la plus proche du genou et «tibia distal» la partie inférieure, la plus proche de la cheville. Distal Les différents types de déformations Il existe deux grands types de déformations : les déviations axiales (genu varum et genu valgum), et les vices de torsion. Les déviations axiales L'arthrose du genou ou gonarthrose est la plus fréquente des arthroses des membres inférieurs. Elle se caractérise par une usure cartilagineuse. Sur le plan clinique, elle se manifeste par la douleur, la raideur du genou et la déformation articulaire. La gonarthrose peut atteindre la totalité ou une partie de l'articulation du genou donnant lieu à des atteintes et des déformations différentes. Elle est favorisée par une anomalie morphologique constitutionnelle (genu varum ou genu valgum), une surcharge pondérale, des sollicitations mécaniques anormales Le genu varum Il correspond à l'anomalie anatomique observée lorsque le genou se projette en dehors de l'axe mécanique du membre inférieur (ligne joignant la tête fémorale au milieu de l'articulation tibiotarsienne en passant par le milieu du genou ). Il se caractérise par un écart entre les genoux lorsque les chevilles se touchent. Ce type de morphologie favorise une arthrose fémorotibiale interne, atteinte très fréquente notamment chez l'adulte vieillissant. En effet, en raison de la surcharge du compartiment interne, cette zone du genou s use et l épaisseur de cartilage diminue progressivement. La jambe s arque en varus. Le centre de gravité du genou se déplace vers la zone lésée entraînant une accentuation des pressions et donc l augmentation de l usure. La zone atteinte est de plus en plus sollicitée et s use de plus en plus alors que le compartiment externe du genou, sain, est de moins en moins utilisé. C est un cercle vicieux Le tibia : trois parties distinctes Calcul de la correction Epiphyse Os spongique Proximal Métaphyse Os cortical Proximal Diaphyse Métaphyse Epiphyse Distal 32 Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier 2007

3 CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE Les ostéotomies tibiales que seul le redressement de l axe de la jambe peut rompre. En général, ce type de déformation est d origine tibiale et se traite par ostéotomie tibiale de valgisation. Le genu valgum Il correspond à une projection du genou vers l'intérieur de l'axe mécanique ou plus simplement à des genoux qui se rapprochent l'un de l'autre tandis que les chevilles s'écartent (on parle de «jambes en X»). Il favorise, par un mécanisme inverse au précédent, une arthrose fémorotibiale externe. Ce type de déformation, généralement d'origine fémorale, est cependant plus rare. Il se traite par ostéotomie de varisation, tibiale, ou le plus souvent, fémorale. Les vices de torsion Les vices de torsion du membre inférieur sont dus à la déformation du tibia ou du fémur autour de son axe longitudinal. Ce type de déformation est corrigé par ostéotomie de dérotation lorsqu'elle affecte la fonction motrice. Indications des ostéotomies tibiales Il existe différents types d'ostéotomie selon le type de déformation. L'ostéotomie de valgisation corrige le genu varum,l'ostéotomie de varisation corrige le genu valgum et l'ostéotomie de dérotation corrige les anomalies de torsions. Les ostéotomies tibiales s'adressent à tous les cas d'arthrose latéralisée à un seul compartiment. Ce type d'affection peut être traitée par ostéotomie ou par la pose d'une prothèse partielle ou totale. En revanche, une gonarthrose globale ne peut être traitée que par la pose d'une prothèse totale de genou. Le choix du recours à l'ostéotomie est fonction de divers éléments. Il est tout d'abord lié à l'importance des lésions anatomiques et des douleurs et donc à la gravité de l'arthrose. Les chances de succès sont d'autant plus importantes que l'arthrose est débutante et de gravité modérée. Il est, d'autre part, fonction de l'âge, très souvent lié à la gravité de l'atteinte. Les ostéotomies sont d'autant plus utiles que le sujet est jeune. Jusqu'à 60 ans, les ostéotomies sont préférées à la pose de prothèses. Elles permettent aux sujets jeunes et actifs une reprise de leurs activités quotidiennes et sportives et laissent la possibilité, en cas de récidive de l'arthrose, de poser une prothèse dans de bonnes conditions.a l'inverse, au-delà de 70 ans, la gravité de l'arthrose et la reprise rapide de la marche incitent à la pose de prothèses. De plus, des critères radiologiques doivent également être pris en compte. Ils permettent au chirurgien d'évaluer les chances de succès de l'intervention. Enfin, les rhumatismes inflammatoires représentent une contre-indication à l'ostéotomie. L'ostéotomie de valgisation L'ostéotomie de valgisation permet de traiter le genu varum en mettant en charge le côté externe du genou et en soulageant le côté interne. Un genu varum, pour être correctement corrigé, doit être légèrement hypercorrigé (de 3 à 6 de valgus). L'origine de la déformation en varus est le plus souvent tibiale.le genu varum est ainsi le plus souvent traité par ostéotomie tibiale proximale. Plusieurs techniques peuvent être utilisées : les techniques de fermeture externe, d'ouverture interne et les ostéotomies curviplanes ou en dômes. Elles seront abordées plus loin. L'ostéotomie fémorale distale est néanmoins pratiquée de façon exceptionnelle dans cette indication. L'ostéotomie de varisation L'ostéotomie de varisation permet de traiter le genu valgum. Ce dernier est le plus souvent normocorrigé (axe post-opératoire à 0 ) en raison du risque d'arthrose du compartiment interne. L'ostéotomie tibiale de varisation est peu utilisée et il s'agit le plus souvent d'ostéotomies fémorales. Cependant, ces der- Genu varum Genu valgum Ostéotomie de valgisation fixée par lame plaque TomoFix Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier

4 nières sont plus difficiles à réaliser et ont un taux de complication plus élevé que les ostéotomies tibiales. C'est pourquoi certains genu varum d'origine fémorale sont traités par ostéotomies tibiales proximales en raison de leur facilité de réalisation et de l'obtention d'une consolidation rapide. Pour les genu valgum d'origine tibiale, l'ostéotomie tibiale proximale est l'intervention de choix. L'ostéotomie tibiale de varisation peut être réalisée grâce aux techniques d'ouverture externe ou de fermeture interne. L'ostéotomie de dérotation L'ostéotomie de dérotation permet de traiter les anomalies d'axe et de torsion des membres inférieurs. Ces anomalies sont relativement fréquentes chez l'enfant et disparaissent souvent spontanément avec la croissance. L'ostéotomie de dérotation n'est réalisée que dans les rares cas où l'anomalie persiste et gène la marche en fin de croissance. Ceci est souvent le cas des enfants souffrant d'une maladie neurologique chez qui la correction spontanée des troubles de torsion dus au déséquilibre musculaire est inconstante et incomplète. Les troubles de torsion sont habituellement corrigés par ostéotomie tibiale distale, une dérotation au niveau proximal expose à des complications (paralysie du nerf sciatique poplité externe, syndrome des loges). Les différentes techniques chirurgicales d'ostéotomie de valgisation et varisation L'ostéotomie tibiale a pour objectif de corriger la désaxation du membre inférieur afin de rétablir l'équilibre des pressions exercées sur les deux compartiments fémorotibiaux. L'ostéotomie ne modifie pas l'arthrose existante. En revanche, la redistribution des charges sur les deux compartiments permet de soulager la douleur et d'enrayer la dégénérescence arthrosique en stoppant l'aggravation du pincement articulaire, ce qui est d'autant plus important que le sujet est jeune. Elle permet ainsi de reculer la pose d'une prothèse totale de genou. Il existe différentes techniques permettant d'aboutir à l'objectif désiré. Elles se distinguent par le type (technique d'ouverture ou de fermeture), par le lieu de la correction (correction interne ou externe, ou sur l'ensemble de l'épiphyse pour les ostéotomies curviplanes et en dômes) et par le mode d'ostéosynthèse (utilisation d'agrafes, plaques, lames-plaques, ou fixateurs externes). Dans la plupart des cas, l'ostéotomie consolide en six à douze semaines. L'ostéotomie d'ouverture ou d'addition L'ostéotomie d'ouverture consiste à redresser l'os sectionné par création d'un vide. L'ouverture est réalisée selon un angle précis correspondant à l'angle entre l'axe mécanique du fémur et l'axe mécanique du tibia. L'ouverture ainsi créée permet d'obtenir la correction attendue. Elle est le plus souvent comblée par l'ajout d'une greffe osseuse, notamment lorsqu'elle dépasse 7 mm, d'où le terme «d'ostéotomie d'addition». Le greffon est taillé en forme de coin, aux dimensions voulues. Il peut être d'origine synthétique, hétérologue ou le plus souvent autologue (prélèvement au niveau de la crête iliaque)*. Il existe deux types d'ostéotomie d'ouverture : interne et externe. L'ostéotomie d'ouverture interne Elle corrige le genu varum, et constitue donc une ostéotomie de valgisation. Cette technique est le plus souvent préférée à la fermeture externe, car elle ne nécessite pas d'ostéotomie de la fibula. L'ostéosynthèse peut faire appel à des agrafes (deux ou trois * Pour plus d'informations, le lecteur pourra se reporter au numéro 180 du moniteur hospitalier sur les substituts osseux (novembre 2005). Ostéotomie d'ouverture interne avec greffe L ostéosynthèse est réalisée avec des agrafes ou une plaque vissée. Ostéotomie de fermeture interne Après prélèvement d un coin osseux (à gauche), l ostéosynthèse peut être réalisée à l aide d agrafes (au centre) ou d une lame plaque (à droite). 34 Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier 2007

5 CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE Les ostéotomies tibiales Principales plaques spécifiquement indiquées dans les ostéotomies de fermeture Fab/dist Plaques/références Caractéristiques Indications Spécificités Amplitude Plaque d ostéotomie tibiale Alpha de fermeture Réfs : à lame-plaque M30NW 2 trous L:55, 65 ou 75 mm 2 vis corticales de 4,5 mm Ø fixation stable de l ostéotomie tibiale de valgisation vis orientables : +/ 10 introduction dans la métaphyse guidée et facilitée par la présence de 3 dents saillantes à son extrémité faible encombrement ancillaire permettant de contrôler l angle de fermeture Newclip technics/ Biomet Atlantic C.W : plaque de soustraction tibiale droite et gauche Réfs : BSD et BSG ostéotomie tibiale de soustraction externe lors d arthrose fémoro-tibiale interne avec genu varum vis orientables permet un appui immédiat et progressif Stryker Numelock II : Plaque pour ostéotomie de fermeture pour fémur distal interne Réfs : SFBIPOSTDS et SFBIPOSTGS 6 trous L:91mm ostéotomies fémorales basses dans le traitement des arthroses unicompartimentales, varus, valgus ou désaxation vis orientables : +/ 30 Stryker Numelock II : Plaque pour ostéotomie de fermeture pour tibia proximal externe Réfs : STP2L61FDS STP2L61FGS STP2L64FDS STP2L64FGS L:59, 63 mm ostéotomies tibiales hautes dans le traitement des arthroses unicompartimentales, varus, valgus ou désaxation vis orientables : +/ 30 Tornier Plaque HTO d ostéotomie tibiale de fermeture Réfs : PAH 355 à PAH 370 lame-plaque L:55, 60, 65, 70 mm ostéotomie tibiale de valgisation ensemble tête de plaque/tête des vis étudié pour s encastrer dans l os saillie sous-cutanée de la plaque pratiquement absente L: longueur de la plaque ; E : épaisseur de la plaque ; Ø: diamètre agrafes par ostéotomie) ou à des plaques vissées. Les complications possibles de cette technique sont l'allongement du membre, l'abaissement de la rotule et des pertes angulaires par tassement (devenues rares avec le matériel actuel et l'utilisation de greffons). L'ostéotomie d'ouverture externe C est l ostéotomie de varisation. Elle permet d'effectuer des corrections pouvant aller jusqu'à 15 degrés environ. Elle est cependant très peu utilisée, d'une part parce qu'elle nécessite deux sections (tibia et fibula), d'autre part, parce que la déformation en valgus est le plus souvent d'origine fémorale. L'ostéotomie de fermeture ou de soustraction L'ostéotomie de fermeture permet de redresser l'os sectionné par suppression d'un coin osseux, d'où le terme «d'ostéotomie de soustraction». Là aussi, il en existe deux types : interne et externe. L'ostéotomie de fermeture interne C est une ostéotomie de varisation consistant à prélever un coin osseux permettant la fermeture et la correction angulaire. L'ostéosynthèse peut être réalisée à l'aide d'agrafes ou d'une lame-plaque à dessin adapté, pour prendre en compte les modifications morphologiques liées à l'ostéotomie. L'ostéotomie de fermeture externe C est une ostéotomie de valgisation consistant à enlever un coin osseux, de hauteur choisie, sous la tubérosité tibiale et à refermer le défect ainsi formé. Cette technique (voir schéma page suivante) nécessite une ostéotomie de la fibula. L'ostéosynthèse peut être réalisée par des agrafes, une plaque vissée ou une lame-plaque s'appliquant correctement sur la face externe du tibia. Les avantages de cette technique résident dans une meilleure consolida- Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier

6 tion et le faible taux de pseudarthroses. En revanche, cette technique est moins précise et plus risquée. Elle peut notamment entraînée une hypercorrection difficile à prendre en charge en cas d'échec ou lors de la mise en place d'une prothèse. Ses complications éventuelles sont des paralysies du nerf sciatique poplité externe, une détente du tendon rotulien et un risque de syndrome des loges antéro-externe, complication rare mais grave, qui peut survenir dans les heures suivant l'opération. L'ostéotomie curviplane et en dôme Ces ostéotomies (voir schéma page 38) consistent à réaliser une section tibiale en arc de cercle. Elles nécessitent une ostéotomie de la fibula. La correction est réalisée par une rotation du tibia le long de la courbure du trait d'ostéotomie. La fixation peut être réalisée à l'aide d'un fixateur externe en cadre ou à l'aide d'une plaque. Des agrafes ou des lamesplaques peuvent aussi être utilisées. Cette technique permet de réaliser de grandes corrections angulaires (supérieures à 15 degrés), sans raccourcissement du tibia et évite une ablation osseuse importante au niveau de la fibula, ménageant ainsi le nerf sciatique poplité externe. Elle permet une correction dans différents plans (flexion, rotation). Les dispositifs de fixation La fixation de la correction apportée est réalisée à l'aide de différents dispositifs médicaux : plaques et lames plaques, agrafes ou fixateurs externes. De nombreux dispositifs sont disponibles sur le marché, certains étant spécifiquement présentés dans l'indication d'ostéotomie tibiale, d'autres ayant une indication plus polyvalente. Les plaques et lames plaques Les plaques disponibles sur le marché sont nombreuses. Certaines sont spécifiquement présentées pour l'indication d'ostéotomie par le laboratoire. Parmi celles-ci, certaines sont plus spécifiques de l'ostéotomie d'ouverture, ou de l'ostéotomie de fermeture. D'autres plaques ont des indications plus larges (fractures diverses, ostéotomies, etc ) et il n'est pas possible de toutes les recenser. Quelque soit le type de plaque, le principe d'une ostéosynthèse stable repose sur la fixation de trois vis au dessus et trois vis en dessous du trait d'ostéotomie (selon les principes d'ostéosynthèse de l'ao). Les plaques spécifiques à l'ostéotomie sont en général en inox, parfois en titane, ce qui influence leur rigidité. Elles se présentent sous différentes formes : en L inversé, en C, en trèfle ou autre. Leur épaisseur varie de 2,5 à 6 mm. Leur longueur, de 2 à 8 trous, est d'environ 50 à 120 mm. Les plaques en forme de L inversé sont très utilisées car elles permettent de placer deux vis dans le fragment proximal. Il existe actuellement des plaques dans lesquelles les vis sont orientables à volonté ; on parle de vis polyaxiales et de système «polyaxial». Par ailleurs, il existe des vis qui deviennent solidaires de la plaque après vissage par un système d'autoblocage ; on parle de système «vérouillable». Certaines plaques d'ostéotomie nécessitent des vis spécifiques alors que d'autres autorisent l'utilisation de la visserie habituelle, à condition de respecter la compatibilité des matériaux. Certains fabricants proposent des plaques avec système de cale métallique ou «spacer» intégré, de taille correspondante à l'ouverture réalisée. De façon générale, les plaques apportent une bonne stabilité mais demandent un abord relativement large. La solidité de ce type d'ostéosynthèse semble permettre une remise en charge précoce et une diminution des pertes angulaires secondaires. Cependant on ne sait pas encore dans quelle mesure le taux de consolidation est influencé par la rigidité du montage. Différentes lames plaques sont commercialisées et Ostéotomie de fermeture externe Après prélèvement d un coin osseux (à gauche), l ostéosynthèse peut être réalisée par des agrafes (au centre), une plaque vissée ou une lame plaque (comme celle à droite en forme «col de cygne». 36 Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier 2007

7 CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE Les ostéotomies tibiales Principales plaques spécifiquement indiquées dans les ostéotomies d ouverture Fab/dist Amplitude Arthrex Arthrex B.Braun B.Braun DePuy Medicalex Newclip technics/biomet Newclip technics/biomet Stryker Stryker Stryker Tornier Plaques/références Plaque d ostéotomie tibiale Alpha d ouverture Réfs : à Plaques d ostéotomie tibiale d ouverture (Plaque Puddu) Réfs : AR à AR Plaques d ostéotomie fémorale d ouverture (Plaque Puddu) Réfs : AR à AR Otis-c : plaque d ostéotomie tibiale de valgisation par addition médiale Réfs : EV et EV Otis 50 Lame-plaque LOTO : plaque standard ou décalée pour ostéotomie tibiale Réfs : M52010 et M52015 Plaque pour ostéotomie tibiale du Pr. Goutallier Réfs : Atlantic O.W : plaque d ouverture tibiale droite et gauche Réfs : ASD et ASG Atlantic : plaque courte d ouverture tibiale droite et gauche Réfs : ISD et ISG Numelock II : plaque pour ostéotomie d ouverture pour tibia proximal interne Réfs : STP2L64ODS et STP2L64OGS Numelock II : plaque pour ostéotomie d ouverture pour tibia proximal interne Réfs : STP2Y70S, STP2Y94S, STP2Y114S Numelock II : plaque pour ostéotomie d ouverture avec orifice de compression pour tibia proximal interne Réf : STP2Y76S Dualplaque : plaque d ostéotomie tibiale d ouverture Réf : PAH 002 M30NW E:2mm minimum 6 cales d ouverture : 8, 10, 12, 14, 16 ou 18 mm 2 vis corticales autotaraudeuses de 4,5 mm Ø 2 vis spongieuses auto-taraudeuses de 6,5 mm Ø titane L:3,7 cm 9 cales d ouverture : 3, 5, 7.5, 9, 10, 11, 12.5, 15, 17.5 mm trèfle titane 7 trous L:9,2 cm 8 cales d ouverture : 5, 7.5, 9, 10, 11, 12.5, 15, 17.5 mm forme de C 5 trous E:3,5 mm vis auto-taraudeuses, pré-orientées lame-plaque 6 trous 6 vis corticales de 5 mm Ø vis de 6 mm Ø vis de 6 mm Ø L:63mm trèfle (ou Y) L:69mm, 94 mm, 114 mm trèfle (ou Y) 5 trous L:77mm forme de T L:50mm L: longueur de la plaque ; E : épaisseur de la plaque ; Ø: diamètre Caractéristiques Indications fixation stable de l ostéotomie tibiale de valgisation ostéotomie tibiale de valgisation ostéotomie fémorale de varisation stabilisation de l ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture métaphysaire médiale ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture métaphysaire médiale ostéotomies tibiales de valgisation par ouverture interne réaxation frontale des genu varum arthrosique par ostéotomie tibiale d ouverture interne ostéotomie tibiale d addition lors d arthrose fémoro-tibiale interne avec genu varum ostéotomie tibiale d addition lors d arthrose fémoro-tibiale interne avec genu varum ostéotomies tibiales hautes dans le traitement des arthroses unicompartimentales, varus, valgus ou désaxation ostéotomies tibiales hautes dans le traitement des arthroses unicompartimentales, varus, valgus ou désaxation ostéotomies tibiales hautes dans le traitement des arthroses unicompartimentales, varus, valgus ou désaxation ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne ostéotomie de valgisation par fermeture externe vis orientables : +/ 10 plaque intégrant une cale ou «spacer» utilisation d un coin osseux adapté faible encombrement ancillaire permettant de contrôler l angle d ouverture plaque intégrant un «spacer» faible encombrement instrumentation réduite plaque intégrant un «spacer» faible encombrement instrumentation réduite utilisation d un coin osseux plaque à utiliser impérativement avec les vis d ostéosynthèse qui lui sont associées mini-invasive (30 % plus courte qu une plaque standard) autorise un appui rapide utilisation d un coin osseux correction automatique : la mise en place de la lame-plaque fixe la valgisation souhaitée stabilisation du montage par une plaque de soutien antéro-interne modelée selon la forme du tibia vis orientables utilisation possible d un coin osseux adapté vis orientables utilisation possible d un coin osseux adapté vis orientables : +/ 30 vis orientables : +/ 30 vis orientables : +/ 30 Spécificités possible intégration d un bloc métallique de hauteur et d épaisseur variable Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier

8 Principales plaques spécifiquement indiquées dans les ostéotomies d ouverture et de fermeture ou de dérotation Fab/dist Plaques/références Caractéristiques Indications Spécificités Synthes TomoFix pour plateau tibial médial Réf : S titane 8 trous L : 115 mm E : 2,8 mm vis à tête de verrouillage 5 mm Ø fixation stable des ostéotomies d ouverture et de fermeture du plateau tibial médial utilisation d un coin osseux pour les ostéotomies d ouverture Synthes TomoFix pour plateau tibial latéral gauche et droit Réfs : S et S TAN 8 trous L : 115 mm E : 3,1 à 4,5 mm vis à tête de verrouillage 5 mm Ø fixation stable des ostéotomies d ouverture et de fermeture du plateau tibial latéral droit ou gauche utilisation d un coin osseux pour les ostéotomies d ouverture Tornier Vis plaque anatomique de l extrémité inférieure du fémur (Pr. Chiron) Réfs : PCI 705 à PCI 821 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 ou 21 trous vis épiphysaires de 7,4 mm Ø vis auto-taraudeuses de 4,5 mm Ø ostéotomie de valgisation par ouverture ostéotomie de varisation par fermeture correction automatique forme permettant de descendre très bas sur le fémur utilisation d un coin osseux selon l ouverture pratiquée Medicalex Plaque pour ostéotomie fémorale droite et gauche Réfs : à L : 44, 58 mm Type d ostéotomie (ouverture ou fermeture) non précisé Plaques d ostéosynthèse Surfix formables et renforcées Réfs : PD2TL45, PD4TL77 et PD4TL L 2 ou 4 trous L : 45 mm, 77 mm ou 112 mm E:2,5 mm vis corticales de 3,5 mm Ø Type d ostéotomie (ouverture ou fermeture) non précisé ostéotomie épiphysaire inférieure du tibia synthèse métaphyso-diaphysaire du tibia et fémur chez l enfant ostéotomie fémorale de dérotation chez le jeune enfant Plaque d ostéotomie fémorale droite et gauche Réfs : PSFED et PSFEG 316L longueur : 77 mm vis canulées pour os spongieux de 6,5 mm Ø vis infantiles corticales de 3,5 mm Ø Type d ostéotomie (ouverture ou fermeture) non précisé ostéotomie fémorale de varisation/dérotation chez l enfant (de 6 à 12 ans et <48 kg) L: longueur de la plaque ; E : épaisseur de la plaque ; Ø: diamètre L'ostéotomie curviplane Cette technique permet de réaliser de grandes corrections angulaires sans raccourcissement du tibia. Plaques d ostéotomie &-x Arthrex 38 Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier 2007

9 CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE Les ostéotomies tibiales indiquées spécifiquement dans l'ostéotomie. Elles constituent un dispositif de fixation solide mais plus difficile à mettre en place et qui ne tolère que peu d'erreurs. Les agrafes Elles constituent un bon moyen de fixation à condition que la charnière de l'ostéotomie soit stable et que les dents de l'agrafe soient suffisamment éloignées pour avoir une bonne tenue de part et d'autre de l'ostéotomie. En cas d'ostéotomie d'ouverture, on utilise des agrafes de largeur plus importante. Elles peuvent être droites ou décalées pour mieux épouser la forme de l'os, notamment en cas d'ostéoto- Exemples d autres plaques et lames plaques avec indication d ostéotomie non spécifique Fab/dist Plaques/références Caractéristiques Indications Spécificités B.Braun Lame-plaque condylienne 95 Réfs : KO120S à KO138S fractures du tiers distal du fémur fractures du tiers proximal du fémur ostéotomie de valgisation intertrochantérienne Serf Plaque pour ostéotomie tibiale courte Réfs : ED-IG et ID-EG sur os cortical de bonne qualité sur l extrémité supérieure de l humérus en cas de fracture sur l extrémité supérieure du tibia pour tous les cas d ostéotomie sur l extrémité inférieure du tibia dans les cas de fracture de la zone épiphysaire ostéotomie de dérotation de l enfant possibilité de complément de fixation avec agrafes mise en appui immédiate possible Serf Plaque pour ostéotomie tibiale longue Réfs : ID-EG L et ED-IG L sur os ostéoporotique ou avec grosse résection angulaire sur l extrémité supérieure de l humérus en cas de fracture sur l extrémité supérieure du tibia pour tous les cas d ostéotomie sur l extrémité inférieure du tibia dans les cas de fracture de la zone épiphysaire ostéotomie de dérotation de l enfant possibilité de complément de fixation avec agrafes mise en appui immédiate possible Plaque d ostéotomie tibiale de soustraction externe droite et gauche Réfs : PTFD et PTFG 316L L : 63 mm E : 2,5 mm vis pour os spongieux de 6,5 mm Ø vis pour os cortical de 4,5 mm Ø ostéosynthèses des ostéotomies tibiales de soustraction externe droite et gauche synthèse des fractures des plateaux tibiaux externes Plaque préformée et renforcée pour ostéotomie tibiale droite et gauche Réfs : PTCD et PTCG forme de C 316L 5 trous L : 80 mm E : 4 mm ostéosynthèses des ostéotomies tibiales curviplanes ostéosynthèses des ostéotomies tibiales de valgisation par soustraction externe synthèse des fractures des plateaux tibiaux externes Plaque d ostéotomie tibiale d addition interne mini invasive Réfs : POMD et POMG 316L ostéosynthèses des ostéotomies tibiales d addition interne 6 à 12 arthrose fémorotibiale interne avec désaxation plaque formable pont renforcé utilisation d un coin osseux Plaque d ostéotomie tibiale d addition interne droite et gauche Réfs : PTOD et PTOG 316L L : 63 mm E : 2,5 mm ostéosynthèses des ostéotomies tibiales d addition interne droite et gauche ostéosynthèses des fractures des plateaux tibiaux internes ostéotomies tibiales de varisation par soustraction interne utilisation d un coin osseux Synthès Plaques condyliennes à 95 pour adultes Réfs : à fractures des tiers distal et proximal du fémur ostéotomies intertrochantériennes de valgisation Synthès Plaques condyliennes à 95 pour adulte de petite taille et adolescents, acier Réfs : à fractures des tiers distal et proximal du fémur ostéotomies intertrochantériennes de valgisation L: longueur de la plaque ; E : épaisseur de la plaque ; Ø: diamètre Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier

10 Exemples d agrafes utilisées en ostéotomie tibiale Fab/dist Agrafes/références Caractéristiques Indications Spécificités Orthomed Agrafe tripode pour ostéotomie tibiale de valgisation Réf : 26 TSO chrome-cobalt largeur entre les jambes : 26 mm hauteur : 34 mm hauteur du décalage sous tête : 5 mm ostéotomies tibiales de valgisation (soustraction et addition) ligamentoplasties ostéosynthèses arthrodèses épiphysiodèses reprises d intervention antérieures pointes acérées taillées en biseau (facilité de pose) reliefs anti-retour à la face interne des jambes de l agrafe (stabilité du montage) les ailerons augmentent la surface d application compression sur 3 points (stabilité du montage) Orthomed Agrafes d ostéosynthèse pour ostéotomie tibiale ou fémorale décalées Réfs : ST73SP à ST75SP et 73P à 75P chrome-cobalt largeur entre les jambes : 24 mm hauteur : 36, 40, ou 44 mm hauteur du décalage sous tête (respectivement) : 5, 10 ou 14 mm ostéotomie tibiale de valgisation (soustraction et addition) ligamentoplasties ostéosynthèses arthrodèses épiphysiodèses reprises d intervention antérieures pointes acérées taillées en biseau (facilité de pose) reliefs anti-retour à la face interne des jambes de l agrafe (stabilité du montage) les ailerons augmentent la surface d application Orthomed Agrafes d ostéosynthèse pour ostéotomie tibiale ou fémorale droites Réfs : ST20DP à ST36DP et 20DP à 36DP chrome-cobalt largeur entre les jambes : 36, 26 ou 20 mm hauteur : 25 mm pas de décalage sous tête ostéotomie tibiale de valgisation (soustraction et addition) ligamentoplasties ostéosynthèses arthrodèses épiphysiodèses reprises d intervention antérieures pointes acérées taillées en biseau (facilité de pose) reliefs anti-retour à la face interne des jambes de l agrafe (stabilité du montage) les ailerons augmentent la surface d application Orthomed Agrafes d ostéosynthèse pour ostéotomie tibiale ou fémorale semi-obliques chrome-cobalt largeur entre les jambes : 26 ou 36 mm hauteur : 34 mm hauteur du décalage sous tête : 5 mm ostéotomie tibiale de valgisation pour lesquelles il n existe pas de «marche d escalier» après réduction du foyer ligamentoplasties ostéosynthèses arthrodèses épiphysiodèses reprises d intervention antérieures pointes acérées taillées en biseau (facilité de pose) reliefs anti-retour à la face interne des jambes de l agrafe (stabilité du montage) les ailerons augmentent la surface d application L: longueur de la plaque ; E : épaisseur de la plaque ; Ø: diamètre Différentes formes de plaques mie externe. Elles possèdent souvent des pointes acérées afin de mieux pénétrer dans l'os. Certaines ne nécessitent pas de forage préalable. Elles doivent être suffisamment rigides pour une consolidation satisfaisante. En général, deux à trois agrafes sont utilisées par ostéotomie. La fixation de l'ostéotomie par agrafes peut demander la protection complémentaire d'une gouttière ou d'une attelle. Comme pour les plaques, les agrafes peuvent être spécifiquement indiquées dans l'ostéotomie. D'autres agrafes (telles que les agrafes de blount à renfort) peuvent également être utilisées dans cette indication. Les fixateurs externes Ils constituent un moyen de fixation peu utilisé, notamment en raison du risque infectieux au niveau des broches. Leurs avantages sont la possibilité d'un réglage précis en per- et post-opératoire et la possibilité de correction dans plusieurs plans. Ils sont parfois utilisés lors des ostéotomies de dérotation ou d'allongement de membre. Ils sont également intéressants pour les déformations congénitales en pédiatrie, lorsque l'on souhaite réaliser des corrections progressives. La durée de consolidation est cependant plus longue avec ces dispositifs (plusieurs mois)*. Les critères de choix Les ostéotomies de valgisation (pour traitement Newclip Arthrex * Pour plus d'informations, le lecteur pourra se reporter au numéro 188 du moniteur hospitalier (août-septembre 2006). 40 Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier 2007

11 Agrafes d ostéotomie Orthomed Références Pour en SAVOIR PLUS Amendolat A., Parker D- A., Trivett A-J. Techniques des ostéotomies tibiales. In : La gonarthrose. Bonnin M., Chambat P. Paris : Springer ; p Bercovy M. Site d'information sur l'arthrose du genou et les prothèses de genou. L'ostéotomie tibiale. /index.htm. Chassaing V. Arthrose du genou. rthrose.htm. Christel P. Principes, concepts et résultats des différents types d'ostéotomies. In : La gonarthrose. Bonnin M., Chambat P. Paris : Springer ; p Huten D. Ostéotomie tibiale ou prothèse unicompartimentale. Congrès : Le médecin face aux indications chirurgicales et arthroscopiques au membre inférieur.13 mars 2004 ; Paris, France. perso.wanadoo.fr/corine.be nsimon/congres%202004/ Huten2004.pdf. Langlais F., Thomazeau H. Ostéotomies du tibia proximal. Encyclopédie Médecine Chirurgicale Techniques chirurgicales- Orthopédie-Traumatologie. Paris : Elsevier ; , 17p. Lerat J-L. Orthopédie : Sémiologie et traumatologie du genou. DCEM. Université ParisVI. Faculté de médecine Pitié- Salpêtrière. 5 juillet /orthopedie/polylerat/geno u/genolerat.pdf. Lerat J-L. Ostéotomies dans la gonarthrose. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conférences d'enseignement Paris : Elsevier ; p Thomine J-M. Les ostéotomies dans la gonarthrose fémoro-tibiale latéralisée : théorie et pratique. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conférences d'enseignement Paris : Elsevier ; p des genu varum) sont les plus fréquentes. Actuellement, aucune technique d'ostéotomie tibiale n'a démontré sa supériorité. Cependant, pour ce type d'opération, les ostéotomies d'ouverture interne permettent une meilleure précision angulaire de correction. Elles réduisent le risque d'hypercorrection, limitant ainsi les éventuels problèmes techniques en cas de recours à une prothèse. L'ostéosynthèse interne est reconnue, par la majorité des auteurs, comme la technique entraînant le moins de complications (paralysies, pertes de correction, infections). Celle-ci autorise par ailleurs un appui et une mobilisation précoces pouvant diminuer le taux de complications thromboemboliques. La fixation des ostéotomies d'ouverture ou de fermeture est le plus souvent réalisée à l'aide de plaques ou d'agrafes. Les plaques semblent plus adaptées aux ostéotomies d'ouverture tibiale ou de fermeture fémorale. En effet, leur rigidité limite les pertes de correction. En revanche, elles entraînent des risques de pseudarthrose (défauts de consolidation) plus fréquents. Les agrafes conviennent plus particulièrement aux ostéotomies de fermeture tibiale de faible amplitude. Elles entraînent moins de pseudarthrose mais plus de pertes de correction. Une hypercorrection est donc en général réalisée lors de la pose de ces implants. La remise en appui est plus tardive avec des agrafes (45 jours environ) qu'avec des plaques (trois semaines environ). Néanmoins, le choix du type de dispositif d'ostéosynthèse est intimement lié aux pratiques et aux habitudes de chaque chirurgien. Pour un même type de dispositif, différents critères de choix semblent intervenir. Le matériau utilisé influence la rigidité et la malléabilité du dispositif. La forme et l'épaisseur de l'implant sont également des critères à prendre en compte. Plus la plaque est rigide et plus son dessin et son profil anatomique sont importants. Ceci explique que certains fournisseurs proposent des plaques spécifiques pour l'ouverture d'une part et la fermeture d'autre part. En revanche, les plaques plus souples sont adaptables à la partie interne ou externe du plateau tibial et donc à toutes les techniques. L'indication proposée par le fournisseur n'est bien souvent pas un critère de choix pour le chirurgien. La possibilité de disposer d'ancillaires permettant une correction angulaire précise constitue un plus pour le chirurgien et améliore la qualité du résultat fonctionnel. Ils sont d'autant plus importants lors d'ostéotomie de fermeture. Dans ce cas, l'accès à l'os étant plus délicat, la simplicité d utilisation du dispositif et la précision du matériel de coupe sont des atouts pour l'utilisateur. Enfin la possibilité d'utiliser la chirurgie assistée par ordinateur (navigation) apporte une aide non négligeable pour la pose de ce type d'implant. En conclusion, s il existe de nombreux implants spécifiquement indiqués dans la fixation des ostéotomies tibiales, le choix des techniques et dispositifs implantables utilisés reste un choix d école, fonction des pratiques et habitudes des chirurgiens. 42 Le moniteur HOSPITALIER n 192 janvier 2007