Réflexions autour d un RESUME DE SORTIE pour les soins infirmiers

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1 Annexe 4 Réflexions autour d un RESUME DE SORTIE pour les soins infirmiers («résumé de soins infirmiers») Juin 2006

2 Table des matières Table des matières... 2 Avant-propos Le processus de sortie et sa documentation Qu est-ce qu un «résumé de soins infirmiers» A qui est destiné le «résumé de soins infirmiers»? A quoi sert un «résumé de soins infirmiers»? Quel est le contenu d un «résumé de soins infirmiers»? Comment rédiger un «résumé de soins infirmiers»? Quand rédiger le «résumé de soins infirmiers»? Comment s y prendre? Comment choisir ce qui est «déterminant»? Qui doit établir le «résumé de soins infirmiers»? Le codage d un «résumé de soins infirmiers» Conclusion...10 Annexes...11 Annexe 1 : Membres du groupe de travail chargé de la rédaction du concept de «résumé de sortie»...12 Annexe 2 : Bibliographie...13 Annexe 3 : Glossaire des principales définitions...14 Annexe 4 : Abréviations...15 NURSING data /Juin

3 Avant-propos Le Nursing Minimum Data Set suisse (CH-NMDS) est une liste minimale de données, permettant de décrire la contribution des soins infirmiers à d autres fins que des fins cliniques. Le principe de la récolte de ces données est basé sur les processus déjà établis au niveau de la statistique fédérale 1 et notamment de la statistique médicale des hôpitaux. C est ainsi qu il a été décidé d utiliser des données cliniques saisies de routine et, notamment, le «résumé de sortie», afin d effectuer sur cette base le codage des données de soins infirmiers à des fins statistiques. Or, le test du CH-NMDS effectué en a mis en évidence une difficulté majeure : le «résumé de sortie» ne fait pas encore partie des routines infirmières. Une majorité de participants s est montrée favorable à ce que cela devienne le cas, à la condition toutefois que la démarche s avère utile pour la pratique quotidienne. En effet la tâche est perçue comme compliquée mais aussi comme réalisable dans tous les domaines de soins, même les soins à domicile. Il s est donc avéré nécessaire de réfléchir à ce qu est un «résumé de sortie» pour les soins infirmiers (appelé dans la suite de ce texte «résumé de soins infirmiers»), dans quel contexte il s inscrit, à qui il est utile ainsi que pourquoi et comment le réaliser, afin qu il devienne rapidement partie intégrante du dossier de soins du patient. Il s agit ici d une première réflexion qui doit être approfondie. Elle a pu être effectuée dans la dernière étape du projet NURSING data. Un grand merci à tous ceux qui y ont contribué par leur expertise et leurs conseils, et notamment aux membres du groupe de travail, constitué pour l occasion A. Berthou, A. Junger, S. Kossaibati, Test du Nursing Minimum Data set suisse (CH-NMDS) (Test II), Rapport final, NURSING data, Novembre NURSING data /Juin

4 1. Le processus de sortie et sa documentation Le patient du 21 ème siècle est pris en charge par une chaîne ou un réseau de soins de santé, constitués de nombreux prestataires de soins (différentes institutions, différentes spécialités). La vitesse à laquelle il passe au travers de ces divers lieux de soins a tendance à augmenter, même s il souffre d une maladie chronique, car cette dernière occasionne souvent de nombreux allers-retours entre les différents centres responsables de son traitement. La diminution des durées de séjour conduit à sortir les patients de plus en plus tôt des services hospitaliers. Ces personnes ont donc souvent besoin de suivi (sous forme de soins ambulatoires, de soins à domicile ou d auto-soins). Dans ce contexte, il importe que le soignant du moment dispose rapidement d informations fiables. L enjeu majeur d un système de santé moderne réside par conséquent dans la garantie de la continuité de l information dans le processus de traitement. Le processus de sortie est un processus à la fois clinique et administratif, qui se trouve à l interface de chaque maillon de la chaîne de santé. Il implique différents acteurs du domaine sanitaire, y compris le patient et son entourage (2). Sur le plan clinique, la sortie est la conséquence d une décision, généralement médicale, de fin de traitement définitive ou de suite de traitement, avec un changement de lieu de prise en charge du patient. Sur le plan administratif, il existe plusieurs types de sorties : le transfert interne entre deux services du même établissement, la sortie vers le domicile, vers une autre institution ou le décès 3. La sortie induit sur le plan administratif un certain nombre de démarches, telles que : la facturation, le transfert et/ou l archivage du dossier du patient, mais aussi l envoi d information aux professionnels chargés du suivi du cas et la production de données pour la statistique. Le processus de sortie commence dès l admission (3). Il doit être préparé sur tous les plans et, en particulier, celui de l information. En effet, des problèmes peuvent survenir si la sortie est mal organisée et si les documents qui accompagnent le patient sont incomplets (8). Dans le contexte des réseaux de santé, une information écrite à la sortie est donc indispensable pour la bonne continuité des soins (2 et 5). Deux manières de procéder existent : Transmettre une lettre de sortie de professionnel à professionnel (6), dans la perspective du soignant. C est ce que font couramment les médecins. Transmettre une information à l intention, non seulement, des professionnels mais aussi, et avant tout, du patient. Avec la diminution actuelle de la durée de séjour, les patients doivent, de plus en plus souvent, poursuivre leur traitement après l hospitalisation. Il se peut qu ils se sentent «éjectés» du système, sans possibilité de choix, sans moyen de contrôle et sans savoir comment procéder en cas de problème (8). Cette communication vise à les informer et à les rendre plus autonomes vis-à-vis de la suite de leur traitement, mais aussi à informer les soignants qui termineront les soins. La rédaction d un document accompagnant la sortie du patient provient de la volonté d assurer la continuité des soins mais aussi de d améliorer l écrit pour mieux communiquer (2). Comme le temps des soignants est limité (8), elle vise à éviter de dédoubler le travail et à pallier aux 3 Le résumé administratif de fin d année, établi à des fins de gestion et statistiques, peut également être assimilé à cette catégorie. NURSING data /Juin

5 éventuels oublis et erreurs (9), en concentrant l information importante à un niveau pas trop détaillé. C est ainsi qu apparaît la nécessité de standardiser, voire automatiser, les documents. Cela passe par un accord entre partenaires sur ce sur quoi il faut communiquer. La tendance n est pas nouvelle en ce qui concerne les soins infirmiers, puisqu elle s est manifestée dans les années 80 déjà aux Etats-Unis et dans les années 90 en France (10). Dans un certain nombre d établissements des USA, le document accompagnant la sortie (appelé généralement «résumé de sortie 4») est préparé par le personnel infirmier 5, mais il est considéré comme une démarche pluridisciplinaire (3). Certains auteurs relèvent qu il est important de combiner l information médicale et infirmière, car il est indispensable de disposer d un formulaire et d un langage commun (5), afin d assurer une prise en charge cohérente. Dès lors, la structure du contenu devient déterminante, car ce dernier doit être centré sur le patient et non plus sur le métier. En Suisse le «résumé de soins infirmiers», établi à des fins statistiques est très rare. En général, comme décrit précédemment, il est essentiellement destiné à assurer la continuité des soins. Il est donc habituellement rédigé lors du transfert des patients. D un point de vue clinique, l épisode de soins ne correspond pas toujours précisément à l épisode médical. Les problématiques, par exemple chroniques, sont transversales sur plusieurs épisodes ou résolues dans un temps plus court. Il est donc indispensable de penser à un relevé des informations qui prenne en compte la diachronie des problématiques de soins. Toutes ces considérations pour en arriver à une conclusion : les soins infirmiers ont toujours des informations importantes à communiquer dans le cadre du processus de sortie des patients dont ils ont la charge. Cette communication est d autant plus importante que le projet de soins n est pas terminé et que des objectifs de soins restent à atteindre, avec l aide d autres professionnels ou alors avec la contribution du patient lui-même ou celle de son entourage. Elle doit s effectuer d un point de vue infirmier, dans un langage infirmier, et venir compléter l information médicale, afin d assurer la cohérence du suivi du traitement. Il y a plusieurs manières de parvenir à cette collaboration dans l information : le document d accompagnement de la sortie peut être unique («lettre de sortie») ou consister en un dossier réunissant plusieurs documents se complétant mutuellement («dossier de sortie»). L important est que les destinataires disposent rapidement d une information pluridisciplinaire, pertinente, complète et fiable. 2. Qu est-ce qu un «résumé de soins infirmiers» Un «résumé de soins infirmiers» est un «résumé de sortie» rédigé par les soins infirmiers. C est : une synthèse des événements qui se sont déroulés durant l épisode 6 de soins ; la synthèse des diagnostics de soins infirmiers, des objectifs poursuivis, des moyens mis en place, des interventions réalisées et des résultats obtenus durant l épisode ; 4 Résumé de sortie : Synthèse des événements qui se sont déroulés durant l épisode de soins; conclusion de la prise en charge du point de chaque profession de la santé, permettant de se faire une idée sur l état du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d assurer la continuité des soins. 5 La raison principale à cela est que les infirmières y sont considérées comme étant au centre de tous les flux d information et comme étant responsables de la gestion de ces derniers. 6 Voir définition en annexe 3. NURSING data /Juin

6 la conclusion de la prise en charge, permettant de se faire une idée sur l état du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d assurer la continuité des soins. Le «résumé de soins infirmiers» est le miroir de l activité de l équipe soignante et, de ce fait, de la contribution des professionnels infirmiers à la prise en charge. Il est en relation directe avec la réalité clinique du patient. Le «résumé de soins infirmiers» est un moyen de communication clinique qui vient compléter l information fournie par les autres professionnels de la santé qui sont intervenus dans la prise en charge. Il est complété par : 1. des informations administratives et des données d ordre général (bio-psycho-sociales), non caractéristiques de l épisode ; 2. des prescriptions ou des recommandations pour la suite de la prise en charge. Le «résumé de soins infirmiers» fait partie intégrante du dossier du patient (4). Il se prépare dès l admission et sert à assurer la continuité des soins, à «clôturer» le dossier en fin d épisode ainsi qu à produire des données pour la statistique. 3. A qui est destiné le «résumé de soins infirmiers»? Le «résumé de soins infirmiers» s adresse à tous les prestataires de soins intervenant dans la prise en charge d un patient : médecins, soins infirmiers, physiothérapeutes, ergothérapeutes, service social, pharmaciens, etc. qu ils appartiennent à une autre unité de soins, à un service d aide et de soins à domicile, à un EMS, ou qu ils exercent en ambulatoire. Il pourra constituer une information utile, voire déterminante, pour la carte de santé. L établissement d un tel «résumé» est prévu, généralement, dans deux types de situations : lorsque le patient quitte un lieu de soins et que la prise en charge est terminée (sortie proprement dite); lorsque le patient quitte un lieu de soins et qu il y a une continuité de la prise en charge, à assurer cette dernière (par une unité de soins du même établissement, un autre établissement, un service de soins à domicile ou ambulatoire, par exemple) (transfert); En outre, en tant que résumé du séjour, le «résumé de soins infirmiers» est destiné au codage à des fins autres que cliniques, par exemple : statistiques (statistiques fédérales, recherches épidémiologiques, etc.) ou économiques (SwissDRG). Comme toute autre partie de son dossier, le «résumé de soins infirmiers» est accessible au patient et doit pouvoir être géré par lui. Mais il est rédigé à l intention de professionnels. 4. A quoi sert un «résumé de soins infirmiers»? L implantation systématique d un «résumé de soins infirmiers» a pour but essentiellement d augmenter la vitesse de transmission de l information et d assurer la qualité et la fiabilité de cette dernière. Ainsi qu il l a été dit plus haut, l utilité est autant clinique, administrative que statistique. La rédaction d un «résumé de soins infirmiers» vise à : NURSING data /Juin

7 Mettre une synthèse de l épisode du patient à disposition des professionnels de la santé chargés du suivi (3), afin : o d assurer la continuité des soins ; o d éviter de répéter un certain nombre d actes ou de démarches (économie) ; o de donner au patient une information sur les soins qu il a reçus et qu il doit encore recevoir (1) et d informer son entourage ; o de contribuer à la qualité des soins par un suivi des résultats. Fournir des informations administratives, afin de : o fermer le dossier du patient (exigences légales) (3) ; o contribuer au pilotage des activités au service des soins infirmiers (10) : mesure de la charge en soins, dotation en personnel, etc. ; o appuyer la gestion économique comme outil d aide à la décision afin de participer à la détermination des coûts et à l allocation de ressources (SwissDRG, par exemple)(3) (10); o fournir des données statistiques, enrichir le système d information de santé et visualiser globalement les activités infirmières (10) (recherche clinique (10), formation (1), evidence-based nursing, etc.) ; o etc. 5. Quel est le contenu d un «résumé de soins infirmiers»? Dans la mesure où le «résumé de soins infirmiers» est le compte-rendu de l épisode qui se termine, il décrit de manière extrêmement synthétique et du point de vue des soins infirmiers la réalité clinique du patient durant l épisode, ainsi que le cadre dans lequel l épisode s est déroulé. Les données qu il doit contenir pour donner une vision complète du point de vue des soins infirmiers sont 7 : Les références du patient (nom, prénom, numéro d identification et de séjour, etc.), son sexe et sa date de naissance La date et l heure de l entrée Le lieu de prise en charge avant l entrée Les références du lieu dans où l épisode s est déroulé : o institution/organisation o unité dans l institution Les diagnostics infirmiers, ou aspects de santé déterminants pour l épisode considéré (qu il s agisse de ressources, de risques ou de problèmes) 8, rédigés dans le langage clinique de l institution. Seuls les éléments justifiant les interventions de soins infirmiers sont à retenir. La notion de «déterminant» est définie ci-dessous. 7 Voir NURSING data, Conception générale, Juin Pour NURSING data, il s agit de «phénomènes de soins infirmiers». Voir NURSING data, Conception générale, Juin 2006 NURSING data /Juin

8 L état de ces diagnostics infirmiers, ou aspects de la santé à la sortie : ils peuvent être résolus (ne justifient plus d interventions de soins infirmiers, les objectifs sont atteints) ou toujours actifs (justifient encore des interventions de soins infirmiers quel que soit le lieu où se trouve le patient). Les «interventions de soins infirmiers déterminantes» de l épisode, rédigées également dans le langage de l institution. Une intervention de soins infirmiers est «un ensemble d actions organisées en vue d atteindre un objectif infirmier» 9. Les interventions doivent se rapporter aux diagnostics infirmiers/aspects de la santé déterminants. Un diagnostic infirmier/aspect de la santé sans intervention ou vice-versa n apporte aucune information utile. Voir ci-dessous en quoi une intervention peut être considérée comme déterminante. S il y a eu ou non une intervention chirurgicale. La charge en soins infirmiers pour l ensemble de l épisode : total des minutes de soins requis ou des minutes de soins donnés ou niveau de charge en soins (classe, RUG, etc.) durant l épisode, avec mention de l outil utilisé pour la mesure et de l unité de mesure utilisée (minutes totales pour l épisode, minutes moyenne par jour, classe, etc.) et des dates de début et de fin de la mesure indiquée. La date et l heure de la sortie. Le lieu de prise en charge après la sortie. La date de la rédaction du résumé ainsi que le nom de la personne responsable de sa rédaction. Un espace complémentaire peut également contenir des éléments significatifs du séjour : réanimation, événement particulier ayant eu une influence sur le déroulement du traitement. 6. Comment rédiger un «résumé de soins infirmiers»? 6.1. Quand rédiger le «résumé de soins infirmiers»? De même que la sortie se prépare dès l entrée du patient, la rédaction du résumé de soins infirmiers doit se prévoir dès le début de l épisode. En effet, il est plus facile de noter en cours de route les éléments importants et de les trier par la suite que de devoir les retrouver dans la complexité du dossier en fin de séjour. Cela permet également de tenir compte de durée de séjour très diverses. En fin d épisode, les éléments retenus durant le séjour sont validés et encore synthétisés, si nécessaire Comment s y prendre? C est le dossier infirmier qui sert de référence, et notamment les données cliniques qu il contient. Sur un dossier «papier», il est possible de marquer durant l épisode, d une manière ou d une autre, les «éléments-clés» à retenir (couleur, emplacement spécial, feuille de relevé à part, etc.). L informatique facilite grandement cette approche en permettant d effectuer des résumés, même au quotidien, par le relevé automatique de certaines données, par la sélection des éléments à retenir et leur présentation sous forme synthétique. Ces synthèses doivent pouvoir être validées et corrigées en cours de route. Elles ont l avantage d être utiles durant tout le séjour en permettant, par exemple, à des membres de l équipe qui 9 Voir NURSING data, Conception générale, Juin 2006 NURSING data /Juin

9 ont été absents quelques jours d être informés rapidement. Elles peuvent par la suite être intégrées à différents types de rapports. Lors du choix des éléments à retenir, l attention doit se porter en priorité sur de l état de santé du patient, car le résumé de sortie n a pas de caractère de prescription, mais plutôt un caractère de description, devant permettre aux professionnels assurant la suite de la prise en charge de bien comprendre la problématique et les ressources du patient. C est la raison pour laquelle les interventions décrites doivent être mises en relation avec les données sur l état de santé. La description des interventions doit permettre de comprendre comment la prise en charge s est effectuée et de la poursuivre autant que possible de la même manière. Le langage à utiliser est celui de l institution (utilisé dans la clinique ou dans le dossier du patient) ou un langage décidé en commun par les partenaires auxquels le résumé de sortie est destiné. Dans le cadre d un système informatique, il est important que ce langage puisse communiquer avec les principaux langages standardisés (diagnostics ANADI/NANDA, CISI/NIC, NOC, NURSING data, ICNP, etc.) Même si le résumé de soins infirmiers est rédigé du point de vue infirmier, il a un caractère pluridisciplinaire. Il s adresse en effet à différents professionnels de la santé. Il est donc important qu il soit rempli suffisamment tôt (48h) avant la sortie (4). Il est en effet important d en contrôler l exactitude avant transmission ou archivage (8). La transmission au principal intervenant suivant doit être la plus rapide possible. L idéal est qu il l ait au moment même de la sortie Comment choisir ce qui est «déterminant»? Dans le «résumé de soins infirmiers» doivent figurer les «diagnostics infirmiers ou les aspects de la santé déterminants» qui justifient les «interventions déterminantes». Cela signifie donc qu il faut effectuer une synthèse de l épisode de manière à en faire ressortir ces éléments. Un diagnostic infirmier, ou un aspect de la santé est «déterminant» s il résume, d après les cadres conceptuels infirmiers en vigueur dans l institution, un ensemble d éléments-clés de même nature, justifiant les interventions de soins infirmiers, considérés comme o spécifiques à un patient donné, à la situation dans laquelle il se trouve et o représentatifs de l état du patient et de l évolution de cet état durant l épisode. Une intervention est «déterminante» si elle contribue à atteindre un objectif de soins infirmiers déterminant 10. Le choix des éléments «déterminants» (diagnostics infirmiers/aspects de la santé et interventions) doit permettre de mettre en évidence l apport des soins infirmiers à la prise en charge du patient (dans le sens d une épidémiologie infirmière). La charge en soins ne doit pas influencer le choix des diagnostics infirmiers/aspects de la santé et des interventions déterminantes mais elle découle de ces derniers. Elle est relevée séparément à l aide des instruments de mesure ad hoc et figure également dans le résumé de sortie Qui doit établir le «résumé de soins infirmiers»? Le «résumé de soins infirmiers» doit être rédigé par le soignant référent du patient, celui qui le connaît le mieux et qui a été le plus impliqué dans la prise en charge clinique. Ceci est d autant plus important que les éléments-clés du résumé sont choisis durant le séjour. 10 Évolution attendue d un aspect de la santé déterminant. NURSING data /Juin

10 Il peut ensuite être validé par l équipe lors d un colloque durant lequel la sortie est préparée, par exemple Le codage d un «résumé de soins infirmiers» Pour pouvoir utiliser à d autres fins, ce résumé établi sur des bases cliniques, il est nécessaire de le transcrire dans un langage codé (par exemple : les classifications de NURSING data). Ce codage ne devrait en général pas être effectué par l équipe soignante mais être réalisé ultérieurement par une personne chargée de cette tâche (codeuse). L informatique devrait permettre l automatisation de cette tâche de codage, dans la mesure où elle préétablit des liens entre le langage de l institution et le langage standardisé utilisé pour le codage. 7. Conclusion Le «résumé de soins infirmiers» n est pas encore rédigé de routine mais il est de plus en plus fréquemment demandé (notamment par les services qui accueillent les patients à la sortie des hôpitaux et, depuis peu, pour le codage à des fins autres que cliniques). D ailleurs, un certain nombre de réseaux de soins en Suisse en ont déjà implanté un. En effet, l évolution des pathologies et des modes de prise en charge induit, à tous les niveaux du système de santé, la nécessité de collaboration pluridisciplinaire et, par conséquent, de communication rapide, utile et fiable. Le résumé de l épisode de soins que vient de vivre un patient appelé ici «résumé de soins infirmiers» - fait partie intégrante de la documentation transmise lors de sa sortie ou de son transfert, au même titre que la lettre de sortie médicale, car il permet aux personnes chargées du suivi de connaître et de comprendre ce qui vient de se passer, afin de décider ce qui doit intervenir par la suite. Il constitue également une pièce importante du dossier du patient, permettant une synthèse ou une évaluation qualitative ou quantitative de l épisode. Afin de faciliter son utilisation, d éviter des incompréhensions, des erreurs ou des oublis, il s avère important de le standardiser, notamment sur le plan de son contenu. Quant à son langage, il doit être compréhensible par les personnes auxquelles il s adresse et doit pouvoir être traduit dans un langage standardisé. La mise en place d un «résumé de soins infirmiers» dans une institution ou dans un réseau est une démarche complexe. Il ne suffit pas de changer de document, il faut aussi changer les pratiques de transmission et de collaboration entre partenaires du suivi du patient. Le résumé de soins infirmiers doit être centré sur le patient et non pas sur les professionnels. Il doit également être reconnu, compris et utilisé par tous ceux auxquels il est destiné (7). La formation du personnel chargé de son élaboration, voire de son utilisation, est un challenge. Elle implique en effet une manière différente de considérer la documentation de l épisode de soins, dès l entrée du patient dans l unité. En outre, toutes les personnes susceptibles de l établir doivent être formées et doivent pouvoir disposer de références écrites quant à la manière de procéder (3 et 4). Un travail important reste à faire sur ce plan en Suisse. Il vaut cependant la peine de l envisager en regard des exigences actuelles quant à l augmentation de l efficacité et de l efficience du système de soins. NURSING data /Juin

11 Annexes NURSING data /Juin

12 Annexe 1 : Membres du groupe de travail chargé de la rédaction du concept de «résumé de sortie» Sonya Genardini Staff Direzione infermieristica Ospedale Regionale Bellinzona e valli Sede die Bellinzona CH-6500 Bellinzona Tél : Sonia.Genardini@eoc.ch Hélène Reynaud Senes Directrice Fondation pour un Centre de Santé de Neuchâtel et environs Passage Max.-Meuron Neuchâtel Tél : Helene.Reynaud@ne.ch Susanna Bürki Sabbioni Hochfeldstrasse Bern Tél : sabbioni.buerki@bluewin.ch Martin Lysser Klinikinformationssysteme Zentrale Informatik UniversitätsSpital Zürich 8091 Zürich Tel.: Martin.Lysser@usz.ch Salwa Kossaibati Institut de santé et d'économie (ISE) Chemin du Croset 7 CH-1024 Ecublens Tél.: Salwa.Kossaibati@isesuisse.ch Anne Berthou Institut de santé et d'économie (ISE) Chemin du Croset 7 CH-1024 Ecublens Tél.: Anne.Berthou@isesuisse.ch NURSING data /Juin

13 Annexe 2 : Bibliographie 1. Editorial - Writing a narrative discharge summary, in : Nursing, 1999, 29/1,pp Colle F, Palese A, Brusaferro S, Continuity of care with written information and dedicated nurses: a literature review. Part 1, in : Assistenza Infermieristica e Ricerca: Air, 2004, 23/3, pp Crosswhite R, Beckham SH, Gray P, Hawkins PR, Hughes J, Using a multidisciplinary automated discharge summary process to improve information management across the system, in : American Journal of Managed Healthcare, 1997, 3/3. pp Gilbert KJ, The integrated approach: in-patient records and discharge summaries, in : Australian Nurses' Journal, 1983, 13/2, pp. 50-1, Hubner U, Giehoff C, Why continuity of care needs computing--results of a quantitative document analysis, in : Studies in Health Technology Informatics, 2002, 90, pp Juve Udina ME, Carbonell Ribalta D, Dominguez Dominguez M, Ortega Matas C, Buj Fernandez A, Artigas Lage M, Barbero Asensio A, The hospital nursing discharge form. Establishing and validation of a standard formate, in : Revista de Enfermeria, 1999, 22/12, pp Cunliffe J, Developing a nursing discharge summary, in : Journal of Community Nursing, 2003, 17/3, pp. 11-2, McKenna H, Discharge planning: an exploratory study, in : Journal of clinical nursing, 2000, 9/4, pp Closs SJ, The complexities of using a structure, process and outcome framework: the case of an evaluation of discharge planning for elderly patients, in : Journal of advanced nursing, 1993, 18/8, pp Duboys-Fresney C, Germain B, Pascal A, Le résumé de soins infirmiers, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin Bernard N, Bernard J-L, Maddalen L, Nardin R, Salésiani J-C, Thiébaud D, Evaluation de la charge en soins : guide pour le traitement et l analyse des données SIIPS, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 48, décembre Baussart L, Enquête sur le RSI, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin Rouvière M, Icole M, Terrier M, Expérimentation du RSI au sein des Hospices civils de Lyon, in : Objectifs Soins, Le Cahier du Management, No 65, juin NURSING data, Conception générale, Juin 2006 NURSING data /Juin

14 Annexe 3 : Glossaire des principales définitions Diagnostic infirmier ou aspect de la santé déterminant : Un diagnostic infirmier ou un aspect de la santé est «déterminant» s il résume, d après les cadres conceptuels infirmiers en vigueur dans l institution, un ensemble d éléments-clés de même nature, justifiant les interventions infirmières, considérés comme spécifiques à un patient donné, à la situation dans laquelle il se trouve et représentatifs de l état du patient et de l évolution de cet état durant l épisode. Episode 11 : L épisode est l unité spatio-temporelle de base du traitement médical et du relevé du CH-NMDS. Si un cas/séjour comporte plusieurs épisodes, le résumé de cas/séjour doit comprendre les dates et variables de prise en charge représentatives de chaque épisode (résumés de transfert). La définition de l épisode varie également selon le domaine de prise en charge: Hôpital (unités d hospitalisation) - soins aigus et réadaptation : «l épisode est la période qui se termine par un transfert ou une sortie». Le «transfert» est déterminé par un changement majeur au cours d une même prise en charge. Dès lors, le transfert peut être défini ainsi : «une sortie d une unité de soins suivie d une entrée dans une autre, au sein d un même établissement, pour la poursuite de la prise en charge». Cas particulier : une sortie temporaire ou provisoire (tentative de retour à domicile, par ex.) sera considérée comme un transfert, si la prise en soins se poursuit par une autre équipe, avec le même numéro de traitement. Établissements médico-sociaux (longue durée) : «l épisode commence à l admission et se termine à chaque réévaluation de l état de santé du résidant. Si la durée maximale d un épisode dépasse 365 jours ou si l état du résidant n est pas réévalué durant l année, l épisode se termine administrativement au 31 décembre de l année en cours». Toute absence du résidant durant l année, durant laquelle le lit n a pas été conservé est à considérer comme une sortie. A son retour, le résidant est considéré comme un nouveau cas. Soins à domicile: «l épisode de soins à domicile commence dès l établissement ou le renouvellement de l ordonnance médicale». Une hospitalisation en cours de prise en charge est à considérer comme une sortie/fin de prise en charge. Lorsque le client revient, c est un nouveau cas. Ambulatoire : «l épisode commence à la première visite et se termine à la fin du traitement. Cela peut être le jour-même en cas de visite unique». Intervention de soins infirmiers : Une intervention de soins infirmiers est «un ensemble d actions organisées en vue d atteindre un objectif infirmier» Intervention déterminante : Une intervention est «déterminante» si elle contribue à atteindre un objectif de soins infirmiers déterminant. Nursing Minimum Data Set suisse (CH-NMDS) : Le CH-NMDS est une liste minimale de données, permettant de décrire la contribution des soins infirmiers à d autres fins que des fins cliniques. Objectif de soins infirmiers déterminant : Évolution attendue d un aspect de la santé déterminant. 11 Voir NURSING data, Conception générale, Juin 2006 NURSING data /Juin

15 spécifique à un patient donné, à la situation dans laquelle il se trouve et représentatif de l état du patient et de l évolution de cet état durant l épisode. Résumé de sortie : Synthèse des événements qui se sont déroulés durant l épisode de soins; conclusion de la prise en charge du point de vue de chaque profession de la santé, permettant de se faire une idée sur l état du patient durant le séjour et au moment de la sortie et d assurer la continuité des soins. Résumé de soins infirmiers : résumé de sortie rédigé par les soins infirmiers comportant la synthèse des diagnostics de soins infirmiers, des objectifs poursuivis, des moyens mis en place et des résultats obtenus durant l épisode. Annexe 4 : Abréviations ANADI : CISI : NANDA : NIC : NOC : ICNP : CH-NMDS : EMS : DRG : SwissDRG : Association nord-américaine des diagnostics infirmiers Classification des interventions de soins infirmiers North American Nursing Association Nursing Interventions Classification Nursing Outcomes Classification International Classification for Nursing Practice Nursing Minimum Data Set Suisse Etablissement médico-social Diagnoses Related Groups Projet pour l introduction d un système DRG en Suisse NURSING data /Juin