Soins infirmiers en réanimation mai

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1 Soins infirmiers en réanimation mai 2005

2 QU EST CE QUE LA REANIMATION? définition réglementaire fixée par les décrets n et du 5 avril 2002, article R Les unités de réanimation doivent être aptes à prendre en charge des patients présentant ou susceptibles de présenter plusieurs défaillances viscérales aiguës circulatoires, rénales et respiratoires, mettant en jeu le pronostic vital. Ces patients nécessitent la mise en œuvre prolongée de méthodes de suppléances telles que la ventilation artificielle, le support hémodynamique, l assistance rénale.

3 Autres notions La surveillance continue : Prise en charge de patients dont l état et le traitement font craindre la survenue d une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d être monitorées ou dont l état est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d hospitalisation classique.

4 Autres notions Les soins intensifs Les unités de soins intensifs ont vocation à prendre en charge les défaillances viscérales liées à une seule spécialité d organe.

5 Différentes catégories d unités réanimation médicale réanimation chirurgicale réanimation médico-chirurgicale réanimation pédiatrique

6 Recommandations Située au même niveau et à proximité des structures liées à son fonctionnement (urgences, blocs, imagerie médicale, surveillance continue) Une zone filtre Une zone d hospitalisation Une zone technique

7 La chambre de réanimation un lit un dispositif de surveillance multiparamétrique l arrivée des fluides médicaux et l aspiration sous vide des dispositifs électriques de perfusions un lave mains un plan de travail

8 Effectif paramédical fixé par décret 2 IDE pour 5 patients 1 AS pour 4 patients

9 La nature des soins Variable en fonction du type de réanimation Très techniques Soins de confort et de nursing Grande place au relationnel

10 Qualités requises Sens de l observation Rigueur Réactivité Maîtrise de soi Écoute Travail d équipe

11 LA SURVEILLANCE CONTINUE Surveillance du patient en continu Contribue à dépister des anomalies mettant en jeu le pronostic vital Basée sur le monitorage et l évaluation clinique Permet d obtenir des données initiales Moyen de surveillance d une thérapeutique intensive ou d un traitement

12 LE MONITORAGE Surveillance continue des différents paramètres tels que : La fréquence cardiaque La pression artérielle La saturation en oxygène La fréquence respiratoire La température

13 LE MONITORAGE Choix des paramètres en fonction de l état clinique du patient des thérapeutiques fait l objet d une prescription médicale peut évoluer à tout moment Relevé des paramètres plus souvent horaire à l arrivée évolue en fonction des chiffres et de la clinique permet d orienter le surveillance et d adapter les thérapeutiques

14 LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Permet d évaluer le fonctionnement de la pompe cardiaque Valeurs 60 à 90 battements / min Mesure de la fréquence cardiaque mise en place de 5 électrodes visualisation du rythme aspect du tracé

15 LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Mesure de la tension artérielle non invasive : en discontinu par brassard pneumatique invasive : en continu par cathéter radial ou fémoral reflet de l efficacité de la pompe cardiaque et de la perfusion des principaux organes 3 valeurs : systolique (éjection) diastolique (repos) moyenne (perfusion des organes) Valeurs : 120/70/85 mmhg Trois facteurs Force de contraction du myocarde Résistances vasculaires Masse sanguine

16 LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE Mesure de la fréquence respiratoire Nombre de cycle respiratoire par minute permettant d assurer les échanges gazeux Valeur : 15 cycles/ minutes

17 LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE Évaluation clinique Amplitude Balancement Tirages Signes cliniques de la décompensation Mise en jeu des muscles accessoires Agitation Coloration : cyanoses des extrémités, marbrures, Transpiration polypnée

18 LA SURVEILLANCE RESPIRATOIRE Mesure de la saturation sanguine périphérique en oxygène Reflet de l efficacité des échanges gazeux Valeur : % Mesure par saturomètre de pouls aux extrémités (doigt, orteil, oreille, front) Prélèvement sanguin artériel (gaz du sang) Radial ou fémoral Valeurs PaO² > 90 mmhg PaCO² mmhg SaO² % ph Bicar mmol/ L

19 L EVALUATION NEUROLOGIQUE Basée sur l examen neurologique usuel Transmise par écrit Fonctions supérieures simples Conscience normale, confusion, délires, aphasie, agitation, somnolence Éventuelles convulsions ou mouvements anormaux

20 L EVALUATION NEUROLOGIQUE Le score de GLASGOW Ouverture des yeux Spontanée = 4 Au bruit = 3 À la douleur = 2 Aucune = 1 Réponse motrice Obéit aux ordres = 6 Réponse verbale Orientée = 5 Confuse = 4 Inappropriée = 3 Incompréhensible = 2 Aucune = 1 Attrape la main qui fait mal = 5 Cherche la douleur sans la trouver = 4 Flexion avant bras-poignet = 3 Extension enroulement = 2 Aucune = 1

21 L EVALUATION NEUROLOGIQUE Patient intubé : réponse verbale cotée à 1, en précisant «GLASGOW INTUBE» La cotation se détaille : GCS-9 (Y3, V2, M4) Si score < 8 ou si aggravation rapide intubation et transfert en réanimation Valeurs normale GCS à 15 Le plus mauvais à 3 Échelle internationale

22 L EVALUATION NEUROLOGIQUE Stimulation douloureuse un pincement au thorax une pression forte de l ongle avec un stylo

23 L EVALUATION NEUROLOGIQUE La cotation du diamètre pupillaire et de la réactivité à la lumière Mesure à l ouverture palpébrale Mydriase : dilatation maximale de la pupille Myosis resserrement de la pupille Anisocorie

24 L EVALUATION NEUROLOGIQUE Le malade comateux doit être Perfusé Voie veineuse périphérique Voie veineuse centrale Intubé ventilé Sondé Sonde gastrique Sonde urinaire Nursé Prévention des escarres Prévention des positions vicieuses

25 LE BILAN SANGUIN Il existe différents types de prélèvements Veineux par ponction directe Sur une VVC (jeter 10 cc, hygiène) Artérielles Par ponction directe (compression) Sur un Kt artériel (hygiène)

26 LE BILAN SANGUIN Bilan sanguin standard Iono, NF, coag, GDS, acides lactiques, troponine, groupe et RAI Bilan complémentaire Glycémie capillaire Bilan infectieux Recherche de toxiques

27 LA NUMERATION FORMULE Hématie M/µL Hémoglobine G/100ml Hématocrite % Leucocytes /µl Plaquettes /µl

28 LES CONSTANTES PLASMATIQUES Acides lactiques artériels mmol/l Calcémie mmol/l Calcémie ionisée mmol/l Glycémie mmol/l Kalémie mmol/l LDH UI/l Magnésium mmol/l Myoglobine µg/l Natrémie mmol/l Phosphorémie mmol/l SGPT ou ALAT < 30 ui/l SGOT ou ASAT < 30 UI/l Troponine < 0.20 µg/l

29 LE BILAN DE COAGULATION Taux de prothrobine 80 à 100 % Temps de QUICK 12 à 14 s Fibrinogène 2 à 4 g/l

30 LE GROUPE SANGUIN deux déterminations une recherche d anticorps irréguliers (- 72 H) Examens complémentaires

31 BILAN INFECTIEUX BMR ( 3 écouvillons) ECBU CBT Hémocultures PL Écouvillons sur plaie Liquides des drains

32 L ELIMINATION La surveillance de la diurèse Relevé des 24 h Oligurie < 400 ml / 24 h Anurie < 50 ml / 24 h Valeurs Adulte 1 l 1.4 l / 24 h Nourrisson ml/ Kg / 24 h Insuffisance rénale < 180 ml / 24 h Surveillance Qualitative Couleurs, odeurs, aspects, dépôts, sang Bandelette urinaire

33 PERTES DIGESTIVES Par voie haute Vomissements, hématémèses Par voie basse Diarrhées, mélénas, stomies Sonde naso-gastrique Selles Sonde rectale Prévention hémorragies extériorisées

34 BILAN ENTREE / SORTIE Les entrées L eau alimentaire? 2.5 l Les boissons L eau endogène? 300 ml Total 2.8 l Les sorties Pertes insensibles Sueurs, pulmonaires, cutanée? 800 ml Les fèces? 100 ml Les urines Obligatoires? 700 ml Falcutatives? 1200 ml Total 2.8 l

35 EN REANIMATION Boissons remplacées par perfusions Bilan déséquilibré par désordres pathologiques Diarrhées Fièvre ( ml / degré > 37 C ) canicule

36 LA VENTILATION Différence entre ventilation et respiration La ventilation se traduit par des phénomènes physiques mécanique. La respiration se traduit par les échanges gazeux entre deux milieux.

37 LES DIFFERENTS MODES VENTILATOIRES La ventilation spontanée ou V.S. Ventilation naturelle Adjonction d oxygène (lunettes, masque à haute concentration ) La ventilation spontanée avec aide inspiratoire ou V.S.A.I. Nécessite une ventilation mécanique ou respirateur Le patient déclenche la ventilation La ventilation contrôlée ou V.A.C. Nécessite un respirateur Le patient n a ici aucun effort à fournir.

38 AUTRES PARAMETRE DU RESPIRATEUR FiO2 P.E.P. I/E

39 VENTILATION INVASIVE ET NON INVASIVE Notion d invasion Un acte est considéré comme invasif dès que l on franchit la barrière cutanée, mais aussi dès que l on pénètre un espace muqueux (cavité buccale, fosses nasales )

40 VENTILATION NON INVASIVE CPAP de Boussignac Mélange air/oxygène à un débit élevé avec masque Indication le plus souvent pour des patients en O.A.P. Mise en œuvre bon positionnement du patient et du masque (pas de fuites), et surveillance continue du patient. V.N.I au masque nasal ou naso-buccal Description : masque relié à un respirateur. Indication : B.P.C.O. en détresse respiratoire Mise en œuvre : Préparation et test du respirateur surveillance continue des constantes patient et des paramètres du respirateur

41 VENTILATION INVASIVE Le masque laryngé L intubation orotrachéale ou nasotrachéale La trachéotomie percutanée

42 SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES L intubation L aspiration trachéale Les soins de bouche L extubation

43 L INTUBATION Indication : patients en détresse respiratoire ou ventilatoire aiguë patients ayant besoin d être sédatés. (Bloc opératoire ou hyperalgie chez un patient polytraumatisé) Préparation : Sédation et curarisation Matériel d intubation et de fixation du tube Matériel de réanimation cardiaque Ce matériel est regroupé dans un chariot d intubation.

44 L INTUBATION Un ballon d anesthésie La sonde d intubation Un laryngoscope et une lame Une seringue de 20cc Une lacette Placer le patient dans une position adéquate (en décubitus dorsal avec la tête du lit libre) Système d aspiration et d un respirateur fonctionnel

45 L INTUBATION Mise en œuvre Le médecin se place à la tête du patient, ventiler avec le ballon d anesthésie L infirmier(e) prépare les drogues pour la sédation et la curarisation. Vérification du ballonnet de la sonde d intubation vérification du laryngoscope et sa lame (éclairage) Sur décision du médecin Injection du sédatif puis du curare. matériel à porté du médecin Introduction par le médecin de la sonde d intubation Gonflage du ballonnet Vérification de la position de la sonde à l aide d un stéthoscope Fixation de la sonde d intubation Connexion au respirateur

46 L INTUBATION Surveillance Médicale Auscultation le patient radio pulmonaire gaz du sang Infirmière Fixation de la sonde Radio pulmonaire Gaz Vérification la pression du ballonnet contrôle des paramètres du respirateur surveillance en continu des constantes filtres humidificateurs la date limite d utilisation

47 SOINS INFIRMIERS ASSOCIES Pose de sonde gastrique Aspirations trachéales Aspirations sous glottiques (suivant la sonde utilisée) Soins de bouche Soins de nez Installation du patient Prévention des escarres L extubation de ce patient une fois son problème résolu

48 L ASPIRATION TRACHEALE Définition : L'aspiration est un geste invasif qui consiste à introduire une sonde dans la partie supérieure de la trachée d'un patient qu'il soit ou non intubé ou trachéotomisé. La sonde reliée à une source de vide permet d'aspirer les sécrétions du patient afin de maintenir la liberté de ses voies aériennes supérieures. Indication patients qui sont encombrés (Auscultation, bruit, courbes de pression du respirateur, désaturation)

49 L ASPIRATION TRACHEALE Préparation 1 source de vide avec manomètre V600 (sauf réanimation) 1 tuyau d'aspiration reliant le bocal à la source de vide (en réa : tuyau annelé réutilisable) 1 bocal d'aspiration 1 poche d'aspiration insérée dans le bocal 1 tubulure d'aspiration reliant le bocal au patient 1 stop-vide à patient unique 1 flacon d'eau stérile (1litre) Plusieurs sondes d'aspiration à usage unique (sondes à jupette en cas d'intubation) 1 système de décontamination pour ligne d'aspiration Compresses stériles Solution antiseptique (réanimation) 1 flacon de lubrifiant si nécessaire Gants à usage unique non stériles + surblouse + masque de soin + lunettes 1 sac déchets d'activité de soins

50 L ASPIRATION TRACHEALE Réalisation : Hygiène des mains de qualité antiseptique Revêtir surblouse, masque de soins et lunettes Neutraliser l'alarme du respirateur, si besoin régler fio2 = 1 Enfiler les gants Ouvrir l'emballage de la sonde à jupette et des compresses Imprégner les compresses d antiseptique Adapter la sonde d'aspiration emballée au stop-vide Retirer l'emballage de la sonde Saisir la sonde (lubrification au silicone si nécessaire) Dégager la sonde de la jupe sur environ 1 cm Ouvrir le raccord de Mount avec la compresse imprégnée d antiseptique Introduire la sonde à travers la jupe sans aspirer dans le raccord de Mount = stop-vide ouvert Remonter la sonde en aspirant = stop-vide bouché Si nécessité d une nouvelle aspiration : ne pas sortir complètement la sonde du raccord de Mount et la réintroduire stop vide ouvert Fermer le raccord de Mount avec une compresse imprégnée d antiseptique Désadapter la sonde du stop-vide Jeter la sonde et les compresses dans le sac à déchets Rincer le système d'aspiration : - adapter le stop-vide sur le système de décontamination - aspirer jusqu'à évacuation des sécrétions présentes dans le tuyau - laisser le stop-vide en place sur le système de décontamination Décontaminer les lunettes Eliminer gants, masque, surblouse Réactiver l alarme du respirateur, régler fio2 au niveau antérieur Hygiène des mains de qualité antiseptique

51 L ASPIRATION TRACHEALE Evaluation : Le patient ne semble plus encombré. (Plus de bruits bronchiques, courbes de pression du respirateur stable, bonne saturation, couleur des téguments, agitation)

52 L ASPIRATION TRACHEALE Suivi du matériel / évacuation des déchets : Changer le flacon d'eau stérile : une fois / 24h Changer la poche d'aspiration : - si remplie - systématiquement après 7 jours d'utilisation Changer systématiquement après 7 jours d'utilisation : - le stop-vide - la tubulure d'aspiration reliant le bocal d'aspiration au patient - le système de décontamination A la sortie du patient : - Eliminer tous les matériels jetables dans 1 sac à déchets d'activité de soins -Décontaminer les matériels réutilisables

53 LE SOINS DE BOUCHE Les soins de bouche et de nez doivent être faits exclusivement sur prescription médicale. ne pas brosser les dents ni faire de soins de nez en cas de : plaquettes < TP < 50 % Réalisation mettre dans une seringue de 20 cc : 4 cc de Bétadine verte 16 cc d eau stérile injecter 5 cc de la solution dans chaque narine aspirer avec une sonde d aspiration blanche (petit calibre) rincer la bouche avec les 10 cc restants aspirer avec une sonde rouge (gros calibre) Passer ensuite à l intérieur des joues et de la bouche une compresse imbibée de Bétadine verte. En cas d allergie à l iode on utilisera de l Eludril pour les soins de bouche et du sérum physiologique pour le nez. En cas de mycose buccale, avertir le médecin, le bicarbonate et/ou la Fungizone devant être utilisés uniquement sur prescription médicale.

54 L EXTUBATION Indication décidée par le médecin. Lorsque les causes qui ont amené à son intubation sont traitées (résolution du problème cardiaque, respiratoire ou ventilatoire ) Préparation : Avant extubation veiller sur : La vidange de l estomac (aspiration dans la sonde gastrique) Fonctionnement du système d aspiration Présence d un manomètre à oxygène fonctionnel avec olive et lunettes à O2 pour le patient Les paramètres du scope et niveau d alarme Le chariot d intubation soit disponible aérosol (sur avis médical)

55 L EXTUBATION Mise en œuvre Placer le patient en position ½ assise Enlever la sonde gastrique en aspiration enlever la lacette qui maintient le tube Dégonfler le ballonnet Enlever enfin le tube tout en réalisant une aspiration trachéale Mise sous O² du patient avec des lunettes

56 L EXTUBATION Surveillance Surveillance plus rapprochée du patient car risque de complications Positionnement Saturation Fréquence ventilatoire Signes de tirage Risque d oedème laryngé

57 LES VOIES D ABORDS Les voies veineuses centrales Les cathéters artériels Les autres dispositifs

58 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES Abord vasculaire veineux centrale Simple ou multi-lumière Cathéter à thermodilution (Swann-Ganz, Picco) Accès vasculaire EER (BARD, SHELDON, CANNAUD) Administration en continu ou discontinu de traitement Hydratations Remplissages Apports nutritifs de base Médicamentations Injections d urgence

59 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES Pose Geste médicale, rôle d aide de l IDE (décret du 11 février 2002 ) Environnement propre Préparation psychologique Préparation cutanée (rasage, désinfection) Sous clavier, jugulaire, fémoral, basilique Position du patient

60 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (pose) Schéma de montage : Voie distale : réa soluté perfuseur rampe prolongateur Robinet d urgence avec prolongateur intégré Voie médiane : sédations Voie proximale : amines

61 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (pose) Le médecin Port masque, charlotte Lavage des mains chirurgical Habillage (sarrau) Désinfection terminale Repérage zone de ponction Pose du champ Anesthésie locale Préparation et purge des lignes Pose du cathéter Nettoyage de la zone de ponction Fermeture du pansement L IDE Port masque, charlotte, surblouse Aide à l habillage Préparation du guéridon Préparation de la purge Sert le matériel de pose et les lignes Contrôle les constantes du patient Sert le matériel du pansement Veille au rangement des matériels et déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites

62 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (surveillance) Radio pulmonaire Perméabilité du dispositif (continue / 12 h)* État du pansement Réfection du pansement (aspect point de ponction)

63 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (surveillance) Port masque, charlotte, sur blouse propre Préparation du guéridon Utilisation d un plateau pansement à usage unique avec pince position du patient en TRENDELENBURG retrait du pansement avec des gants non stériles Contrôle les constantes du patient désinfection en quatre temps Fermeture du pansement Veille au rangement des matériels et déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites Changement des lignes au changement de perfusion et des seringues

64 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (surveillance) Lavage des mains pour toutes manipulations Risques infectieux Voie obstruée (non administration du traitement, migration d un embole) Déconnexion (infection et embolie gazeuse) Ablation intempestive (embolie gazeuse) Pose d une nouvelle VVC

65 LES VOIES VEINEUSES CENTRALES (retrait) décret du 11 février 2002 «un médecin doit pouvoir intervenir immédiatement» Environnement propre Préparation psychologique Préparation matériel et habillage Position du patient (TRENDELENBURG) Désinfection locale Retrait Compression locale avec massage des plans cutanés Mise en culture Pansement Transmission écrite Surveillance

66 LES CATHETERS ARTERIELS Abord vasculaire artériel Surveillance en continu de la pression artérielle Prélèvement de sang artériel ( gaz du sang, acides lactiques, autres prélèvement sanguins fréquents)

67 LES CATHETERS ARTERIELS(pose) Schéma de montage Soluté sous pression avec manchette à pression Niveau avec cœur du patient Capteur de pression Câble de connexion au scope Robinet de prélèvement

68 LES CATHETERS ARTERIELS Pose Geste médicale, rôle d aide de l IDE (art. du décret du) Environnement propre Préparation psychologique Préparation cutanée Radial, fémoral Position du patient

69 LES CATHETERS ARTERIELS (pose) Le médecin Port masque, charlotte Lavage des mains chirurgical Habillage (sarrau) Désinfection terminale Repérage zone de ponction Pose du champ Anesthésie locale Préparation et purge des lignes Pose du cathéter Nettoyage de la zone de ponction Fermeture du pansement L IDE Port masque, charlotte Aide à l habillage Préparation du guéridon Préparation de la purge Sert le matériel de pose et les lignes Contrôle les constantes du patient Sert le matériel du pansement Veille au rangement des matériels et déchets Réinstalle le patient Assure les transmissions écrites

70 LES CATHETERS ARTERIELS (surveillance) Perméabilité du dispositif (continue / 12 h) État du pansement Réfection du pansement (aspect point de ponction) Lavage des mains pour toutes manipulations Risques infectieux Voie obstruée (absence de surveillance, migration d un embole) Déconnexion (infection et hémorragie) Ablation intempestive (hémorragie) Pose d une nouveau KT art

71 LES CATHETERS ARTERIELS (retrait) décret du 11 février 2002 «un médecin doit pouvoir intervenir immédiatement» Environnement propre Préparation psychologique Préparation matériel et habillage Position du patient (TRENDELENBURG) Désinfection locale Retrait Compression locale avec massage des plans cutanés Mise en culture Pansement Transmission écrite Surveillance

72 LES AUTRES DISPOSITIFS Dialyse Surveillance cardiaque Picco Swann-Ganz Contre pulsion aortique Pression intra-crânienne

73 DIALYSE Système d épuration sanguine extra-corporel Insuffisances rénales chroniques ou aiguës Troubles ioniques Rabdomyolises intoxications

74 DIALYSE Circulation Extra Corporelle Risques majeurs Hémorragies Fuite de sang dans la ligne dialysat Idem liés aux abords vasculaires Basilique, sous clavier, jugulaire, fémoral Infectieux

75 LA SURVEILLANCE CARDIAQUE PICCO Surveillance en continue évaluées des débits et pressions cardiaques Dispositif artério-veineux avec calibrages réguliers par bol us de liquide froid

76 LA SURVEILLANCE CARDIAQUE PICCO Risques majeurs Idem liés aux abords vasculaires Sous clavier ou jugulaire / fémoral Infectieux

77 LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Swann-Ganz Surveillance en discontinue des pressions cardiaques Dispositif veineux avec mesures régulières par bol us de liquide froid

78 LA SURVEILLANCE CARDIAQUE Swann-Ganz Risques majeurs Idem liés à l abord vasculaire Sous clavier, jugulaire Troubles du rythme (cathéter intra cardiaque) Infectieux

79 CONTRE PULSION INTRA AORTIQUE Dispositif d assistance coronarienne Ballonnet intra aortique se gonflant en partie de temps diastolique permettant l augmentation de la perfusion coronarienne

80 CONTRE PULSION INTRA AORTIQUE Risques majeurs Idem liés à l abord vasculaire fémoral Troubles du rythme (cathéter intra cardiaque) Infectieux

81 CAPTEUR DE PRESSION INTRA CRANIENNE Dispositif d évaluation de l Hypertension IntraCrânienne Cathéter intra parenchymateux intra crânien relié au monitoring du patient permettant de mesurer la pression intra crânienne

82 CAPTEUR DE PRESSION INTRA CRANIENNE Risques majeurs Idem liés à la présence d un cathéter parenchymateux cérébral Déconnexion du système et l absence de données Infectieux

83 LA NUTRITION ARTIFICIELLE Définition Assistance nutritionnelle totale ou de complément, permettant à un organisme vivant l absorption des aliments nécessaire à sa croissance, son entretien, son fonctionnement.

84 Indications prescrite lorsque l alimentation orale est impossible ou insuffisante subvient aux besoins de l organisme afin d éviter l apparition ou l aggravation d une dénutrition

85 Mise en place Évaluer les besoins quantitatifs et qualitatifs Son état initial La gravité de l agression et les besoins énergétiques nécessaires

86 Rappels physiopathologiques L alimentation apporte L énergie (calories) L azote (protéines) Les micro nutriments En l absence d apport nutritionnel ou d apport limités Réserves glucidiques Réserves lipidiques Pas de réserves azotées Apparition d une dénutrition

87 Besoins nutritionnels du sujet sain Besoins énergétiques : les dépenses énergétiques de repos = 25Kcal/Kg/24 h Lipides 25 % soit 1 gr de lipides pour 9 Kcal Glucides 60 % soit 1 gr de glucides pour 4 Kcal Protides 15 % soit 1gr de protides pour 4 Kcal + 30 % en cas d hospitalisation en réanimation + 10 % par degré > 37 C Augmentation en cas d infection ou de syndrome inflammatoire Besoins hydriques Besoins en sels minéraux (Na, K+, chl, Ca++, phosp, Mg, ) Besoins en vitamines Besoins en oligo éléments (cuivre, fer, zinc, )

88 NUTRITION ENTERALE Définition Introduction dans le tube digestif, par l intermédiaire d une sonde, d un liquide nutritif en court circuitant l étape orale de la nutrition.

89 Intérêts de la nutrition entérale Physiologique Stimule l immunité générale Conserve les fonctions de la muqueuse intestinale (tractus digestif) Assure les réserves énergétiques et apporte les nutriments nécessaires Stimule la synthèse protéique Mise au repos d une partie du tube digestif Moins onéreuse Moins de complications graves

90 Indications En situation d hypercatabolisme Polytraumatisme Brûlures graves Cancers Affections inflamatoires et pathologies chroniques du tube digestif Grêle court congénitaux ou en post résection chirurgicale

91 Contre indications Infarctus mésentérique Angor État de choc

92 Techniques d administration Sonde naso gastrique Sonde de jéjunostomie Sonde de gastrostomie

93 Mode d administration Position assise ou ½ assise Continue ou discontinue Début progressif Doit comporter au moins 2 des 3 principaux substrats avec association de vitamines, oligoéléments, électrolytes Débit régulier Administration thérapeutique à part

94 Différents solutés Mélanges industriels et stérilisés Composition controlée Produits polymériques Contiennent des protéines entières Osmolarité proche des valeurs physiologiques Mélanges semi élémentaires Contiennent des protéines partiellement dégradées Réservés pour les problèmes de malabsorptions sévères Immunomodulateurs Effet sur l immunité

95 Complications Complications liées à la sonde Reflux gastro oesophagien et oesophagite Escarre nasale Fausse route Obstruction de la sonde

96 Complications Complications liées à la nutrition entérale Complications pulmonaires Pneumopathie d inhalation Complications digestives Diarrhées Nausées, vomissement, régurgitation Ballonnement, douleurs abdominales Constipations

97 NUTRITION PARENTERALE Définition Alimentation par voie sanguine, court circuitant le tube digestif, permettant l apport d eau, d électrolytes, de calories, et de substances énergétiques nécessaires à la vie, dans le but de maintenir l état métabolique du patient ou de l améliorer en cas de dénutrition.

98 Indications Les troubles du transit digestif En période post opératoire Lors d atteinte du tube digestif Syndrômes de malabsorption Les états hypercatabolismes

99 Mode et Voies d administration Débit continu Voies veineuses périphériques Alimentation de courte durée < 8 jours En complément d une autre nutrition Osmolarité < 800 mmol / l Les + Accès faciles Multiples sites de ponction potentiels Surveillance simple économique Les - Capital veineux vulnérable Osmolarité réduite Durée limitée

100 Voies d administration Voies veineuses centrales Les + Veines de gros calibres Très bonne tolérance des solutés irritants et hyperosmolaires Utilisation prolongée Les - Coût Risques vitaux Complications Nécessité d une surveillance accrue

101 Les Différents solutés Les glucides ( G 2.5 % à g 50 % ) Les lipides ( apport d acides gras essentiels ) Les protéines ( acides aminés ) Les vitamines et oligo éléments Les électrolytes

102 Les Complications Liées aux cathéters Hémorragies, pneumothorax, embolies gazeuses (technique de pose et retrait) Migration secondaire du cathéter Infection Thromboses veineuses

103 Les Complications Liées à la nutrition Troubles hydro-électrolytiques Troubles de la volémie Déséquilibres de l apport hydrosodé Troubles métaboliques Hyperglycémie Hypoglycémie Hypertriglycéridémie Perturbation du bilan hépatique

104 Surveillance Clinique Examen clinique Diurèse Bilan entrées / sorties Poids Biologique Glycémies capillaires Ionogramme sanguin et urinaire Tryglycérides Bilan hépatique Numération formule

105 CONCLUSION La nutrition entérale La nutrition parentérale La nutrition

106 Présentation réalisée par : Véronique IHITSAGUE, cadre de santé les infirmier(e)s : Corinne THOME Damien FREGONARA Yann COICAUD Jean Baptiste CHABLE Philippe BECHET Merci.

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