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1 Le passé, le présent et l avenir du leadership dans la profession infirmière Suzanne Maltais, agente de formation et de recherche chargée des politiques (SIINB) Amanda Crupi, agente de recherche (FCSI) Aperçu «Chaque infirmière doit adopter un rôle afin de maintenir, de soutenir et d orienter la profession.» 1 Le leadership est un domaine d étude fascinant, et bon nombre de chercheurs ont consacré d innombrables heures à l étude systématique des leaders afin de savoir qui ils sont, comment ils dirigent et qu est-ce qui fait qu ils réussissent à inspirer, à mobiliser et à mener les gens. Dans les grandes lignes, le leadership organisationnel est un processus dynamique dans lequel une personne en influence ou en mène d autres dans le but d atteindre un objectif commun. Il existe plusieurs théories et modèles de leadership (transformationnel, fonctionnel, comportemental, situationnel, émotionnel, etc.), mais le présent article abordera la notion de leadership dans un sens plus vaste, tout en soulignant son application spécifique dans la profession infirmière. On conçoit souvent le leadership infirmier comme une responsabilité partagée 2 qui n incombe pas exclusivement à l administration, mais bien aux praticiens de tout niveau et de tout domaine de soins. 3 Les chefs de file de la profession infirmière sont les éducateurs, les experts cliniques, les chercheurs et les militants syndicaux, pour ne nommer que ceux-là. On décrit généralement ces infirmières et infirmiers qui incarnent le leadership comme des défenseurs de la qualité des soins, comme des mentors dévoués au perfectionnement professionnel permanent des membres de la profession, comme des modèles respectueux, instruits, compétents, crédibles, visibles et disponibles, comme des collaborateurs qui établissent des relations de travail dans la confiance et le respect mutuel, comme d habiles communicateurs, comme des preneurs de risques qui ont le courage, la force d engagement, la créativité et l'initiative de questionner le système et de favoriser efficacement le changement, et comme des visionnaires qui comprennent ce qui importe aux fournisseurs de soins et qui savent les encourager et les motiver pour qu ils concrétisent leur vision commune tout en assurant leur croissance personnelle et leur apprentissage professionnel. 4 Le présent article étudiera dans un premier temps l incidence du leadership infirmier sur les systèmes de soins de santé et sur les organisations du domaine. Dans un deuxième temps, il décrira certaines pratiques positives employées au Canada qui favorisent un 1 Broughton, H., Leadership dans la profession infirmière : Pour utiliser notre force, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Ottawa, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Énoncé de position : leadership de la profession infirmière, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Ottawa, Priest, A., Les maux qui affligent nos infirmières : examen des principaux facteurs qui portent une incidence sur les ressources humaines infirmières au Canada, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Ottawa, Registered Nurses Association of British Columbia, Policy statement: Nursing leadership and quality care, Registered Nurses Association of British Columbia, Vancouver, 2001.

2 leadership infirmier solide. L article conclura avec quelques suggestions d orientations futures qui peuvent contribuer à maximiser le leadership infirmier. L incidence du leadership infirmier Dans cette section, nous ferons une brève évaluation de l incidence du leadership infirmier sur la création et le maintien d environnements de pratique sûrs et de qualité qui favorisent à la fois le maintien en poste des effectifs actuels et le recrutement de nouveau personnel. Historique Dans les années 1990, les compressions budgétaires à grande échelle et la réforme du système de santé ont profondément affecté la situation des ressources humaines en santé au Canada et en particulier dans le domaine infirmier, la profession qui compte le plus de membres dans le milieu des soins de santé. Les compressions ont entraîné une réduction spectaculaire du nombre de postes d infirmières et d infirmiers gestionnaires, et ce, malgré le rôle crucial de ces derniers dans la responsabilisation du personnel infirmier pour la pratique professionnelle. 5 Les préoccupations concernant l imminente pénurie d infirmières ne cessant de s accroître, on a mis sur pied le Comité consultatif canadien sur les soins infirmiers (CCCSI) pour qu il effectue une étude complète de la question à la demande du Comité consultatif des ressources humaines en santé. L importance du leadership a été soulignée à maintes reprises au long de l étude. Bien que le concept de leadership infirmier ne soit pas l apanage de ceux qui occupent des postes de supervision ou de gestion, le CCCSI a reconnu l importance de nommer du personnel infirmier d expérience à des postes administratifs afin d influencer l établissement d objectifs, de plans et de politiques. 6 L étude mentionne aussi les nombreux problèmes qui ont découlé des importantes compressions de personnel et de la restructuration du secteur au Canada il y a déjà plus de dix ans : Avec la diminution de la participation des infirmières aux processus de prise de décisions, on observe un déclin de leur esprit d autonomie. Les infirmières ont commencé à sentir qu elles avaient perdu leur place, et un sentiment d impuissance s est souvent substitué à leur confiance en elles-mêmes. Avec la perte de leurs infirmières-chefs, il ne leur restait plus beaucoup d alliées dans le système, d administratrices qui comprenaient la nature de leur travail et les problèmes auxquels elles faisaient face et qui pouvaient les défendre au besoin. Leur travail est devenu de plus en plus difficile, et elles ont perdu progressivement tout appui. Le respect des infirmières à l égard du système s est, bien sûr, détérioré, car elles sentaient de plus en plus qu on ne les appréciait pas à leur juste valeur. Le fait 5 Lucas, V., Laschinger, H.K.S. et Wong, C.A., «The impact of emotional intelligent leadership on staff nurse empowerment: The moderating effect of span of control», Journal of nursing management, vol. 16, n 8, 2008, pp Comité consultatif canadien sur les soins infirmiers, Notre santé, notre avenir : un milieu de travail de qualité pour les infirmières canadiennes - Rapport final du CCCSI, Comité consultatif des ressources humaines en santé, Ottawa, 2002.

3 d ajouter des responsabilités au travail des employés sans leur accorder plus de pouvoir constitue rarement une stratégie efficace. (p. 22) D autres études ont identifié les problèmes des milieux de travail infirmier restructurés et supervisés par des non-infirmiers. On a observé que les administrateurs oublient parfois de rapporter de mauvaises pratiques ou les ignorent carrément parce qu ils n en comprennent pas l importance. 7 Les recommandations du CCCSI 8 pour réparer les dommages causés par cette déstabilisation de la structure du leadership infirmier comprennent : la création d environnements de travail qui assurent les meilleurs résultats possibles pour le patient, pour le personnel infirmier et pour le système tout en renforçant le leadership infirmier et la gestion à tous les paliers des organisations du milieu de la santé ; la nomination d une proportion suffisante d infirmiers ou infirmières d expérience avec une forte aptitude pour le leadership à des postes de gestionnaires de première ligne ; une planification de la relève qui prévoit l acquisition d expérience administrative par les infirmières et infirmiers avant leur avancement vers des postes de direction. Sécurité Les chercheurs soulignent depuis des années l importance du leadership pour une gestion efficace de la sécurité dans l industrie. 9 Même si cela n est pas aussi largement reconnu, certaines recherches semblent confirmer qu il y a aussi un lien entre le leadership et la sécurité dans le milieu médical. 10,11 Non seulement associe-t-on un leadership solide avec la qualité de soins et la sécurité des patients 12, mais aussi avec celle du personnel. Les infirmières et infirmiers qui travaillent dans un milieu où le leadership est bien affermi courent moins de risque d être victime de violence. 13 On suppose que cela découle du fait que les leaders encouragent les autres à souscrire à des objectifs communs et à travailler 7 Wilson, B. et Laschinger, H.K.S., «Staff nurse perception of job empowerment and organizational commitment: A test of Kanter's theory of structural power in organizations», Journal of Nursing Administration, vol. 24, n 4, 1994, pp Comité consultatif canadien sur les soins infirmiers, Notre santé, notre avenir : un milieu de travail de qualité pour les infirmières canadiennes - Rapport final du CCCSI. Ottawa, Comité consultatif des ressources humaines en santé, Flin, R. et Yule, S., «Leadership for safety: Industrial experience», Quality and Safety in Health Care, vol. 13, suppl. 2, 2004, p. ii Idem 11 MacPhee, M., Espezel, H., Clauson, M. et Gustavson, K., «A collaborative model to introduce quality and safety content into the undergraduate nursing leadership curriculum», Journal of nursing care quality, vol. 24, n 1, 2009, pp Laschinger, H.K.S. et Wong, C., A profile of the structure and impact of nursing management in Canadian hospitals, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Société de l étude sectorielle sur les soins infirmiers, Construire l avenir : une stratégie intégrée pour les ressources humaines infirmières au Canada, Ottawa, Société de l étude sectorielle sur les soins infirmiers, 2006.

4 en équipe, ce qui est fortement lié à un bon climat de sécurité. 14 Certaines études suggèrent que les principes du leadership aillent de pair avec la qualité et la sécurité, et qu il faille donc les enseigner aux étudiants-infirmiers avant qu ils s intègrent dans des milieux de pratique, ceci afin d améliorer leur compréhension et leur adoption de ces principes. 15 Bien qu on trouve des exemples qui illustrent l importance du leadership infirmier sur le plan de la sécurité dans l ensemble, it est essentiel de tenir compte de l incidence ponctuelle que peut avoir le manque ou la présence de leadership infirmier ; il s agit même parfois d une question de vie ou de mort. Un article de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé publié en 2006 cite l'exemple terrifiant de l enquête sur les interventions en cardiologie infantile au Manitoba, qui démontre le besoin d accorder à certains membres du personnel infirmier des postes de leadership avec une certaine influence sur la prise de décisions. 16 En 1994, 12 enfants sont morts alors qu ils étaient en train (ou qu ils venaient) de subir une intervention chirurgicale cardiaque au Winnipeg Health Sciences Centre. L enquête a révélé que les autorités ont ignoré les préoccupations sérieuses et légitimes du personnel infirmier, qu elles n ont d ailleurs jamais traité comme membre à part entière de l équipe chirurgicale. 17 Recrutement et maintien des effectifs La documentation appuie la notion que la qualité et l accessibilité du leadership dans la profession infirmière est directement liée à la satisfaction professionnelle et au maintien des effectifs. 18 Des études ont révélé les liens entre un bon leadership, d une part, et, de l autre, un environnement positif de pratique où l on respecte des normes adéquates de dotation en personnel, l autonomie et la responsabilisation du personnel infirmier, la participation à la prise de décisions en matière de politiques, le contrôle sur l étendue du domaine de pratique, l appui aux idées novatrices et l appui des superviseurs dans la gestion des conflits. 19,20,21 Nous savons aussi que les qualités de leader (l empathie, la gestion efficace du changement, etc.) démontrées par le personnel administratif ont une 14 Flin, R. et Yule, S., «Leadership for safety: Industrial experience», Quality and Safety in Health Care, vol. 13, suppl. 2, 2004, p. ii MacPhee, M., Espezel, H., Clauson, M. et Gustavson, K., «A collaborative model to introduce quality and safety content into the undergraduate nursing leadership curriculum», Journal of nursing care quality, vol. 24, n 1, 2009, pp Priest, A., Les maux qui affligent nos infirmières : examen des principaux facteurs qui portent une incidence sur les ressources humaines infirmières au Canada, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, Idem 18 Torgerson, R., Not there yet: Improving the working conditions of Canadian nurses, Ottawa, Réseaux canadiens de recherche en politiques publiques, Cummings, G.G., Olson, K., Hayduk, L., Bakker, D., Fitch, M., Green, E., Butler, L. et Conlon, M., «The relationship between nursing leadership and nurses' job satisfaction in Canadian oncology work environments», Journal of nursing management, vol. 16 n 5, 2008, pp Duffield, C., Roche, M., O'Brien-Pallas, L., Catling-Paull, C. et King, M., «Staff satisfaction and retention and the role of the nursing unit manager», Collegian, vol. 16 n 1, 2009, pp Laschinger, H.K.S. et Wong, C., A profile of the structure and impact of nursing management in Canadian hospitals, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, 2007.

5 incidence importante sur le climat de travail. 22 Ensemble, ces facteurs accroissent la satisfaction professionnelle, qui est associée à des taux plus élevés de recrutement et de maintien des effectifs infirmiers. Les études démontrent qu un bon leadership infirmier peut améliorer la cohésion d'un groupe et réduire le stress professionnel, soutenant ainsi les travailleurs et favorisant leur responsabilisation, en plus de réduire le taux de renouvellement du personnel. 23 Il est évident, qu un leadership infirmier efficace offre de nombreux avantages qu il est difficile de démêler. Cela dit, ce qui compte est que l on reconnaisse le rôle essentiel du leadership dans la création et le maintien de milieux de soins de santé sûrs, efficaces, novateurs et rentables. 24 La section suivante décrit certaines initiatives qui soutiennent la croissance et le développement du leadership infirmier au Canada. Vers un meilleur milieu de travail ce n est ni pour leur vision ni pour leur créativité qu on suit les leaders (même s ils en font preuve), mais bien parce que leurs valeurs et leurs croyances sur les soins de santé se traduisent en actions. 25 Les études effectuées sur les programmes de développement du leadership clinique suggèrent que le leadership soit un processus interactif permanent qui peut accroître la conscience de soi et améliorer les aptitudes pour la communication, le rendement des employés et la vision d ensemble, contribuant ainsi positivement aux soins axés sur le patient. 26 En 2006, la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé a recommandé 27 qu on soutienne le développement du leadership et le perfectionnement professionnel au moyen du mentorat, de l éducation permanente et de possibilités d avancement professionnel pour résoudre la pénurie de personnel infirmier. Le rapport de la Fondation encourageait plus précisément les employeurs : 22 Sellgren, S., Ekvall, G. et Tomson, G., «Leadership behaviour of nurse managers in relation to job satisfaction and work climate», Journal of nursing management, vol. 16 n 5, 2008, pp Leveck, M.L. et Jones, C.B., «The nursing practice environment, staff retention and quality of care», Research in Nursing and Health, vol. 19, n 4, 1996, p Stanley, J.M., Gannon, J., Gabuat, J., Hartranft, S., Adams, N., Mayes, C., Shouse, G.M., Edwards, B.A. et Burch, D., «The clinical nurse leader: A catalyst for improving quality and patient safety», Journal of nursing management, vol. 16, n 5, 2008, pp Stanley, D., «Congruent leadership: Values in action», Journal of Nursing Management, vol. 16, n 5, 2008, pp Dierckx de Casterlé, B., Willemse, A., Verschueren, M. et Milisen, K., «Impact of clinical leadership development on the clinical leader, nursing team and care-giving process: A case study», Journal of Nursing Management, vol. 16, n 6, 2008, pp Priest, A., Les maux qui affligent nos infirmières : examen des principaux facteurs qui portent une incidence sur les ressources humaines infirmières au Canada, Ottawa, Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, 2006.

6 à rétablir les postes d infirmier ou infirmière-chef ; à permettre aux comités de pratique infirmière de se pencher sur les préoccupations relatives aux soins infirmiers ; à fournir des ressources éducatives et de perfectionnement professionnel ; à assurer la disponibilité de remplaçants pour le personnel afin qu il puisse profiter des cours d éducation permanente ; à offrir des options de carrière autant en milieu clinique que bureaucratiques ; à rétablir l évaluation du rendement et le mentorat dans les équipes de soins infirmiers. L étude du secteur des soins infirmiers 28 a cerné le besoin d assurer le développement continu des compétences en leadership dans la profession infirmière et la planification de la relève administrative. Le rapport mentionnait certains programmes de développement du leadership actuellement en place et qui visent cet objectif, soit ceux du Dorothy Wylie Institute, du Saskatchewan Institute of Health Leadership et quelques autres programmes de perfectionnement professionnel permanent. La section qui suit offre une description détaillée d un programme de la University of British Columbia dont le but est d améliorer les milieux de travail pour les infirmières et infirmiers en maximisant leur potentiel de leadership. Profil de pratique positive : la Colombie-Britannique Des chercheurs de la University of British Columbia (UBC) tentent d encourager le leadership infirmier par l entremise du British Columbia Nursing Administrative Leadership Institute For First Line Managers (NLI). 29 Dirigé par les docteurs France Bouthillette et Maura MacPhee, cet institut a formé plus de 400 apprentis leaders infirmiers de première ligne depuis Il a aussi créé un centre de ressources et un réseau de savoir électronique qui comprend plus de 200 membres infirmiers afin de faciliter le partage des connaissances et de l expérience par des conversations en ligne, souvent avec des experts en la matière. Le NLI est une initiative collaborative administrée par la UBC et financée par le gouvernement de la Colombie-Britannique. Le NLI offre des ateliers de quatre jours, loin de l environnement de travail, où l on enseigne les compétences de base en leadership, le réseautage et la discussion, la planification de projets avec des mentors et la mise au point des buts et objectifs. La partie la plus novatrice de ce programme est probablement l exercice de mentorat auquel doivent se soumettre les participants :... les participants sont jumelés à un mentor, soit un cadre moyen ou supérieur de la direction de leur organisation. Ces mentors offrent bénévolement leur temps et leur expertise pour faciliter le développement du leadership de leur protégé pendant toute 28 Société de l étude sectorielle sur les soins infirmiers, Construire l avenir : une stratégie intégrée pour les ressources humaines infirmières au Canada, Ottawa, Société de l étude sectorielle sur les soins infirmiers, Nursing Leadership Institute,

7 une année. Un projet utile à leur organisation est assigné par le NLI à chaque dyade mentor-protégé. 30 Un participant au programme a émis le commentaire positif suivant : «C est fantastique qu une personne prenne le temps de devenir mon mentor, car il n y a pas d infirmières chevronnées dans ma région. Pour moi, c est une question de respect du leadership et d obtenir les conseils nécessaires pour ne pas faire autant d erreurs.» Le programme du NLI s attaque à plusieurs des préoccupations soulevées par les études susmentionnées sur la profession infirmière. Il est principalement axé sur l importance du mentorat et sur le soutien au personnel infirmier dans son milieu de pratique. Il favorise l éducation et le perfectionnement continus des effectifs en les intégrant dans des réseaux de savoir. Il semble aussi que ce programme pourrait réussir à réparer ce que certains nomment «la convention rompue», c est-à-dire la perte de confiance de bien des infirmières et infirmiers envers leurs dirigeants et de l espoir que leur vie professionnelle s améliorera en conséquence de la réduction des effectifs. 31 Le NLI pourrait redonner confiance et espoir au personnel infirmier en lui procurant les outils et les réseaux qui peuvent susciter des changements. L un des participants au NLI a remarqué : «On nous a transmis beaucoup d information et nous avons acquis bien des outils. Ça me rend donc responsable de concrétiser mon projet et d employer mes compétences, ce qui est une bonne chose. Cet institut a produit de grandes choses, et ça va être emballant de les mettre en pratique avec les aptitudes que j ai développées.» En rassemblant les chefs de file de la profession infirmière de demain et ses leaders actuels, nous pouvons commencer à établir des cultures institutionnelles et interprofessionnelles qui apprécient et favorisent le développement des compétences nécessaires pour offrir des soins axés sur le patient dans un milieu sans danger. Aller de l avant La question que nous devons maintenant nous poser pour avancer est : «En faisons-nous assez pour développer et soutenir le leadership infirmier?». Bien que certaines mesures aient été entreprises pour régler le problème, on note quand même dans l ensemble de la documentation étudiée l impression que les connaissances en la matière n ont pas été aussi largement diffusées qu elles n auraient pu l être, et que le développement du leadership n a pas été consistant Idem 31 Broughton, H., Leadership dans la profession infirmière : Pour utiliser notre force, Ottawa, Association des infirmières et infirmiers du Canada, Swearingen, S., «A journey to leadership: Designing nursing a leadership development program», Journal of continuing education in nursing, vol. 40 n 3, 2009, pp

8 Compte tenu du profil démographique actuel de la profession, il est crucial d accorder la priorité au développement du leadership dans le milieu infirmier. Les statistiques montrent que l âge moyen des infirmières et infirmiers du Canada a tendance à s accroître. En 2007, 20,8 % d entre eux étaient âgés de plus de 55 ans, 8 % avaient 60 ans ou plus et 1,9 % du personnel infirmier avait plus de 65 ans. 33 Cette année-là, la génération du baby-boom dominait la profession infirmière : 54 % des infirmières et infirmiers autorisés, 58 % des infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés et 64 % des infirmières et infirmiers auxiliaires autorisés de l Ontario. 34 Cette génération constitue de loin la plus importante cohorte (54 %) au sein des effectifs infirmiers. Des études ont démontré que c est à elle qu incombe en grande partie le mentorat des générations plus jeunes, la tâche d assurer le leadership et d offrir du soutien professionnel, 35 des conseils et de l accompagnement professionnel au personnel infirmier débutant. 36 Étant donné qu un nombre considérable de membres de cette cohorte approche de l âge de la retraite, nous sommes sous la menace qu une importante proportion des leaders infirmiers quitte bientôt la profession. Nous ne devons cependant pas présumer que l aptitude au leadership se manifeste avec l ancienneté, car ce n est pas toujours le cas dans la pratique, 37 comme le démontrent de nombreux exemples au Canada. Des organisations comme l Association des étudiants (e)s infirmier (ère) s du Canada 38 et Nursing the Future 39 prouvent qu il est possible pour une infirmière ou un infirmier de développer son leadership très tôt dans sa carrière. À l aide des bases et des traditions solides établies par les générations antérieures d infirmières et d infirmiers, la prochaine génération sera celle qui solidifiera le rôle de leader des membres de la profession sur la scène mondiale de la santé. Il est essentiel de reconnaître les infirmières et les infirmiers comme des leaders au sein de l industrie des soins de santé, puisqu ils possèdent les connaissances, les compétences et l attitude adéquates pour assurer un leadership efficace au niveau administratif. 40 Selon certains, l objectif de positionner le personnel infirmier comme un partenaire égal en matière de leadership dans les soins de santé exigera des efforts qui dépassent les cadres cliniques. Il faut passer à l étape de la défense des intérêts professionnels pour faire en 33 Institut canadien d information sur la santé, Infirmières réglementées : tendances, 2003 à 2007, Ottawa, ICIS, Idem 35 Duchscher, J.E.B. et Cowin, L., «Multigenerational nurses in the workplace», Journal of Nursing Administration, vol. 34, n 11, 2004, pp Comité consultatif canadien sur les soins infirmiers, Notre santé, notre avenir : un milieu de travail de qualité pour les infirmières canadiennes, Ottawa, Comité consultatif des ressources humaines en santé, Flin, R. et Yule, S., «Leadership for safety: Industrial experience», Quality and Safety in Health Care, vol. 13, suppl. 2, 2004, p. ii Relève infirmière : développement, défi et décision. 39 Leadership in NTF. 40 Jumaa, M.O. «The 'F.E.E.L.' good factors in nursing leadership at board level through work-based learning», Journal of Nursing Management, vol. 16, n 8, 2008, pp

9 sorte que les normes et les connaissances infirmières soient intégrées dans le fonctionnement d équipes multidisciplinaires. 41 Outre le développement du leadership, nous devons aussi nous assurer que les infirmières et infirmiers sont en mesure d utiliser leurs compétences en leadership en créant des milieux de pratique positifs avec une étendue raisonnable de responsabilités. Des études ont révélé que dans certaines régions, les gestionnaires de première ligne ont en moyenne 71 subordonnés directs, et plusieurs d entre eux en ont plus de Ce n est pas une responsabilité raisonnable et cela ne leur donne pas le temps nécessaire d offrir leurs conseils et leur appui aux autres, alors qu il leur faut aussi assumer leurs responsabilités administratives et médicales. L atteinte de conditions optimales de pratique qui permettent de maximiser le potentiel pour le leadership dans la profession infirmière est une responsabilité partagée par tous les intervenants du milieu des soins de santé : les employeurs, les syndicats, les associations professionnelles et les gouvernements. Ensemble, nous devons développer un leadership infirmier solide dans tous les milieux de soins, autant chez ceux qui travaillent avec les patients que dans les salles de conseil d'administration. Uniquement de cette façon pourrons-nous créer des environnements de travail qui nous permettront d attirer et de conserver plus d effectifs infirmiers. Et pourquoi est-ce important? Parce que notre santé en dépend. 41 Sorensen, R., Idema, R. et Severinsson, E., «Beyond profession: Nursing leadership in contemporary healthcare», Journal of Nursing Management, vol. 16, n 5, 2008, pp Wilson, B. et Laschinger, H.K.S., «Staff nurse perception of job empowerment and organizational commitment: A test of Kanter's theory of structural power in organizations», Journal of Nursing Administration, vol. 24, n 4, 1994, pp

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