La prise en charge non pharmacologique dans l arthrose

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1 DOSSIER ARTHROSE Disponible en ligne sur 37 La prise en charge non pharmacologique dans l arthrose Non-pharmacological management of osteoarthritis Hanène Belabbassi 1, Assia Haddouche 2, Sarrah Ait Ziane 3, Meriem Haddadi 4, Samy Slimani 5, Houria Kaced 1 1 Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Etablissement Hospitalier Spécialisé Djillali Bounâama, Douéra, Alger - Algérie. 2 Service de Rhumatologie, EPH El Fabour, Blida - Algérie. 3 Service de Médecine Physique et de Réadaptation, Etablissement Hospitalier Spécialisé Ras El Ma, Sétif - Algérie. 4 Médecin privé, Blida, Algérie. 5 Service d orthopédie, CHU Batna, Batna - Algérie. Rev Mar Rhum 2012; 22: Résumé L arthrose est une pathologie chronique, potentiellement invalidante, dont la prise en charge associe des thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques. Le volet non pharmacologique englobe plusieurs méthodes thérapeutiques. Les exercices de kinésithérapie diminuent les douleurs, augmentent la force musculaire et améliorent le mouvement au niveau des articulations ainsi que l endurance et la capacité aérobique. Le programme des exercices doit être conduit et suivi par un kinésithérapeute. La physiothérapie antalgique est largement utilisée. La réduction pondérale ralentit la progression de l arthrose. Les aides techniques, les semelles et les orthèses sont utiles dans certaines formes d arthrose. L éducation thérapeutique est primordiale pour une bonne prise en charge. Mots clés : arthrose, kinésithérapie, physiothérapie, appareillage, éducation thérapeutique, support psychosocial. Abstract Osteoarthritis is a chronic disabling condition, which management requires the association of pharmacological and non-pharmacological therapeutics. Non-pharmacological management includes many therapeutic options. Exercises help to reduce pain and improve muscle strength as well as the range of motion of affected joints. Exercises program is to be instituted and followed by a physical therapist. Physiotherapy is widely used. It is proved that weight loss improves the outcome of the disease. Technical aids and orthoses are helpful in some forms of osteoarthritis. Therapeutic education is essential for a better management. Key words : osteoarthritis, physical therapy, physiotherapy equipment, patient education, psychosocial support. La thérapie non pharmacologique trouve une place très importante dans la prise en charge de l arthrose. Chaque intervenant de ce groupe thérapeutique prend en charge un élément de cette pathologie, agissant ainsi sur les atteintes anatomiques et sur l évolution de la maladie. Les indications et les contres indications sont aussi importantes que dans le traitement pharmacologique. Le recours aux thérapeutiques non pharmacologiques doit conduire à des modifications du mode de vie. kinésithérapie L inactivité et le surmenage articulaire ont tout les deux des effets nocifs sur le cartilage. Tandis que le mouvement est essentiel pour l articulation atteinte d arthrose, la perte de la contraction musculaire entraine l atrophie du cartilage, d où l intérêt du maintien d une balance entre l activité et le repos articulaire. Le repos est préconisé dans la phase inflammatoire de la maladie. Correspondance à adresser à : H. Belabbassi dr_hanene@yahoo.com

2 38 DOSSIER ARTHROSE H. Belabbassi et al. A. Données de la littérature et recommandations internationales de la kinésithérapie de l arthrose La kinésithérapie fait partie des recommandations pour la prise en charge de la gonarthrose. La troisième recommandation de l EULAR insiste sur l importance de l exercice [1]. Les recommandations de l OARSI sont plus précises et comprennent «exercices réguliers type aérobie, de renforcement musculaire et d amplitude articulaire» [2]. Une révision récente de la Cochrane de 32 études a conclu à un bénéfice de l exercice pour la gonarthrose, au moins à court terme, comprenant une diminution de la douleur et une amélioration de la fonction physique, même si l effet traitement est considéré comme faible, il est comparable à celui observé pour les AINS [3]. Le consensus MOVE, comprenant une recherche de la littérature et un travail d experts Delphi, donne plus de précision sur le contenu de la kinésithérapie. Le consensus a recommandé principalement, des exercices aérobies et de renforcement pour soulager la douleur et améliorer le statut de santé [4]. Les exercices faits chez soi ou en groupe sont aussi efficaces [4,5], et les patients peuvent bénéficier du travail avec un kinésithérapeute [2]. Finalement, les exercices de proprioception pourraient avoir la même efficacité que le renforcement de la force musculaire [4,6]. B. Les différents exercices Exercices isométriques Il s agit d une contraction musculaire sans mouvement avec ou sans résistance. En cas de gonarthrose, il est préconisé de réaliser une contraction musculaire de 6 secondes répétée 5 à 10 fois deux à trois fois par jour. Cet exercice a un effet de renforcement, il peut être appris au patient et être réalisé sans contraintes et bien toléré en augmentant d un moindre degré la pression intra-articulaire [7]. Exercices dynamiques Les exercices dynamiques peuvent être concentriques ou excentriques. Il est recommandé de réaliser des exercices isotoniques contre résistance constante durant toute l amplitude du mouvement [7]. Étirement musculaire Dans l arthrose de la hanche, les adducteurs et les fléchisseurs sont déficitaires et rétractés ce qui provoque la limitation de l abduction et de l extension de la hanche [8]. Les étirements musculaires se font en actif et en passif, ils maintiennent et améliorent l amplitude articulaire, la force et la contracture musculaire [8]. Durant les poussées inflammatoires les étirements doivent être prudemment réalisés pour éviter toute possibilité de déchirure [7]. Les exercices en charge Les exercices en charge sont nécessaires afin de préserver l anatomie et la fonction du cartilage [9], ils entrainent une amélioration significative de la douleur [10]. En cas de lésions cartilagineuses importantes avec distension capsulaire et faiblesse des muscles stabilisateurs périarticulaires à l origine d une distorsion articulaire, les exercices en charge doivent être prudents, d où l intérêt du recours à l hydrothérapie [7]. L exercice physique L exercice physique améliore l endurance cardiovasculaire qui atteint 60-80% de VO2 max. En cas d arthrose les patients diminuent leur endurance cardiovasculaire ce qui nécessite la prescription de l exercice physique comme la marche, le cyclisme, la natation, le golf et le tennis, permettant de maintenir ainsi une endurance à 60-70% de VO2 max [11]. L hydrothérapie L hydrothérapie permet initialement un travail en décharge de l articulation atteinte, utile pour diminuer les contraintes articulaires lors du travail de gain articulaire, puis de charger graduellement l articulation en diminuant le niveau d immersion en eau, cette thérapie est spécialement intéressante en cas de faiblesse musculaire associée [12]. Peu d études sont validées pour évaluer les effets de cette thérapie C. Objectifs de la kinésithérapie de l arthrose Les principaux objectifs de la kinésithérapie dans l arthrose sont [13] : - Améliorer et maintenir une amplitude correcte au niveau des articulations atteintes permettant la réalisation des activités courantes. Le travail de gain articulaire doit être actif et intéresser l articulation atteinte et toutes les articulations avoisinantes et ceux du membre controlatéral. C est un travail quotidien durant quelques minutes [7]. Les patients présentant une arthrose du genou ou de la hanche adoptent une attitude antalgique en flexion pour diminuer la pression intra-articulaire ce qui entraine ultérieurement des raideurs avec retentissement fonctionnel et psychosocial. De ce fait il est recommandé d éviter de mettre un coussin sous le genou, et se mettre en décubitus ventral durant mn plusieurs fois par jour.

3 La prise en charge non pharmacologique dans l arthrose 39 - Améliorer et maintenir une force musculaire correcte à l aide d un travail statique. Pour le genou, le balayage articulaire doit être entre 60 et 180 d extension avec une charge qui ne dépasse pas les 20-30% du poids du corps lors de l extension et 20-25% du poids du corps lors de la flexion [11, 14]. - Augmenter la stabilité articulaire et diminuer le stress biomécanique sur les articulations atteintes. L arthrose cause souvent une instabilité articulaire qui sera palliée par le renforcement statique des muscles stabilisateurs, éléments actifs péri-articulaires [15]. Pour le genou, le muscle stabilisateur clef est le quadriceps avec son chef interne le vaste médial, ainsi que les ischiojambiers qui sont aussi stabilisateurs. Pour diminuer la charge dans le compartiment médial, le renforcement de la chaîne musculaire externe du genou ouvrirait le compartiment médial. En revanche, pour la gonarthrose latérale, le renforcement de la chaîne musculaire médiale diminuerait la charge du compartiment latéral. Ces dernières recommandations se basent sur l expérience clinique et elles ont besoin de la participation d un kinésithérapeute [16]. Pour la hanche, les techniques de décompression sont réalisées dans la position la plus «efficace» qui semble être le décubitus dorsal, hanche en légère abduction et flexion de 45 [17,18]. On estime qu il faut exercer une traction de l ordre de 20 kg pour séparer les surfaces articulaires [19]. Par ailleurs, la flexion de hanche a un effet de détente des fibres constituant la capsule articulaire. Les techniques de recentrage visent une congruence optimale entre la tête fémorale et la surface cotyloïdienne [20]. La durée moyenne de la séance est d environ une demi-heure. Dans le but de diminuer le stress biomécanique les principaux points pratiques à retenir sont définis au tableau 1 [11]. - Augmenter l endurance de toutes les activités. L arthrose diminue l endurance cardiovasculaire et celle des muscles péri-articulaires, celle-ci peut être récupérée par un programme d exercices à domicile qui reste peu efficace par rapport à la pratique d exercice physique (marche, natation) n entrainant pas le déclenchement des symptômes [12]. - Améliorer une marche efficace et sure. L arthrose des membres inférieurs spécialement celle de la hanche et du genou est à l origine d une boiterie d esquive, d instabilité articulaire, de faiblesse musculaire et de contracture de défense. Tableau 1 : Recommandations pour les exercices de protection articulaire 1 Eviter le port de charge > 10% du poids du corps. 2 Porter la charge du même côté que la hanche atteinte et diviser les charges entre les deux mains. 3 Eviter les escaliers Alterner les activités avec mise en charge et mise en décharge des articulations durant la journée Déterminer la vitesse de marche qui ne fait pas exacerber les symptômes articulaires. Choisir des exercices physiques améliorant et maintenant la souplesse, la force et l endurance, nécessaires pour réduire l affaiblissement. Recommander les activités physiques sans contraintes articulaires (bicyclette sans résistance) ou contraintes partielles (en milieu aquatique) durant la phase de vulnérabilité articulaire. Procéder aux activités avec charge selon la tolérance articulaire. Augmenter graduellement la durée de l exercice physique par courte période durant la journée. Un programme d éducation de la marche apporte une amélioration significative de la distance de la marche, de la longueur du pas en marche libre et en marche rapide [14]. La «marche en décharge» est une technique intéressante dans certains cas; dont le principe consiste en une légère inclinaison du tronc du côté du membre inférieur en charge, associée à une translation du bassin vers le côté en décharge, et une démarche en légère abduction de la hanche du côté portant. La technique dite du «pas simulé» s effectue avec l aide de 2 cannes béquilles et peut être proposée au moment des poussées congestives ou dans les coxarthroses destructrices rapides. Les programmes d exercices physiques améliorent la vitesse de la marche. - Diminuer la douleur. La douleur est le maitre symptôme de l arthrose, cependant les exercices isométriques et isotoniques et les étirements peuvent être douloureux. Quand la douleur persiste 1-2 heures après l exercice un changement du programme kinésithérapique devient nécessaire [14]. Physiothérapie Plusieurs techniques sont utilisées, les principales sont :

4 40 DOSSIER ARTHROSE H. Belabbassi et al. La cryothérapie La cryothérapie est utilisée uniquement durant la phase congestive de la maladie, sous forme de glaçage articulaire à l aide de vessie de glace. Quant à l application de la chaleur superficielle à 47 C et 52 C sous ses différentes formes, application de boue, les bains de paraffine, les coussinets chauds, la thérapie infrarouge, les bains au sauna, les chambres à vapeur et celles en profondeur à l aide des ondes courtes diathermiques et l application d ultrasons de haute fréquence est recommandée [12]. L électrothérapie Il y a dans la littérature peu d essais contrôlés concernant la place de l électrothérapie dans la prise en charge de l arthrose. L électrostimulation nerveuse transcutanée (TENS) est largement utilisée dans notre pratique courante, dans une méta-analyse de sept essais contrôlés, randomisés sur l effet TENS sur l arthrose a trouvé peu de preuves d un effet significatif pour l électrostimulation vs simulation ou pas d intervention sur la douleur dans l arthrose du genou. En outre, aucune preuve n a été trouvée pour soutenir un effet différentiel en fonction du type de l électrostimulation. Des essais de meilleure qualité sont nécessaires avant que ce traitement ne puisse être recommandé dans la gestion de l arthrose du genou [21, 22, 23, 24]. Les effets du champ électromagnétique pulsé sur le cartilage ont été étudiés in vitro, montrant que le cartilage hyalin maintien les protéoglycanes du chondrocyte et préservent sa structure et sa fonction. Champs magnétique Une étude clinique sur 86 patients atteints de gonarthrose, ayant bénéficié de l application de champ magnétique pulsé variant entre Gauss en moyenne durant 4-6 semaines, a conclu à l amélioration significative de la douleur et de la mobilité comparé à l application d un champ magnétique simulé [25]. Les ultrasons Concernant le traitement par les ultrasons (US) dans l arthrose du genou, tous les essais évaluant l effet des ultrasons (US) sur l amélioration de la douleur en utilisant l échelle visuelle analogique (EVA), ont conclu à une diminution de celle-ci sous US. La fonction physique évaluée à l aide de l Indice de gravité de Lequesne (LSI), et de la Western Ontario et McMaster Indice de l arthrose (WOMAC) ainsi que la vitesse de marche étaient en faveur de l efficacité des US avec une amélioration au bout de 12 mois. Retenons que l application de séances d US à faible intensité (<1 W/cm 2 ), en mode pulsé, et à une dose thérapeutique <150 J/cm 2 pourrait être plus efficace que l application d intensité élevée ( 1 W/cm 2 ), en mode continu et à une dose thérapeutique> 150 J/cm 2, et ce dans un but de diminuer la douleur et d améliorer la fonction physique chez les patients atteints d arthrose du genou [21-24]. Le traitement par le laser Parmi les quelques essais réalisés sur le traitement par le laser, il a été conclu que l application de 0.9 mw d ondes continues de laser a apporté une différence significative par rapport au laser simulé chez 81 patients présentant une rhizarthrose (ou arthrose de la base du pouce) [25]. L acupuncture L étude portant sur l efficacité de l acupuncture traditionnelle chinoise (TCA) dans le traitement de la douleur de la gonarthrose a révélé une réduction de la douleur, de la raideur et de l incapacité avec satisfaction du patient sous traitement en comparaison avec l acupuncture simulée [26]. La balnéothérapie La balnéothérapie désigne l hydrothérapie en piscine en suivant un programme spécifique en vu d améliorer la fonction articulaire et musculaire conduite par un kinésithérapeute qualifié. Elle permet de réduire la douleur et améliorer la fonction. La balnéothérapie allie à la fois les avantages de l exercice en décharge et ceux de l activité physique [27]. Education thérapeutique (ETP) L OMS Europe a défini l éducation thérapeutique (ETP) qui «a pour objet de former le malade pour qu il puisse acquérir un savoir-faire adéquat, afin d arriver à un équilibre entre sa vie et le contrôle optimal de sa maladie. L ETP du patient est un processus continu qui fait partie intégrante des soins médicaux. L ETP du patient comprend la sensibilisation, l information, l apprentissage, le support psychosocial, tous liés à la maladie et au traitement. La formation doit aussi permettre au malade et à sa famille de mieux collaborer avec les soignants» [6]. Le processus éducatif dans l arthrose débute lors de la prise en charge médicale initiale dès l annonce du diagnostic.

5 La prise en charge non pharmacologique dans l arthrose 41 réduction du poids Le maintien d un poids en rapport avec la taille et l âge permet de ralentir la progression de l arthrose. L association entre l obésité et l arthrose est beaucoup plus prononcée chez la femme ménopausée avec excès pondéral. Ces femmes ont quatre fois plus de risque de développer une gonarthrose bilatérale. Cette association n est pas apparente chez l homme et dans l arthrose de la hanche qui souligne le rôle des contraintes mécaniques et systémiques (facteurs endocriniens). Dans l étude d arthrose de Framingham, il a été conclu que la perte de poids diminue le risque de développer l arthrose du genou dans 50% des cas [14]. Concernant la perte de poids, il n y a pas à notre connaissance de recommandations spécifiques pour l arthrose mais il est tout à fait possible de s appuyer sur les recommandations établies par l US National Institute of Health pour la prise en charge de l obésité. Ces recommandations proposent une approche pratique afin d améliorer l information concernant les stratégies de perte de poids. Cet outil tient tout particulièrement compte de la propension du patient à modifier son comportement alimentaire. Ergothérapie Les patients atteints d arthrose nécessitent les aides techniques dans un but d économie articulaire en vue de protéger les articulations. Figure 1 : Orthèse de décharge du compartiment fémoro tibial médial. L ergothérapie s appuie sur les principes d économie articulaire afin de réduire la douleur et améliorer la mobilité. Il faut insister sur le fait que l économie articulaire ne veut pas dire «non-utilisation» articulaire, mais une activité physique régulière. En cas de rhizarthrose, une attelle de fonction peut être utilisée au besoin. Le port de canne en cas d arthrose de la hanche se fait du coté controlatéral à la hanche atteinte, ce qui permet les réductions de contraintes intraarticulaires qui permettent de diminuer la pression de l ordre de 25 %. aides techniques Les aides techniques comprennent les orthèses, les semelles et les chaussures. Arthrose du genou Les orthèses pour la gonarthrose comprennent l orthèse de repos, les genouillères et l orthèse de décharge de genou. Les orthèses de repos sont utilisées pour immobiliser l articulation, excluant tout effet dynamique. Les genouillères peuvent être élastiques, baleinées ou non, avec ou sans fenêtre rotulienne, elles ont un effet de contention modeste, alignement de la rotule et stabilisation fémorotibiale dans le plan frontal. Elles agissent comme un rappel proprioceptif [28]. Les orthèses de décharge constituent des appareils dynamiques et comportent une tige, bracelet et charnière latérale (figure 1). Leur but est de diminuer les charges compressives transmises à la surface articulaire, soit au compartiment fémorotibial médial ou latéral, dépendant de la position en varus ou en valgus de l appareil. L efficacité des orthèses de repos pour le membre inférieur n a pas encore été étudiée dans des essais cliniques. Elles ne peuvent donc pas être recommandées [29]. Les recommandations de l OARSI pour le port d une orthèse élastique sont «déformation en varus ou en valgus mineure ou modérée, afin de réduire la douleur, améliorer la stabilité et diminuer le risque de chute [2]». Les semelles orthopédiques peuvent être neutres, avec une barre latérale ou amortissantes. Le mécanisme biomécanique pour le port de semelles dans la gonarthrose n a pas encore été validé et il n a été décrit que pour les semelles avec une barre latérale. Quelle que soit la théorie, les semelles avec une barre latérale pourraient affaiblir la charge du genou et probablement, surtout du compartiment médial.

6 42 DOSSIER ARTHROSE H. Belabbassi et al. Les recommandations de l EULAR mentionnent les semelles sans spécification, avec une force de recommandation B [1]. Pour l OARSI, les recommandations sont plus précises [2,30]. Les semelles à effet valgisant pourraient réduire la douleur et la prise des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) chez les patients avec une gonarthrose médiale. Pour le moment, aucune évidence ne suggère un impact fonctionnel ou structural des semelles [30,31]. Les chaussures amortissant les chocs sont utilisées afin de réduire les chocs induits par la marche. Aucun essai contrôlé et randomisé n a évalué les chaussures et les semelles amortissantes. Les recommandations de l OARSI insistent sur l intérêt de l éducation des patients sur le port de chaussures appropriées. Ces chaussures devraient comporter un talon plat ou bas, être flexibles et avoir des semelles valgisantes [32]. Arthrose de la hanche Il n y a pas d essais cliniques étudiant des orthèses, des semelles ou des chaussures pour les hanches. L EULAR [6] recommande les semelles en tenant compte d avis d experts. De son côté, aucune recommandation de l OARSI [2] ne comprend les semelles, cependant les experts mentionnent l importance de conseiller des chaussures appropriés dans la coxarthrose. Le type de semelle et de chaussure n est pas décrit dans les recommandations internationales. Selon l expérience clinique, on pourrait proposer des semelles amortissantes et des chaussures qui absorbent le choc. Concernant les aides techniques, les cannes, les béquilles, les bâtons et déambulateurs, ils sont recommandés par l EULAR [33] et l OARSI [36] selon l avis d experts. articulations proximales et/ou distales. Elles peuvent être utilisées comme des attelles de repos ou se porter après une injection articulaire pour immobiliser l articulation traitée pendant quelques jours [35]. Les différentes orthèses L arthrose de la main peut être classée en deux tableaux, l arthrose des doigts et la rhizarthrose. On distingue les orthèses de repos (antalgie et prévention de la déformation), fonctionnelles (protection et amélioration de la fonction), de correction (pour lutter contre une déformation fixée) et de rééducation (en postopératoire, lors des séances de rééducation). Les orthèses dynamiques ou d activité ont pour but de diminuer les contraintes des articulations pathologiques pendant les activités sollicitant les préhensions. Elles sont associées à une éducation gestuelle et des adaptations. À l inverse des orthèses de repos, elles sont portées pendant la journée et sont les plus courtes possible afin de préserver le jeu des articulations saines tout en protégeant les articulations lésées. Ces orthèses sont largement utilisées pour la rhizarthrose, orthèses de stabilisation de l articulation trapézométacarpienne avec poignet libre ou avec poignet stabilisé si une tendinite des extenseurs du pouce est associée. Arthrose de main Données de la littérature et recommandations internationales Seule l OARSI a développé des recommandations internationales pour l arthrose de la main [34]. La cinquième recommandation de OARSI mentionne les attelles pour l arthrose de la base du pouce pour prévenir/corriger l angulation latérale et la déformation en flexion. Récemment, un essai randomisé contrôlé évaluant l efficacité du port nocturne d attelles de repos dans la rhizarthrose a montré des effets positifs sur la douleur et le handicap à 12 mois ainsi qu une bonne observance et l absence d effets indésirables [35]. Pour l arthrose des doigts, des orthèses statiques des doigts peuvent être utilisées pour immobiliser et corriger les Figure 2 : Orthèse de posture pour la rhizarthrose, avec immobilisation du poignet Les orthèses de repos de la main et du poignet sont utilisées le plus souvent en complément du traitement médicamenteux quand l atteinte est polyarticulaire (doigts-pouce-poignet) pendant une poussée douloureuse de l arthrose des mains. Elles ont un effet antalgique et protecteur des articulations atteintes, sont portées le plus

7 La prise en charge non pharmacologique dans l arthrose 43 souvent pendant la nuit et parfois pendant la journée par intermittence. Elles peuvent être étendues à l ensemble des articulations du poignet et de la main (polyarthrose) ou plus limitées au poignet et aux articulations de la base du pouce (rhizarthrose), type mono-articulaire pour l arthrose douloureuse interphalangienne distale. Pour la rhizarthrose, on utilise surtout des orthèses thermoformées, de fonction et/ou de repos, permettant une libre flexion extension du poignet, le maintien de l ouverture de la première commissure, pouce en opposition. On obtient ainsi une immobilisation de l articulation trapézométacarpienne tout en libérant la flexion de l interphalangienne du pouce. Une orthèse de posture pour la rhizarthrose (avec immobilisation du poignet) est consultable en figure 2. Conclusion Les thérapies non pharmacologiques sont largement utilisées dans la prise en charge de l arthrose. Le renforcement musculaire améliore la stabilité articulaire et la fonction ainsi que l endurance. La physiothérapie a un effet antalgique et l ergothérapie à travers les exercices améliore le mode de vie. Suite à une évaluation analytique de l état du patient, le traitement sera prudemment indiqué. Les indications et les contres indications et les précautions à prendre doivent être respectées. L éducation thérapeutique est importante, elle nécessite l adhésion du patient dont l intérêt est majeur en particulier pour assurer un bénéfice clinique. Le patient doit ainsi devenir acteur de sa prise en charge plutôt que d avoir recours à des stratégies passives de traitement. Beaucoup d essais cliniques trouvent leur place dans ce sujet pour élargir les choix thérapeutiques dans la prise en charge de l arthrose. Conflits d intérêts Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d intérêt. Références 1. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P et al. 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