Suicide Assisté U I C I D Euthanasie. S é d a t i o n

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1 Suicide Assisté U I C I D Euthanasie S é d a t i o n Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P. Services de soins palliatifs Hôpital Sacré-Cœur de Montréal CSSS Bordeaux-Cartierville-Saint Laurent Professeur-adjoint de clinique Université de Montréal

2 Introduction Débat de longue date et à plusieurs facettes au Canada Analogie historique de différents sujets apparentés qui ont trait à la vie des individus dans la société canadienne et comment on arrive à faire avancer ou reculer les décisions Doit-on absolument opposer les soins palliatifs à l aide au suicide et à l euthanasie et pourquoi faire de la sédation une alternative à l euthanasie? Conclusion

3 Introduction C est mon impression qu avec les années au Canada les soins palliatifs se sont donnés la mission d être les champions de la Non-Euthanasie et d être l alternative universelle à un acte punissable au regard de la loi de Dieu, de la loi des Hommes et du Collège des Médecins. Il y a des gens qui pensent qu «un développement accéléré des soins palliatifs est synonyme de non-besoin de suicide, de suicide assisté et d euthanasie». Les soins palliatifs sont une chose et l euthanasie est un autre sujet; le suicide et l aide au suicide sont aussi des sujets différents mais qui sont toujours liés lors de nos discussions. L un doit-il obligatoirement être en opposition avec l autre?

4 La religion est affaire d Églises, de foi non rationnelle et d obéissance surtout Nos codes, civil et criminel, sont affaires de sociétés civiles laïques ici au Canada, de droits,de responsabilités et d obligations légales et sociales mais aussi d obéissance Le code de déontologie est affaire de professionnalisme, de connaissances, de savoir être, de savoir faire et encore d obéissance Trois niveaux d interpellation d un médecin ou d une infirmière qui sous-entendent des droits, des devoirs, des obligations, des acceptations et une obéissance aux règles. Trois créneaux différents du même individu, créneaux dont l importance relative varie d un individu à l autre.

5 Même débat; sujets différents Sujets différents; même débat La société canadienne n est pas statique, elle a cheminé, elle change sa pensée. Un individu vient au monde, vit plus ou moins longtemps et meurt. Ces trois étapes de développement se sont traduites et se traduisent encore dans notre société par de délicates discussions, parfois des affrontements. Nous avons eu nos affrontements lors des décisions à prendre au regard de l avortement et nous en avons encore au regard du fœtus et son existence en tant que personne légale; nous en avons sur le suicide (fin de vie décidée par l individu) et sur l aide au suicide ainsi que sur l euthanasie ou encore sur la fin de la vie lors d une sédation palliative. Je ne veux pas parler des religions et des Églises ce matin; elles ont leur propres règles concernant ces sujets.

6 L histoire légale de l avortement

7 Euthanasie: mot inconnu dans le code criminel Article Teneur 14 «Nul n a le droit de consentir à ce que la mort lui soit infligée» 215 «devoir de fournir les choses nécessaires à l existence» 219 «négligence criminelle» 220 «le fait de causer la mort par négligence criminelle» 222 Homicide 229 Meurtre 234 Homicide involontaire coupable 245 Le fait d administrer des substances délétères 241 Coupable quiconque conseille ou aide qq un à se donner la mort Meurtre au premier degré car l intention de causer la mort est présente et il y a préméditation

8 Histoire légale du suicide et du suicide assisté au Canada Dates Articles Commentaires Avant 1892 Draft code Pensées suicidaire passibles d emprisonnement Suicide et Aide au suicide punissables de mort et 237 Allègement des peines: Tentative de suicide: diminuée à 2 ans de prison, Aide au suicide: çà demeure la prison à perpétuité Réformes de la loi Aucun changement lors des révisions mais allègement de la peine pour l Aide au suicide qui passe à 14 ans de prison. La tentative de suicide passe à un statut de «sérieux» à «moins grave» comme acte criminel Abolition dans le code criminel canadien de l aspect criminel de la tentative de suicide, mais non de l aide au suicide

9 L histoire légale d un mot qui n existe pas dans le code pénal Dates Conclusions 1983 Commission de réforme du droit du Canada Concensus canadien sur 3 principes: 1. La protection de la vie humaine est une valeur fondamentale 2. Un malade a droit à l autonomie et à l autodétermination à propos de ses soins médicaux 3. La vie humaine doit être envisagée dans une perspective à la fois quantitative et qualitative L aide au suicide demeure un crime mais on supprime les ambigüités qui semblaient obliger un MD, de façon absolue, à poursuivre un traitement commencé 1994 Commission sénatoriale sur l euthanasie Rapport en 1995 Ne suggère aucun changement dans la loi pour le suicide assisté ( il y a des membres dissidents) Définition de l euthanasie: «un acte qui consiste à provoquer intentionnellement la mort d autrui pour mettre fin à ses souffrances» Subdivisions: 1. volontaire (demande du patient) 2. non volontaire (sans qu on connaisse les vœux du patients) 3. involontaire (à l encontre des vœux du patient) Les trois formes d euthanasie demeurent illégales et les seules ouvertures sont au regard de la forme volontaire et non volontaire pour lesquelles on suggère une diminution des peines lorsque l élément de compassion est présent. Définition sénatoriale de la «sédation palliative»

10 Le code de déontologie Article Libellé 7 Le médecin doit ignorer toute intervention qui ne respecte pas sa liberté professionnelle 28 Obtention d un consentement libre et éclairé du patient ou de son représentant légal avant d entreprendre une investigation ou un traitement 55 Le médecin ne doit pas diminuer les capacités physiques, mentales ou affectives d un patient, sauf si cette diminution est requise pour des motifs préventifs, diagnostiques ou thérapeutiques 58 Le médecin doit agir de telle sorte que le décès d un patient qui lui paraît inévitable survienne dans la dignité. Il doit assurer à ce patient le soutien et le soulagement appropriés. 59 Le médecin doit collaborer avec les proches du patient ou toute autre personne qui démontre un intérêt significatif pour celui-ci 60 Le médecin doit refuser sa collaboration ou sa participation à tout acte médical qui irait à l encontre de l intérêt du patient, eu égard à sa santé.

11 La sédation palliative 1. «Atténuation ou disparition des manifestations pathologiques» Dictionnaire Larousse 2. «La sédation complète est le fait de rendre une personne totalement inconsciente en lui administrant des médicaments non susceptibles d abréger la vie» Comité sénatorial spécial sur l euthanasie et l aide au suicide (1993) 3. «La sédation profonde, ou sédation terminale, se définit par l induction et le maintien intentionnel d un sommeil léger à profond, mais ne causant pas délibérément la mort, chez des patients en phase terminale de leur maladie» Le Regroupement des Pharmaciens ayant un Intérêt pour les Soins Palliatifs (RPISP, 1995) 4. «Administration intentionnelle de substances sédatives au dosage minimal nécessaire dans le but d obtenir le soulagement d un ou plusieurs symptômes réfractaires en réduisant l état de conscience temporairement ou définitivement d un patient porteur d une maladie avancée dont l espérance de vie estimée est courte (jours ou semaines), ceci en collaboration avec une équipe multidisciplinaire compétente» Symptôme réfractaire: symptôme vécu par le patient comme insupportable et ne pouvant être contrôlé de manière satisfaisante pour le patient en dépit d'une prise en charge palliative correctement menée qui jusqu'alors ne compromettait pas la communication de la personne malade avec autrui. Broeckart et Olarte ( )

12 Ce que ce n est pas 1. La sédation terminale devrait être distinguée de l état d altération progressif de la conscience qui accompagne spontanément l évolution de la maladie vers la mort. Cette dernière résulte de l addition des conditions métaboliques du mourir et des traitements utilisés. 2. La sédation terminale se distingue également de la sédation survenant occasionnellement comme effet secondaire non désiré des dérivés opioïdes utilisés à forte dose dans le cadre du soulagement de douleurs sévères. La sédation terminale consiste donc en une décision explicite de provoquer l inconscience chez un patient pour prévenir ou répondre à une quelconque situation de détresse physique ou psychologique incontrôlable.

13 Qui sédater? Les situations singulières et complexes dont la réponse ne peut se réduire au seul domaine médical sortent du domaine des indications. Elles s inscrivent dans un contexte de détresse persistante, vécue comme insupportable par le patient, comportant parfois une demande d euthanasie. Elles ne peuvent s'envisager en terme de "maîtrise" au sens médical du terme. Parfois résumée par le terme de "souffrance existentielle", elle ne peut constituer en tant que telle une «indication» à la sédation. La prise en compte de ce type de souffrance ne peut être réduite à une prise en charge médicale ou pharmacologique.

14 Bibliographie 1. The Ethics of Palliative Sedation as a Therapy of Last Resort, National Ethics Commitee, Veterans Health Administration: American journal of hospice & palliative medicine 2007; vol 23 no 6 pp Bigorio 2005, Recommandations «sédation palliative»; consensus sur la meilleure pratique en soins palliatifs en Suisse; Groupe d experts de la Société Suisse de Médecine et de Soins palliatifs 3. La sédation pour détresse en phase terminale, Recommendations de la Société Française d Accompagnement et de soins palliatifs 4. Le suicide assisté, héraut des moralités changeantes, Joane Martel Presses d Université d Ottawa 5. Code de déontologie des médecins Loi, L.R.Q.c. M-9

15 Conclusion Débats persistants, la loi n a pas encore changé. Le terme «euthanasie» n existe pas dans le code criminel; on parle de meurtre au premier ou au second degré et tous les termes que l on veut introduire n y changent rien. La loi va changer si la société en fait vraiment la demande, de façon soutenue comme pour l avortement et le suicide. Le terme «euthanasie», apparaitra-il dans nos codes de loi? L aide au suicide sera-t-il décriminalisé? Il faut y penser, c est une question de temps. Le médecin acceptera-t-il de poser ces gestes? Affaire de conscience, de religion peut-être et de code de déontologie.ce qui est légal est-il nécessairement moral ou ce qui est moral est-il nécessairement légal? Sommes-nous une société meilleure religieusement ou culturellement que la société belge ou que celle des Pays-Bas ou des États de Washington et d Orégon qui ont légiféré pour permettre et encadré ce fameux mot «aide au suicide médicalement assisté»? Ou bien est-ce que nous n avons pas poussé aussi loin le débat.?

16 Conclusion Pourquoi l aide au suicide et l euthanasie volontaire ne seraient-il pas d autres gestes médicaux adéquats dans certaines circonstances? Pourquoi est-ce moralement et légalement acceptable de sédater profondément et sans retour un malade en «disant laisser faire la nature et la maladie» (discours officiel) en sachant que la privation de nourriture et d hydratation, conséquence du geste médical de sédater, est tout à fait en cause aussi dans un processus de décès qui s étalera sur jours et plus parfois, mettant souvent les familles dans des états émotionnels très affligeants ainsi que l équipe soignante? On peut toujours argumenté que c est le patient qui est prépondérant lors de la prise de décision des gestes que nous posons! Pourtant c est l essence même des «soins palliatifs» que d englober continuellement les familles et leur vécu dans nos décisions.

17 Conclusion Pourquoi est-ce illégal et criminel de faire une même sédation qui ne durerait pas de façon indue avec les mêmes médicaments, avec le même idéal de soulager une souffrance physique ou psychologique réfractaire. Pourquoi la prise de décision du choix des médicaments qui obéit aux mêmes règles que pour une sédation palliative ne nous permettrait-elle pas de viser un processus de décès de durée moindre? Sommes-nous hypocrites, de bonne foi ou naïfs?

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