Sciences-Croisées. Histoire de la formation professionnelle infirmière Note de synthèse. Numéro 9 : Contributions libres

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1 Sciences-Croisées Numéro 9 : Contributions libres Histoire de la formation professionnelle infirmière Note de synthèse Valérie Roman-Ramos (UMR ADEF, Université de Provence) ramospaule@yahoo.fr Histoire de la formation professionnelle infirmière Note de synthèse Résumé Les infirmiers sont formés, pour une durée de trente neuf mois dans les instituts en soins infirmiers (IFSI). Leur formation qui a été récemment réformée s'oriente dorénavant vers le développement de compétences spécifiquement répertoriées. La formation a été progressivement aménagée pour répondre à l'intérêt de la collectivité. L'article montre que formation infirmière et utilité publique sont étroitement liées. Mots-clés : activité compétence formation infirmier(ère) rôle tâche Abstract The nurses are trained ford period of 39 months in the IFSI. Then formation ha been recently reformed now moving toward the converted to meet interest of the community this paper shows that nursing education and social utility are closely related. Keywords : Activity nursy education role tash Introduction Aussi loin qu'on s'en souvienne, dispenser les soins est principalement l'œuvre des femmes. Collière (1982) souligne l'aspect de ce rôle dévolu. Les soins sont essentiellement réalisés par celles qui se transmettent entre elles leur spécificité pratique. La formation de ces femmes soignantes, qui à partir du XVIe siècle seront désignées sous l'appellation courante d'infirmières, se montre à ses débuts dépourvue de toute organisation. Elle s'effectue dans l'oralité par la transmission partagée des astuces et des tours de mains qui font le soin. Elle se structure et s'harmonise néanmoins progressivement jusqu'à devenir une formation - 1 -

2 publiquement reconnue. Elle accède en même temps à de nouvelles formes d'apprentissage, et de transmission des savoirs. Le présent article aborde chronologiquement les principaux aspects de la transformation de la formation professionnelle infirmière. Il met en relief sa progressive institutionnalisation publique et professionnelle. 1. Institutionnalisation de la formation infirmière Les soins infirmiers se confondent avec les soins domestiques. Ils sont dispensés le plus souvent par les femmes dans l'intimité d'une maisonnée qui abrite plusieurs générations. Le mot infirmier tirerait son origine de cet autre mot enfermes qui sert à désigner les plus démunis physiquement. Les secrets du «soignage» (Kniebiehler, 1984, p.62) sont bien gardés. Ils se transmettent dans une filiation de mère en fille. Ils conservent ainsi leur particularisme en restant confinés à une forme de transmission orale intergénérationnelle. Collière (1982 ; 1996) souligne cet aspect dans une approche anthropologique des soins. Les soins infirmiers n'accèdent, pendant une longue période, à aucune légitimité en demeurant liés à leur transmission orale. La thèse de l'existence d'un soin premier soutient la dépossession des femmes par les hommes, de leur art de soigner. C'est cette dépossession qui marque toutefois avec l'avènement des Hôtels- Dieu la reconnaissance de l'exercice du soin. Bien que placé sous la dépendance du savoir médical, on lui reconnaît alors une existence distincte du soin domestique. L'apprentissage au soin hospitalier se réalise dans une enceinte désormais différente de celle du domicile. L'hôtel-Dieu et l'hôpital deviennent des lieux qui garantissent «l'apprentissage d'un certain rôle en fournissant des conditions homogènes et uniformes» (Collière, 1996, p.109). Parallèlement, Collière (Ibid) insiste aussi sur l'absence de toute production écrite sur le soin infirmier. Il se met en place dans la division sexuelle des rôles un habitus ; l'écriture qui revient aux hommes s'apparente aux savoirs scientifiques ; l'expression orale qui est le propre des femmes est étroitement associée à la pratique d'un savoir-faire. Dans les Hôtels-Dieu, le soin infirmier devient le soin paramédical. Il intervient à côté de celui du médecin. Il est effectué par des congrégations de religieuses. En faisant l'objet d'une formation in situ, il fait davantage référence à des tâches précises. Ce sont les religieuses les plus anciennes qui assurent cette transmission des gestes et des manières de faire dans l'apprentissage des novices. La séparation des tâches se pérennise dans la répétition de leur réalisation quotidienne. Les premières activités correspondent ainsi à «aménager l'espace de vie du patient, détenir le ménage collectif et soutenir l'activité logistique de l'hôpital» (Nadot, 2002, p.4). Les soins infirmiers se développent ainsi avec les Hôtels-Dieu. Ces derniers sont créés pour répondre avant tout au risque de l'extension des épidémies ; la peste représentant le personnage historique du Moyen Âge. La laïcisation de la collectivité, et par là même des Hôtels-Dieu, avec la Révolution, modifie sensiblement non seulement le profil de celles qui donnent des soins, mais aussi leur formation. AbdelMalek (1995, p. 171) les identifie dans la vaste classe de celles qui travaillent pour gagner leur vie en s'orientant vers les soins hospitaliers. Ces femmes illéttrées accèdent progressivement à un autre statut. Par la formation qu'elles se voient dispenser, elles occupent désormais une place reconnue par les instances politiques soucieuses d'apporter des solutions en matière d'hygiène publique. C'est sur le modèle anglo-saxon préconisé en Angleterre par Florence Nightingale ( ) que se mettent tour à tour en place les premières écoles municipales (Sinoué, 2008)

3 Au lendemain des événements de la Commune, le premier programme des études voit le jour. Il se déroule sur une année en sept cours qui sont dédiés à l'anatomie, l'hygiène, la pharmacie, la réalisation des pansements et aux soins des femmes en couches et des nouveaux-nés. La formation se prolonge ensuite d'une année supplémentaire. Elle compte huit heures de cours par mois la première année, et douze heures la seconde année. Elle repose essentiellement sur la réalisation de stages pratiques ; une journée comptant pour quinze heures d'apprentissage. Dès 1922, elle s'institutionnalise dans l'uniformisation d'un programme de formation commun à toutes les écoles laïques. Leur création répond à une obligation de développer l'assistance médicale gratuite dans toutes les villes qui disposent d'un hôpital ou d'une faculté de médecine. Le soin infirmier acquiert ainsi une légitimité. Il s'institutionnalise véritablement par son inscription en 1946 dans le Code de Santé Publique. Il est désormais réglementé par la validation d'un diplôme d'etat que la formation sanctionne à partir de Dans cette dynamique de légitimation, d'autres transformations touchent la formation. Si les savoirs étaient à leur début entièrement dispensés par des médecins, la formation introduit petit à petit la présence des infirmières. Plusieurs figures sont emblématiques comme celle en France de Léonie Chaptal, directrice d'une école d'infirmières à Paris. En reconnaissant en 1956, la fonction de monitrice, les institutions font accéder les infirmières à une nouvelle forme de reconnaissance identitaire. Ce sont elles qui organisent et structurent dorénavant le temps de formation. Elles apportent également à l'ensemble du groupe les premières productions écrites qui portent le plus souvent sur l'hygiène et la réalisation des soins. Magnon (2001) parle de cette nouveauté en termes de rupture «avec les formations préparées, guidées et réalisées par les médecins depuis 1925» (p.62). Les infirmières sont néanmoins formées selon ce principe fondamental qui définit leur formation ; «l'infirmière doit seconder le médecin, mais ne doit jamais se subsituer à lui, et le meilleur moyen de l'en empêcher est de limiter son instruction aux choses de son état» (Dr Carrière, 1903, cité par Midy, 2002, p.10). 2. Adéquation entre formation et besoins de la collectivité Depuis l'institutionnalisation de la formation, six programmes (Jovic, 1998, p.43-47) se succèdent. Ils ont pour finalité de former les futures infirmières selon une représentation qui évolue au fil du temps. Ces évolutions suivent aussi bien les avancées technologiques de la médecine que les nouveaux besoins en soins de la collectivité. La loi du 8 avril 1946, fixant les conditions de l'exercice infirmier, s'oriente vers l image de la soignante qui est l auxiliaire du médecin. La formation est dirigée au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale vers le modèle d'une infirmière qui seconde le médecin : «Ces premières écoles veillent à assurer la transmission du savoir scientifique. La mission essentielle qui leur est dévolue consiste en la bonne compréhension et en la bonne application du savoir selon les normes préconisées par l'usage» (Nadot, 2002, p.2). Les programmes de 1951 et de 1961 développent progressivement le profil d'une infirmière technicienne mais, dont l image symbolique, demeure malgré tout dominée par ce versant humaniste indispensable pour remplir la fonction de soignante. L infirmière doit être douce et attentionnée tout en étant capable de faire face aux situations de soins. Cette modélisation répond à une représentation idéale-typique qui perdure dans l'imaginaire collectif. Elle apparaît dans l'iconographie sous les traits d'une infirmière, qui vêtue d'une robe blanche marquée de l'insigne de la Croix-Rouge, est pour les soldats «comme un premier rayon d'apaisement et d'espoir qui - 3 -

4 vient caresser l'âme des blessés» (Kniebiehler, 1984, p. 106). Ainsi illustrée, l'infirmière devient un archétype. Elle incarne un idéal. Mais au delà de cette représentation, l'infirmière devient par son action, une héroïne : «Des devoirs que la guerre a imposés à la femme est sortie la reconnaissance de ses droits» (Kniebiehler, Ibid, p.108). L'émergence de l'infirmière technicienne inaugure le développement technologique de la médecine et de son plateau technique. Dans le programme de 1951, «l'infirmière doit être capable de repérer des signes d'alarme qui imposent le secours du médecin». Dans celui de 1961, «la formation pratique doit s'appuyer sur un apport théorique qui doit leur permettre de comprendre, de participer et de décider certains soins d'urgence en attendant l'arrivée du médecin». Rothier-Bautzer (2002) identifie deux modèles dominants qui influencent encore aujourd'hui la formation ; «le modèle d'une infirmière dont la fonction est liée à sa nature féminine ou à ses convictions religieuses ; celui d'une infirmière moderne dont la fonction est liée à sa formation diplômante» (p.42). Les programmes qui suivent en 1978, et en 1992, sont principalement marqués par cette volonté, de faire de l infirmière, une professionnelle responsable, capable de prendre en charge le patient dans sa globalité. Malgré l'influence persistante du modèle médical, la notion de globalité, dans la prise en charge du patient montre un premier détachement à la tradition médicale. La prise en charge globale doit nécessairement faire intervenir d autres savoirs disciplinaires que ceux de la médecine. Ils sont empruntés aux sciences humaines et aux sciences sociales pour pouvoir saisir le patient dans sa globalité physique, physiologique, psychique, sociale et culturelle. Le programme de 1992 insiste sur l'émergence d'un nouveau profil «apte à répondre aux besoins de santé d'un individu ou d'un groupe dans le domaine préventif, curatif, de réadaptation et de réhabilitation». La formation des infirmières participe ainsi au développement de la santé publique en privilégiant l'apprentissage aux différentes dimensions de la prévention. Elle continue de favoriser, comme à ses débuts, l alternance entre la théorie et la pratique. La caractéristique du programme de 1992 s observe particulièrement dans l organisation modulaire des contenus de son enseignement. La formation compte vingthuit modules théoriques. Chaque module fait majoritairement référence à un domaine disciplinaire médical. Les modules uniquement consacrés aux savoirs professionnels infirmiers sont peu nombreux. Ils interviennent sur la transversalité du programme en s'axant sur l enseignement des démarches de soins et d éducation du patient, ainsi que sur une initiation à la recherche en soins infirmiers. Lorsqu'ils sont rattachés à une discipline médicale, ils reposent essentiellement sur l enseignement de pratiques spécifiques liées à sa spécialisation. Ils apparaissent alors sous l'appellation de «soins infirmiers aux personnes atteintes de...». Ces derniers qui reposent sur des techniques de soins, mais aussi sur des méthodes de travail caractéristiques, sont généralement transmis dans l'appropriation de procédures. Les méthodologies de la démarche de soins, du diagnostic infirmier 1 et des transmissions ciblées 2, appliquées à la rédaction du dossier de soins, sont autant d illustrations de savoirs procéduraux qui seront ensuite mis au service de la collectivité. Les infirmières, formées à ce genre de savoirs, interviennent notamment dans la procédure de la certification des structures hospitalières soumises à la validation de la Haute Autorité de Santé. Elles 1 Le diagnostic infirmier correspond à «l'énoncé d'un jugement clinique effectué par l'infirmière dans le cadre de son rôle propre et sous sa responsabilité et concernant les réactions d'une personne ou d'un groupe de personnes à leur problème de santé», Guide des soins infirmiers, Ministère de la Santé, Direction de l'hospitalisation et des soins (DHOS), Les transmissions ciblées correspondent à l'application d'une méthode procédurale qui permet de communiquer dans le dossier de soins infirmiers selon un code langagier spécifique des informations relatives au patient

5 apportent leur savoir-faire en contribuant à l'accréditation des structures de soins. La formation initiale développe depuis la rentrée 2009/2010 un apprentissage sur les compétences. Chaque IFSI, à partir de la construction d'un référentiel, doit assurer le passage d'une formation centrée essentiellement sur la réalisation de tâches à un apprentissage de la mise en action de compétences situées. L'enseignement théorique et pratique est organisé autour de dix compétences fondamentales que l'étudiant en soins infirmiers devra maîtriser à la fin de sa formation. La notion de mise en situation devient primordiale. Elle favorise la mobilisation de différentes ressources situées. Le nouveau programme de formation qui permet la validation d'une licence professionnelle s'adapte à cette nouvelle donne du monde du travail où la compétence apparaît incontournable. Elle répond également aux conditions contextualisées de l'exercice infirmier où la mise en action des compétences permet de faire face à la pénurie des personnels de santé des différentes structures hospitalières. Depuis l'avènement des écoles municipales, la formation est passée de quelques heures de cours à plus de 2000 heures. Elle consacre aussi 2800 heures aux stages. 3. L'émergence d'un rôle propre Dans cette dynamique où le soin infirmier est reconnu dans une formation qui lui est spécifique, il acquiert par l'exercice d'un rôle propre une autre dimension. Le programme de 1978 axe une partie de l'apprentissage sur «une démarche de travail qui place au centre des préoccupations infirmières la personne malade et non plus l'exécution de l'acte médical» (Féroni, 1994, p. 181). La formation développe pour la première fois une zone d'autonomie dans l'accomplissement de tâches qui échappent à la prescription médicale. L'apprentissage de ce rôle s'effectue dans un premier temps au sein de l'ifsi par l'approche théorique et législative de cet espace d'exercice autonome, et dans un second temps dans la réalisation pratique des soins au cours du stage. Il correspond à des actes de soins qui relèvent de l'hygiène de la personne soignée. Dans cette reconnaissance, le soin infirmier revient paradoxalement à son origine première du soin d'hygiène, et finalement du soin domestique. Au rôle propre, le diagnostic infirmier fait son apparition. Sa méthodologie s'enseigne dans le maintien de la tradition clinique de la médecine réalisée au chevet du patient. En favorisant l'expression des besoins de ce dernier, il concourt à la définition d'actions de soins qui seront mises en œuvre. Il fait l'objet d'un apprentissage théorique qui se concrétise sous sa forme didactique par des études de cas. Le diagnostic intervient dans cette zone d'exercice autonome. Il porte la double marque d'une identification au modèle médical, et d'une désidentification par la mise en forme du savoir infirmier. Les soins d'éducation se constituent par la suite au titre d'un autre objet d'apprentissage. Ils enrichissent ce rôle propre à partir de Ils interviennent dans les différentes dimensions de la prévention par la mobilisation de ressources autres que celles médicamenteuses. La formation, en inculquant l'inscription du soin dans cette dimension préventive et de réhabilitation, fait appel à la créativité infirmière. Elle érige le modèle d'une infirmière devenue un acteur de santé potentiel. Cette dernière est désormais capable d'intervenir dans une dimension qui n'est plus seulement la dimension curative du soin. L'initiation à la recherche en soins infirmiers qui correspond à un quota de quelques heures de formation prend également une autre dimension. Elle est désormais renforcée alors que les infirmières se voient attribuer un financement du Ministère de la Santé pour conduire, au regard d'un programme, une recherche en soins infirmiers qui aurait ensuite des - 5 -

6 répercussions dans la prise en charge des patients. La formation participe alors à renforcer ce nouveau modèle d'acteur de santé. 4. De l'élève à l'étudiant et de l'école à l'université Le statut des femmes soignantes évolue avec les transformations de leur formation. De la religieuse, elles accèdent au rang d'élève infirmière avec la laϊcisation des écoles et de la société toute entière. Le statut d'étudiant, qui leur est octroyé à partir de 1992, signe le développement du modèle de l'acteur de santé. La présence à certains cours n'étant plus obligatoire, l'étudiant acquiert une part de responsabilité dans le niveau de sa formation et de la qualité de ses futures prestations. L'universitarisation de la formation s'organise. A partir de 2010, elle devient une réalité qui concerne 10 % des cours dispensés. Elle constitue une question socialement vive qui débat du choix où auront lieu les cours ; à l'université ou dans les facultés de médecine? L'universitarisation révèle toutefois la marque de l'accession du métier d'infirmier au domaine de la professionnalisation. Elle envisage la transmission et la production des savoirs infirmiers dans un espace dédié à tous les savoirs. Cette accession marque le début d'une construction disciplinaire d'une sciences en soins infirmiers. La formation des infirmières évolue progressivement ; «les connaissances exigent des combinaisons opératoires et réclament des compétences pour communiquer, transmettre des informations orales et écrites accueillir, rassurer, informer, gérer le matériel, contrôler les mouvements des habitants de l'hôpital et assurer l'économie domestique» (Nadot, 2002, p.4). L'enrichissement des programmes de formation tient compte du progrès médical, de l'avancée des technologies et des savoirs scientifiques. Elle s'adapte aussi à un contexte social. Elle suit les recommandations politiques qui repèrent les besoins de santé publique de toute la collectivité. La formation développe en même temps un modèle d'apprentissage qui suit ces multiples évolutions. Elle continue cependant de privilégier comme à ses débuts l'alternance entre la théorie et la pratique. Les heures de cours et de stage vont ainsi en s'accroissant. Mais, la primauté reste à l'observation, la démonstration des gestes et la répétition des tâches. La mobilisation des ressources est aujourd'hui privilégiée. Elle est associée à la compétence. Les modèles de formation se sont également transformés. Ils sont liés à un contexte sociopolitique. Le rôle d'acteur de santé semble désormais conforme à un modèle de société où la santé représente un coût. Bibliographie ABDELMALEK A. (1995). Sciences humaines et soins. Paris, Interéditions. COLLIERE, M. F. (1982). De la pratique des femmes soignantes aux soins infirmiers. Paris, Interéditions. COLLIERE, M. F. (1996). Soigner le premier art de la vie. Paris, Interéditions

7 JOVIC, L. (1998). La clinique dans les soins infirmiers. Naissance d'une discipline. Thèse pour le grade de docteur. Université Lumières. Lyon2. FERRONI, I. (1994). Les infirmières hospitalières. La construction d'un groupe professionnel. Thèse pour le grade de docteur. Université Sophia- Antipolis. Nice. KNIEBIEHLER, Y. (1984). Cornettes et blouse blanches. Les infirmières dans la société française : Paris, Hachette. NADOT, M. (2002). Le statut des connaissances dans l'activité soignantes: enjeu central au sein du processus de professionnalisation. Discours inaugural. Défi scientifique des soins infirmiers. Fribourg, HES-Santé. MAGNON, R. (2001). Les infirmières : identité, spécificité et soins infirmiers. Paris, Masson. MIDY. (2002). Les infirmières, image d'une profession. Credes. 39 pages. ROTHIER-BAUTZER, E. (2002) : Pratiques soignantes en mutation : de la lutte contre la maladie à la collaboration avec le patient. Revue française de pédagogie. N 138. p SINOUE, G. (2008). La dame à la lampe. Une vie de Florence Nightingale. Paris, Calmann-Levy