Projet. Infirmiers de rééducation et médico-techniques. l esprit d équipe. le respect. le dynamisme. L excellence au service de chacun

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1 le respect l esprit d équipe le sens du service le dynamisme L excellence au service de chacun Projet de soins Infirmiers de rééducation et médico-techniques

2 sommaire Remerciements 03 vidéo Projet de soins Introduction 1 Vers le projet Les prérequis 1 1 Projet de soins Evaluation et Bilan 1 2 Le contexte institutionnel 1 2 Les défis 1 3 Les concepts et valeurs socles 3 1 Les valeurs 3 2 Le soin 1 4 Méthodologie d élaboration du projet de soins 4 1 Approche fonctionnelle 4 2 Approche participative 4 3 Approche «communic actionnelle» 4 4 Approche rédactionnelle 1 5 Méthodologie de mise en œuvre et suivi du PSIRMT 5 1 Commission de coordination 5 2 Mise en œuvre opérationnelle du PSIRMT 5 3 Suivi et évaluation 2 Le projet de Soins IRMT en Actions 2 1 Ethique et Soin 1 1 Contexte : 1 2 Problématique : 1 3 Déclinaison de la thématique en actions : 2 2 Performance, organisations et qualité des Soins 2 1 Contexte 2 2 Problématique 2 3 Parcours de soins du patient 2 4 Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 2 5 Performance des activités de soins 2 6 Valorisation de l expertise et de la recherche en soins 2 3 Management des équipes et des compétences au profit de l organisation des Soins 3 1 Contexte 3 2 Problématique 3 3 Management situationnel 3 4 Métiers Compétences Formations évaluations 3 5 Conditions de travail 2 4 Communication au service des Soins 4 1 Contexte 4 2 Problématique 4 3 Déclinaison de la thématique en actions 3 Annexes 3 1 Fiches actions 4 Bibliographie

3 Sigles utilisés Remerciements AAS ARS ASH CHU COPIL CRUQPC CS CSS CSP CSIRMT CDIU DMS DPC DRH DS EI EPP EPRD ETP GEDI GPMC HAS HPST HST IDE IPAQ LMD MCO NRBC PAQ PGR PHRC PM PNM PSIRMT RMM SIIPS SSR T2A Activités Afférentes aux Soins Agence Régionale de Santé Agent de Service Hospitalier Centre Hospitalier Universitaire Comité de Pilotage Comité de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge Cadre de Santé Cadre Supérieur de Santé Cadre Supérieur de Pôle Commission des Soins Infirmiers de rééducation et médico-techniques Diplôme Inter Universitaire Durée Moyenne de Séjour Développement Professionnel Continu Direction des Ressources Humaines Direction des Soins Evénement Indésirable Evaluation des Pratiques Professionnelles Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses Equivalent Temps Plein Gestion Electronique des Documents et Informations Gestion Prévisionnelle des Métiers et Compétences Haute Autorité de Santé Hôpital Patient Santé Territoire Hôpital Sous Tension Infirmier(e) Diplômé(e) d Etat Indicateur de Performance pour l Amélioration de la Qualité Hospitalière Licence Maîtrise Doctorat Médecine Chirurgie Obstétrique Nucléaire-Radiologique-Biologique-Chimique Plan d Action Qualité Prévention Gestion des Risques Projet Hospitalier de Recherche Clinique Personnel Médical Personnel Non Médical Projet de Soins Infirmiers de Rééducation et Médico-Techniques Revue de Morbidité Mortalité Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée Soins de Suite et de Réadaptation Tarification à l Activité La motivation de chacun, le dynamisme de tous ont contribué à la richesse de la réflexion et à la cohérence du Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (PSIRMT) dans une démarche participative pluriprofessionnelle. Je remercie l ensemble des professionnels qui ont participé à son élaboration. Ce projet est à la fois un guide et une référence, il fédère les équipes soignantes et donne du sens aux pratiques professionnelles. Il nous engage pour les cinq ans à venir ; sa mise en œuvre repose sur le professionnalisme de chaque soignant dans la prise en charge des patients au quotidien ; qu ils en soient aussi remerciés. Ont participé à l élaboration du projet de soins : Franck ESTEVE Coordonnateur Général des Soins Nouna ABABSA, Martine ABDESSLEM, Emmanuel ALLAIN, Marie Hélène ANQUETIL, Agnès ANTOINE, Anne AUBER, Odile AUBERT, Chantal BARAY, Nicole BARAY, Isabelle BARRALIER, Romain BECQUET, Jamila BELBEIDA, Emilie BERANGER, Pauline BERTRAND, Julie BOUFFARD, Véronique BOUHAILLIER, Hélène BOULARD, Armelle BOURGEAUX, Caroline BRIFAULT, Annick BRUN, Isabelle BUFFERAN, Ornella BUYSE, Valérie CANU, Marie-Claude CARPENTIER, Maud CATEL, Isabelle CEVAER FLUTEAU, Betty CHEVALLIER, Sylvie CLAVERA, Anne DARCHEN, Nathalie DEDIEU, Marc DEGRAVE, Marie-Françoise DELABARRE, Francoise DELAIRE, Vanessa DELANIS, Dorothée DELANOS, Magalie DEMEULES, Annie DEPERROIS, Magali DESCHOUVERT, Aline DESIRE, Sophie DIALLO, Martine DI ZAZZO, Valérie DOBRI, Martine DOVIN, Nader DRAI, Sandrine DUNET, Sylvie DUPRAY, Odile DUPRAY, Christine DUSSAUX, Véronique DUVAL, Catherine DUVIGEANT, Elise EDDE, Françoise EGAL, Nathalie EGRET, Claire EITLER, Catherine EL HOR, Franck ESTEVE, Nicolle EVRAY, Sabine FAICT, William FATRAS, Dominique FERRE, Monia FLEUTRY, Laura FOULON, Véronique FRANCISCO, Brigitte FRELET, Laure GAUDIER-MUNIR, Véronique GIRAUT, Béatrice GOETHALS, Isabelle GORVEL, Pierre GOUABAULT, Pauline GOUPIL, Thierry GRENET, Perrine GRUEL, Christine GRUNENWALD, Michelle GUERIN, Dominique HAMEL, Catherine HARDY, Céline HOUALET, Solange HURELL, Aurélie JACQUET, Karine JOUAULT, Christian JOUISSE, Isabelle JOZEFACKI, Isabelle KATEFI, Elisabeth LAIR, Ophélie LAMARRE, Aurélie LASNIER, Audrey LAURENT, Isabelle LE BRUN, Annie LE GOUAS, Carole LE HIRESS, Claudie LE LAY, Chrystelle LE STUM, Aude LE STUNFF, Christine LEBARON, Déborah LEBEDIEFF, Céline LEBRET, Colette LECLERCQ, Catherine LEDOYEN, Christine LEFEBVRE, Céline LEFEBVRE LAU- RAS, Laurence LEFEVRE, Anne Charlotte LEJEUNE, Christine LEMARCHAND, Valérie LEMEILLE, Cédrick LEMERCIER, Gaelle LEPINEY, Valérie LESOUEF, Sandrine LOUVET, Denis LUCAS, Agnès MAINGE, Véronique MARTINAUX, Colette MAUGER, Béatrice MENARD, Stéphanie MIRVILLE, Valérie MITELHEISER, Aurélie MONTANA, Anne MOREAU, Patricia NEVEU, Danielle NEZEL, Christelle NIEDBAL, Odile NORMANT, Sébastien NORMAND, Catherine OBIN, Olivier OTT, Sabrina OZENNE, Rosemary PAGE, Isabelle PELLIER, Béatrix PERRIN, Tristan PETEL, Sylvie PIOT, Sylvie POINET, Christelle PORET, Sandra POTTIER, Jean-Marc QUEINNEC, Thierry QUEMENER, Emmanuelle RACINE BRASSEUR, Marie-Pierre REBOURS, Ophélie REDER, Lina RENDU, Peggy RESMOND, Maxime RIDEL, Natacha RIVIERE, Nadège ROCHAIS, Isabelle ROTTIER, Marie-Hélène ROUX, Angelina SAINT REQUIER, Marie-Laure SALLEMBIEN, Véronique SERRA, Hélène SYS, Valérie SZKLAREK, Maria TALBOT, Gilbert TERSIN, Mathilde THOMAS, Céline THUILLIER, Françoise TORRETON, Annie VALENTIN, Valérie VANHULST, Jocelyne VERCOUILLIE, Annie VIDAL, Jean-Luc VIGNOT, Sophie VIVIER, Dominique WOINET. Et : Frédéric ELBAZ représentant de la CME, Philippe SCHAPMAN représentant des usagers. 4 Sigles utilisés Remerciements 5

4 Introduction Le Projet de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (PSIRMT) est le corollaire du projet médical qu il complète et soutient. Il s articule avec les autres projets, s inscrit dans les grandes orientations stratégiques du CHU Hôpitaux de Rouen et intègre le projet d établissement Le PSIRMT est centré sur le patient et plus largement sur l usager, acteur de sa santé dans une dynamique de prise en charge individualisée. Il puise sa philosophie dans les principes fondamentaux auxquels adhère la communauté soignante. Ce projet : S attache à promouvoir la qualité de la prise en charge de l usager dans un environnement organisationnel et managérial efficient. Il garantit la sécurité des patients et des professionnels du soin dans une recherche continue d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. S inscrit dans une approche pluridisciplinaire au service des usagers de l hôpital et s assure de la cohérence de la prise en charge par le développement des compétences, l évaluation des pratiques professionnelles et la promotion d outils de soins performants. Son élaboration s est appuyée sur une démarche participative large intégrant des représentants de l ensemble des soignants, visant l implication du plus grand nombre et favorisant l adhésion de tous dans la mise en œuvre du plan d actions proposé. Présentation du projet de soins aux groupes de travail - 1er juillet 2013 Ce projet, porté par la direction des soins et l encadrement au sein des pôles, favorise la responsabilité et la participation des professionnels. Il est le garant d un parcours patient pensé et intégrant le partage et la relation de confiance. 6 Introduction Introduction 7

5 Vers le projet 1 > Les prérequis 1 1 Projet de soins évaluation et Bilan Le projet de soins se déclinait autour de 7 axes prioritaires qui ont fait chacun l objet de plan d actions. L usager Les organisations L équipe La coopération La qualité et la gestion des risques La recherche et l innovation Le management L évaluation de ce projet a été réalisée par un comité de pilotage composé des directeurs de soins, des cadres supérieurs responsables des différents secteurs d activité ou chefs de projets des différentes commissions. Il a été validé lors de la CSIRMT du 28 juin Concernant l axe USAGER, une culture de l évaluation de la satisfaction des usagers s est développée avec la réalisation d enquêtes régulières auprès des usagers des différents secteurs, y compris auprès des populations spécifiques comme les personnes âgées, les enfants, l accueil des familles en réanimation. Les représentants des usagers ont été invités à participer aux groupes de travail institutionnels concernant le respect des droits des patients. L éducation thérapeutique s est développée au travers la mise en place d ateliers en nutrition et en pneumologie, rendant le patient Co-acteur de son projet de soins. Le dispositif d annonce en cancérologie s est développé, avec l officialisation de temps dédiés infirmiers, la traçabilité des consultations infirmières. L axe ORGANISATIONS comprenait le développement de l utilisation des SIIPS comme outil de management pour les cadres de santé, en veillant à la qualité d utilisation de la méthode avec un plan de formations annuel réalisé par des formateurs internes et à la réalisation des contrôles qualités des cotations. La perspective de modernisation de notre système d information hospitalier a concouru à la mise à plat de l ensemble des processus de prise en charge des patients. Le dossier de soins a été restructuré dans la perspective de cette informatisation avec la création d une liste institutionnelle de cibles, dans le cadre des transmissions ciblées. Le développement du transfert d expertises au travers d enseignements, de tutorat, les projets de coopérations professionnelles, validés par la HAS, la mise en place de parcours qualifiants avec la mise en place de jury de validation des projets professionnels ainsi que la création d un dispositif de suivi individuel pour les agents en reclassement professionnel ont été les points forts de l axe EQUIPE. Le travail initialisé avec l audit sur l efficience des ASH sera à poursuivre lors du prochain projet de soins avec la création d un référentiel de compétences. 8 Vers le projet Vers le projet

6 Ensemble. continuons d'innover pour l'avenir. L axe COOPERATION a vu la formalisation des réseaux gériatriques avec le développement des équipes mobiles externes en gériatrie, la création d une fiche de transfert avec les SSIAD, et la mise en place d une véritable formation autour de la «sortie est un soin», initialisé par le pôle viscéral et qui sera proposée à l ensemble des pôles. L évolution du comité des protocoles qui a abouti à la fusion avec la commission des bonnes pratiques cliniques concrétise la volonté de décloisonner nos actions et d agir collectivement en interdisciplinarité pour l intérêt du patient. Une actualisation de notre base de données a été réalisée avec la migration des protocoles sur GEDI. Ensuite, les professionnels se sont fortement investis à la préparation de la certification V3, de l auto évaluation initiale à la visite de certification fin La culture de l évaluation des pratiques professionnelles s est développée avec la réalisation de chemins cliniques qui ont évolué avec le suivi d un panel d indicateurs qui permettent d évaluer la QUALITE des parcours de soins. La GESTION DES RISQUES associés aux soins s est structurée avec une coordination des vigilances, le développement des cartographies des risques en lien avec la coordination des risques associés aux soins, mise en œuvre en Un travail de fond a été mené dans le cadre de la prévention des escarres, en lien avec la commission «plaie et cicatrisation», avec la réalisation d une enquête de prévalence régulière, suivie d un plan d actions institutionnel. Des publications dans des revues professionnelles ont souligné la qualité du travail réalisé par l ensemble des professionnels, pour l amélioration de la prise en charge des patients. Particulièrement exposé dans une région à risque, un énorme travail a été réalisé autour de la formation des professionnels à l accueil massif de victimes contaminées ou non, à l actualisation du plan blanc dans le cadre de la mission NRBC. De ce fait, l expertise de nos professionnels ainsi que leur capacité d INNOVATION se sont vues valorisées par la création du dispositif INNOV à SOINS en 2009, dispositif qui au fil des ans s est amplifié pour devenir aujourd hui les Trophées d INNOV à SOINS, qui récompense les lauréats par des voyages professionnels internationaux. Le développement de la RECHERCHE en soins s est concrétisé en 2009 et 2010 par le dépôt d un projet de recherche. Cet axe devra faire l objet d une meilleure structuration dans notre prochain projet afin d offrir un meilleur accompagnement aux professionnels. Enfin, l axe MANAGEMENT a permis de clarifier les missions et les responsabilités des différents acteurs du service de soins. Une communication importante a été mise en œuvre afin d accompagner les équipes sur la réforme des études infirmières et l entrée dans le système LMD. Un plan de formation très riche a permis de soutenir et d accompagner tous les projets, permettant à nos professionnels d acquérir de nouvelles compétences, mises au service de la prise en charge des patients. Globalement, la majorité des objectifs du précédent projet a été atteinte. Nombre de thématiques, fondatrices du soin et de la prise en charge des patients seront poursuivies dans les prochaines années, revisitées avec l évolution de notre contexte hospitalier et sociétal. 10 Vers le projet Vers le projet

7 1 2 Le contexte institutionnel Le projet de soins prend en compte : Les résultats de la procédure de certification, Les orientations du projet médical dans le projet d établissement 2 < 1 La certification En 2008, lors de la procédure d accréditation dite «V2», la HAS avait prononcé 4 réserves. Un an après, le rapport de suivi ayant satisfait aux exigences de la HAS, celle-ci avait certifié le CHU sans réserve. Dès lors, l objectif affiché par l établissement était, pour la certification dite «V2010» prévue 3 années plus tard, d être certifié sans réserve. Durant de nombreux mois, les professionnels du CHU, réunis dans les groupes institutionnels déjà existants ou dans des groupes de travail constitués en fonction des 87 critères du manuel de certification, ont évalué leurs organisations et leurs pratiques, puis ont amélioré celles-ci de manière efficace. Six mois avant la visite, seuls 7 critères nous semblaient encore devoir être cotés «C». Un effort final décisif sera donc réalisé. La visite «V3» des experts de la Haute Autorité de Santé (HAS) s est déroulée du 15 au 25 octobre 2012 au CHU-Hôpitaux de Rouen. Le rapport qui vient d être rendu public par la HAS conclut à une certification V2010 sans réserve de notre établissement avec 3 points forts qui ont été soulignés : Notre gestion de la qualité et des risques : Une fois encore, l implication partagée de la communauté médicale, soignante et administrative a permis la mise en place et la coordination de 150 actions! Elle s appuie sur une organisation très structurée autour d une commission des référents qualité (une soixantaine de membres) partageant les initiatives prises dans les différents secteurs d activité de l établissement. L évaluation de nos pratiques professionnelles (EPP) : Les experts visiteurs de la HAS ont salué le très grand nombre d EPP effectuées par le CHU de Rouen. à titre d exemples, citons les deux EPP présentées dans le détail aux experts visiteurs : l évaluation de la qualité des demandes d examen de radiologie et la prévention des escarres. Notre management stratégique : Le CHU-Hôpitaux de Rouen a défini un Projet managérial associant les médecins, les soignants et la Direction Générale à la conduite performante du changement. Ce projet intègre notamment une démarche innovante qui associe l ensemble de l encadrement, toutes filières confondues, aux pratiques managériales dans l établissement : les Carrefours du Management. Les deux recommandations des experts portent sur la prise en charge médicamenteuse en court séjour et en soins de suite et de réadaptation ainsi que sur la gestion du dossier patient en court séjour. Ces deux sujets font l objet de toute notre attention et nous y travaillons déjà activement, en particulier grâce à l informatisation des prescriptions médicales et de l ensemble du dossier du patient Vers le projet Vers le projet

8 Ainsi, pouvons-nous dire qu une reconnaissance externe, au plus haut niveau, nous a été accordée et nous pouvons être fiers de nos pratiques et fiers de travailler dans notre établissement. L amélioration continue de la qualité et de la sécurité ne s arrête pas bien sûr en 2013, nous travaillons d ores et déjà pour faire disparaître nos deux points faibles et nous commençons à aborder la nouvelle procédure de certification dite «V2014» qui nous permettra, soyons en sûrs, d obtenir en 2016 un résultat aussi satisfaisant que celui que tous les professionnels de notre CHU ont su obtenir en < 2 Le projet d établissement Le projet d établissement , articulé autour de valeurs partagées, s est appuyé sur plusieurs axes stratégiques tels la maîtrise du non programmé, le développement des soins de suite et de réadaptation (SSR) et de la filière gériatrique, la structuration et l essor de l ambulatoire notamment chirurgical, le renforcement de la recherche et de l innovation, dans le développement d une politique de partenariat. Le projet d établissement du CHU-Hôpitaux de Rouen affirme les ambitions de notre communauté hospitalo-universitaire en matière de soins, d enseignement et de recherche. Son élaboration est le fruit d une réflexion collective associant l encadrement médical, soignant, administratif, technique et médicotechnique autours d un objectif partagé : l excellence au service de chacun, avec une volonté collective à agir avec fierté pour une amélioration constante de la qualité et de la sécurité des soins de nos patients. Le projet de soins s inscrit dans le cadre des orientations déclinées dans le projet d établissement Conforter nos missions universitaires dans une exigence de qualité Répondre aux priorités de santé publique et s ouvrir sur notre environnement Transmettre nos connaissances Renforcer notre attractivité Mieux utiliser nos ressources Développer un management dynamique Mieux évaluer nos pratiques dans un souci d amélioration continue de la qualité et de la sécurité Vers une éthique de la prise en charge qui garantit la pertinence des soins Travail en équipe Vers le projet Vers le projet

9 2 > Les défis Au delà du contexte institutionnel, le projet de soins intègre les évolutions de l environnement du SOIN dans une vision territoriale, en cohérence avec le Projet Régional de Santé : évolution : De l offre de soins, notamment la formalisation des coordinations et la mise en place de réseaux de soins, De la demande de santé en lien avec le vieillissement de la population, le développement des maladies chroniques, l exigence de qualité et de prise en charge ambulatoire, De la responsabilité sociale des organisations dans le développement durable, la qualité de vie au travail, la prévention des risques psychosociaux. L évolution du contexte médico-économique et les modifications de l organisation des établissements, en lien avec la loi HPST, ont inscrit les structures hospitalières dans une recherche constante de l efficience. La fonction managériale s en est trouvée profondément remaniée exigeant des managers en capacité de piloter et de donner du sens au changement. L évolution des technologies médicales avec la télémédecine et la robotisation, des systèmes d information et de leurs différentes déclinaisons impacte les organisations de soins. Les modifications des dispositifs de formation initiale et continue, la réingénierie des diplômes, l universitarisation et le développement professionnel continu ont impacté d une part l encadrement des étudiants et d autre part l accompagnement des soignants dans leurs parcours de professionnalisation. De même les transferts d activité, dans le cadre de coopérations, conduisent à l évolution des pratiques de soins et nécessitent la formalisation de procédures, protocoles ; ainsi que leur évaluation. Développer et renforcer les compétences par la construction d'un parcours de formation et d'adaptation à l'emploi pour l'amélioration de la qualité des prises en charge et des pratiques managériales. 16 Vers le projet Vers le projet

10 3 > Les concepts et valeurs socles Le projet de soins définit les grandes orientations du Centre Hospitalier Universitaire de Rouen en matière de prévention, de soins et d évaluation des pratiques professionnelles. Il repose sur des valeurs, partagées par l ensemble des professionnels. Fruit d une réflexion collective et plurielle associant professionnels médico-soignants et usagers, le projet de soins de notre établissement signe l engagement de la communauté paramédicale vis-à-vis de la personne soignée et de ses proches. Il structure l organisation des soins et la prise en charge des patients et de son entourage, ainsi que l exercice des soignants à l hôpital. C est le fil conducteur, l élément fédérateur de référence. Enfin, c est aussi un levier de changement pour les équipes paramédicales, quel que soit le secteur d activité. Il situe la qualité comme partie intégrante du soin et de la prise en charge du patient. Par la qualité des professionnels, il garantit le bon geste, au bon moment, au bon patient. Dans le respect de l évolution des droits, attentes et comportements des patients et de leurs proches, il garantit la sécurité sur l intégralité de la chaîne de soins notamment en sécurisant les interfaces. La qualité des soins passe également par le renforcement de l attractivité des pôles et le développement des compétences des professionnels. Il s appuie sur des valeurs partagées et une conception du soin centrée sur le patient. 3 1 Les valeurs Le précédent projet de soins s articulait autour des valeurs suivantes : Enfin, les défis à relever pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients et l offre de soins, intégreront les objectifs suivants : Conforter les logiques de travail en pôles d activités et en réseaux en intégrant les changements d organisation. Renforcer la logique de travail en équipe pluridisciplinaire et intégrer pleinement la culture de l évaluation dans les pratiques. Entretenir l esprit de coopération entre professionnels et la motivation de chacun au travail. > L adhésion aux missions et valeurs du service public > Le respect > L équité > Le professionnalisme > La confiance Une réflexion participative et multidisciplinaire a été menée dans le cadre des Carrefours du management afin de définir les valeurs qui peuvent fédérer l ensemble des personnels et donc de «faire sens». L expression et la mise en œuvre de ces valeurs a aussi pour but de renforcer notre sentiment d appartenance et de contribuer à développer une image attractive du CHU-Hôpitaux de Rouen auprès de ses publics Vers le projet Vers le projet

11 L'excellence, somme de nos valeurs, a été reconnue comme principe fédérateur du CHU Hôpitaux de Rouen et signature de notre engagement au service de chacun. Les cinq valeurs socle du présent projet traduisent notre engagement, notre fierté, notre solidarité et s inscrivent dans une vision humaniste du service public, vision renforcée par la contribution de la commission de soins dans la priorisation des valeurs associées : > Le respect : attention, reconnaissance de l autre, quelle que soit son origine, sa culture, sa religion, son milieu social, son rang hiérarchique. Nous y associons des valeurs telles que l humanisme et la tolérance. > L esprit d équipe : cohésion entre les différents professionnels du CHU, il permet un engagement collectif facilitant l atteinte des objectifs. Nous y associons des valeurs telles que le travail d équipe. > Le sens du service : apport ou réponse aux problèmes d un autre. Il se concrétise depuis l accueil des patients, de leur famille, des nouveaux professionnels, jusque dans nos attitudes et nos gestes quotidiens. Nous y associons des valeurs telles que la disponibilité et l écoute. > Le dynamisme : expression de notre motivation à agir dans l intérêt commun et de notre engagement pour atteindre l excellence. Nous y associons des valeurs telles que la motivation. > L excellence : somme des valeurs précitées, a été reconnue comme valeur fédératrice du CHU-Hôpitaux de Rouen et signature de notre engagement au service de chacun. Nous y associons des notions telles que la conscience professionnelle. 20 Vers le projet Vers le projet

12 3 2 Le soin «Le soin est l attention particulière portée à une personne ou à ses proches en vue de leur venir en aide dans les limites de leurs compétences pour prendre soin des personnes. Au regard de sa nature, il permet toujours de faire quelque chose pour quelqu un afin de contribuer à son bien être quel que soit son état» (W. Hesbeen, inscrire le soin infirmier dans une perspective soignante). Le soin s inscrit dans une cohérence éthique, déontologique et légale. «Quel que soit le métier exercé, prendre soin, c est chercher à donner du sens aux moyens spécifiques dont nous disposons de par nos fonctions et nos qualifications. Ce sens signe la valeur ajoutée aux actes qui composent le métier de chacun quel que soit le degré de complexité de ces actes». Les soins s organisent dans le cadre d une prise en charge personnalisée du patient qui vise à garantir le respect et la dignité de l être humain. Ils concourent à développer un projet de vie et un projet de soins, qui rendent le patient acteur de sa santé. Notre démarche s inscrit dans un souci de qualité des soins pour laquelle les compétences professionnelles sont mises au profit du patient. Le patient est placé au cœur du dispositif collectif. 4 > Méthodologie d'élaboration du projet de soins Le souhait de la direction des soins a été de favoriser la participation de tous à l élaboration du projet de soins, notamment les soignants de terrain qui sont les acteurs de la mise en œuvre de ce projet. La méthodologie s est organisée autour d un comité de pilotage (COPIL), dans un travail concerté avec l encadrement des pôles jusqu aux professionnels de terrain pour promouvoir l émergence de réflexions et d actions réalistes et réalisables. 4 < 1 Approche fonctionnelle Le pilotage de l élaboration du PSIRMT s est organisé selon différents niveaux coordonnés autour de missions (prescriptions) et fonctions (activités) définies. 4 <1 1 COPIL : Composition : Le COPIL est constitué autour du coordinateur général des soins et des directeurs de soins, avec : en appui méthodologique de trois cadres supérieurs de santé en mission transversale, deux cadres de l équipe rédactionnelle du projet d établissement, un cadre supérieur de pôle, un représentant de la CSIRMT, un représentant de la CME et un représentant des usagers, un secrétariat. Missions : La responsabilité du COPIL est d organiser la dynamique d élaboration du projet de soins en lien avec le groupe projet et les groupes thématiques, sa mise en œuvre et son suivi. Dans le cadre de l élaboration du projet de soins, les missions du COPIL sont de : Définir la méthodologie de la structure des différents niveaux de production à l élaboration des supports rédactionnels, Initier la réflexion et valider les orientations qui seront déclinées au sein des Groupes de travail, Guider, suivre et soutenir la production des groupes de travail constitués, Evaluer la cohérence des productions sur le fond, sur la forme et ajuster le projet, Initier et organiser les actions d information et de communication autour de l élaboration du PSIRMT. 4 <1 2 Groupe projet-groupes thématiques : Groupe projet Le groupe projet comprend les directeurs de soins et les cadres supérieurs de pôle et des cadres en mission transversale. Après avoir contribué à l émergence des différentes thématiques retenues, sa mission est de piloter les groupes thématiques chargés de la production et d assurer la phase rédactionnelle du projet de soins. 22 Vers le projet Vers le projet

13 Groupes thématiques Ils sont composés de cadres supérieurs de santé, de membres volontaires de la CSIRMT, de cadres de santé et de professionnels en fonction des domaines d expertise en lien avec les axes du projet et sur appel à candidature. Ils participent à la production des trames rédactionnelles au sein des groupes thématiques. 4 < 2 Approche participative 4 < 2 1 En amont du lancement de la rédaction : La préparation de l élaboration du projet de soins s est appuyée sur le bilan du précédent projet de soins. Le COPIL établi s est attaché à préciser le champ de réflexion, les différentes définitions et à constituer et diffuser les références bibliographiques. 4 < 2 2 Emergence des thématiques et fondement de la réflexion : Brainstorming «de lancement» (28/11/2012) Afin de définir le champ thématique autour duquel la réflexion s organisera, le COPIL a choisi de réunir le groupe projet (cadres supérieurs de pôles) pour un brainstorming. à partir de la méthode des post-it, chaque participant(e) propose 3 à 4 thèmes à décliner dans le projet de soins : 94 thèmes ont été proposés. Ces thèmes ont été regroupés autour de 4 thématiques Ethique dans le projet de soins Soins : Performance, organisations et qualité Management - Valorisation et conditions de travail Communication Construction d'une dynamique collective intergénérationnelle et interdisciplinaire Vers le projet Vers le projet

14 Séminaire de «mise en place»: groupe projet (30/11/2012) Un séminaire d une journée a permis de fédérer le groupe projet autour : Des valeurs institutionnelles (et valeurs associées) à intégrer au projet de soins : > Le sens du service, > Le dynamisme, > Le respect, > L esprit d équipe > L excellence. Des 4 thématiques en développant et argumentant la réflexion. Pour chacune, ont été identifiés les éléments de contexte, la ou les problématique(s). Enfin des pilotes se sont proposés pour accompagner chacun des 4 groupes thématiques. 4 < 2 3 Constitution de groupes thématiques : Un appel à candidatures auprès de l ensemble de l encadrement a permis à 53 volontaires de s inscrire selon leur choix dans l un des 4 groupes thématiques (décembre 2012). 4 < 2 4 CSIRMT Dès novembre 2012 (20/11/2012) la CSIRMT a été associée à la démarche ; après une présentation des concepts et de la méthodologie, un appel à candidatures pour participer aux groupes thématiques a été réalisé. En janvier 2013, à la suite d un point d étape, les membres de la CSMIRT ont choisi (vote), parmi les valeurs institutionnelles associées, celles qui, donnant un sens à notre pratique quotidienne, seront à décliner dans le projet de soins (cf : 3.1) : 4 < 2 5 Clôture de la phase rédactionnelle Séminaire de «clôture» du groupe projet : 15/05/2013 Les objectifs de ce séminaire sont de : Présenter au groupe le document finalisé, échanger et réaliser les ajustements nécessaires ; Formaliser la méthodologie de mise en œuvre et de suivi du projet de soins. 4 < 3 Approche «communic ationnelle» Dès la mise en place du COPIL, il est apparu indispensable d élaborer une stratégie de communication spécifique au PSIRMT au service de la dynamique participative et de l appropriation progressive du projet de soins par le plus grand nombre de soignants. à cet effet, différents outils et moyens sont mis en place : Disques partagés destinés d une part au COPIL et d autre part aux cadres membres des groupes thématiques Réunions : v Encadrement supérieur (novembre décembre 2012) v Ensemble de l encadrement avec invitation des personnels soignants (07/02/2013). > à l issue de cette réunion, un appel à candidature a été adressé à l ensemble des soignants pour les inviter à participer à la rédaction des fiches actions. > Plus de 150 soignants ont répondu à cet appel et ont participé activement à la phase finale de la rédaction du PSIRMT. Diffusion de la Newsletter "Projet de soins" Disponibilité, Motivation, Humanisme, Tolérance, Travail d équipe Conscience professionnelle Vers le projet Vers le projet

15 4 < 4 Approche rédactionnelle Dans une première partie, l approche rédactionnelle choisie a permis de situer le projet de soins dans son environnement en précisant les orientations stratégiques et politiques et d en exposer la méthodologie. Dans une seconde partie, la déclinaison en actions des 4 thématiques du projet de soins est développée et sa rédaction s est organisée en plusieurs étapes : Définition définitive des 4 grandes thématiques et code couleur (décembre 2012) : Ethique et Soin Performance, organisations et qualité des Soins Management des équipes et des compétences au profit de l organisation des Soins Communication au service des Soins Travaux de groupes : (décembre 2012 au 15/02/2013) Restitution intermédiaire le 15/02/2013 Synthèse et contrôle de cohérence par le COPIL Elaboration des fiches actions (15/02/2013 au 31/03/2013). Afin de structurer la rédaction dans une dynamique homogène et de faciliter la synthèse finale, les groupes thématiques ont formalisé leur réflexion au moyen d outils communs : Le dynamisme une trame rédactionnelle, comprenant : v la définition de contexte, de la problématique v la définition de thématiques associées v l élaboration d un objectif global v des objectifs associés v les actions un glossaire une fiche action précisant : v le responsable de sa mise en œuvre v les collaborations et coopérations avec d autres directions et/ou équipes (ex. secteur libéral, réseaux de santé ville-hôpital ) v les moyens nécessaires v les critères et les modalités d évaluation (indicateurs) v l échéancier 28 Vers le projet Vers le projet

16 5 > Méthodologie de mise en œuvre et suivi du PSIRMT Pour organiser la mise en œuvre du PSIRMT, le comité de pilotage (COPIL) en charge de la coordination de la rédaction s élargira pour intégrer des membres de la commission des soins et constituer une commission de coordination du projet de soins. Coordination générale des soins Est responsable de la mise en œuvre et du suivi du PSIRMT 5 < 1 Commission de coordination 5 < 1 1 Composition Au delà des membres du COPIL PSIRMT, la commission de coordination comprendra : 2 représentants de chacun des collèges de la CSIRMT (1 titulaire et 1 suppléant), des représentants des membres invités de la CSIRMT dont les ASH (1 titulaire et 1 suppléant). u un appel à candidatures est réalisé en amont de la commission de soins du 11/06/2013 et un vote a lieu en séance ce même jour. 5 < 1 2 Pilotage La commission de coordination du projet de soins sera présidée par le coordonnateur général des soins. 5 < 1 3 Missions La déclinaison du projet de soins se concrétisera par la mise en œuvre des actions définies. Le périmètre n est pas le même d une action à l autre, certaines actions nécessitent une mise en œuvre institutionnelle, d autres peuvent être déclinées au sein des pôles de façon dissociée. La commission de coordination : Délimitera le périmètre de l action (Institutionnelle ou polaire). Définira les priorités au sein des actions institutionnelles et des actions polaires et en établira le calendrier. Nommera pour chacune des actions le ou les pilotes choisis parmi les cadres supérieurs. Précisera le champ d intervention et les responsabilités de ces pilotes. Organisera la mise en œuvre, le suivi et l évaluation du projet de soins. Soignants Sont acteurs dans la mise en œuvre des actions et engagés dans la dynamique Encadrement des pôles Intègre les fiches actions dans le projet du pôle. Impulse et garanti la mise en œuvre Commission de coordination Organise la mise en œuvre, le suivi et l évaluation du projet de soins Pilotes des actions Coordonnent la mise en œuvre des actions en transversal Vers le projet Vers le projet

17 5 < 2 Mise en œuvre opérationnelle du PSIRMT 5 < 2 1 Coordination des actions La coordination transversale de chacune des actions est sous la responsabilité d un ou plusieurs pilotes qui assurent la mise en œuvre de l action et son suivi. Ils sont les garants de la cohérence institutionnelle en lien avec la commission de coordination. 5 < 2 2 Mise en œuvre polaire du PSIRMT Le cadre supérieur de pôle est responsable de la déclinaison des actions du PSIRMT dans le projet du pôle, dans le respect des priorités institutionnelles définies. En lien avec les pilotes des actions, il organise leur mise en œuvre au sein du pôle en impliquant l encadrement de proximité. La mise en œuvre des actions fera l objet d une contractualisation par avenants entre le quatuor de pôle et la direction des soins. Un support de contractualisation sera modélisé. 5 < 2 Suivi et évaluation Le coordonnateur général s appuie sur la commission de coordination pour conduire le suivi et l évaluation de la mise en œuvre du PSIRMT. 5 < 2 2 Mise en œuvre polaire du PSIRMT Réunions La commission de coordination se réunira au moins 3 fois par an. En fonction du calendrier de mise en œuvre des actions, les pilotes seront invités à participer à l une ou l autre de ces réunions pour le lancement et/ou des points d étapes par rapport aux actions dont ils sont responsables. Les premières mises en œuvre des actions dans les pôles feront l objet de retour d expérience auprès de la commission, afin de capitaliser, de faciliter le déploiement sur les autres pôles et d enrichir ainsi la dynamique institutionnelle. L objectif des réunions est aussi de réaliser une «évaluation au fil de l eau» permettant d intégrer les ajustements et/ou nouvelles priorités. L évaluation annuelle de la mise en œuvre du projet de soins fixera les objectifs pour l année suivante et sera intégrée au bilan d activité de la CSIRMT. Séminaire Une fois par an, un séminaire projet de soins regroupant la commission de coordination, les pilotes des actions et l encadrement des pôles sera organisé. 5 < 3 2 Les outils Les fiches actions Les fiches actions rédigées seront à la fois des outils méthodologiques d aide à la mise en œuvre et les supports de suivi. Tableaux de bord pluri-annuels Ce tableau, sous forme de diagramme permet d avoir une vision globale de l avancement des différentes actions. 5 < 3 3 Le calendrier Les réunions de la commission de coordination auront lieu : Début février Début juin Début octobre La première de ces réunions a lieu en juin 2013 pour identifier le périmètre des actions et les prioriser. > Le séminaire sera organisé début décembre Vers le projet Vers le projet

18 Le projet de soins IRMT EN ACTIONS2 1 > Ethique et soins 1 1 Contexte L éthique est une constante dans le domaine des soins, à laquelle le législateur a souhaité donner une place prépondérante. Le CHU sera convié à jouer un rôle de tout premier plan dans la mise en place de l espace éthique régional. Que ce soit pour assurer un égal accès aux soins, pour éclairer des décisions à prendre au tout début de la vie, au cours d accidents, de pathologies ou encore à la fin de la vie, les soignants sont sans cesse confrontés à des choix que doit guider la réflexion éthique. D une part, l activité de l hôpital s inscrit dans un contexte médico-économique contraint, devant allier efficience et performance tout en répondant aux missions de service public en faveur de tous, dont les plus vulnérables. Lieu de décisions et d arbitrages, donc de choix, l hôpital doit inscrire son action dans un questionnement éthique partagé en recherchant tous les éclairages nécessaires. D autre part, les cadres, dans leur activité de management, sont régulièrement confrontés à la prise de décisions et ceci à bien des égards. Pour la part qu ils prennent dans le processus décisionnel en matière de choix thérapeutiques, de gestion des ressources humaines, ou d organisation, les cadres sont exposés au dilemme qu impose toute situation de choix et en ce sens, gagnent à inscrire leur réflexion dans le questionnement éthique. Enfin, et au vu du contexte singulier de l exercice hospitalier sur un territoire de santé, nous devons être vigilants et intégrer plus globalement cette démarche au cœur de nos relations interprofessionnelles. 1 2 Problématique Même s il est admis que l éthique ou plus précisément la réflexion éthique doit être ancrée au cœur des pratiques, chaque professionnel y est-il suffisamment sensibilisé? Même si cette réflexion existe au CHU, est-elle suffisamment formalisée? Cette réflexion doit être partagée, collégiale et pluridisciplinaire pour être conforme aux attendus. La formalisation de cette démarche favoriserait l amélioration continue de la qualité des prises en charge soignantes et des pratiques managériales. 1 3 Déclinaison de la thématique en actions : Intégrer et formaliser une démarche éthique partagée au cœur des pratiques soignantes et managériales dans une vision territoriale Objectifs opérationnels Développer les démarches collectives de questionnement et d analyse pour la promotion de la bientraitance de tous Contribuer au développement d une culture éthique hospitalière partagée au cœur du territoire de santé Actions Identification des ressources en matière d éthique Formalisation d actions en lien avec les usagers Mise en place d une charte éthique institutionnelle du soin et appropriation par les pôles Formaliser une réflexion collégiale pour le respect des droits et des devoirs des personnes 103 Mise en place d une charte éthique du travailler ensemble et appropriation 34 Le projet de soins en ActionS Le projet de soins en ActionS 35

19 2 > Performance, organisations et qualité des Soins 2 1 Contexte L écriture du Projet de Soins s inscrit dans la continuité des actions entreprises depuis plusieurs années mais doit cependant prendre en compte les évolutions sociétales qui s imposent à nous, afin de mieux répondre aux attentes des usagers et en considérant le patient comme un véritable partenaire. Un des premiers éléments à prendre en compte est le vieillissement de la population qui pose le problème de la prise en charge de la dépendance et du développement des maladies chroniques. Nous devons offrir aux patients de véritables parcours de soins, jalonnés de prises en charge diversifiées entre le domicile, l ambulatoire et l hospitalisation, intégrant l expertise de chaque professionnel. Le développement de la coordination entre les établissements et la ville, nécessite un travail en collaboration avec des réseaux de soins extrahospitaliers en lien avec le secteur social et médico-social. Nous nous attacherons également à prendre en compte des spécificités des indicateurs sanitaires de notre territoire de santé et des thématiques prioritaires définies dans le «projet régional santé» telles que cancérologie, maladie chronique, addiction, précarité, périnatalité, grossesse et alcool, ainsi que la prise en charge des troubles du comportement alimentaire, priorités déclinées dans le projet médical de notre établissement. Cette évolution doit également prendre en compte les évolutions des professions para-médicales dans le cadre des transferts d activités et de la mise en place des coopérations professionnelles, en mettant en exergue les expertises de nos professionnels et en valorisant notre versant universitaire. Ces changements s inscrivent parallèlement dans une évolution des politiques de qualité et de gestion des risques avec le développement de l évaluation des pratiques professionnelles, des démarches qualité et de la gestion des risques. La certification est de plus en plus centrée sur la maîtrise des risques et la dimension sécurité des soins devient très prégnante. Elle doit également prendre en compte une logique budgétaire contrainte qui oblige à une optimisation des moyens en conciliant les exigences de qualité, de sécurité des prises en charge et d amélioration des coûts. Le pilotage doit s organiser autour du suivi d indicateurs pertinents. La récente visite de certification de fin 2012 nous livre un solide état des lieux sur notre politique qualité mettant en lumière nos points forts et en exergue les domaines sur lesquels nous devons concentrer nos efforts. 2 2 Problématique Face à ce contexte, comment garantir à chacun, dans le respect des droits des patients, des soins personnalisés de qualité? Quelles organisations innovantes mettre en place pour construire de véritables parcours patients, répondant de façon optimale aux grands problèmes de santé publique? Face aux modalités de la prochaine certification, comment permettre aux cadres de santé de manager par la qualité et de mobiliser les professionnels autour d objectifs de qualité et de sécurité des soins? Enfin, dans un environnement universitaire, comment valoriser les expertises et développer la recherche en soins? L évolution des technologies médicales avec le développement de la télémédecine nous incite à penser les soins et les modes de prise en charge de façon différente avec en perspective un développement accru de l éducation thérapeutique. L aide technologique apportée par le développement des systèmes informatisés et de leurs différentes déclinaisons en termes de partage des dossiers patients entre les différents acteurs de santé contribuera à fluidifier les parcours de soins et à garantir la qualité des prises en charge. Ces évolutions nous invitent cependant à revisiter nos organisations de soins autour du patient et non de l hôpital afin de les rendre plus performantes. 36 Le projet de soins en ActionS Le projet de soins en ActionS 37

20 2 4 Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Définir et conduire des projets d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins en lien avec la politique qualité Objectifs opérationnels Actions Poursuivre une politique de soins qui garantisse les droits des patients 204 Promotion de la bientraitance comme guide ou fil conducteur rouge du respect des droits du patient 205 Déclinaison des modalités d information du patient, co-auteur de son projet de soins La thématique : Performance, organisations et qualité des Soins est déclinée en thématiques associées : Parcours de soins du patient Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins Performance des activités de soins Valorisation de l expertise et de la recherche en soins 2 3 Parcours de soins du patient Une logistique de soins au service du patient Développer l évaluation des pratiques professionnelles en lien avec la politique qualité et le développement professionnel continu Prise en charge de la douleur Prise en charge et droits des patients en fin de vie Evaluation des pratiques professionnelles et analyse de la pertinence des actes Coordonner et harmoniser le parcours de soins du patient Mettre en œuvre une gestion des risques visant à promouvoir une politique de sécurité (patients et professionnels) 209 Accompagnement et suivi de la cartographie des risques associés aux soins et prévention (patients) Objectifs opérationnels Mettre en œuvre une politique d accueil tout au long du parcours patient 200 Actions Identification des ressources en matière d éthique 210 Appropriation des nouvelles modalités de certification : méthode d évaluation par patient traceur et organisation de processus de soins - V4 Améliorer la continuité des soins 201 Informatisation des transmissions : Accompagnement des équipes, évaluation et réajustements Coordination du parcours patient en pluriprofessionnalité en interne et en externe (réseaux) Développement d une culture d éducation patient 38 Le projet de soins en ActionS Le projet de soins en ActionS 39