Soins infirmiers pour les patients avec insuffisance cardiaque

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1 Soins infirmiers pour les patients avec insuffisance cardiaque Marie-Line Brouillette inf., M. Sc.inf., IPSC, Infirmière praticienne spécialisée en cardiologie, Direction des soins infirmiers de des regroupements clientèles (DSI-RC) Nathalie Nadon, inf., M. Sc., IPSC, Infirmière praticienne spécialisée en cardiologie, Direction des soins infirmiers de des regroupements clientèles (DSI-RC) Centre hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Deuxième forum annuel en insuffisance cardiaque 29 mai 2015 Montréal

2 Objectifs de la présentation Expliquer les différentes stratégies de traitement dans l'insuffisance cardiaque Utiliser les outils diagnostiques pertinents afin de confirmer l'examen clinique Être en mesure de gérer efficacement les aspects psychosociaux de l'insuffisance cardiaque

3 Divulgation de conflit d intérêt Marie-Line Brouillette: aucun conflit d intérêt à divulguer Nathalie Nadon: honoraires à titre de conférencière de Bayer en

4 Plan de la présentation Insuffisance cardiaque (IC); définition et épidémiologie Histoire de cas I CMP ischémique Lignes directrices; suivi clinique IC Peptides natriurétiques et investigations Traitement pharmacologique et non pharmacologique Enseignement Défibrillateur cardiaque Réadaptation cardiaque Histoire de cas II Diagnostic IC aiguë CMP non ischémique Thérapie de resynchronisation cardiaque Anémie et IC Assistance ventriculaire mécanique et transplantation cardiaque Soins palliatifs

5 L insuffisance cardiaque Canadiens souffrent d IC au Canada 1/5 Canadien développera une insuffisance cardiaque au cours de sa vie nouveaux cas/année 2% de toutes les hospitalisations au Québec- DMS 10.1 jours Taux de mortalité à 1 an: 23,4% Insuffisance cardiaque avec fraction d éjection préservée et fraction d éjection abaissée: pronostic semblable dans les deux groupes Kalon, K.L. et al. (1993) O Meara, E. et al., (2014)

6 Causes des réhospitalisations Hospitalisations 2% 23% Détérioration IC chronique Les réhospitalisations auraient-elles pu être évitables ou sont-elle attribuables IC nouvelleà la sévérité de l IC? IC terminale 75% Hansen, L.O., et al. (2011

7 Mihai G. & Filippatos (2005)

8 Histoire de cas I

9 Madame Jarry, 68 ans, est référée par son médecin de famille pour une diminution de tolérance à l effort, une dyspnée progressive, et un OMI qui est apparu dans les dernières semaines

10 Quel est le délai recommandé selon les lignes directrices pour une évaluation en clinique d insuffisance cardiaque? 1. Selon l ordre d inscription 2. Dans un délai de 2 semaines 3. Ça devrait être le cardiologue qui décide 4. Dans un délai de 1 mois

11 Délai recommandé selon les lignes directrices pour une évaluation en clinique d insuffisance cardiaque Degré d urgence Délai attente État clinique Très urgent < 24 h Myocardite aiguë et sévère Choc cardiogénique Évaluation pour assistance ventriculaire ou transplantation chez patient instable OAP aigu de novo Urgent Semi-urgent < 2 semaines IC progressive Nouveau diagnostic d IC, instable et décompensé NYHA IV ou stade D IC post infarctus Suite à une hospitalisation ou visite à l urgence < 4 semaines Nouveau diagnostic d IC, stable et compensé NYHA III ou stade C Rdv cédulé < 6 semaines IC chronique NYHA II < 12 semaines NYHA I ou stade A et B CHUM, 2015 Arnold, M. et al. 2008

12 Histoire de cas I Vous précisez votre anamnèse: Dyspnée CF NYHA 2+/4 depuis 3 mois, orthopnée, Ø DPN, Ø DRS, Ø toux, Ø fièvre, Ø palpitations, Ø lipothymie/syncope, bon appétit, a gagné quelques kilos depuis quelques mois, mais ne se pèse pas. Antécédents médicaux: Diabétique MPOC légère HTA diagnostiquée et traitée x 1 an Antécédents familiaux: Mère décédée de MCAS à 80 ans et frère connu MCAS. Habitudes de vie: Fumeuse qui tente d arrêter, 8-10 cigarettes/jour x 40 ans, joue au bingo, aime magasiner

13 Histoire clinique Médication Furosémide 40 mg die x 1 mois K-Dur 20 meq die x 1 mois Amlodipine 7.5 mg die Metformine 500 mg bid Atorvastatine 40 mg die Serevent 2 inh. qid Flovent 1 inh. bid Libre de droit Assiduité au traitement vérifiée et adéquate

14 L examen clinique Signes vitaux: TA 145/90mmHg FC 88 bpm/minute régulière, respiration 18/minute, saturation 96% Poids 83 kg (perte de 2 kg depuis prise de furosémide prescrit par son médecin) Poumons: Râles crépitants bases pulmonaires Jugulaire: distendue avec TVC à 10 cm H 2 O Cœur: RCR, souffle systolique II/VI foyer mitral - Ø B3- Ø B4 Membres inférieurs: OMI jusqu au tiers moyen de la jambe

15 Un mot sur les symptômes d insuffisance cardiaque Dyspnée: Si apparition de dyspnée chez patient > 50 ans: IC jusqu à preuve du contraire Œdème des membres inférieurs Mauvaise sensibilité et spécificité Besoin d environ 5 L de volume extracellulaire en trop avant d apparaître! Autres causes Thrombose veineuse Insuffisance veineuse Rétention hydro-sodée Effet secondaire médication (amlodipine, vérapamil..)

16 Examens diagnostiques Recommandations SCC, 2012 ECG (2 heures) Rx poumons (2 heures) Laboratoires sanguins: -Urée, créatinine, NA, K+ -FSC -Glucose -BNP ou NT-pro BNP -Troponines Madame Jarry Urée: 12,0, Créatinine: 125 Na 138, K+ 4,0 Hb 135, GB 6,4, PLT 250 Glucose: 7,6 mmol Troponines-T HS : 9,8 n/g/l Nt-pro BNP : 5600 Échographie transthoracique: (72 heures)

17 Peptides natriurétiques BNP et NT pro-bnp Secrété par le cœur insuffisant cardiaque avec le stress pariétal et les pressions de remplissage Stimule la natriurèse et la vasodilatation, diminuant ainsi la post-charge Antagonise le système RAA Diminue l activité sympathique Diminue la fibrose

18 BNP et NT pro-bnp Élévation de 30% est significative En ambulatoire, une élévation > 30%, même si le patient n est pas congestif, requiert un suivi plus intensif, optimisation du traitement et/ou augmentation diurétique Au congé, lors d une hospitalisation, on devrait observer une baisse d au moins 30%

19 Haute autorité en Santé (2014) Peptides natriurétiques

20 Utilité clinique des NT pro-bnp et des Peptides natriurétiques Il est recommandé de mesurer le BNP ou NT pro-bnp pour confirmer ou écarter le diagnostic d IC lorsque le diagnostic est incertain Forte recommandation, Données probantes de haute qualité Il est recommandé de mesurer les BNP ou NT pro-bnp chez les patients avec un diagnostic établi d IC comme outil prédicteur de mortalité Forte Recommandation, Données probantes de haute qualité Patients ambulatoires Pour les patients avec IC dysfonction systolique, la mesure du BNP ou NT pro-bnp peut être considérée pour guider le traitement afin de diminuer les hospitalisations et potentiellement réduire la mortalité. Le bénéfice de cette mesure est incertain chez les patients de plus de 75 ans. Recommandation faible, Données probantes de qualité moyenne Patients hospitalisés La mesure du BNP ou NT pro-bnp doit être considérée au congé pour la valeur pronostique en lien avec les réhospitalisations et la mortalité Forte recommandation, Données probantes de qualité moyenne Moe et al. (2014)

21 Histoire de cas I Résultat d échographie transthoracique VG modérément dilaté, FEVG 25% Hypokinésie légère du VG, taille N ARC antérieure IM modérée HTP légère : PAP 35 mm hg TVC estimée à 10 cm d H 2 0

22 Comment expliquez-vous l état clinique? A. D après moi, c est de l ischémie B. Je pense plutôt que c est une détérioration de sa MPOC C. Moi, je pense que son insuffisance mitrale s est détériorée D. Vous faites fausse route, c est juste qu elle boit trop de liquide et mange trop salé

23 Facteurs précipitants Détérioration aiguë Détérioration subaiguë Ischémie et complication mécanique de l infarctus (IM sur ischémie..) Arythmie Crise hypertensive Embolie pulmonaire Tamponnade Hémorragie Dissection aortique Iatrogénique (post-op) Infection Insuffisance rénale aiguë Non assiduité Médication (AINS, corcoticostéroïdes..) HTA non contrôlée Anémie Dysynchronie cardiaque (BBG) Intoxication (drogue, ROH, alcool..)

24 Devrait-on faire d autres investigations? 1. Holter pour exclure la fibrillation auriculaire 2. Mibi persantin ou échographie stress 3. Coronarographie 4. J aime mieux ne pas me prononcer

25 Mode d'évaluation de la coronaropathie chez les patients atteints d IC Moe GW, Ezekowitz JA et coll., Journal can. de cardiologie Lignes directrices de l IC

26 Quel option (s) pharmacologique (s) 1. Débuter un bêta-bloquant à petite dose et augmenter le furosémide 2. Initier un IECA et augmenter le furosémide 3. Initier de la digitale et un antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes 4. Je donne ma langue au chat

27 Algorithme pour la prévention et le traitement de l IC chez le patient dont l état clinique est stable Moe GW, Ezekowitz JA et coll., Journal can. de cardiologie Lignes directrices de l IC

28 App du CCS MED-HF pour iphone et i pad Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol

29 Enseignement Pesée die le matin Limite hydrique L/jour x Restriction sodée 2 à 3g/jour Patients avec IC avancée ou congestif: 1 à 2 g/jour Recommandation classe 1, Niveau C, Canadian Cardiology Society, (2006)

30 Nouveau concept à enseigner Libre de droit Évaluer la compréhension du patient. Élaborer des scénarios avec lui Expliquer au patient et/ou démontrer lui comment Féliciter le patient et faites-lui voir les avantages de ce changement Clarifier et / ou adapter l information Meilleure Assiduité Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol Réévaluer la compréhension, rappeler / Demander au patient comment il applique l information

31 Immunisation Les patients devraient être vaccinées annuellement contre l influenza. Ils devraient recevoir le vaccin contre le pneumocoque s ils ne l ont pas reçu dans les six dernières années Recommandation classe 1, niveau C CCS, 2006

32 Signes et symptômes Avec permission de la SQIC

33 Quand devrais-je revoir Madame Jarry? 1. La semaine prochaine, je vais l ajouter dans une clinique déjà pleine 2. Dans deux semaines, mais je vais demander des analyses de laboratoires dans 1 semaine 3. Dans un mois 4. Lorsqu il y aura une place libre

34 Fréquence des visites Fréquence du suivi Changement aigu des symptômes d IC Après une hospitalisation pour IC Après l ajout de médicaments pour IC Stable avec thérapie optimisée En moins de heures En moins de 2 semaines Si instable: en moins de 7 jours Si stable: en moins de 2 semaines Si asymptomatique: 1 mois 3-6 mois Société canadienne de cardiologie (2015)

35 Histoire de cas 1 Deux semaines plus tard suite à majoration du furosémide et introduction de trandolapril 1 mg: Anamnèse: NYHA 2, a recommencé à aller magasiner, meilleure tolérance à l effort. Ø d orthopnée, a perdu 2 kg. Elle surveille sa quantité de liquide et consomme bcp moins d aliments salés Cliniquement: euvolémique Labos: créatinine 128, Na 138, K 4,2 Elle a eu sa coronarographie TC normal, IVA proximale 90%-stent DES Cx 80%-stent DES CD 30% FEVG 30%

36 À ce stade, quel plan de traitement apparait le plus approprié? 1. Référer la patiente pour l implantation d un défibrillateur 2. Majoration des doses d IECA et ajout de bêtabloquants, en maintenant la plus faible dose de diurétique pour contrôler les symptômes. 3. Ajouter un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes

37 Défibrillateur en prévention primaire -Cardiomyopathie ischémique, NYHA II-III, FEVG < 35%, mesurée un mois post IM et au moins 3 mois suite à une revascularisation coronarienne Forte recommandation, données probantes qualité élevée -Cardiomyopathie ischémique, NYHA classe 1 et FEVG < 30%, mesurée un mois post IM et au moins 3 mois suite à une revascularisation coronarienne Forte recommandation, données probantes qualité élevée -Cardiomyopathie non ischémique, NYHA II-III, FEVG < 35%, mesurée au moins 9 mois après traitement pharmacologique optimal Forte recommandation, données probantes qualité élevée L implantation du DAI n est pas recommandé chez les patients NYHA IV, chez qui l on n entrevoit pas d amélioration et qui ne sont pas candidats à la transplantation ou à l assistance ventriculaire mécanique

38 Madame Jarry est vraiment motivée à se prendre en main et souhaite faire de l exercice. Recommandez-vous un programme d exercices? 1. Non, Madame Jarry, en présence d insuffisance cardiaque, on ne recommande pas de faire de l exercice 2. Oui, Madame Jarry, mais cela doit être supervisé 3. Bonne idée, Madame Jarry. Je vous recommande de marcher à l extérieur 30 minutes 3-5 fois par semaine

39 Exercice chez les patients insuffisants cardiaques stables est sécuritaire! Il est recommandé Épreuve d effort pour une évaluation et prescription d un programme d exercices sécuritaire Débuter avec un programme supervisé peut aider le patient à tester et évaluer ses limites Après 6-8 sessions supervisées, le programme d exercices peut être poursuivi à la maison pour les patients qui le préfère

40 Histoire de cas I Trois plus tard, vous revoyez Madame Jarry, qui évolue bien et qui a commencé l aquaforme avec sa voisine suite à la consultation au centre de réadaptation cardiaque Vous avez optimisé aux 2-4 semaines l IECA et les bêtabloquants. (trandolapril ad 4 mg die et carvedilol ad 25 mg bid) Échographie transthoracique FEVG 38% IM légère VD normal; TVC estimée à 5 cm d H 2 0 Défibrillateur non requis

41 Puis-je donner congé de la clinique à Madame Jarry? Classe I ou II de la NYHA pendant 6 à 12 mois Dispositifs optimaux et pharmacothérapie optimale Observance stable du traitement optimal d IC Pas d hospitalisation pour > 1 an FEVG > 35 % (valeur stable s il y a eu plus d une mesure de la FE récemment) Causes réversibles de l IC Société canadienne de cardiologie, 2014)

42 Histoire de cas II

43 Histoire de cas II Monsieur Béliveau, 42 ans, se présente à l urgence pour une dyspnée qui évolue depuis un peu plus d un mois. Il explique qu il ne s est jamais remis de sa bronchite, même s il a reçu un traitement antibiotique. Vous précisez votre anamnèse: Dyspnée CF NYHA 4/4, Ø orthopnée, Ø DPN, Ø DRS, Ø toux, Ø fièvre, Ø palpitations, Ø DRS Ø lipothymie/syncope, appétit diminué, a gagné 3 Kg, Médication: Antécédents médicaux: Hydrodiuril 12,5 mg die HTA, asthme Bisoprolol 5 mg die Antécédents familiaux: Ventolin/ Alvesco Père connu MCAS, décédé d un IM à 51 ans Tante du côté maternel décédée d une mort subite Habitudes de vie: Ø tabac, ROH 1 à 2 consommations/semaine, marche 1h die

44 Examen physique État de conscience: alerte, bien orienté x 3 sphères, bien coloré Signes vitaux: TA 160/95mmHg, FC 115bpm régulière, respiration 32/minute, saturation 89% Poids 87 kg (prise de 3 Kg) Jugulaires: distendues avec TVC à 11 cm H 2 O Cœur: RCR, souffle systolique II/VI foyer mitral et II/VI foyer tricuspidien, B3+, Ø B4 Poumons: Tirages SCM, MV bilatéral OK, crépitants aux bases pulmonaires, sibilances expiratoires Membres inférieurs: OMI à godet aux chevilles 1+ Extrémités chaudes

45 À ce stade, êtes-vous convaincus que Monsieur Béliveau souffre d insuffisance cardiaque? 1. Oui, il présente des signes et symptômes d IC droits. 2. Peut-être que sa bronchite n a pas bien répondu au traitement antibiotique + asthme exacerbé? 3. C est évident, il présente des signes et symptômes d IC droits et gauches.

46 2012 CCS Heart Failure Management Guidelines Update AHF Dx Scoring systems Predictor Points Our Case Elevated NT-proBNP 4? Interstitial edema on CXR 2? Orthopnea 2 - Absence of fever 2 2 Current loop diuretic use 1 - Age > 75 years 1 - Rales on lung examination 1 1 Absence of cough 1 1 Interpretation 4 e.g. At a score of 9, PPV 92%, NPV 82%, sens 70, spec 93 Baggish AL, et al. Am Heart J 2006; 151: 48-54]. McKelvie RS, Moe GW et al., Can J Cardiol 2013 Feb;29(2): Copyright 2013, Canadian Cardiovascular Society 46

47 Examens diagnostiques Recommandations SCC, 2012 ECG (2 heures) Rx poumons (2 heures) Laboratoires sanguins: Urée, créatinine, NA, K+ FSC Glucose BNP ou NT-pro BNP Troponines Échographie transthoracique: (72 heures) Monsieur Béliveau RS : 112 bpm Œdème interstitiel Urée: 8,0, Créatinine: 57 Na 137, K+ 3,4 Hb 140, GB 6,9, PLT 350 Glucose: 5,6 mmol Troponines-T HS : 10,8 n/g/l Nt-pro BNP : 2600

48 2012 CCS Heart Failure Management Guidelines Update AHF Dx Scoring systems Predictor Points Our Case Elevated NT-proBNP 4 4 Interstitial edema on CXR 2 2 Orthopnea 2 - Absence of fever 2 2 Current loop diuretic use 1 - Age > 75 years 1 - Rales on lung examination 1 1 Absence of cough 1 1 Interpretation 10 e.g. At a score of 9, PPV 92%, NPV 82%, sens 70, spec 93 Baggish AL, et al. Am Heart J 2006; 151: 48-54]. McKelvie RS, Moe GW et al., Can J Cardiol 2013 Feb;29(2): Copyright 2013, Canadian Cardiovascular Society 48

49 Où situez-vous Monsieur Béliveau? Sec et chaud 1 2 Humide et chaud PERFUSION Index cardiaque < 2,2 L/min/m2 Sec et froid 3 4 Humide et froid Wedge> 18 mmhg TVC > 8 cm d H20 CHUM, 2015 CONGESTION Laflamme, 2014

50 Quel serait votre plan de traitement? 1. O2, arrêt du Bisoprolol, Furosémide 2. Bi-pap, IECA Stat, Furosémide, poursuivre le Bisoprolol, Milrinone 3. O2, Furosémide, Nitroglycérine IV, poursuivre le Bisoprolol, IECA à débuter dans 24H McKelvie & al, 2013

51 Examens diagnostiques Échographie transthoracique: VG sévèrement dilaté, FEVG 20% Hypokinésie légère du VD, taille N IM modérée à sévère IT modérée HTP légère : PAP 32 mmhg TVC estimée à 10 cm d H20

52 Monsieur Béliveau est donc atteint d une CMP dilatée avec réduction de la FEVG à 20% Quelle est l étiologie de cette CMP? 1. Ischémique? 2. Virale/ idiopathique? 3. Familiale? Toutes ces réponses sont possibles. Idiopathique 50 % du temps. Laflamme, 2014

53 Examens diagnostiques additionnels Lignes directrices SCC, 2012 Hx et examen physique R/O : Hx familiale de CMP ou mort subite, ROH, chimiothérapie, radiothérapie, hémochromatose, sarcoïdose, amyloïdose, HIV, neuroendocrinopathie, mx rhumatologiques, SAHS, dénutrition Imagerie nucléaire Coronarographie Blanche VO2 max/ee IRM cardiaque Étiologie idiopathique/virale, cause génétique ne peut être exclue. Scan cardiaque Biopsie myocardique

54 Cardiomyopathies non ischémiques CMP Hypertrophique CMP Dilatée CMP Restrictive Volume VG N, FEVG N, hypertrophie musculaire Familiale Non-familiale Obésité Athlète Amyloïdose Acromégalie Cette liste est non exhaustive Volume du VG augmenté, FEVG réduite Familiale Hémochromatose Non-Familiale Idiopathique Myocardite Éosinophilique Cardiotoxicité médicamenteuse Cardio-toxines Grossesse-péripartum Endocrinien Nutritionnel VIH Sarcoïdose Autres Autres étiologies: ARVD, Non-compaction du VG, Takotsubo Volume VG N, FEVG N, résiste au remplissage diastolique Familiale Amyloïdose Hémochromatose Non-familiale Idiopathique Amyloïdose Sclérodermie Mx endomyocardiques Radiothérapie Diabète Syndrome carcinoïde Néo métastatique Rx (anthrancycline) Laflamme 2014, Béliveau 2005

55 Algorithme pour la prévention et le traitement de l IC chez le patient dont l état clinique est stable Moe GW, Ezekowitz JA et coll., Journal can. de cardiologie Lignes directrices de l IC

56 Considérations pour congé hospitalier Congestion résolue, atteinte du poids sec IECA-BB-antagoniste de l Aldostérone instaurés Dose de diurétiques et bilans stables x 48h Diminution de 30% du Nt-pro BNP SCC, 2014 Restriction hydrosodée et pesée die expliquées Référence à la CLIC (RV <2 semaines) SCC, 2012 Référence en génétique Laflamme, 2014

57 Bradycardie sinusale 50 bpm 1) QRS 120ms 2) Onde R large monophasique en I-aVL-V5-V6 3) Absence d onde q septale en I-V5-V6 4) Déflexion intrinsècoïde onde R > 60 ms en V5-V6 5) BBG ST et T en direction opposée au QRS

58 Neuf mois après son diagnostic, Monsieur Béliveau a un traitement optimal. Il est découragé puisque qu une ventriculographie isotopique a démontré une FEVG à 28%. De plus, sa qualité de vie est très diminuée il est demeuré en CF ¾ NYHA. Que faites-vous? 1. Vous le référez chez le psychologue 2. Vous lui proposez l implantation d un défibrillateur cardiaque 3. Vous lui proposez l implantation d un défibrillateur cardiaque et une thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC)

59 Voie d orientation pour les traitements à l aide de dispositifs chez les patients souffrant d IC chronique Moe GW, Ezekowitz JA et coll., Journal can. de cardiologie Lignes directrices de l IC

60 Sélection des patients Facteurs Recommandations À considérer Parkash, & al, 2013 Sélection des patients IC de CF NYHA II, III, ou IV si ambulatoire; FEVG 35%, QRS >130 ms si BBG; rythme sinusal, et Ø IR sévère QRS>150 ms si Ø BBG ; présence de FA; patient âgé; état frêle; pacing VD chronique et FEVG < 45% (créatinine <200 mmol/l ou clairance >30 ml/min/m2) Imagerie Évaluation FEVG: ETT, médecine nucléaire, IRM cardiaque Assistance par imagerie pour le positionnement de la sonde du VG Anticoagulation Continuer Coumadin si haut risque thrombotique (CHADS2 3, RVM mécanique) NACO : pas de données suffisantes. Cas par cas. Insuffisance rénale Assurer une hydratation adéquate Suspendre diurétiques ou les

61 TRC, que disent les études? COMPANION CARE-HF MADIT-CRT RAFT Mortalité toute cause Hospitalisations Amélioration de la qualité de vie Remodelage inverse Bénéfices principalement lors de BBG avec QRS 150 ms BAV haut degré requérant pacing VD, signes/sx d IC et FEVG 45% BLOCK HF Parkash & al, 2013, Laflamme, 2014

62 TRC: Suivi Évaluation de la capacité fonctionnelle (3-12 mois) ETT (6-12 mois) % de la stimulation biventriculaire (immédiat et à chaque visite de suivi à la clinique de pace) > 95% = CIBLE Optimisation du traitement pharmacologique de l IC Parkash, R. & al, 2013

63 Messages clés TRC Sélection des patients Évaluation de la CF selon la NYHA: CF ¼ et CF 4/4 non ambulatoire (Lasix IV- inotropes- BIA), peu d évidences; Particulièrement difficile chez les patients avec comordités qui altèrent elles aussi la CF. Évaluation objective recommandée; Évaluation objective de la CF: Test de marche de 6 minutes, Vo2 max. Comorbidités (mx musculosquelettique, pulmonaire, autre mx chronique, déconditionnement, âge, patient frêle, FA, IR) Choix doit être discuté avec le patient/famille et plan individualisé en concordance avec les préférences du patient Complications potentielles doivent être considérées Focus: QUALITÉ DE VIE plutôt LONGÉVITÉ. Prakash, R. & al, 2013

64 Suivi CLIC, Monsieur Béliveau Suite l implantation du défibrillateur bi-ventriculaire Monsieur Béliveau a connu une amélioration de sa CF NYHA à 2/4. Il a été vu en génétique, pas de cause identifiée Un V02 max a été fait il y a 3 mois, résultat de 17 ml/kg/min Après 2 ans de suivis à la CLIC, son état s est détérioré. Il a été admis à 3 reprises dans les derniers 6 mois pour IC décompensée.

65 Suivi CLIC Monsieur Béliveau Il a RV aujourd hui, rien de va plus: Au questionnaire: Dyspnée de CF 4/4, Orthopnée +, DPN x 2 nuits, fatigue ++, anorexie, n, orthostatisme À l examen physique: Cachexie, Poids 70 Kg (+ 4 Kg, x dernière visite), TVC 20 cm d H20, Crépitants bilatéraux, OMI bilatéral ad mi-cuisse 3+. Extrémités froides. Au labos : Créatinine 230 (base 150), urée (40,1), K+ 5,3, Na 126 NT pro BNP augmenté > 30% : Hb 91 VGM 85 Fer sérique 6,0 Ferritine: 8

66 Où situez-vous Monsieur Béliveau? Sec et chaud 1 2 Humide et chaud PERFUSION Index cardiaque < 2,2 L/min/m2 Sec et froid 3 4 Humide et froid Diurétiques Inotropes + Vasopresseurs +/-Swan ganz +/- Assistance mécanique Wedge> 18 mmhg TVC > 8 cm d H20 CHUM, 2015 CONGESTION Laflamme, 2014

67 L hémoglobine et la mortalité chez les patients atteints d insuffisance cardiaque Moe GW, Ezekowitz JA et coll., Journal can. de cardiologie Lignes directrices de l IC

68 Figure 1 Mécanisme du développement de l anémie en cas d insuffisance cardiaque Débit cardiaque Perfusion rénale Activation du SRAA Cytokines pro-inflammatoires Néphropathie chronique Surcharge de volume IECA et ARA Sécrétion d EPO Hémodilution Moelle osseuse (réaction) Production Anémie Moe GW, Ezekowitz JA et coll., Journal can. de cardiologie Lignes directrices de l IC

69 L Anémie chez l insuffisant cardiaque Gorden & al, 2015 L anémie est associée à une diminution de la survie et augmente la fréquence des hospitalisation Recommandations (SCC, 2014): Les patients avec une déficience en fer devraient recevoir un supplément PO ou IV pour améliorer la capacité fonctionnelle L EPO ne devrait pas être utiliser de façon systématique chez les patients avec anémie Réévaluation des agents antiplaquettaires et anticoagulants Suppléments en fer n ont pas beaucoup été étudié chez les IC L amélioration de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle peut-être atteinte avec supplément PO

70 Monsieur Béliveau est hospitalisé, outre le traitement pharmacologique, quel devrait être le plan de Assistance ventriculaire mécanique (LVAD) INSUFFISANCE CARDIAQUE AVANCÉE (Mortalité à 1 an >50%) INDICATIONS traitement? 1. Vous le référez ml/min chez (ou le <50% de la valeur prédite) psychologue Inotrope-dépendant 2. Vous demandez cible les par soins hypoperfusion palliatifs 3. Vous pensez à le référer pour une évaluation de greffe en raison cardiaque d hypota ou d IRA versus assistance ventriculaire mécanique Toutes ces réponses NYHA IIIb-IV ET: 2 de ces éléments: McKelvie, 2011 FEVG <25% et/ou VO2 max<14 Dysfonction progressive d organe Hospitalisation répétées ( 3 x 1 an) Arrêt des rx bénéfiques (IECA-ARA)

71 Assistance ventriculaire mécanique (LVAD) : Scénarios possibles Bridge to decision Bridge to recovery Bridge to transplantation Bridge to candidacy Destination therapy Collapsus hémodynamique aigu; maintenir un patient en vie afin d évaluer d autres options thérapeutiques; assistance mécanique à court- moyen terme Maintenir un patient en vie jusqu à une récupération de la fonction cardiaque suffisante pour sevrer l assistance mécanique (via un remodelage inverse) Maintenir un patient en vie en attente d un organe disponible Améliorer la fonction des organes cibles pour rendre un patient éventuellement éligible à la greffe Utilisation du support mécanique à long terme (patient noncandidat à la greffe mais espérance de vie favorable) (McKelvie, 2011)

72 Assistance ventriculaire mécanique (LVAD): Quand référer? Référer le patient pour évaluation avant qu il y ait une atteinte significative irréversible des organes cibles. Dysfonction VD (TVC<15 cm d H20) HTP irréversible (PAP moyenne <25 mmhg) Hépatopathie (AST <2 x N, INR <1,2) Bilan sanguin : (Urée<40 U/dL; créatinine <221, TFG >50 cc/kg/min, Albumine>30 g/l; Hb >100) Valvulopathie Laflamme, 2014

73 Transplantation cardiaque INDICATIONS ABSOLUES Atteinte hémodynamique - Choc cardiogénique réfractaire ou - Dépendance aux inotropes + ou - Pic V02 <10ml/kg/min (avec atteinte du seuil anaérobique) Sx ischémiques sévères réfractaires limitant les activités Arythmie ventriculaire symptomatique réfractaire INDICATIONS RELATIVES Pic V ml/kg/min (ou <55% prédit) avec limitation marquée des activités Ischémie instable récidivante et réfractaire Insuffisance cardiaque décompensée récidivante malgré compliance au Tx Laflamme, 2014

74 Transplantation cardiaque (suite) CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Résistances vasculaires pulmonaires élevées et fixes Cancer Infection active CONTRE-INDICATIONS RELATIVES Âge > 70 ans IR TFG<40 cc/min Hépatopathie significative irréversible Diabète avec atteinte des organes cibles Psychopathie active/ non compliance ROH active Tabagisme (abstinence x3 à 6 mois) Ostéoporose Obésité >140% du poids idéal MVAS avancée Autres comorbidités sérieuses Mancini, 2015; Laflamme, 2014

75 Soins palliatifs et insuffisance cardiaque Définition: Se définissent comme la promotion de la santé physique et psychosociale, sans égard au diagnostic et au pronostic. (Coventry, 2005) Applicable tôt ou tard dans le continuum de la maladie en concomitance avec les traitements ayant pour objectif la prolongation de la vie. (Tx pharmacologique, défibrillateur, hémodialyse, chirurgie, inotrope et assistance ventriculaire mécanique) (McKelvie, 2011)

76 Soins palliatifs et insuffisance cardiaque (suite) Estimation du pronostic difficile Clarification du niveau de soins doit se faire le plus tôt possible dans le suivi. Évite ambigüité Favoriser les discussions centrées sur l évaluation des symptômes et des besoins patient/famille, régulièrement Objectif = Qualité de vie Réunion d équipe interdisciplinaire lorsqu en dépit d un traitement optimal le patient demeure en CF NYHA 3-4/4 Référence en soins palliatifs et en psychologie Désactivation du défibrillateur (McKelvie, 2011)

77 Nouvelle option pharmacologique dans le traitement de l insuffisance cardiaque

78 Single-blind run-in period PARADIGM-HF: Design Double-blind period LCZ mg BID Enalapril LCZ696 Rand n 10 mg BID 100 mg BID 200 mg BID Enalapril 10 mg BID 2 weeks 1-2 weeks 2-4 weeks N=1102 N=977 N=8399 patients Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol McMurray NEJM Heart Failure Guidelines 78

79 PARADIGM-HF: endpoints LCZ696 (n=4187) Enalapril (n=4212) Hazard Ratio (95% CI) P Value Primary endpoint 914 (21.8%) 1117 (26.5%) 0.80 ( ) Cardiovascular death 558 (13.3%) 693 (16.5%) 0.80 ( ) Hospitalization for heart failure 537 (12.8%) 658 (15.6%) 0.79 ( ) Moe GW, Ezekowitz JA et al., Can J Cardiol McMurray NEJM Heart Failure Guidelines 79

80 Références Arnold, J.M., Howlet, J.G., Ducharme, A. et al. (2008). Canadian Cardiovascular Society Consensus Conference guidelines on heart failure 2008 update: Best practices for the transition of care of heart failure patients, and the recognition, investigation and treatment of cardiomyopathies. Canadian Journal of Cardiology. 24 (1). pp Béliveau, P. (2005). Guide pratique de cardiologie. Trois-Rivières, Canada. Les éditions Formed. Coventry, P.A., Grande, G.E., Richards, D.A. & al. (2005). Prediction of appropriate timing of palliative care for older adults with non-malignant life-threatening disease:a systematic rewiew. Age Ageing. (34) pp Haute Autorité en santé (2014).Guide de parcours du soin-insuffisance cardiaque. Repéré à Hansen, L.O, Young, R.S, Keiki, H. & al. (2011). Interventions to Reduce 30-Day Rehospitalization: A systematic Review. Annal Internal Medicine, 8, (155) pp

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