Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

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1 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins Septembre 2012

2 Table des matières Avant-propos... 4 Introduction... 5 Pourquoi ce guide?... 5 Comment a-t-il été élaboré?... 7 À qui s adresse ce guide? Étape 1 : Choisir le ou les indicateur(s) à diffuser Aide-mémoire pour le choix des indicateurs de qualité des soins à diffuser L indicateur à diffuser est-il un indicateur de qualité des soins? L indicateur possède-t-il les qualités métrologiques nécessaires pour une diffusion publique? L indicateur diffusé est-il pertinent et répond-il aux objectifs visés par le diffuseur? De quel type est l indicateur, et quels en sont les avantages et les limites? L indicateur permet-il la comparaison, et dans quelles conditions? Étape 2 : Accompagner la diffusion de chaque indicateur des bonnes informations Aide-mémoire pour vérifier les informations à diffuser avec chaque indicateur Un libellé compréhensible par le public et correspondant à ce que l indicateur mesure Une définition claire et exacte Une méthode d interprétation du résultat En quoi sa mesure est-elle en lien avec la qualité des soins? Des précisions sur la source des données, la date et la méthodologie du recueil Des informations sur la validation de l indicateur Un aperçu des limites de l indicateur Quatre exemples Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

3 Étape 3 : Vérifier les points clés d une bonne communication Aide-mémoire des points clés à vérifier pour une bonne présentation des données Connaître les comportements du public et comprendre ses attentes Limiter la quantité d informations communiquées et hiérarchiser leur présentation Résumer, surligner, simplifier, interpréter les résultats : quelques préconisations Améliorer la présentation des comparaisons d établissements Faire preuve de transparence Tenir compte du support utilisé Adapter la stratégie de communication à la cible visée Évaluer l impact qualitatif et quantitatif de votre communication Annexes Annexe 1 : Principales définitions de la qualité des soins Annexe 2 : Indicateurs généralisés obligatoires et optionnels au 1 er Juin Liste des abréviations Bibliographie Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins 3

4 Avant-propos La diffusion d indicateurs de qualité des soins, qu elle soit effectuée par les établissements de santé, les médias et promoteurs de sites internet, les régulateurs du système de santé ou les associations d usagers, a pour objectif le renforcement de la transparence du système de santé vis-à-vis de ses usagers. Elle soutient aussi la politique d amélioration continue de la qualité des soins de la Haute Autorité de Santé. Bien que la quantité d informations diffusées au grand public, sous l impulsion des médias mais aussi de la réglementation, ait largement augmenté ces dernières années, ce dernier s estime encore mal informé sur la qualité des soins en établissements de santé, ainsi que sur les risques encourus. Les palmarès journalistiques aujourd'hui publiés, s'ils sont un vrai sujet d'intérêt pour le grand public, ne sont pas source d'orientation des usagers qui s'en réfèrent aux conseils de leur médecin ou de leur entourage. Ainsi, une inégalité d'accès à l'information sur la qualité des soins persiste, qui peut être à l'origine d'une inéquité dans l'accès aux soins. De plus, l information en santé est d un maniement complexe. Les indicateurs de qualité des soins portent en eux-mêmes cette complexité et peuvent engendrer des difficultés, voire des erreurs d interprétation. L usager ou le professionnel a besoin de connaître le sens d un indicateur et comment l'utiliser. C est dans ce contexte que la Haute Autorité de Santé a décidé d élaborer ce guide méthodologique de diffusion d indicateurs de qualité à destination des émetteurs potentiels. Elaboré avec le concours de nombreuses expertises de professionnels et d usagers, ce nouveau guide a pour ambition de faciliter et de fiabiliser la communication d informations sur la qualité des soins, à destination du grand public, en s appuyant sur des critères de pertinence, de fiabilité et de lisibilité. L objectif à terme est de renforcer la place d un patient avisé et son implication dans sa prise en charge, gage de confiance de l'usager dans le système de soins. Ce guide est notamment destiné aux représentants d usagers siégeant dans des instances de concertation à quelque niveau que ce soit mais aussi aux professionnels qui sont confrontés à des usages et à des mésusages de l information en santé afin de leur permettre ensemble de dialoguer sur des bases méthodologiques. Il sera également plus généralement un apport pour la mission d'information des usagers et de leurs représentants sur la qualité des prises en charge en établissements de santé confiée par la loi à la Haute Autorité de santé en janvier Pr Jean-Luc Harousseau Président du Collège de la HAS 4 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

5 Introduction Pourquoi ce guide? La «diffusion publique d indicateurs de qualité des soins» est la mise à disposition du public de résultats de mesures de la qualité des soins, quel que soit le niveau d analyse (établissement, pôle, service, etc.) et quel que soit le niveau de diffusion (national, régional, local). Cette démarche vise essentiellement deux objectifs dans le cadre de la politique publique de démocratie sanitaire (1-3) : Promouvoir une plus grande transparence et accroître ainsi le niveau d information du public. Mettre en lumière les variations de la qualité des soins entre prestataires de soins afin d accroître l implication des usagers dans leurs soins et les aider dans leur choix. Plus globalement, elle doit participer à l augmentation de l efficacité et de l efficience du système sanitaire. L intérêt de la diffusion publique d indicateurs de qualité des soins Elle peut influencer le comportement du public et des professionnels par différents mécanismes qui contribuent ainsi à l amélioration de la qualité des soins (4-7) : Elle a une action directe auprès du public en favorisant une meilleure appropriation du concept de «qualité des soins», ce qui le conduit à une plus grande exigence envers le système de santé. Elle a une action sur les producteurs de soins en stimulant leur participation à l amélioration de la qualité des soins (protection ou amélioration de leur réputation, amélioration de la compétitivité, ). Ceci impose que les établissements de santé qui sont tenus de diffuser les résultats des indicateurs s assurent au préalable de la diffusion en interne. Aujourd hui, en réponse à la demande croissante du public et du législateur, la quantité d informations sur la qualité des soins diffusées est en constante augmentation. Ces informations restent cependant peu utilisées par le public, pour plusieurs raisons dont le manque de confiance dans les données publiées et le déficit d informations objectives et facilement exploitables (8-10) (Voir Etape 3 pour plus d informations). D ailleurs, le «bouche à oreille», les expériences d hospitalisation précédentes du patient ainsi que l avis du médecin traitant restent aujourd hui les critères prédominants dans le choix effectué par les patients (11). Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins 5

6 Les médias (presse, internet) multiplient la publication de palmarès d établissements de santé à partir de résultats agrégés. En particulier, les publications sur les maternités sont assez nombreuses et avancées par rapport à d autres thématiques et commencent à impacter le choix des patientes. Le succès de toutes ces publications témoigne de l intérêt du public pour des informations sur la qualité des soins. Par ses travaux, la Haute Autorité de Santé (HAS) a l ambition de proposer une méthode permettant de s assurer que les informations diffusées sont fiables, objectives et scientifiquement prouvées. L Assurance Maladie a lancé en 2007 son site «Ameli-direct.fr», pour aider les usagers à choisir leur médecin ou leur établissement de santé. Ce site propose deux options de recherche : d une part, la recherche d un professionnel de santé par son nom, sa profession (médecin, infirmier, pharmacien, etc.) ou les actes qu il pratique (pour les médecins) et d autre part, la recherche d un établissement de soins par son nom, sa spécialité ou les actes pratiqués et maladies traitées. Certaines complémentaires de santé ont également pris l initiative de proposer ce type d information par le biais de comparateurs sur internet ou de plateformes téléphoniques. Les établissements sont aujourd hui amenés à diffuser des indicateurs de qualité des soins dans un cadre réglementaire. Ainsi, l article 5 de la Loi portant réforme de l hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire (HPST), ainsi que les articles L , L et D du code de la santé publique, rendent obligatoire la mise à disposition annuelle du public, par les établissements de santé, des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Les modalités de diffusion publique sont définies annuellement par arrêté du ministre de la santé. La diffusion publique de ces résultats est organisée au niveau national sous la forme de publications sur le site internet du ministère de la santé (http://www.platines.sante.gouv.fr). D autre part, depuis une ordonnance du 23 février 2010, et conformément à l article 57 de la LFSS 2012, les Agences Régionales de Santé (ARS) peuvent conclure avec des établissements de santé, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) qui définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins ainsi que des objectifs de maîtrise médicalisée des dépenses, d'évolution et d'amélioration des pratiques. Ces contrats fixent des objectifs établis à partir d'indicateurs de performance relatifs aux conditions de gestion des établissements de santé, de prise en charge des patients et d'adaptation aux évolutions du système de santé dont la liste et les caractéristiques sont fixées par décret, après consultation de la HAS, de l'agence Nationale d'appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) et des fédérations hospitalières représentatives des établissements publics et privés. Les résultats obtenus au regard de ces indicateurs doivent être publiés chaque année par les établissements de santé. Depuis janvier 2012, la HAS a pour mission de coordonner l élaboration et assurer la diffusion d une information adaptée sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé à destination des usagers et de leurs représentants (LFSS 2012 Art. L161-37). De par son expertise scientifique dans le domaine de la mesure et dans celui de l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, la HAS souhaite répondre à travers ce guide méthodologique à un double objectif : Aider les diffuseurs à choisir et à rendre compréhensibles les indicateurs diffusés en proposant des critères de qualité adaptés à chacune des étapes jalonnant le processus de diffusion publique des résultats des indicateurs ; Faciliter la diffusion d indicateurs de qualité des soins, et aider en particulier les établissements de santé, dorénavant amenés à être des promoteurs actifs de cette diffusion. La finalité reste de répondre au souhait d information du public et de faciliter l utilisation des résultats diffusés, afin de placer les usagers au cœur de la réorganisation de l offre de soins, 6 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

7 dans le prolongement des travaux des missions Usagers de la Direction Générale de l'offre de Soins (DGOS) et de la HAS. Conçu comme un outil pratique, le guide propose une démarche en 3 étapes, bâtie autour des principales questions à se poser avant toute diffusion d indicateurs de qualité des soins : Comment décider si les résultats d un indicateur peuvent être diffusés publiquement et sont intéressants par rapport aux objectifs de la diffusion publique? Comment s assurer que toutes les informations nécessaires à la compréhension des résultats sont bien diffusées? Comment améliorer la présentation des résultats et aider le public à les interpréter correctement et facilement? Il est à noter que : Ce document s adresse à un lectorat qui n est pas nécessairement expert du domaine des indicateurs de qualité des soins, ce qui justifie parfois une simplification des termes utilisés et des concepts théoriques sous-jacents. Il ne s agit pas d un guide de construction de nouveaux indicateurs, cette démarche technique étant expliquée ailleurs (12,13). Toutefois au travers des préconisations liées à la diffusion d indicateurs, ce document espère encourager la diffusion d indicateurs plus robustes et plus pertinents pour l information du public. Ces préconisations sont applicables à la fois aux indicateurs généralisés par les institutions, et à ceux, existants ou futurs, produits par d autres émetteurs. Ce guide concerne spécifiquement les indicateurs dits de qualité des soins, même si certains indicateurs d organisation ou d activité médicale peuvent être considérés dans certaines conditions comme renseignant sur la qualité des soins d un établissement. Pour plus d information sur ce qu est un indicateur de qualité des soins, voir la section 1.1. Comment a-t-il été élaboré? Ce guide méthodologique a été élaboré par un groupe de travail de la HAS, avec l appui de la société General Electric Performance Solutions. Il repose sur une analyse critique de la littérature disponible et des informations accessibles sur le web sur le sujet, effectuée par les services de la HAS, qui a été enrichie au fur et à mesure du retour des acteurs sollicités. Groupe de travail HAS Mme Sophie CALMUS, Mme Mélanie COURALET, Dr. Valentin DAUCOURT, Dr. Christine GARDEL, Dr. Catherine GRENIER, Dr. Philippe LOIRAT, M. Hervé NABARETTE Société GE Performance Solutions Dr. Jean-Yves GUEDJ, Dr. Marie-Christine GRENOUILLET, Mme Frédérique MOZZICONACCI, Mme Capucine ORTOLI, M. Antoine SAAB Le premier document de travail a été discuté par un groupe de pilotage représentant différents acteurs du système de santé en France concernés par la démarche de diffusion publique d informations sur la qualité des soins, listés dans le tableau ci-après. La première version du guide a été réalisée après analyse des réflexions de ce groupe, selon une méthode d obtention de consensus (type DELPHI). Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins 7

8 Groupes de pilotage et d appui Régulateurs nationaux de l offre de soins et agences techniques Direction Générale de l'offre de Soins (DGOS) Mme Marielle MARBACH, Dr. Laetitia MAY, Dr. Valérie SALOMON Haute Autorité de Santé (HAS) Dr. Rémy BATAILLON, M. François BERARD, M. Alexandre BIOSSE-DUPLAN, Mme Emmanuelle BLONDET, Mme Sophie CALMUS, Pr. Philippe CASSASSUS, Mme Laurence CHAZALETTE, Mme Sabine COHEN, Mme Mélanie COURALET, Dr. Valentin DAUCOURT, Dr. Christine GARDEL, Mme Véronique GHADI, Dr. Catherine GRENIER, Dr. Philippe LOIRAT, Mme Fabienne MENOT, Dr. Vincent MOUNIC, M. Hervé NABARETTE, Dr. Anne PAUCHET-TRAVERSAT, Dr. Isabelle RULLON Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) Dr. Michel MARTY Agence Régionale de Santé Alsace M. Dominique THIRION Représentants des établissements de santé / Professionnels de santé Fédération Hospitalière de France (FHF) M. Jean-François DESGRANGE, Mme Nathalie SANCHEZ Fédération de l hospitalisation privée (FHP) Mme Michèle BELLIOT, Mme Claude GUELDRY, Mme Claire HAEYAERT Fédération des Etablissements Hospitaliers et d'aide à la Personne, à but non lucratif. (FEHAP) Mme Cécile BENEZET, Mme Julie GAUTHIER, Mme Nathalie SAC-VENDERWILDT Fédération Nationale des Centres de Lutte contre le Cancer (FNCLCC) Mme Anne VITOUX Fédération nationale des établissements d'hospitalisation à domicile (FNEHAD) Mme Renelle MENESSIER, M. Olivier PAUL, Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) M. Frédéric DUGUE, Dr. Isabelle GASQUET, Dr. Sylvie VILLEMINOT Conférence des Directeurs Généraux de CHU Mme Lara VINAUGER Conférence des Présidents de CME des établissements ESPIC Dr. Didier GAILLARD Conférence des Présidents de CME de CHU Dr. Sylvia BENZAKEN, Dr. Marie-Bénédicte COUTTE Mutualité Française Mme Irène TAUDIN Groupes de recherche / développeurs d indicateurs de la qualité des soins Coordination pour la mesure de la performance et l amélioration de la qualité Hôpital, Patient, Sécurité, Territoire (COMPAQ- HPST) Dr. Etienne MINVIELLE, Dr. Gérard NITENBERG Consortium Loire-Atlantique Aquitaine Rhône-Alpes pour la production d'indicateurs en santé (CLARTE) Pr. Cyril COLIN, Dr. Marie-Annick LE POGAM Université Paris-Dauphine Mme Béatrice FERMON 8 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

9 Structures régionales d évaluation Comité de Coordination de l'evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) Mme Sophie TRICAUD-VIALLE Associations d usagers Association d'information et d'aide aux victimes d'infections nosocomiales et d'accidents médicaux (Le LIEN) M. Rodolphe HALAMA UNAF Mme Nathalie TELLIER Ligue contre le cancer M. Jean-Pierre ESCANDE APF Dr. Michel DELCEY, Mme Amaëlle PENON Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) Mme Claude RAMBAUD, M. Sylvain FERNANDEZ-CURIEL UFC Que Choisir M. Gérard BECHER, M. Gérard PIDOU Mission Usagers DGOS Dr. Alexandra FOURCADE Le guide a ensuite été modifié en tenant compte des remarques d un groupe de lecture composé d autres acteurs concernés par la démarche, avant d être validé par le Collège de la HAS. Groupe de lecture Agences Régionales de Santé (ARS) M. Bruno ANQUETIL, Dr Martine AOUSTIN, M. François-Emmanuel BLANC, Mme Monique CAVALIER, M. Xavier CHASTEL, M. Philippe DAMIE, Mme Marie-Sophie DESAULLE, Mme Nicole KLEIN, M. Jacques LAISNE, M. Jean-Pierre LANCRY, M. Jean-Christophe PAILLE, Mme Mireille WILLAUME DREES Dr. Céline MOTY-MONNEREAU Représentants des établissements de santé / Professionnels de santé Conférence des Directeurs Généraux de CHU Dr. Jean PETIT Conférence des Directeurs Généraux de CH M. Angel PIQUEMAL Conférence présidents de Commission Médicale d Établissement des établissements ESPIC Dr. Didier GAILLARD Conférence présidents de Commission Médicale d Établissement des établissements Privés à but lucratif Dr. Jean HALLIGON Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins 9

10 Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour l Amélioration des Pratiques et organisations en santé (FORAP) Dr. Philippe MICHEL Experts visiteurs Dr. Michel TROADEC, Dr. Jean-Pierre DEYMIER Presse écrite et électronique Le Point : M. Jérôme VINCENT, M. François MALYE Hospimedia: Mme Pia HEMERY Pulsations : M. Benoit THEVENET L Express : M. Pierre FALGA Mutuelles/Complémentaires de santé Malakoff Médéric : M. Laurent BORELLA SantéClair : M. Alain CHEVROT À qui s adresse ce guide? Ce guide est un outil pour tous les diffuseurs d informations relatives à la qualité des soins : les établissements de santé et fédérations d établissements ; les conseils, collèges et fédérations de professionnels de santé ; les institutions du système de santé (Ministère de la Santé, Assurance Maladie, Agences Régionales de Santé, Collectivités territoriales, etc.) ; les agences sanitaires et techniques (HAS, ANAP, INCa, ATIH, ) ; les assureurs complémentaires ; les médias et promoteurs de sites web ; les associations d usagers et de patients ; l ensemble des usagers acteurs ou relais de la diffusion ; tout professionnel de santé, médical ou paramédical, acteur ou relais de l information auprès du public. Bien qu il ne s adresse pas directement au grand public, ce document traite de la communication d informations à ce dernier. Il contient donc des éléments qui pourraient intéresser toute personne désirant s informer sur les bonnes pratiques en matière de présentation de résultats d indicateurs de qualité des soins. Chapitre II - 10 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

11 Étape 1 Choisir le ou les indicateur(s) à diffuser Aide-mémoire pour le choix des indicateurs de qualité des soins à diffuser Est-il vraiment un indicateur de qualité des soins? Un indicateur de qualité des soins doit mesurer une ou plusieurs dimensions de la qualité des soins. Une revue de la littérature ou un consensus d experts peuvent permettre d appuyer le lien entre l indicateur et la qualité des soins (voir section 1.1). A-t-il les qualités métrologiques suffisantes? Un indicateur de qualité des soins à proprement parler doit posséder des qualités élémentaires, appelées qualités métrologiques : la fiabilité (reproductibilité de la mesure), la validité (de face-à-face, de contenu, de critère et de construit). Il faut également vérifier la qualité de l ajustement, le cas échéant, pour ne pas introduire de biais d interprétation (voir section 1.2). À quelles fins est utilisé l indicateur? L indicateur doit-il aider l usager à mieux s orienter dans le système de soins pour une pathologie ou une intervention, ou bien son rôle est-il de donner une idée générale de la démarche qualité des établissements? Dans tous les cas il faut s assurer de sa compréhension et lisibilité par le public (voir section 1.3). Mesure-t-il les moyens, les pratiques ou les résultats des soins? Selon que l indicateur mesure les moyens mis en place, les pratiques de soins, ou leurs résultats, et/ou qu il agrège plusieurs mesures, ses spécificités doivent être connues si l on veut interpréter correctement les résultats (voir section 1.4). Est-il possible de comparer les établissements de santé au travers de cet indicateur? Si l indicateur est utilisé à visée comparative (dans le temps ou dans l espace), un ajustement de l indicateur ou une stratification de ses résultats peuvent être nécessaires, pour que les résultats de la comparaison aient un sens. En cas d estimation du résultat de l indicateur à partir d un échantillon, une taille d échantillon minimale doit être assurée pour que les comparaisons puissent être effectuées avec une pertinence suffisante (voir section 1.5). Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins 11

12 1.1 L indicateur à diffuser est-il un indicateur de qualité des soins? Le concept de qualité des soins Ce guide n a pas pour objet de proposer une définition consensuelle et définitive de la qualité des soins. De nombreuses définitions ont été proposées dans la littérature, et les plus couramment utilisées figurent en Annexe 1. Pour la HAS, la qualité d un système de santé augmente lorsque les soins prodigués sont aussi efficaces, sûrs et accessibles que possible, et dans des conditions aussi équitables et efficientes que possible (14). Le point commun aux différentes définitions est de présenter la qualité des soins comme un concept multidimensionnel. Toutefois, les dimensions incluses dans sa définition varient en fonction des auteurs et du contexte culturel. Ce que le public doit savoir Les principaux messages à retenir pour les émetteurs d indicateurs de qualité des soins et qui doivent faire l objet d explications auprès du public sont les suivants : Il existe des différences de niveaux de qualité des soins fournis par les différents prestataires de soins ; Ces différences de qualité peuvent avoir un impact sur la santé des usagers ; Les indicateurs diffusés doivent être en lien avec une ou plusieurs dimensions de la qualité des soins, et ce lien doit être explicité de manière compréhensible pour les lecteurs, et dans l idéal illustré. L analyse de la littérature montre que le public a tendance à restreindre le champ de la qualité des soins aux aspects relationnels avec les professionnels de santé (1), à la qualification des médecins, à la possibilité de choisir son propre médecin, aux coûts et à l'accessibilité (6). Il est important de montrer que le champ de la qualité des soins s étend à d autres dimensions et de «préparer» le public à prendre en compte différents types d indicateurs avant d apprécier ou de comparer des établissements ou des professionnels de santé. 12 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

13 Figure 1 : Aspect multidimensionnel de la qualité des soins Les dimensions de la qualité des soins les plus fréquemment décrites sont les suivantes, sans classement hiérarchique : Efficacité Les soins prodigués permettent de estaurer et de maintenir la santé des individus. Adéquation Les professionnels s appuient sur les dernières connaissances scientifiques disponibles pour prodiguer des soins appropriés à la situation clinique du patient. Sécurité Les professionnels prévoient et mettent en place des mesures afin de protéger les patients d'évènements indésirables associés aux soins, ou d en réduire les conséquences. Efficience Les professionnels prodiguent les meilleurs soins, pour obtenir les meilleurs résultats, au meilleur coût. Equité Les soins sont donnés de façon appropriée et impartiale à chaque patient. D après la convention européenne de bioéthique, «tout individu doit pouvoir bénéficier d'un accès équitable aux soins de santé réclamés par son état» (15). Accessibilité Les usagers doivent avoir accès aux soins dont ils ont besoin, au moment opportun, quels que soient leur lieu d habitation, leur handicap ou leurs ressources financières. Prise en compte des besoins exprimés par les patients Les soins proposés tiennent compte des préférences, des attentes, des besoins et des valeurs du patient, et lui sont expliqués. Continuité Les soins sont coordonnés entre les différents professionnels, permettant une prise en charge continue (16). Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soinss 13

14 Qu est-ce qu un indicateur de qualité des soins? Les définitions d un «indicateur» issues de la littérature varient fortement selon les objectifs poursuivis (17). La définition retenue dans le cadre de ce guide est la suivante (12) : «Un indicateur est une variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d un point de vue quantitatif. C est un outil d aide à la décision, dont l utilisation s inscrit dans une démarche qui répond à un objectif et se situe dans un contexte donné. L indicateur n a d intérêt que par les choix qu il aide à faire dans ce cadre». En particulier, un indicateur de qualité des soins est un outil de mesure d un état de santé, d une pratique ou de la survenue d un évènement qui permet d estimer de manière valide et fiable la qualité des soins et ses variations dans le temps et l espace. L indicateur devrait idéalement pouvoir objectiver un potentiel d amélioration, soit en raison d un écart par rapport à un objectif cible, soit en raison d une variabilité importante entre établissements. Tous les indicateurs ne conviennent pas à la diffusion publique. Il est en effet nécessaire de s assurer que l indicateur répond à une série de principes, détaillés plus loin. Il faut en outre distinguer : Les indicateurs dont l objectif est de permettre un suivi dans le temps d un programme d amélioration de la qualité des soins ou d évaluation des pratiques professionnelles. Souvent à usage interne d un établissement ou d un service, ces indicateurs, en raison de leurs caractéristiques, peuvent ne pas permettre la comparaison avec d autres structures. Les indicateurs dont l objectif est de faciliter un choix éclairé du public par la comparaison entre différentes structures ; ces indicateurs peuvent également alimenter, par le «benchmarking» qu ils permettent, un programme d amélioration de la qualité des soins. Indicateurs généralisés obligatoires et optionnels Après une phase de développement d un indicateur par des unités de recherches 1, la DGOS et la HAS ont généralisé 2, depuis 2006, la mesure de plusieurs indicateurs de qualité des soins pour les établissements de santé (cf. Annexe 2), dont les résultats sont diffusés sur le site Platines (http://www.platines.sante.gouv.fr). D autres indicateurs, dits optionnels, rappelés également en Annexe 2, sont proposés par la HAS. Pour ces indicateurs, le même développement a été effectué et les mêmes outils sont à la disposition des établissements de santé, mais le recueil se fait à la convenance de l'établissement. 1 COMPAQ-HPST (Coordination pour la mesure de la performance et l amélioration de la qualité Hôpital, Patient, Sécurité, Territoire) et CLARTE (Consortium Loire-Atlantique Aquitaine Rhône-Alpes pour la production d indicateurs en sante) 2 La Direction Générale de l Offre de Soins (DGOS) ou la Haute Autorité de Santé (HAS) peuvent décider d étendre le recueil d un indicateur de qualité des soins à l ensemble des établissements de santé concernés, afin que les résultats soient calculés et suivis dans le temps au niveau national. Dans ce but, les outils nécessaires au recueil de l indicateur sont mis à disposition des établissements. Certains de ces outils sont conçus avec l Agence Technique de l information sur l hospitalisation (ATIH), comme par exemple le logiciel de tirage au sort des dossiers à évaluer et la plate-forme internet sécurisée pour le recueil et les restitutions des résultats des indicateurs en temps réel. Cette procédure est connue sous le nom de «généralisation du recueil des indicateurs». 14 Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins

15 La montée en charge du programme de généralisation des indicateurs a été progressive et concerne désormais tous les secteurs d activité. La liste des indicateurs généralisés et obligatoires est amenée à évoluer, et à intégrer de nouveaux indicateurs. Ceux-ci sont actuellement en phase de test ou d élaboration, notamment dans le cadre du programme d expérimentation des indicateurs en établissement de santé pour les années 2010 à Ce programme, initié par la circulaire DHOS/E2/DREES/OSAM/2009/224 du 27 juillet 2009, est mené par les équipes de recherche COMPAQ-HPST et CLARTE. Certains indicateurs de qualité sont aujourd hui utilisés dans la procédure de certification des établissements de santé. Si la décision finale de certification donne une bonne idée de la démarche qualité d un établissement, elle ne peut pas être considérée comme un indicateur de qualité des soins à proprement parler. Autres indicateurs produits par les acteurs du système de santé et les médias Les structures de soins et d'appui développent et suivent leurs propres indicateurs, notamment dans le cadre des démarches EPP (évaluation des pratiques professionnelles). Ces indicateurs ne sont pas systématiquement éligibles pour la diffusion publique. Ils constituent des outils d analyse et de mise en œuvre de pratiques de qualité en référence à des recommandations concernant l une des dimensions de la qualité. Ils peuvent permettre de valider les exigences du développement professionnel continu (article 59 de la loi HPST n du 21 juillet 2009), dans la mesure où ils respectent les principes méthodologiques requis et validés par la HAS (décrets du 30 décembre 2011 et 9 janvier 2012). Ils permettent également d évaluer les éléments clés d une situation clinique, et de participer aux programmes de réduction du risque professionnel dans les spécialités à risque. A cet égard, ils sont pris en compte dans le cadre de la certification des établissements de santé (critères 2e et 28 c du manuel V2010). Ils peuvent également faciliter la mesure de l évolution d une situation dans le temps, et améliorer la communication interne sur des démarches considérées prioritaires en termes de qualité. Des indicateurs de qualité des soins peuvent aussi être utilisés par les régulateurs pour le pilotage de l offre de soins. Ainsi les Contrats Pluriannuels d Objectifs et de Moyens (CPOM), supports de dialogue entre les Agences Régionales de Santé (ARS) et les acteurs de l offre de soins, qui intègrent le suivi des indicateurs de qualité généralisés, peuvent être enrichis d indicateurs répondant à des priorités régionales. Certains médias élaborent aussi des indicateurs, notamment pour publier des classements périodiques des établissements de santé. Guide méthodologique de diffusion publique des indicateurs de qualité des soins 15

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