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1 03/10 Les différents systèmes de santé en Europe info santésuisse Le magazine des assureurs-maladie suisses

2 Page 4 Les systèmes de santé en Europe : critères de définition Page 10 Quels sont les «meilleurs» systèmes de santé? Page 11 Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé Sommaire No Sous la loupe 4 Les systèmes de santé en Europe : critères de définition 5 Les modèles de Bismarck et de Beveridge 6 Les sources de financement 8 Les systèmes de santé s orientent vers la décentralisation 10 Quels sont les «meilleurs» systèmes de santé? 11 Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé 12 Vers une harmonisation européenne? Domaine de la santé 14 Les dix caractéristiques d un système de soins chroniques performant 15 Graphique du mois 16 A lire. Pénurie croissante de personnel soignant 17 Registre des codes créanciers de santésuisse : les nouveautés 18 La nouvelle carte d assuré a fait son entrée à l hôpital Service 19 Image du mois 20 Physiothérapie en cabinet médical 20 Nouvelles du monde 21 Manifestations 21 Monsieur Raoul 3, avril 2010 Paraît dix fois par an prix de l abonnement 69 fr. par an, 10 fr. le numéro Éditeur et administration santésuisse, Les assureurs-maladie suisses, Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure Responsable de la rédaction Maud Hilaire Schenker, Département Politique et Communication, Case postale, 4502 Soleure Téléphone : , Fax : , Courriel : production : Rub Graf-Lehmann AG, Murtenstrasse 40, 3001 Berne Conception de la mise en page Pomcany s mise en page Henriette Lux administration des annonces Toutes les annonces les offres d emploi y compris sont à adresser à : «infosantésuisse», Römerstrasse 20, case postale, 4502 Soleure courriel : Administration des abonnements Téléphone : , Fax : Portail : Page de titre : Keystone, Zurich ISSN

3 Développons nos points forts et évitons de nous lancer dans le flou expérimental! La présente édition est consacrée à la comparaison des différents systèmes de santé européens. En Suisse, la question de la santé est revenue sur le devant de la scène politique depuis l annonce d une augmentation des primes supérieure à la moyenne pour l année Toutefois, le parlement semble peu disposé à lancer des réformes pragmatiques qui permettraient une véritable avancée. Il s embourbe dans une lutte superficielle contre les symptômes, comme dans le cas du paquet de mesures destiné à juguler l augmentation des coûts. Parallèlement, l idée d une caisse unique attire de nouveau plus de partisans ; or, celle-ci ne ferait également que lutter contre les symptômes. Elle n agirait pas là où le bât blesse, au niveau du coût des prestations. Il est vrai que l augmentation des primes est fâcheuse, notamment pour les ménages modestes. Nous ne devons néanmoins pas oublier les avantages du système de santé suisse. D autres pays nous envient les grands principes de la loi fédérale sur l assurance-maladie (LAMal), entrée en vigueur en 1996, comme l obligation de s assurer, la prime unitaire avec compensation des risques (toutefois insuffisante), la réduction des primes et le catalogue de prestations complet. L introduction d une obligation de s assurer aux Etats-Unis, la réforme planifiée du gouvernement de coalition allemand visant à séparer les coûts de la santé de ceux du travail et la discussion sur la rationalisation en Grande-Bretagne en lien avec le National Health Service, système de santé centralisé et public, montrent clairement que la Suisse a une longueur d avance sur ces pays. Soignons donc plutôt nos acquis, qui sont incontestables, et réglons les problèmes actuels en nous appuyant sur nos points forts et en lançant les réformes nécessaires. Au lieu de nous rapprocher du modèle anglais, à savoir d un système étatique, avec l introduction d une caisse unique, nous devons encore améliorer la compensation des risques. La concurrence réglementée que nous avons en Suisse, qui permet à la population de profiter d une offre en soins médicaux de grande qualité, surpasse aussi bien l approche libérale américaine que le modèle de planification britannique. En outre, la comparaison montre que ces systèmes ne sont pas plus avantageux que le nôtre. En ce qui concerne la discussion actuelle portant sur le modèle des soins gérés, il faut éviter qu une surrégulation nuise au potentiel d économies. Les fournisseurs de prestations et les assureursmaladie ont besoin d une certaine marge de manœuvre, afin que les soins gérés puissent contribuer à l augmentation de la valeur ajoutée. Il serait de loin préférable d introduire enfin la liberté de contracter. L exemple des Pays-Bas montre que les craintes sont injustifiées aussi bien du côté des médecins que des patientes et des patients. Evitons donc les erreurs de nos voisins et inspirons-nous plutôt des modèles qui ont fait leurs preuves. Peter Fischer Membre du Conseil d administration de santésuisse 3 Editorial 3/10

4 Un triangle pour décrire les systèmes de santé Critères de définition des systèmes de santé Les systèmes de santé sont des constructions complexes et polymorphes. Quelles sont alors les questions essentielles et les critères pour définir un système de santé de qualité? Pour décrire les systèmes de santé, le Professeur Reinhard Busse 1 utilise l image d un triangle (voir schéma). A sa base figurent les deux principaux acteurs : la population et les fournisseurs de prestations. A son sommet sont représentés les «tiers payants», soit les encaisseurs de primes et les agents payeurs (assureurs-maladie, Etat) qui assurent une grande partie du financement. En son centre, sont rassemblés les régulateurs du système (Etat, cantons). Le professeur Busse recourt à ce même triangle pour classifier les questions essentielles et les critères de définition des systèmes de santé. A la base du triangle : les questions de protection et d approvisionnement A la base du triangle se trouvent ainsi les questions relatives à la protection de l assurance. Qui est assuré? Existe-il comme en Suisse une obligation d assurance maladie pour tous les résidents? La population a-t-elle une couverture universelle ou partielle? Qu est-ce qui est assuré? Existe-il un catalogue des prestations (Suisse, Pays-Bas)? La population a-t-elle facilement accès aux soins? L approvisionnement sanitaire est-il satisfaisant et également réparti sur le territoire? Existe-il des listes d attente (Grande-Bretagne)? La population a-t-elle directement accès aux spécialistes (Suisse) ou existe-il des gatekeepers (France, Pays-Bas)? MISE EN COMMUN DES RESSOURCES ET (RE-)ALLOCATION La deuxième arête du triangle : la mobilisation et la provenance des ressources S y ajoutent des questions touchant à la mobilisation, à la provenance, à l ampleur et à la nature des ressources financières. Les soins sont-ils financés par des primes (Suisse) ou par les impôts (Grande-Bretagne)? Sont-ils prélevés sur le salaire (France)? Sont-ce des primes par tête (Suisse) ou une contribution proportionnelle aux revenus (France)? Estce un système solidaire reposant sur un fonds commun national alimenté par l ensemble de la population (Grande- Bretagne)? Ou est-ce un système comptant sur la responsabilité individuelle, comme à Singapour où chaque citoyen dispose de son propre compte d épargne-santé qu il utilisera pour financer les soins nécessaires. Au sommet du triangle : la mise en commun des ressources et leur réallocation La question de la (ré-)allocation aux agents payeurs, donc de la compensation des risques, est aussi primordiale. La compensation des risques a lieu entre les assureurs en concurrence (Suisse). Mais elle a aussi cours dans les systèmes qui ne sont pas axés sur la compétitivité pour savoir comment le fonds national doit être réparti entre les régions. Le montant adéquat doit-il être fixé antérieurement (Pays-Bas) ou postérieurement (Suisse)? Outre les variables démographiques générales (âge, sexe), doit-on l affiner et prendre en compte des indicateurs de morbidité (Pays-Bas) ou d hospitalisation (Suisse)? La troisième arête du triangle : les achats de prestations Les agents payeurs achètent des prestations et les rétribuent. Existent-ils des conventions tarifaires? Les contrats sont-ils sélectifs (Pays-Bas) ou obligatoires (Suisse)? Les achats sontils soumis à la concurrence ou sont-ils planifiés par l Etat? Le système doit-il être structuré par l Etat (France) ou doit-il obéir à la concurrence régulée (Pays-Bas), où l Etat n intervient que pour garantir la qualité et un approvisionnement sanitaire suffisant? En Suisse, la question fait débat. La qualité des soins et les coûts sont aussi fondamentaux : fournir des soins de qualité à tous au meilleur coût dans un système durablement viable étant un but commun. ENCAISSEURS DE PRIMES AGENTS PAYEURS («TIERS PAYANTS») maud hilaire schenker MOBILISATION / PROVENANCE DES RESSOURCES POPULATION ASSURANCE QUI? QUOI? (CATALOGUE D'APPRO- VISIONNEMENT EN PRESTATIONS)? «STEWARD» REGULATEUR REGULATION ACCES ET APPROVISIONNEMENT ACHATS DE PRESTATIONS / CONTRATS / RETRIBUTION FOURNISSEUR DE PRESTATIONS SOURCE: BUSSE / LA VIE ECONOMIQUE 1 Reinhard Busse, «Les Systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison», publié dans La Vie économique, Revue de politique économique , pp10-13 Selon le Professeur Reinhard Busse, tout système de santé peut se schématiser par un triangle. 4 Sous la loupe 3/10

5 Les modèles de Bismarck et de Beveridge En Europe, deux types de systèmes de santé prédominent Photo: Keystone L Europe connaît essentiellement deux types de systèmes de santé : le modèle bismarckien et le modèle beveridgien. Système reposant sur le travail et système financé par les impôts se font face, même si les frontières tendent à s estomper. Le modèle de Beveridge, financé principalement par l impôt, a été adopté par les pays nordiques, l Irlande et le Royaume- Uni. Mais depuis les années 80, il est aussi présent en Espagne, au Portugal et en Grèce. Le système de Bismarck repose sur l assurance-maladie obligatoire. Il est répandu dans la quasi-totalité des pays d Europe centrale et, depuis une dizaine d années, en Europe orientale. Le modèle bismarckien Les assurances sociales sont nées en Allemagne à la fin du 19 e siècle, à l époque du Chancelier Bismarck. Sa politique, guidée par un double souci de lutte contre les syndicats et contre la montée du parti socialiste, s est traduite par la dissolution de ces organisations. En contrepartie, l Etat a pris la responsabilité d institutionnaliser la protection sociale, dispensée auparavant par de nombreuses «caisses de secours». Les assurances sociales obligatoires sont apparues dans ce pays à partir de Quatre principes fondamentaux définissent le système bismarckien : une protection exclusivement fondée sur le travail et, de ce fait, limitée à ceux qui ont su s ouvrir des droits à protection par leur travail ; une protection obligatoire pour les seuls salariés dont le salaire est inférieur à un certain montant, donc pour ceux qui ne peuvent recourir à la prévoyance individuelle ; une protection fondée sur la technique de l assurance, qui instaure une proportionnalité des cotisations par rapport aux salaires, et une proportionnalité des prestations aux cotisations ; une protection gérée par les employeurs et les salariés eux-mêmes. L assurance se distingue donc nettement de l assistance sociale : la protection sociale est en effet accordée en contrepartie d une activité professionnelle. Pour sa part, l Etat a pour tâche d assurer le bien-être des citoyens. Il doit fixer le cadre de l action des caisses et redresser la situation en cas de déséquilibre financier. Depuis les années 70, la majorité des pays, inspirés par ce modèle (France, Luxembourg, Pays-Bas, Autriche), ont pris des mesures pour rendre l accès aux soins plus universel. Essentiellement deux types de système de santé se font face en Europe : les modèles de Bismarck et de Beveridge. Le modèle beveridgien Le Royaume-Uni constitue le berceau du second modèle, dont les principes furent énoncés en 1942 par Lord Beveridge. Celui-ci critique alors le régime britannique d assurance maladie obligatoire, le considérant comme «trop limité avec le système du plafond d affiliation, trop complexe avec la multitude des caisses et mal coordonné». Aussi propose-t-il une réforme fondée sur la socialisation des coûts à l échelle nationale. Les principes suivants définissent le système : l universalité : tout citoyen est protégé contre tous les risques sociaux quelle que soit sa situation professionnelle ; l uniformité des prestations en espèces : chaque individu bénéficie des services selon ses besoins, indépendamment de ses revenus ; le financement par l impôt ; l unicité : avec la gestion étatique de l ensemble de la protection sociale. Evolution de ces modèles Il n est toutefois pas toujours aisé de différencier empiriquement un système financé par l impôt d un système bismarckien. Ainsi, en Belgique et en Suisse, le financement par l impôt constitue une partie non négligeable, mais l existence des caisses-maladie les placent plutôt dans la catégorie bismarckienne. Actuellement, les différences entre les pays d inspiration bismarckienne ou beveridgienne ont tendance à s atténuer. Ils sont en effet tous soumis aux mêmes contraintes sociales (garantir l accès aux soins à tous), organisationnelles (améliorer l efficience du système en place) et économiques (limiter l inflation des dépenses de santé). maud hilaire schenker 5 Sous la loupe 3/10

6 Systèmes de santé nationaux fiscalisés et systèmes d assurance maladie obligatoire Deux systèmes, une même orientation : la concurrence régulée Les systèmes de santé bismarckiens et beveridgiens se distinguent notamment par leurs sources de financement. Le premier est essentiellement financé par les cotisations sociales et les impôts, le second est majoritairement fiscalisé. En dépit de cette différence, les réformes récentes convergent toutes vers plus de concurrence. Dans les systèmes bismarckiens et beveridgiens, la part publique est la principale source de financement. En moyenne, dans tous les pays de l OCDE, excepté au Mexique et aux Etats-Unis, la part du secteur public dans les dépenses de santé était de 73 %, en Dans les pays nordiques (à l exception de la Finlande), au Royaume-Uni et en Irlande, pays beveridgiens, le financement public atteignait même plus de 80 % du total des dépenses de santé. Mais qu entend-on par financement public? Le financement public peut se limiter aux recettes publiques dans les pays où le gouvernement central et / ou les administrations locales (Espagne, Norvège) sont responsables du financement. Mais il peut aussi regrouper les recettes publiques générales et les cotisations sociales dans les pays où le financement repose sur un système d assurance sociale (France, Allemagne). Le financement privé, lui, englobe les paiements à la charge des ménages, l assurance maladie privée, les services de santé directement financés par l employeur (médecine du travail) etc. L ampleur et la composition du financement privé diffèrent considérablement d un pays à l autre, indépendamment de leur modèle de référence. 1 La nature du financement façonne toutefois la structure même du système de santé. Les systèmes nationaux de santé Le modèle beveridgien repose sur le principe de la gratuité des soins pour garantir une couverture universelle. De cette protection universelle découle un financement assuré par l impôt et une forte prédominance du secteur public, souvent nationalisé. Les hôpitaux appartiennent aux collectivités publiques et les médecins hospitaliers ont un statut de salariés. Quant aux médecins généralistes, ils sont soit sous contrat avec le National Health Service britannique, soit employés directement par les centres de santé locaux comme en Suède et en Finlande. Le financement public implique une régulation étatique du système de santé. Si, dans ces pays, la définition a priori du budget de santé a permis de limiter les dépenses publiques, elle a pour corollaire le rationnement quantitatif des soins. Le manque d investissement et la lourdeur de l organisation du système entraînent donc de longues listes d attente. Pour pallier ces difficultés, les réformes des années 1990 ont introduit des mécanismes de marché : mise en concurrence entre les acteurs de santé, recours à des modes de rémunération plus incitatifs des médecins ou responsabilisation des gestionnaires de santé. Le Cas de la Suède En Suède, la responsabilité des prestations incombe aux vingt conseils généraux et, dans certains cas, aux communes. Aussi existe-il une inégalité régionale dans l accès aux soins et de longues listes d attente dans les hôpitaux. Les dépenses de santé représentent quelque 9 % du PIB, un pourcentage resté assez stable depuis le début des années Les prestations fournies par les conseils généraux, y compris les subventions aux médicaments, représentaient en 2005 un coût de 175 milliards de couronnes suédoises, SEK (25,7 milliards de CHF). Les dépenses de santé sont financées à 71 % par les impôts locaux, les conseils généraux ayant droit de prélever un impôt sur le revenu dont le taux moyen est de 11 %. Les dotations de l État sont une autre source de financement qui couvre 16 % des dépenses, alors que la part versée par les patients ne constitue que 3 % des recettes. Les 10 % restants proviennent d autres contributions. Les patients hospitalisés versent un forfait journalier de 80 SEK (11,7 CHF). Pour les soins non hospitaliers, chaque conseil général fixe les redevances à verser par les patients. Dans le secteur des soins primaires, le prix d une consultation médicale peut aller de 100 à 150 SEK (14,7 à 22 CHF). Chez un spécialiste, le tarif est plus élevé. Les frais médicaux des patients sont plafonnés à 900 SEK (environ 132 CHF) pour une période de douze mois à compter de la première consultation et à 1800 SEK (264 CHF) pour les médicaments délivrés sur ordonnance. 6 Sous la loupe 3/10

7 Photo: Keystone Les différents systèmes de santé mettent tous le cap vers un même objectif : la concurrence régulée. Les systèmes d assurance maladie obligatoire Le trait essentiel du système bismarckien réside dans le caractère obligatoire et national de ces assurances et de leur gestion par les partenaires sociaux. Les frais de soins sont généralement pris en charge par les caisses d assurancemaladie dont la gestion est tantôt centralisée (France), tantôt régionalisée (Allemagne). L offre de soins est en général mixte, à la fois publique et privée. Ce modèle peine à maîtriser les dépenses de santé, entraînant le déficit persistant des caisses d assurance maladie. L augmentation des cotisations et de la contribution des malades aux frais des soins ne suffit plus à enrayer les dérives des dépenses de santé. La régulation de l offre des soins, l introduction des méthodes de gestion privée et la liberté de contracter constituent le cœur des réformes dans ces pays. Le cas de l Allemagne En Allemagne, environ 85 % de la population est couverte par l assurance obligatoire. Les personnes ayant un revenu supérieur à une certaine limite peuvent s assurer de manière privée. Les quelque 170 caisses-maladie regroupées en sept associations pouvaient encore jouir d une certaine autonomie jusqu en Mais elles ont ensuite considérablement perdu de leur indépendance financière avec la création d un Fonds de santé commun. En revanche, elles ont conservé leur autonomie en termes de négociations contractuelles avec les fournisseurs de prestations. Aujourd hui, les caisses sont financées par les allocations du Fonds national, principalement alimenté par les cotisations des employeurs et des salariés. Le taux de cotisation représente au niveau national 14,3 % du salaire (14,9 % avec les indemnités journalières). Il est prélevé jusqu à une certaine limite de revenu (2010 : euros). Les retraités paient la moitié du taux de cotisation prélevée sur leur rente. Les caisses peuvent en outre prélever chez leurs membres une cotisation supplémentaire se chiffrant à 1 % maximum des revenus assujettis aux cotisations. L Etat apporte une contribution supplémentaire au financement via les impôts. Pour finir, les patients doivent participer aux coûts pour toujours plus de prestations. En Allemagne, les dépenses totales de santé représentaient, en 2007, 10,4 % du PIB, soit 1,5 % au-dessus de la moyenne des pays de l OCDE. Face à l augmentation rapide des coûts, il n est pas étonnant que le nouveau gouvernement fédéral prépare une nouvelle réforme de la santé. Les discussions portent sur un sytème, qui serait financé pour un tiers par les entreprises, un tiers par les impôts et un tiers par les cotisations des citoyens. En outre, la concurrence doit être relancée. La réforme des systèmes financés par l impôt Ces dernières années, les systèmes financés par la fiscalité (modèle Beveridge) se sont nettement diversifiés. Parmi eux, il y a encore 15 ans, le citoyen n avait affaire qu à une seule et même organisation, l État, à laquelle il payait ses impôts et qui, en retour, lui assurait un accès souvent limité aux prestations de santé. La première réforme importante introduite dans les pays de type Beveridge a été celle de la séparation entre acheteur et fournisseur. Tout demeurait certes aux mains de l État, mais l organisation se scindait désormais en deux moitiés, l une achetant les prestations, l autre les fournissant. Certains éléments de cette seconde moitié hôpitaux, services de secours, etc. sont devenus autonomes ; tout en restant aux mains de l État, ils sont financièrement indépendants et gérés comme tels. La deuxième réforme, liée à la première, a été d accorder à la population une plus grande liberté dans le choix du fournisseur de prestations. La troisième réforme a été de décentraliser. Grâce à une quatrième réforme, il est, enfin, possible de conclure des contrats avec des prestataires privés ou libéraux d utilité publique et pas seulement étatiques. 2 Il semblerait donc que les deux systèmes beveridgiens et bismarckiens s orientent vers la concurrence. La question de l étatisation se poserait alors seulement en Suisse, pourtant sur la bonne voie avec son système concurrentiel, qui pourrait certes encore être amélioré. maud hilaire schenker 1 OCDE, Panorama de la Santé 2009, Paris, 2009, p170 2 Pr Reinhard BUSSE, «Les systèmes de santé en Europe : données fondamentales et comparaison», dans La Vie économique Revue de politique économique , pp Sous la loupe 3/10

8 Décentralisation : un éclairage international Les systèmes de santé s orientent vers la décentralisation La décentralisation était avec la concurrence une idée-phare des réformes de santé menées dans les années 90. Certains pays délèguent la gestion du système et son financement à des collectivités locales. D autres délèguent des responsabilités à des acteurs locaux (institutions, groupes de professionnels). Comment se répartissent les compétences? Quel est l impact de la décentralisation sur les systèmes de santé? En sciences sociales, la décentralisation renvoie à l idée d un accroissement des responsabilités et de l autonomie d acteurs périphériques par rapport au niveau central. Il existe quatre formes de décentralisation 1 : La déconcentration recouvre la notion de transfert de responsabilités à des niveaux territoriaux plus bas au sein des gouvernements centraux et des agences centrales. La délégation transfère des responsabilités de gestion étendues, dans un domaine et pour des fonctions spécifiques, à des organisations (souvent qualifiées de «paraétatiques») qui agissent en marge de la structure administrative centrale. La dévolution consiste à confier des pouvoirs à des gouvernements territoriaux autonomes. La privatisation est un transfert de responsabilités à des organisations privées, lucratives ou non, à qui sont déléguées certaines fonctions antérieurement assumées par les gouvernements. Aussi la décentralisation revêt-elle diverses formes selon les pays. Une dévolution très poussée : les pays Scandinaves Les systèmes de santé scandinaves sont des services nationaux, présidés par les principes d universalité et de gratuité des soins. L offre de soins y est presque exclusivement publique, mais le financement et la gestion du système de santé sont décentralisés au niveau des régions, voire des municipalités, en Finlande notamment. Ainsi, au Danemark, les cinq régions possèdent et gèrent les hôpitaux et les centres de soins primaires et rémunèrent les professionnels de santé qui sont salariés ou sous contrat. Les 160 municipalités élargies s occupent de la prévention et de la promotion de la santé, mais aussi des soins de longue durée et des services d aide à domicile pour les personnes âgées, les handicapés et les malades mentaux. Le rôle de l Etat y est limité. Il définit les cadres et les grandes orientations, redistribue ses dotations entre les régions et alloue des enveloppes fléchées, c est-àdire des fonds utilisés pour des objectifs précis. Le «fédéralisme asymétrique» espagnol En Espagne, le processus de décentralisation a été progressif. L Espagne est passée dès 1978 d un système d assurances sociales assez centralisé dans sa gestion à un système national de santé géré par des communautés autonomes. De 1981 à 1994, sept communautés autonomes ont obtenu l une après l autre la responsabilité de la gestion des services de santé, la première étant la Catalogne. Dans les dix autres régions, les services de santé étaient gérés de manière centralisée par une structure nationale, l INSALUD. Depuis 2002, le processus de dévolution est étendu à toutes les régions espagnoles. Mais la décentralisation vers les sept communautés ne s est pas accompagnée d une décentralisation du financement. Jusqu en 2002, l essentiel des dépenses publiques de santé était couvert par des dotations allouées aux régions à partir d un budget national. L Espagne a alors rencontré trois difficultés : trouver un consensus sur les règles de péréquation financière, coordonner les régions et découpler la responsabilité de la gestion du système et la responsabilité du financement. Les modèles de décentralisation vers les producteurs de soins ou des acteurs collectifs : la Grande Bretagne et l Allemagne Au début des années 90, la politique de Thatcher a augmenté la responsabilisation et les marges d autonomie et de négociation des acteurs locaux (autorités sanitaires, généralistes et hôpitaux). La réforme de 1997 confère aussi une autonomie professionnelle et économique à des réseaux de professionnels locaux, les «groupes de soins primaires (primary care trusts). Ces réseaux regroupent des généralistes et des équipes de soins primaires intervenant sur une zone géographique définie, couvrant environ personnes. Leur responsabilité inclut les soins, la gestion des ressources financières et la gestion de la qualité. Ils se voient attribuer un budget global couvrant leurs prescriptions de médicaments, de consultations de spécialistes et d hospitalisations non urgentes, pour lesquelles ils deviennent des «acheteurs de soins». En Allemagne, la décentralisation prend encore un autre visage. Elle passe par une négociation locale et collective décentralisée des soins ambulatoires entre les associations de caisse-maladie et les associations de médecins. Quels sont les avantages et les inconvénients de la décentralisation? Les processus de décentralisation sont souvent présentés comme des facteurs visant à améliorer l efficience et la réactivité du système, à rapprocher les décisions des populations et à favoriser l implication et la participation des citoyens. Ils garantiraient aussi une meilleure efficience dans l allocation des ressources, mieux adaptée aux préférences et aux besoins locaux. La capacité de se comparer avec les autres régions inciterait à l émulation et accroîtrait donc l efficience et la capacité d innovation. Sous un autre éclairage, les mêmes arguments peuvent être perçus comme des incon- 8 Sous la loupe 3/10

9 Photo: Prisma vénients. La diversité peut être vue comme un signe positif de l adaptation aux besoins locaux ou comme un élément négatif, favorisant l iniquité. De même, la compétition entre les territoires peut être considérée comme stimulant l efficience ou comme porteuse de surenchères électorales génératrices de déficits publics. Les désavantages se résument donc à l iniquité des prestations, l absence de maîtrise des coûts, l influence des groupes d intérêts, l absence d information et d évaluation et le blocage potentiel des réformes. Impact de la décentralisation Peu de travaux scientifiques sont cependant disponibles pour évaluer l impact de la décentralisation sur les systèmes de santé. La maîtrise des coûts semble plus tenir des caractéristiques organisationnelles d un système qu à son degré de décentralisation. Si certains pays comme le Royaume-Uni ou les pays nordiques ont réussi à contenir leurs dépenses de santé, d autres comme l Espagne ont connu plus de difficultés. De même, il est difficile de juger de l efficience de la décentralisation. La plupart des systèmes nationaux ont choisi dans les années 90, à l échelle nationale, des orientations concurrentielles et managériales, qu ils soient centralisés comme le Royaume-Uni ou décentralisés comme les pays scandinaves ou l Espagne. En termes d équité du financement, la décentralisation se solde toujours par des variations territoriales : ainsi, au Danemark, le taux d imposition varie de 29 % à 34 %, ce qui entraîne des problèmes de péréquation financière. On observe aussi des inégalités au niveau de la répartition des soins spécialisés sur le territoire dans les pays scandinaves par exemple (au Danemark, les consultations de spécialistes varient dans une proportion de 1 à 2,2 ). Mais ces mêmes disparités se retrouvent en France, pays centralisé par excellence. Les différences des dépenses de médecins spécialistes entre les départements varient de 1 à 2,3. Si les pays décentralisés sont inégalitaires dans leur distribution de l offre, la centralisation n empêche pas les fortes disparités géographiques de l offre. La question de la décentralisation laisse toutefois en suspens de nombreux problèmes : le type de régulation de l offre (planifiée ou contractuelle), les modes de rémunération des professionnels et des structures de soins ainsi que les instruments de répartition de l offre et de péréquation financière 2. maud hilaire schenker 1 Rondinelli D. A., Nellis J. R., Cheema S. (1983), Decentralization in developing countries : a review of recent experiences, World Bank Staff working paper, n 581, World Bank. 2 Polton Dominique, «Décentralisation des systèmes de santé : un éclairage international», dans RFAS, n o , pp Un système de santé, des organisations locales : avec la décentralisation, les systèmes de santé prennent des allures de mosaïques colorées. 9 Sous la loupe 3/10

10 Quels sont les «meilleurs» systèmes de santé? Une bonne place pour la Suisse Quels sont les «meilleurs» systèmes de santé? Pourquoi? Nombre de décideurs politiques souhaiteraient connaître la clef du succès. Les comparatifs de l OCDE 1, de l OMS 2 ou de l Euro Health Consumer Index (EHCI) 3 tentent de donner des éléments de réponse. En quoi les bons systèmes de santé se distinguent-ils? Pour y répondre, il faut d abord analyser les objectifs et les critères qui caractérisent un bon système de santé. Les buts les plus souvent cités au plan international sont la qualité, l accès, l égalité de traitement, la limitation des coûts et un rapport coûts/efficacité optimum. Divers classements, divers objectifs Il est cependant difficile d établir des classements internationaux, tant les méthodes de collecte des données divergent selon les pays. Aussi l OMS a-t-elle rapidement abandonné le projet. L OCDE en revanche se livre régulièrement à l exercice et relève les objectifs suivants : la santé, l accès aux technologies médicales et à des fournitures de soins adaptés aux besoins, la sensibilité aux attentes de la population et des patients, l équité et la durabilité du financement. L EHCI, lui, est établi en fonction de la satisfaction des patients issus de trente-trois pays. Parmi les critères retenus figurent : les droits et l information des patients, l e-health, les délais d attente pour des traitements, les résultats, l étendue et la portée des services fournis et les produits pharmaceutiques. Top 10 Euro Health Consumer Index 2009 Rang PAYS EVOLUTION 1 pays-bas - 2 danemark - 3 IslandE 1 ère participation 4 AUTRICHE SUISSE ALLEMAGNE - 7 FRANCE SUEDE LuxembOurg NORVEGE - 2 SOURCE : health consumer powerhouse ab, 2009 Aux Pays-Bas, les assurés peuvent choisir librement parmi les différents assureurs-maladie en concurrence. Les meilleurs systèmes de santé allient concurrence et efficacité Les pays qui ont privatisé ou favorisé la concurrence sont aussi ceux qui présentent l indice le plus élevé de satisfaction des patients. Premiers dans le classement de l EHCI, les Pays-Bas ont un système qui permet de choisir librement parmi les assureurs concurrents. Ils ont aussi mis en place une organisation particulière dans laquelle les patients sont associés aux décisions concernant le système de santé. Les politiques et les fonctionnaires sont exclus des équipes décisionnaires, et les réformes sont faites uniquement par les professionnels de la santé après consultation des principaux intéressés, les patients. Deuxième du classement, le Danemark a adopté un système de libre choix pour les individus pour se faire soigner ainsi qu une publication en ligne des hôpitaux qui prodiguent les meilleurs soins. La concurrence est donc une règle mise au service des patients. En Suisse : un bon système et des patients satisfaits La Suisse figure parmi les trois pays ayant les dépenses de santé totales (publiques et privées) par habitant les plus élevées avec 4417 dollars, derrière les USA (7290 dollars) et la Norvège (4763 dollars). 5 Aux Pay-Bas, elles s élèvent à 3837 dollars et au Danemark à 3362 dollars, ce qui les situe aussi au-dessus de la moyenne de l OCDE (2894 dollars) 4. En revanche, la Suisse caracole en tête en ce qui concerne la santé de la population et la qualité des soins. Avec une espérance de vie à la naissance de 81,9 ans, elle se positionne ainsi à la deuxième place, derrière le Japon 6. Les calculs portant sur les causes de mortalité évitables sont certes plus significatifs, mais là aussi, la Suisse cumule de bons résultats, notamment au niveau des maladies respiratoires, des insuffisances cardiaques et de l hypertension. Dans l EHCI 2009, la Suisse occupe la cinquième marche. Ses points forts sont les délais d attente, l accès aux médicaments et les résultats des traitements. Ses faiblesses sont les statistiques et l information des patients. Si la Suisse doit encore améliorer certains éléments, dans l ensemble, son système est très bon. maud hilaire schenker 1 Organisation de coopération et de développement économiques 2 Organisation Mondiale de la Santé 3 L Indice européen des consommateurs de soins de santé est élaboré à partir de statistiques publiques, d enquêtes et de recherches produites par la compagnie d analyse et d information Health Consumer Powerhouse de Bruxelles. 4 OCDE, Panorama de la Santé Chiffres de OCDE, Panorama de la Santé Chiffres de OCDE, Panorama de la Santé Chiffres de Sous la loupe 3/10

11 Trois questions à Willy Oggier, expert en économie de la santé «La caisse unique serait un pas dans la mauvaise direction» Photo: màd. Willy Oggier : «Le risque est grand qu avec une caisse unique les personnes ayant le plus besoin de prestations soient finalement celles qui en sont privées.» Selon l économiste de la santé Willy Oggier, trois éléments sont nécessaires pour obtenir en comparaison internationale un bon modèle en matière de système de santé : une meilleure compensation des risques entre assureurs, un financement hospitalier moniste et un choix plus vaste grâce à une plus grande liberté de contracter. La caisse unique, à l heure actuelle, résolument prônée par divers milieux politiques, ne résout en revanche aucun problème et porte un coup fatal au modèle de la concurrence régulée. Du point de vue économique, quel est le meilleur système de santé en Europe et pourquoi? Il est impossible de répondre clairement à cette question tant que les critères du concept «meilleur système de santé» n auront pas été préalablement définis. Dans une optique focalisée sur les coûts par exemple, les systèmes étatiques s en sortent généralement mieux. Mais dans le domaine de la santé, la maîtrise des coûts ne peut en aucun cas être le seul critère déterminant. D autres sont tout aussi importants comme la prise en compte appropriée des besoins, l accès au système des personnes socialement faibles, âgées et des patients occasionnant des coûts élevés ou encore l efficacité d un système à s adapter aux nouvelles pathologies par exemple. Les modèles étatiques connaissant souvent une forme pure et dure de rationnement obtiennent en l occurrence de mauvais résultats dans ces domaines. Qu est-ce que la Suisse pourrait apprendre de cette comparaison? Quelles idées pourrait-elle reprendre à son compte? Au niveau international, les systèmes s orientent assez clairement vers un modèle de concurrence régulée. Il peut se résumer ainsi : «Autant d Etat que nécessaire, autant de concurrence que possible.» Pour que ce modèle devienne la règle, les éléments suivants sont fondamentaux. Tout d abord, la compensation des risques entre assureurs-maladie doit tenir compte de l état de santé des assurés (morbidité). Ainsi, l intérêt des caisses à disposer de bons modèles de prise en charge s accroît et les assureurs sont moins enclins à pratiquer la chasse aux bons risques. Ensuite, le financement des hôpitaux doit être moniste (de source unique) afin d éliminer les distorsions financières entre les secteurs stationnaires et ambulatoires et de mieux exploiter les possibilités de substitution, l un des organismes payeurs n étant plus avantagé au détriment de l autre. Enfin, les assurés doivent bénéficier d un choix plus vaste grâce aux possibilités plus nombreuses offertes par la liberté de contracter. En d autres termes, ils doivent avoir le libre choix de l assureur. Quant aux assureurs-maladie et aux fournisseurs de prestations, ils doivent être en mesure de proposer d autres formes novatrices d assurance-maladie en plus du modèle ordinaire. Concernant le premier et le troisième élément notamment, on constate une évolution positive aussi bien en Allemagne qu aux Pays-Bas. Sur la base de cette comparaison européenne des systèmes, que faut-il penser de la «solution miracle» de la caisse unique prônée ces derniers temps en Suisse par certains milieux? Les éléments essentiels d une concurrence régulée énumérés ci-dessus permettent d affirmer sans ambiguïté que la caisse unique représente un pas dans la mauvaise direction. Elle ne change rien aux incitations financières néfastes que nous déplorons aujourd hui. Dans un système de monopole, les assurés n ont plus le droit de changer de caisse en cas d insatisfaction. Il en va de même pour les personnes malades. Le risque est donc grand qu avec une caisse unique comme dans les systèmes purement étatiques les personnes ayant le plus besoin de prestations soient finalement celles qui en sont privées. En fait, elles sont pieds et poings liés à la caisse unique et n ont en règle générale pas les moyens d acheter ces prestations sur le marché libre et de les financer à titre privé. Il n est donc pas étonnant que dans d autres Etats, les experts du domaine de la santé membres des partis situés à gauche de l échiquier politique se prononcent clairement contre une caisse unique. C est le cas notamment du professeur allemand Karl W. Lauterbach, expert en épidémiologie, économiste de la santé et député social-démocrate au Bundestag. Interview : Gregor Patorski 11 Sous la loupe 3/10

12 Photo: Prisma Les systèmes de santé européens connaissent de profondes réformes depuis plusieurs années. A terme, assistera-t-on à une harmonisation des politiques de santé? Convergences des réformes des systèmes de santé européens Vers une harmonisation européenne? Les systèmes d assurance maladie ne représentent plus une frontière invisible entre les Etats membres. Tous doivent en outre relever les mêmes défis au regard des nécessités de financement et d élévation de la qualité des soins. Aussi mènent-ils des réformes analogues. Le système d assurance maladie est profondément ancré dans les traditions nationales. Il existe ainsi une pluralité de modèles d assurance-maladie à travers l Union européenne. Le modèle beveridgien s oppose au modèle bismarckien et le modèle socialiste a profondément marqué, après-guerre, les nouveaux Etats membres. Chaque modèle a ses failles : soit la maîtrise des coûts est assurée au détriment de la qualité des soins, soit à l inverse la qualité des soins s impose au détriment de l équilibre budgétaire. Néanmoins, tous les pays se heurtent aux mêmes défis : vieillissement de la population, augmentation des coûts liés à une qualité des soins élevés et nécessité de maintenir les charges sociales ou la part des finances publiques à un niveau compatible avec une ouverture du marché domestique à la concurrence internationale. Tous sont confrontés à une croissance accélérée des dépenses de santé. C est pourquoi, malgré les différences initiales, les réformes préconisent toutes l ouverture à la concurrence, la pression sur le prix des médicaments et la responsabilisation des acteurs. L Union européenne favorise un tel rapprochement. Des réformes convergentes Trois types de réforme se déclinent sur l ensemble du continent : le premier se concentre sur la limitation des prestations et la responsabilité individuelle, l exemple type est l Allemagne ; le deuxième se focalise sur la décentralisation et l introduction de la concurrence comme c est le cas en Grande-Bretagne et le troisième établit un nouveau système d assurance comme en Pologne. La réforme allemande La réforme allemande vise principalement la stabilisation des taux de cotisation en limitant les prestations et en élevant les versements supplémentaires. La réforme, entrée en vigueur le 1 er janvier 2004, a réduit le champ des prestations prises en charge, comme les médicaments non soumis à l obligation de prescription, les lunettes et les lentilles de contact et les frais de transport, etc. De plus, ont été créés un ticket modérateur de 10 euros par trimestre pour la consultation médicale ambulatoire, un ticket modérateur forfaitaire lors de l achat de médicaments et une augmentation du forfait hospitalier (10 euros par jour). De nouvelles sources de financement ont été également prévues : l industrie pharmaceutique verse une contribution de solidarité et les cotisations maladies des retraités augmentent. En outre, la concurrence est renforcée avec l introduction du libre choix de la caisse. La réforme de 2007, elle, uniformise le taux de cotisation et (à partir du ) crée un Fonds de santé commun. Les caisses-maladie, jusqu ici financièrement indépendantes, y puisent les ressources nécessaires. Dans la mesure où les recettes du Fonds ne suffisent pas, les caisses peuvent prélever une cotisation supplémentaire se chiffrant à 1% maximum du revenu assujetti à la cotisation. En revanche, les caisses bien gérées peuvent proposer des remboursements de primes. Aussi la réforme a-t-elle accordé une plus grande liberté aux partenaires contractuels pour établir les contrats. Elle a aussi introduit une évaluation coûts-bénéfice pour les médicaments. Actuellement, une nouvelle réforme est en discussion. Le nouveau gouvernement veut renforcer la concurrence. La transition graduelle vers une prime indépendante du revenu, prévue par le Ministre, est très controversée. La réforme britannique La réforme du système d assurance maladie de 1991 a conduit à une décentralisation de la gestion et à une mise en concurrence des acteurs de santé. Elle a ainsi introduit des méca- 12 Sous la loupe 3/10

13 nismes de marché au sein du très bureaucratique NHS. Le but était de mieux réguler les dépenses de santé. Devenus des «NHS trusts» autonomes et responsables financièrement, les hôpitaux mis en concurrence, fournissent, quant à eux, des soins aux patients, couvrant ainsi leurs dépenses. Les travaillistes ont poursuivi cette réforme en créant des réseaux de soins, les groupements de soins primaires (Primary Care Trusts ou PCT), nouvel échelon régional du NHS. Ils associent des médecins généralistes, des infirmières, des représentants des services sociaux et des patients et desservent une population de personnes. Au niveau budgétaire, le NHS, par l intermédiaire des autorités sanitaires régionales, attribue une enveloppe financière, indexée sur la situation économique générale à chaque PCT pour négocier les contrats de soins avec les hôpitaux. Dans le cadre de la réforme des hôpitaux de 2003, les hôpitaux jugés performants ont obtenu le statut de «fondations hospitalières». Ces hôpitaux, gérés soit par les autorités publiques, soit par des entreprises privées, peuvent investir, emprunter, gérer leur patrimoine et payer les salariés à leur guise. Un partenariat public-privé a aussi été créé entre le NHS et le secteur privé. Ainsi, les hôpitaux du NHS et les PCT peuvent signer avec les cliniques et les centres de soins privés des contrats pour réduire les délais d attente des malades. Pour éviter que l ouverture à la concurrence ne soit perçue comme une dégradation du service public de santé, 572 forums locaux ont été créés. Ces commissions locales indépendantes représentant les patients et les habitants sont investies de pouvoirs d enquête et de visite. Une commission nationale indépendante soumet des recommandations au Ministre de la santé à partir des informations recueillies auprès des forums locaux. La réforme en Pologne La réforme en Pologne montre le développement des systèmes de santé en Europe de l Est après l effondrement du communisme. En 1999, le gouvernement a créé une assurance maladie obligatoire s inspirant du modèle bismarckien. Les caisses maladies régionales y sont autonomes et financées via les cotisations des salariés (les cotisations patronales n existent pas en Pologne). Le modèle montrant de grosses défaillances, une seconde réforme est mise en place en Le système de santé est à nouveau homogénéisé et le Fonds de santé national (NFZ) couvre les obligations des caisses-maladie. Il se divise en seize unités régionales, subordonnées à un centre. Le NFZ dépend lui-même du Ministère de la Santé, qui dispose de vastes compétences. Il décide notamment du budget et de l offre de prestations du NFZ. Toutes les personnes actives en Pologne sont obligées de s assurer (les familles sont aussi couvertes). Le taux de cotisation avoisine aujourd hui les 9 %. S y ajoutent les nombreux paiements supplémentaires versés par les patients pour de nombreuses prestations. Les patients peuvent choisir leur médecin de famille parmi un réseau de médecins conventionnés et en changer gratuitement deux fois par an. Le nombre insuffisant de médecin de famille fait que des spécialistes font aussi office de médecin de premier recours. Aussi l attente est-elle souvent longue chez les médecins conventionnés. Les services publics de santé jouent un rôle important dans le système de santé en Pologne (installations stationnaires, ambulances et crèches). Devant le manque d argent du Fonds de santé national, les dettes s accumulent dans ces services, qui ne peuvent pas toujours garantir des soins suffisants. Pour nombre de Polonais, le secteur privé est trop cher. Une troisième réforme serait donc urgente. Elle est annoncée depuis longtemps, mais elle n est pas encore passée à l offensive. La détermination d une politique de santé européenne Le Conseil européen de Lisbonne a posé un premier jalon vers la modernisation du modèle social européen, en précisant que les régimes de protection sociale doivent «fournir des services de santé de qualité». La promotion d une collaboration plus étroite entre les Etats membres en matière de modernisation des systèmes de protection sociale à travers l UE a été lancée. Le but était de faire en sorte que les citoyens puissent se faire soigner dans d autres Etats membres, s ils le souhaitaient, et que la coopération européenne puisse aider les systèmes à fonctionner de concert. Le principe de libre circulation a donc été étendu aussi bien aux personnes (patients, professionnels) qu aux produits de santé et aux soins. La décision de créer la carte européenne d assurance maladie est le résultat de l évolution de la jurisprudence dans ce domaine. La commission européenne œuvre aussi pour l émergence d une politique communautaire du médicament favorisant les génériques et les importations parallèles au sein de l Union européenne. Vers l harmonisation? La similarité des objectifs et des défis à relever conduit les Etats membres à mener des réformes analogues. Le Centre français d analyse stratégique a indiqué la nécessité d inscrire toute réforme nationale dans une dynamique européenne. Il a aussi souligné deux axes majeurs de réformes : le transfert des cotisations sociales vers la fiscalité directe et la responsabilisation des acteurs du système de santé. Toutefois, il est peu probable que l harmonisation communautaire intervienne à moyenne échéance dans ce domaine, tant il est inhérent à la culture des Etats. 1 maud hilaire schenker * Philippe Garabiol, «L assurance-maladie en Europe», dans Questions d Europe n 37, Fondation Robert Schuman, 4 septembre Sous la loupe 3/10

14 Le système de soins chroniques : comment l améliorer? Les dix caractéristiques d un système de soins chroniques performant Les maladies chroniques sont la première cause de mortalité dans le monde. Les prendre en charge et les soigner dans un système de soins performant devient donc une priorité. Une étude britannique 1 propose une série de mesures pour un système de soins des maladies chroniques de qualité. Le «Chronic Care Model» (modèle des soins chroniques) vise à fournir des soins de haute qualité aux patients souffrants de maladies chroniques. Les éléments clés de ce modèle sont l implication directe du patient dans son traitement, le système d informations médicales, la sécurité du patient, la coordination des soins et le Case Management. Ce système est fondé sur l Evidence-based medecine et est centré sur le patient. Son efficacité repose sur la combinaison de tous ces éléments, et non sur un élément particulier. L OMS et le NHS (National Health Service) britannique ont notamment mis en place de tels modèles. Un fossé sépare les différents systèmes En 2006, le Fond du Commonwealth a comparé les soins reçus par les patients atteints de maladie chronique dans six pays. Des différences flagrantes appa- raissent notamment au niveau du suivi du traitement par les patients et du contrôle de la médication par le médecin. L implication directe du patient dans son traitement n est pas non plus systématique. Le rôle des infirmières varie aussi fortement : en Australie, 16 % des malades chroniques rapportent l implication d une infirmière dans le traitement contre 52 % en Grande- Bretagne. La communication entre le patient et le médecin, la coordination des soins et l accès aux soins dans un temps donné sont d autres problèmes récurrents. Aussi les investissements devraient-ils davantage porter sur les soins primaires (que sur les hôpitaux de soins aigus), qui favorisent plus le Disease Management, et l accent être posé sur la coordination des soins et le rôle des patients. Les dix caractéristiques d un système de soins chroniques performants Les dix caractéristiques d un système de soins chroniques performants sont : 1 Garantir la couverture universelle 2 Eviter que la population n ait à avancer le coût des soins (système du tiers payant par exemple) pour ne pas léser les populations les plus pauvres 3 Mettre l accent sur la prévention et non pas seulement sur le traitement Photo: Keystone 4 Impliquer le patient assisté des soignants et de la famille 5 Donner la priorité aux soins primaires et favoriser la collaboration pluridisciplinaire 6 Stratifier la population souffrant de maladies chroniques en fonction de ses risques et lui offrir l aide adaptée à ce risque 7 Mettre en place un système de soins gérés pour coordonner et faciliter l accès aux soins spécialisés en cas de nécessité. 8 Améliorer les technologies de l information (télémédecine etc.) pour soutenir la participation active du patient 9 Développer la coordination des soins 10 Allier les neufs caractéristiques précédentes dans un ensemble cohérent et stratégique Stratégies Mettre en place ces dix caractéristiques suppose des actions à différents niveaux : Impliquer les médecins pour jouer un rôle critique dans la réorientation des services de santé. Mesurer l impact et les résultats de ces programmes pour continuer de les améliorer. Multiplier les incitations pour favoriser ces stratégies, soit en récompensant les bons résultats, soit en développant les soins primaires. Engager la participation d organisations comme les groupes de patients etc. Un premier pas semble être fait pour refondre les systèmes de santé à la faveur des soins des maladies chroniques. Toutefois, la route reste longue avant la mise en place d un système hautement compétitif et de qualité homogène. maud hilaire schenker 1 Chris Ham, The ten characteristics of the high-performing chronic care system, publié dans Health Economics, Policy and Law (2010), Cambridge University Press 2009, pp Domaine de la santé 3/10

15 Graphique du mois Une réputation d îlot de cherté à reconsidérer Le système de santé suisse est réputé pour être l un des plus coûteux du monde. Pourtant, une analyse approfondie des chiffres de l OCDE révèle un résultat étonnant : en comparaison internationale, la Suisse se situe dans la moyenne si l on tient compte des dépenses de santé publiques, en excluant les coûts assumés à titre privé. Le système de santé américain est de loin, avec 7290 dollars par tête et par an, le plus coûteux au monde. La Suisse suit en troisième position, avec 4417 dollars US. En mesurant les dépenses de santé par rapport au PIB, on obtient un cliché similaire : les Etats-Unis viennent en tête avec 16 % et la Suisse occupe le 3 e rang avec 10,8 % (la moyenne des pays de l OCDE étant de 2984 dollars américains ou 8,9 %). Part des dépenses publiques : pas plus coûteuse qu ailleurs En revanche, la situation est très différente si l on ne tient compte que des dépenses publiques de santé (à savoir toutes les prestations payées par les assurances sociales) et que l on comptabilise séparément les dépenses privées de santé. Sans ces coûts directement assumés à titre privé et facultatif (que ce soit les coûts «out of the pocket», les assurances complémentaires ou les autres coûts non couverts par l assurance de base), la Suisse se situe dans la moyenne des pays de l OCDE. En fait, les dépenses publiques de santé représentent exactement 6,4 % du PIB, soit la moyenne des pays de l OCDE. Les chiffres absolus le prouvent aussi. La Suisse, avec 2618 dollars américains par tête et par an, atteint un montant légèrement supérieur à la moyenne de 2193 dollars US affichée par les pays de l OCDE. Le système de santé suisse est donc seulement plus cher, du fait que le citoyen moyen consent, à titre privé, à dépenser beaucoup d argent pour sa santé. Bien que l assurance de base couvre de nombreuses prestations, Monsieur et Madame tout le monde en veulent plus : ils paient de leur propre poche 40,7 % (1799 dollars US) de l ensemble des coûts de santé. En Suisse, le système de santé public est bien moins coûteux qu on ne le prétend communément. Gregor Patorski DEPENSES DE SANTE TOTALES PAR HABITANT 2007 (PUBLIQUES ET PRIVEES) 7000 DEPENSES DE SANTE PUBLIQUES DEPENSES DE SANTE PRIVEES NORVEGE LUXEMBOURG (2006) ETATS-UNIS PAYS-BAS 2727 DANEMARK 2150 AUTRICHE 1626 FRANCE 1555 IRLANDE 1388 ALLEMAGNE 1688 ISLANDE 1035 CANADA SUEDE SOURCE: ECO-SANTE OCDE 2009 BELGIQUE SUISSE ROYAUME-UNI OCDE AUSTRALIE (2006/07) FINLANDE JAPON (2006) ITALIE NOUVELLE-ZELANDE ESPAGNE GRECE PORTUGAL (2006) REPUBLIQUE TCHEQUE REPUBLIQUE SLOVAQUE HONGRIE COREE POLOGNE TURQUIE (2005) MEXIQUE Si l on ne tient compte que des dépenses publiques de santé, la Suisse se situe légèrement au-dessus de la moyenne des pays de l OCDE. 15 Domaine de la santé 3/10

16 Pénurie croissante de personnel soignant Mesures concrètes pour remédier à ce problème Photo: Keystone L étude de Barbara Brühwiler-Müller, parue dans les cahiers d études de la SSPS sous le titre de «Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40» (planification de la carrière du personnel soignant à partir de 40 ans) date d il y a trois ans déjà. Les constats restent malgré tout d actualité. Elle y présente un certain nombre de mesures fort intéressantes qui permettraient aux collaborateurs plus âgés de travailler dans le secteur des soins jusqu à l âge de la retraite. Au regard de la pénurie de personnel soignant qui se profile, il est en effet primordial de résoudre le plus rapidement possible ce problème. Le système de santé doit relever un double défi de taille : au niveau de la demande, les besoins qualitatifs et quantitatifs en prestations de traitements, de soins et de suivi augmentent ; au niveau de l offre, la structure d âge du personnel encore actif dans la profession se modifie et tend à vieillir. S y ajoutent les conséquences du recul de la natalité, observé depuis plusieurs années, qui ne facilite pas le recrutement de la relève. Suggestions et propositions L auteur suggère de mener avec tous les collaborateurs du secteur des soins, âgés entre 40 et 45 ans, un entretien concernant leur avenir professionnel, qui servirait de base à la planification de leur carrière. L idée est de proposer des horaires et des modèles individuels de travail par équipes alternantes à partir de 55 ans, ainsi que des tâches ou des rôles au sein d une équipe correspondant à l âge de la personne soignante. Les aînés doivent également rester actifs grâce à la formation continue et à un perpétuel perfectionnement. Dans le domaine de la santé et du bien-être, il s agit de mieux faire connaître les offres disponibles au sein des entreprises et d en créer d autres, répondant de manière spécifique aux besoins de l âge. Par ailleurs, l aménagement individuel des postes de travail revêt une importance particulière. Il doit concilier à la fois les exigences de l entreprise et les aptitudes et les besoins des forces de travail moins jeunes. Pour les soulager, la durée et la répartition du temps de travail devraient être optimisées autant que possible. L abandon du principe de la progression du salaire avec l âge constitue un autre paramètre, encore peu discuté. Pourquoi les personnes âgées de 58 ans devraient-elles gagner sensiblement plus que celles âgées de 35 ans? Il ne faut pas oublier que de nos jours les employés de plus de 50 ans ne trouvent guère de travail. Une des raisons en est souvent des attentes exagérées en termes de salaires et de revenus. Aussi de nombreuses entreprises ont-elles corrigé le principe de la progression du salaire avec l âge ou l ont même aboli. Sur ce point, il est indispensable de mettre en place des règles contractuelles équitables pour les collaborateurs et de ne pas sous-estimer les bons et loyaux services d employés fidèles au poste depuis de longues années. Modèles individualisés Barbara Brühwiler propose des modèles d horaires et de service, qui occupent une place centrale dans son étude. Il est en effet, manifeste que le personnel jeune est de moins en moins disposé à fournir sur une longue durée un travail d équipe dont les horaires sont irréguliers et d autant plus que cette disponibilité n est pas attendue des aînés. Les hôpitaux pourraient renverser la tendance en rémunérant mieux les modèles de travail aux horaires irréguliers. Cette mesure entraînerait toutefois une hausse des coûts. Des problèmes pourraient aussi survenir si les places vacantes ne sont pas repourvues intégralement et si trop peu de collaborateurs au sein d équipes d âge hétéroclite sont disposés à assumer toutes les tranches horaires. Selon l auteur, ce n est pas tant le fait de devoir fournir un travail en équipes se relayant qui rebute, que la fréquence et l irrégularité de l alternance des horaires, et notamment le travail de nuit. Une solution serait de permettre aux aînés encore en activité, de pouvoir travailler par roulement régulier ou d avoir le privilège de n assumer que certaines tranches horaires. On pourrait très bien imaginer qu à partir de 55 ans, les collaborateurs aient l opportunité de quitter progressivement un modèle de travail rigide impliquant une rotation fixe des équipes. Un tel modèle signifie aussi qu à partir de 60 ans, les collaborateurs d une équipe, par exemple celle de nuit, pourraient être totalement libérés du service ou, à l inverse, assumer presque exclusivement du travail de nuit. La planification du service est déjà à l heure actuelle une tâche très exigeante pour les supérieurs hiérarchiques. En plus des nombreux autres impératifs professionnels, ils doivent, dans la mesure du possible, tenir compte des requêtes du personnel employé, et notamment des mères de famille professionnellement actives devant encore s occuper d enfants et d autres tâches familiales. L auteur conclut son étude somme toute avant-gardiste en affirmant que «du point de vue de la politique sociale et sociétale, il est très important que les entreprises créent les conditions cadres permettant aux collaborateurs plus âgés de maintenir leur santé et leur compétitivité aussi bonnes que possible et de rester plus longtemps dans la vie active grâce à la réactualisation de leurs connaissances». On ne peut qu abonder dans ce sens. Dans les prochaines années, la création de telles conditions cadres constituera pour les entreprises un important avantage concurrentiel. Mais c est dès à présent une tâche de première urgence. Josef Ziegler Babara Brühwiler-Müller, «Erfahrung ist Gold wert. Laufbahnplanung für Pflegefachpersonen ab 40», Cahier d études de la Société suisse pour la politique de la santé (SSPS) no 94, Domaine de la santé 3/10

17 Registre des codes créanciers de santésuisse : les nouveautés Pourquoi le RCC reste important et absolument nécessaire Tout hôpital, médecin ou autre fournisseur de prestations du domaine de la santé doit pouvoir facturer correctement son travail. Dans ce but, il est nécessaire de s inscrire sur le registre des codes créanciers (RCC) de santésuisse. Ce registre garantit le déroulement des opérations de paiement, confirme l admission à pratiquer à la charge de la LAMal et permet d établir des statistiques. Depuis le 1 er janvier 2009, le RCC est géré par la SASIS SA. Cette année encore, de nouvelles informations complémentaires ont été introduites dans le registre. Depuis de nombreuses années, le registre des codes créanciers est une prestation de service centralisée offerte par santésuisse aux différents assureursmaladie. Le RCC gère les données maîtresses de tous les fournisseurs de prestations facturant les prestations médicales dans le cadre de l assurance de base et des assurances complémentaires également. Le numéro RCC est un label de qualité garantissant qu un prestataire de soins est en droit de fournir des prestations. Seuls en effet les fournisseurs remplissant les critères d admission de la LAMal et ayant adhéré aux conventions tarifaires peuvent l obtenir. Trois champs d application Le RCC gère trois domaines différents : tout d abord, la masse des créanciers et le trafic des paiements, ensuite le contrôle des factures et l admission à pratiquer à la charge de l assurancemaladie et enfin les statistiques, y compris les contrôles d économicité effectués auprès des médecins. Ces données centrales sont reprises en permanence par les assureurs et, le cas échéant, complétées par des informations internes. La SASIS SA, filiale de santésuisse, gère le registre depuis le 1 er janvier Cette prestation de service offerte par l association faîtière évite aux différents assureurs de se procurer les coordonnées personnelles de chaque prestataire de soins et de les contrôler. Le registre simplifie aussi la vie des fournisseurs de prestations : ils ne doivent pas, pour chaque cas particulier, fournir à chaque assureur des renseignements tels que l adresse, l autorisation d exercer la profession, les coordonnées bancaires, etc. Au-delà des avantages offerts, le RCC sert de base fondamentale à la constitution de statistiques et aux examens d économicité. Au moyen du RCC, les prestations brutes des différents assureurs-maladie par fournisseur de prestations sont consolidées dans le pool des données et le pool tarifaire de santésuisse. Ensuite, ces chiffres ventilés par groupes de fournisseurs de prestations permettent d avoir une vue d ensemble des coûts de la santé. Quelles nouveautés ont été introduites dans le registre des codes créanciers? Le registre est ainsi devenu un instrument de travail non seulement important mais indispensable pour tous les intéressés. Les informations utiles aux assureurs sont constamment enrichies. Depuis cette année, le registre contient de nouveaux renseignements complémentaires : Dans le domaine hospitalier, le genre de laboratoire est désormais précisé afin de faciliter le contrôle des factures effectué par les assureurs (type 0 : hôpital sans laboratoire ; laboratoire d hôpital de type A : analyses relevant des soins de base au sens strict ; laboratoire de type B : hôpital du site, ne pouvant effectuer sur mandats externes que les analyses relevant des soins de base au sens strict ; laboratoire de type C : autorisé à effectuer pour ses propres besoins et sur mandats externes tout le spectre des analyses). Conformément à l art. 7, alinéa 2bis OPAS, une expérience professionnelle de deux ans est requise depuis juillet 2007 pour les personnels soignants du domaine psychiatrique, pour évaluer des besoins en soins gérontologiques et psychiatriques. Le certificat de perfectionnement établi par l ASI (As- sociation suisse des infirmières et infirmiers) figure désormais également dans le registre. Conformément à l art. 36a LAMal et à l arrêt du Tribunal fédéral du 20 avril 2009, les numéros RCC doivent également être attribués aux institutions de soins ambulatoires dispensés par les médecins. Le registre précise maintenant s il s agit d une telle institution. Conformément à l art. 52, let. a OA- Mal, les organisations de physiothérapie sont désormais admises. De même que pour l ergothérapie, le RCC comprend désormais un sousgroupe pour les physiothérapeutes exerçant à titre indépendant (SG 00) et un sous-groupe pour les organisations de physiothérapie (SG 01). Il est déjà prévu que l adhésion des pharmacies à la convention RBP IV figure dans le RCC dès que ladite convention sera en vigueur. Franz Wolfisberg/Gregor Patorski Même à l ère de l informatique, la gestion du RCC nécessite beaucoup de papiers. Photo: màd. 17 Domaine de la santé 3/10

18 Démarrage réussi La nouvelle carte d assuré a fait son entrée à l hôpital La nouvelle carte d assuré conforme à l art. 42a LAMal et à l ordonnance sur la carte d assuré (OCA) est toujours controversée mais sa production et sa distribution aux assurés tournent à plein régime. 928 cartes à puce ont déjà été lues ces premières semaines à l hôpital de l Île à Berne depuis le démarrage de la production. L hôpital de l Île à Berne est prêt à accueillir la nouvelle carte d assuré électronique : il dispose de 77 lecteurs de cartes à puce. La carte garantit à chaque assuré l accès uniformisé au système de santé. Elle comporte le nom et le numéro AVS de l assuré imprimé et enregistré dans le microprocesseur et facilite ainsi l identification de l assuré chez le fournisseur de prestations. Sur demande, d autres données médicales pourront également être enregistrées électroniquement. Six millions de cartes d assuré jusqu à la fin mai La production des nouvelles cartes à puce a débuté le 4 janvier La livraison a pris du retard en raison des nombreux changements d assureur survenus en début d année D ici fin mai 2010, plus de six millions d exemplaires de la nouvelle carte d assuré seront distribués aux assurés. La nouvelle carte est exclusivement utilisée à des fins administratives et servira à optimiser les processus entre les fournisseurs de soins (hôpital, pharmacie, médecin, etc.) et les assureursmaladie (coordonnées personnelles du patient, couverture d assurance et facturation des prestations médicales). Les premières applications concernant les données médicales pour les cas d urgence sont attendues à la mi Utilité de la nouvelle carte rapidement reconnue par l hôpital de l Île Pour une fois, les Bernois ont été plus rapides que le reste de la Suisse. En collaboration avec la SAP (Systems, applications and products for data proces- sing) et au moyen d un logiciel de gestion spécifique aux hôpitaux, une solution adéquate a été mise en place et a démarré fin février. 77 lecteurs de cartes à puce sont actuellement en activité et ont déjà lu 928 cartes à puce. La mise à jour des données administratives enregistrées s effectue par le biais d un service de consultation électronique abrité par le centre CADA. L hôpital de l Île voit dans cette solution un gros avantage : lors de l admission d un patient, les informations nécessaires sont déjà disponibles, ce qui évite les facturations incorrectes. De plus, il est possible de se procurer les renseignements indispensables quant à la couverture d assurance et aux catégories de séjour, en dehors des heures d ouverture officielles des bureaux des assureurs-maladie. Lors de l établissement du formulaire d entrée dans les centres de traitement décentralisés, les données peuvent déjà être vérifiées grâce au service de consultation électronique de la banque de données centralisée. L hôpital de l Île a donc réussi, en tant que premier hôpital de Suisse, à intégrer la carte à puce dans sa gestion et à en tirer profit. L hôpital universitaire de Bâle a aussi commencé début mars à utiliser la nouvelle carte d assuré et d ici début avril, ce sera au tour des hôpitaux universitaires de Zurich et de Saint-Gall de rejoindre le peloton de tête. H.-P. Schönenberger, chef de projet du centre CADA, SASIS SA La nouvelle carte d assuré est arrivée. L hôpital de l Ile à Berne est prêt à l accueillir. 18 Domaine de la santé 3/10

19 Photo : Prisma Hanami rime-t-il toujours avec allergie? Pour beaucoup, le printemps est synonyme de renouveau, de gaîté et de journées ensoleillées. Les Japonais le célèbrent ainsi avec le Hanami, coutume traditionnelle qui consiste à apprécier la beauté des fleurs, principalement les fleurs de cerisier (sakura). À partir de la fin du mois de mars ou au début du mois d avril, les sakura entrent en pleine floraison dans tout le Japon. Cette coutume est au printemps ce que momijigari, «le changement de couleur des feuilles», est à l automne. Durant la période de floraison des cerisiers, les Japonais pique-niquent en famille ou entre amis sous ces arbres. Les moments les plus appréciés sont l apparition des premières fleurs, que guettent les photographes, et la période de pic de floraison. Image Mois En revanche, pour tous les allergiques, le cauchemar commence. Le début du printemps associé au redoux entraîne une explosion des pollens d arbres, en particulier des aulnes, des cyprès, des peupliers et des frênes. Avec eux, s ensuit un cortège de désagréments : rhume des foins, conjonctivite, asthme L allergie est une réponse disproportionnée de notre corps face à un agent extérieur habituellement inoffensif (pollens, poils de chats, fraise, ). Pour que la réaction allergique se produise, il faut d abord que l organisme ait été une première fois en contact avec la substance incriminée, appelée allergène, par voie respiratoire, alimentaire ou cutanée. A la suite de ce contact, le corps fabrique des anticorps spécifiques dirigés contre l allergène, c est la phase de sensibilisation. Elle peut durer plusieurs années et l on ne sait pas très bien pourquoi le corps fabrique des anticorps contre tel ou tel allergène. 19 Service 3/10

20 Physiothérapie en cabinet médical Service Photo: Keystone Prises de position de la commission paritaire de confiance physioswiss santésuisse/aa/am/ai Factures des physiothérapeutes La loi sur l assurance-maladie (cf. art. 42) définit les rôles des physiothérapeutes et des assureurs lors de la facturation. Le fournisseur de prestations (en l occurrence le physiothérapeute) doit remettre à l assureur une facture détaillée et compréhensible. L assureur peut, de surcroît, exiger un diagnostic précis ou des renseignements supplémentaires d ordre médical (cf. art. 42 LAMal). Le physiothérapeute doit aussi transmettre à l assureur toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. La convention tarifaire de septembre 1997 précise, à l art. 7 al. 4 : dans les cas discutables, le physiothérapeute doit, à la demande des assureurs, justifier les mesures thérapeutiques prévues et/ou la facturation des positions tarifaires correspondantes. L assureur est en droit de poser des questions d ordre médical au médecin prescripteur. L interlocuteur compétent pour les renseignements spécifiques au tarif est le partenaire tarifaire correspondant. Circulaire de santésuisse no 67/2004 Vous connaissez peut-être la circulaire de santésuisse no 67/2004. Celle-ci se réfère à la convention tarifaire passée entre la FMH et santésuisse régissant la physiothérapie et les autres prestations paramédicales en cabinet médical, comme le précise clairement le document mentionné. Les recommandations contenues dans la circulaire no 67/2004 n ont donc pas été rédigées pour les physiothérapeutes indépendants travaillant dans leur propre cabinet. Dans l intérêt de toutes les parties, les conventions qui s appliquent aux physiothérapeutes travaillant dans leur propre cabinet ou, suivant le cas, aux physiothérapeutes employés par les médecins en cabinet médical doivent être considérées comme des documents autonomes. Nouvelles du monde Barack Obama signe la réforme historique sur l assurance santé : Le président Barack Obama a promulgué le 23 mars 2010 la loi sur l assurancemaladie, qui permettra à plus de 32 millions d Américains de se doter enfin d une couverture de santé. Après avoir frôlé l échec et remporté la bataille de haute lutte au Congrès, le président américain va désormais tenter de convaincre ceux de ses concitoyens qui ne voient dans la réforme que dépenses et mainmise du gouvernement fédéral sur leur santé. Londres ouvre un centre pour soigner les «accros à la technologie» : A Londres, un hôpital se propose de traiter les patients «accros» aux réseaux sociaux sur Internet et aux jeux vidéo. Le traitement dure 28 jours. Son but n est pas d éloigner les patients de toute technologie mais de les aider à contrôler leur utilisation. Glasgow, frappée par un fort taux de mortalité : La ville écossaise de Glasgow connaît un niveau de mortalité supérieur à celui d autres villes ayant le même niveau de pauvreté. 900 personnes de plus qu à Liverpool ou à Manchester meurent chaque année à Glasgow, quelle que soit la tranche d âge et la classe sociale. Les principales causes sont les cancers et les attaques cardiaques. Les experts peinent à expliquer «l effet Glasgow». 20 Service 3/10

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