L insuffisance rénale en gériatrie. Isabelle Brousseau-Tremblay Gériatre CSSS de Gatineau

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1 L insuffisance rénale en gériatrie Isabelle Brousseau-Tremblay Gériatre CSSS de Gatineau

2 Objectifs o Connaître les indications et les modalités de dépistage de l insuffisance rénale chez le patient gériatrique o Discuter du traitement de l insuffisance rénale modérée chez la personne âgée o Reconnaître les précautions à prendre lors des procédures radiologiques chez le patient gériatrique par rapport à l atteinte de la fonction rénale o Reconnaître les risques d atteinte rénale par rapport à la polypharmacie chez la personne âgée

3 Plan o Vieillissement rénal normal o Maladie rénale chronique n Définition n Dépistage n Prévalence n Mesure du débit de filtration glomérulaire n Évaluation de la protéinurie n Évaluation diagnostique n Causes fréquentes de MRC en gériatrie n Médications et maladie rénale n Référence en spécialité n Conséquences de la MRC n Prise en charge de la MRC selon les recommandations canadiennes o Conclusion

4 Vieillissement normal du rein Changements structuraux q Déclin de la masse rénale o Diminution du nombre de néphrons o Sclérose focale du glomérule o Épaississement de la membrane basale o Dégénérescence tubulaire et hypertrophie o Changements vasculaires

5 Vieillissement normal du rein Changements fonctionnels o Diminution du flot sanguin rénal n ~ 10 % par décade n Augmentation de la résistance afférente & efférente o Altération du débit de filtration glomérulaire n Perte de 10% DFG par décade n Aucun changement chez 30% de la population n Perte accélérée chez 5-10% o Anomalies tubulaires n Diminution de la capacité de concentration n Diminution de la capacité d acidifier les urines n Sensibilité accrue à l hypoxémie et la néphrotoxicité

6 Maladie rénale chronique

7 Définition o Présence dommage rénal ou DFGe < 60 ml/ min/1.73m 2, et o Persistante depuis 3 mois, et o Non traitée par la dialyse ou greffe rénale On peut diagnostiquer une MRC chez les patients dont le DFGe est 60ml/min si présence d autres anomalies (anatomique, protéinurie ou hématurie)

8 Stades de la maladie rénale chronique Stade Description DFG (ml/min/1,73m 2 ) 1 Dommage rénal avec DFG N ou 2 Dommage rénal avec légère DFG modérée DFG sévère DFG Insuffisance rénale terminale < 15 (ou dialyse) National Kidney Foundation K/DOQI Guidelines 2002

9 Particularités chez les PA o DFGe ml/min/1,73 m 2 n Évaluation des facteurs de risque de MRC n Mesure de la TA n Ratio albumine sur créatinine urinaire n Sédiment urinaire à la recherche de globules rouges ou globules blancs K/DOQI 2002

10 Dépistage de la MRC o Diabète o Hypertension o Insuffisance cardiaque o Athérosclérose coronarienne, cérébrale ou vasculaire périphérique o Anémie inexpliquée o Histoire familiale de maladie rénale o Premières Nations

11 Comment dépister la MRC o Mesure du DFGe n Rapporté par le laboratoire n Équations n Tableaux exprimant DFGe en fonction de la créatinine sérique n DGFe entre 30 & 60 ml/min/1,73 m 2 : p Répéter le test après 2 à 4 semaines o Protéinurie Société canadienne de néphrologie;

12 Prévalence de la MRC en gériatrie : DFGe < 60 ml/min NHANES III Coresh et al., AJKD 2003

13 Prévalence de la MRC en gériatrie : protéinurie Garg et al., Kidney international 2002; 61:

14 Mesures du débit de filtration glomérulaire o Créatinine sérique o Cystatine C sérique o Clairance rénale sur collecte de 24 heures n Créatinine, urée, inuline o Moyenne de la clairance de l urée et de la créatinine n La sécrétion de la créatinine et la réabsorption de l urée s annulent o Méthodes radioisotopiques o Radiocontraste Traynor et al., BMJ 2006;333:

15 Estimation du DFG (DFGe) 1. Cockroft & Gault (140-âge) x masse x 1,2 (x 0,85 ) Créatinine sérique 2. Modified diet in renal disease (MDRD) DFGe (ml/min/1,73m 2 ) = 170(PCr) -0,999 x (Âge) -0,176 x (0,762 si ) x (1,21 si afro-américains) x (Urée sérique) -0,170 x (Albumine) +0,318 Valeurs disponibles au laboratoire Résultat indexé pour la surface corporelle

16 Limites de ces formules o Méthode de laboratoire o Étudiées surtout chez sujets avec MRC o Non valides n IRA n Malnutrition sévère n Maladie des muscles squelettiques n Paraplégie & quadriplégie n Changement rapide de la fonction rénale n Grossesse

17 Validité en gériatrie o Moins bonne performance MDRD si bonne fonction rénale o Cockroft-Gault : + 10% à 20% o MDRD : + 8% à 20% o 1 étude canadienne en gériatrie (SLD) n 180 sujets (âge moyen 85 ans) n Utilisation MDRD vs CG moins de patients auront ajustement à la baisse de médications potentiellement toxiques Gill et al., NDT 2007; 22:

18 Stades de la MRC selon méthode d évaluation DFGe Gill et al., NDT 2007; 22:

19 En conclusion o MDRD est probablement plus près de la réalité chez les personnes âgées o Personne âgée fragile chez qui on doit prescrire médication néphrotoxique ou avec un intervalle thérapeutique étroit : Cockroft-Gault est possiblement plus sécuritaire

20 Protéinurie o Excrétion normale : n Albumine 10 mg/jour n Protéines totales 50 mg/jour o Recommandation SCN : n Ratio albumine sur créatinine urinaire (RAC) n Ratio protéine sur créatinine urinaire (RPC)

21 Protéinurie 2,8 ; 2,0 RAC (mg/mmol) RPC (mg/mmol) Urines de 24 heures Microalbuminurie >3 N/A ~30 mg/jour (albumine) <40 <60 ~ 500 mg/jour (protéine) Alarme référer en néphrologie >60 >100 ~900 mg/jour (protéine) Société canadienne de néphrologie ;

22 Perte de DFG selon TA et protéinurie Peterson et al., Annals of internal medicine 1995; 123:

23 MRC prouvée et après? o K/DOQI n Analyse du sédiment urinaire ou bâtonnet n Imagerie rénale p Urolithiases p Obstruction p Infections à répétition p Reflux urétéro-vésical p Risque de maladie rénale polykystique n Électrolytes sériques p Na +, K +, Cl - et HCO 3 -

24 Évaluation diagnostique o Éliminer IRA n Maladie intercurrente n Déshydratation n Médicaments p AINS, aminoglycosides etc. p Produits de contraste IV o Analyse & sédiment urinaire o Hémogramme o Biochimie complète n Créatininémie, urémie, calcémie, phosphorémie, albuminémie,protéinémie o Électrophorèse des protéines plasmatiques o Échographie rénale +/- Doppler artériel

25 Causes fréquentes de MRC en gériatrie o Néphropathie diabétique o Néphroangiosclérose o Maladie réno-vasculaire o Maladie athéro-embolique o Glomérulosclérose o Uropathie obstructive o Perturbation de l hémodynamie rénale n Hypovolémie chronique n Insuffisance cardiaque n Médications

26 Les médicaments auxquels il faut penser o AINS o IECA & ARA o Diurétiques o Autres antihypertenseurs o Aminosides o Produits de contraste radiologique o Causes allergiques : n Antibiotiques n AINS n Thiazides n Allopurinol n Sulfinpyrazone o Néphrite interstitielle n AINS et Cox-2 n Pénicillines n Céphalosporines n Sulfonamides n Furosemide et thiazidiques n Ciprofloxacine (et autres quinolones) n Cimetidine (rare avec autres bloqueurs H2) n Allopurinol n IPP n Indinavir n 5-aminosalicylates

27 Quand référer? DFGe <30 DFGe DFGe >60 Considérer les facteurs réversibles: - Médicaments - Dépletion du volume des liquides - Obstruction - Maladie intercurrente Répéter les analyses dans les 2-4 semaines suivantes Suivi et traitement individuel L IRC est diagnostiquées dans ce groupe seulement en cas de présence d anomalies rénales (c-à-d., anatomiques ou protéinurie, hématurie) DFGe <30 DFGe Orientation vers un néphrologue recommandée Vérifier le DFGe 3 mois plus tard, puis, en série Vérifier les cas de protéinurie persistante importante Appliquer les mesures de diminution du risque DFGe < 30 Déclin progressif du DFGe Protéinurie persistante importante Impossibilité d atteindre les objectifs visés dans le traitement DFGe stable et pas de protéinurie importante Société canadienne de néphrologie;

28 Conséquences de la MRC chez les personnes âgées o Maladie cardiovasculaire o Insuffisance cardiaque o Hypertension o Troubles cognitifs o Dépression o Diminution fonction membres inférieurs o Fragilité o Hommes : n Perte masse maigre & masse osseuse o Femmes : n Augmentation risque fracture de hanche o Malnutrition o Maladie osseuse o Neuropathie o Anémie

29 Prise en charge de la MRC Causes de décès : n Cardiovasculaire n Infectieuse n Néoplasique Seminars in nephrology 2009; 29(5):

30 Habitudes de vie o Restriction protéique n 0,8-1,0 g/kg/jour n Une restriction plus sévère n a pas démontré de bénéfice sur la progression de la MRC o Restriction sodée n > 71 ans : 1200 à 2300 mg par jour o Exercice o Arrêt tabagisme o Restriction de la consommation d alcool n 14 consommations 9 consommations o Perte de poids

31 Hypertension artérielle o SCN recommande les mêmes cibles que le CHEP n Viser TA < 130/80 mm Hg o Choix de la médication : 1. IECA ou ARA 2. Diurétiques n DFGe > 30 ml/min/1,73 m 2 : thiazidique n DFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 : diurétique de l anse & éviter épargneurs K + 3. BCC non dihydropyridine (BCC DHP aussi acceptable) 4. Bêta-bloquants si maladie rénale non diabétique

32 HTA et personnes âgées o > 80 ans cibles différentes : n TAS assis 140 mm Hg n TAS debout mm Hg n TAD assis < 90 mm Hg n TAD debout 65 à 90 mm Hg

33 HTA et personnes âgées o Revue Cochrane 2009 : n de la mortalité totale > 60 ans n de la mortalité & morbidité > 60 & 80 ans n La plupart des patients auront besoin de + de 2 Rx n Combinaison de Rx à faible dose est possiblement plus efficace & mieux tolérée o Law et al., 2009 chez sujets > 75 ans n mortalité maximale avec TAS n Si IDM < 5 ans ou FEVG < 45%: p Meilleure survie avec bêta-bloquant ( FC de 10/minute)

34 Diabète o Cibles glycémiques telles que recommandées par CDA o Surveillance étroite des hypoglycémies o La metformine n Recommandée si MRC stades 1 ou 2 n Peut être continuée si MRC stade 3 stable n Attention en situation à risque d IRA p Maladie aigue p Risque d hypoxie p Association avec Rx néphrotoxiques o Favoriser sulfonylurées de courte action n i.e. gliclazide n Chlorpropamide contre-indiqué chez PA

35 Diabète o Meglitinides n Repaglinide > Nateglinide n Moins de risque d hypoglycémie que sulfonylurées o Thiazolidinediones n Pas d ajustement en MRC n Moins de risque d hypoglycémie et bonne tolérance n C-I NYHA III-IV n Considérations spéciales en gériatrie: p Rétention hydrosodée et évènements cardiovasculaires p Risque de fracture

36 Diabète o Inhibiteur de l alpha-glucosidase n n n Augmentation [ ] acarbose 5 fois avec DFGe < 25 ml/min Non recommandé si créatinine sérique > 177 µmol/l Effets secondaires G-I o Inhibiteurs DPP-IV n Ajustement en IR p Sitagliptine 50 mg si DFGe ml/min p Saxagliptine 2,5 mg si DFGe < 50 ml/min o Diminution du métabolisme de l insuline avec DFGe < 50 ml/min

37 Lipides o Dépistage n Stades 1 à 3 de MRC n Stade 4 seulement si influencera la décision thérapeutique o Traitement n Stades 1 à 3 idem à la population générale n Stade 4 : viser LDL < 2 mmol/l IA < 4 n Gemfibrozil considéré sécuritaire n Suivi CK & ALT recommandé si stade 4

38 Anémie o Fréquente en MRC n Stade 3 : 5,2% (ad 44,1% en stade 4) o Causes multiples: n Inflammation n Diminution de la survie des GR n Déficits vitaminiques n Déficit érythropoïétine o Conséquences multiples : n Diminution de l oxygénation tissulaire n Changements cardiovasculaires n Altération de la cognition n Diminution de la réponse immunitaire

39 Anémie o Évaluation standard initiale n Peu d utilité au dosage de l ÉPO o Traitement n Initier si Hb < g/l n Suppléments de fer p Ferritine > 100 ng/ml & saturation > 20% p Si non dialysé : favoriser po p Cible Hb : g/l n Étude CHOIR : mortalité et évènements cardiovasculaires Hb 135 vs 113 n Agents stimulants érythropoïèse

40 Anémie o Epoetin alfa n U/kg/semaine (2 à 3 doses) n Augmenter de 25% après 4 semaines si réponse < 0,5 g/dl par semaine n Diminuer de 10 à 25% si réponse > 2,5 à 3 g/dl par mois o Darbopoetin alfa n 0,45 µg/kg 1 fois par semaine n Augmenter de 25 % si réponse < 1 g/dl en 1 mois n Diminuer de 25% si réponse > 1 g/dl en 2 semaines

41 Métabolisme phosphocalcique Équilibre maintenu ad DFGe ~ 30 ml/ min/1,73m2 o Conséquences MRC : n Hyperphosphatémie n Hypocalcémie n Hyperparathyroïdie secondaire o Peu d évidence sur le devenir des patients traités ou non o Dépistage : n Mesure Ca 2+, PO 4 - et PTH n Stades 4 et 5 ou stade 3 se détériorant o Viser valeurs normales de calcémie et phosphorémie o Valeur optimale de PTH inconnue

42 Métabolisme phosphocalcique Options de traitement (SCN) 1. Diète restreinte en phosphate 2. Chélateurs du phosphate contenant du calcium o o Carbonate de calcium Acétate de calcium 3. Analogues vitamine D o o o Si PTH > 53 pmol/l Calcitriol ou alphacalcidiol Dose optimale inconnue probablement ok ad 1500 mg/jour «En collaboration avec un spécialiste habitué à les utiliser»

43 Thérapie de remplacement o De plus en plus de personnes âgées initient ce genre de thérapie o Si planifiée à l avance, la qualité de vie n est souvent pas diminuée par la thérapie o Contre-indications à la dialyse : n Survie prévue < 6 mois n Démence n Désir du patient

44 Conclusion o MRC fréquente en gériatrie, mais il faut faire la distinction entre celle-ci et une diminution isolée du DFGe. o Primordial d utiliser le DFGe pour quantifier la fonction rénale (Cockroft-Gault ou MDRD) plutôt que la créatinine seule. La recherche de protéinurie par le ratio albumine sur créatinine urinaire fait partie du dépistage de la MRC. o La majorité des patients âgés atteints de MRC peuvent être suivis par un médecin non spécialisé en néphrologie. o Progression en IRT beaucoup moins fréquente en gériatrie.

45 Bibliographie o Hazzard s geriatric medicine and gerontology 6th edition 2009 o Arcand-Hébert, Précis pratique de gériatrie 3 e édition 2007 o Prevalence of CKD and decreased kidney function in the adult US population : NHANES III, Coresh J. et al., AJKD 2003; 41(1): 1-12 o CKD in the elderly a geriatrician s perspective, Munikrishnappa D., The aging male 2007; 10(3): o Guidelines for the management of chronic kidney disease, Levin A. et al., CMAJ 2008; 179(11): o Interaction of aging and CKD, Prakash S. et O Hare A.M., Semin Nephrol 2009; 29(5): o Kidney disease in the elderly: update on recent litterature, Campbell K.H. et O Hare A.M., Current opinion in nephrology and hypertension 2008; 17: o How to measure renal function in clinical practice, Traynor J. et al., BMJ 2006; 333: o Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification, K/DOQI 2002 o CSN Guideline implementation committee page,

46 Prévalence de l altération de la fonction rénale selon l âge > ans ans ans > 70 ans NHANES III Coresh et al., AJKD 2003

47 Débit de filtration glomérulaire normal selon l âge Âge DFG (ml/min/1,73m 2 ) ans ans ans ans ans ans 75 National Kidney Foundation

48 Créatinine sérique Stevens L et al, NEJM 2006; 354:

49 Validité des formules DFGe selon l âge Cirillo et al., NDT 2005; 20:

50

51 Néphropathie aux produits de contraste o Qui peut bénéficier d une prophylaxie? n Sujets avec créatinine sérique > 132 µmol/l n DFGe < 60 ml/min/1,73 m 2 o Thérapie optimale incertaine o Si possible, éviter produit de contraste o IRM avec gadolinium si DFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 : n Risque de fibrose systémique néphrogénique

52 Néphropathie aux produits de contraste o Hydratation : n 150 meq NaHCO 3 dans 850 ml H 2 O stérile (ou D5W) p Bolus 3 ml/kg 1 heure avant examen puis 1 ml/kg ad 6 heures post examen n NaCl 0,9% p 1 ml/kg de 6 à 12 heures avant l examen ad 6 à 12 heures après o Acétylcystéine n 600 à 1200 mg bid la veille et le jour de l examen