PRISE EN CHARGE DE L'INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE A PROPOS DE 17 CAS A LA CLINIQUE CARDIOLOGIQUE DE L'HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC

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1 UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR * FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D'ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2004 Na 29 PRISE EN CHARGE DE L'INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE A PROPOS DE 17 CAS A LA CLINIQUE CARDIOLOGIQUE DE L'HOPITAL ARISTIDE LE DANTEC THE5E POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE (DIPLOME D'ETAT) PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 23 AVRIL2004. f PAR t Stéphane SANCHEZ Né le 6 Novembre 1969 à Dakar (Sénégal) MEMBRES DU JURY PRESIDENT MEMBRES : Mme Thérèse Moreira : M. Moustapha DIOP SARR. Professeur Titulaire Maître de Conférences Agrégé M. Ibrahima Bara M. Bakary DIOP DIATTA Maître de Conférences Agrégé Professeur Agrégé des Hôpitaux des Armées DIRECTEUR DE THESE: M. Ibrahima Bara DIOP Maître de Conférences Agrégé

2 FACULTE DE MEDCINE DE PHARMACIE ET D'ODONTO - STOMATOLOGIE DECANAT & DIRECTION DOYEN PREMIER ASSESSEUR DEUXIEME ASSESSEUR CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS M. DOunOU THIAM M. CHEIKH S. B. BOYE M. MAUCK SEMBENE M. ASSANE CISSE Dakar, le 31 mars 2004

3 LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR GRADE ANNEE UNIVERSITAIRE MEDECINE PROFESSEURS TITULAIRES M. José Marie M. Mamadou M. Mamadou M. Serigne Abdou M Fallou M. Moussa Fafa M. Abdarahmane M. Baye Assane M. Lamine M. Amadou Gallo M. Bernard Marcel *M EL Hadj Malick MmeThérèse MOREIRA M. Raymond M. Sémou M. Souvasin M. Babacar Mme Sylvie SECK M. Oumar M. Lamine M. Momar *M. Serigne Maguèye M. Abdoul Almamy M. Abdoul M. Nicolas M. Victorino M. Jean Charles M. Bassirou M. Ibrahima Pierre *M. Madoune Robert M. Mouhamadou M Mouhamadou Mansour Mme Mbayang NIANG M. Papa Amadou. *M. Mamadou *M. y oussoupba Mme Bineta KA M. Mohamadou Guélaye M. Niama DIOP M. Abibou AFOUTOU BA BA BA CISSE CISSE DIA DIAGNE DIAKHATE DIOP DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL GASSAMA GAYE GUEYE GUEYE GUEYE HANE KANE KUAKUVI MENDES MOREAU NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE SAIŒO SALL SALL SALL SAMB Histologie-Embryologie Pédiatrie Urologie Cardiologie Physiologie Bactériologie-Virologie Anatomie-Chirurgje Générale Urologie Hématologie Neurologie Maladies Infectieuses O-R-L Médecine Interne O.R.L Cardiologie Orthopédie-Traumatologie Chirurgie Générale Biophysique Parasitologie Physiologie Psychiatrie Urologie Pneumophtisiologie Cardiologie Pédiatrie Anatomie Pathologique Gynécologie-Obstétrique Dennatologie Neurologie Ophtalmologie Chirurgie Tboracique&Cardio-vasculaire Neurologie Physiologie Ophtalmologie Chirurgie Infantile Neurochirurgie 1.. Anesthésie-Réanimation Pédiatrie Biochimie Médicale Bactériologie-virologie '" Associé

4 M. Mamadou Mme Awa Marie COLL M. Cheickna M. Seydina Issa Laye M. Abdourahmane M. Housseyn Dembel M. Mamadou Lamine M. Moussa Lamine *M Pape Salif M. Doudou *M. Cheikh Tidiane M. Meïssa M. Papa M. Alassane SARR SECK SYLLA SEYE SOW SOW SOW SOW SOW THIAM TOURE TOURE TOURE WADE Pédiatrie Maladies Infectieuses Urologie Orthopédie-Traumatologie Maladies Infectieuses Pédiatrie Médecine Légale Anatomie-Chirurgie Générale Maladies Infectieuses Hématologie Chirurgie Générale Biochimie Médicale Cancérologie Ophtalmologie. MAnŒŒSDECONFERENCESAGREGES M. Moussa M Seydou Boubakar M. Mohamed Diawo M. Cheikh Ahmed Tidiane M. Jean Marie *M Ibrahima *M. Massar *+M. Issakha *M. Marne Thierno M Yémou M. El Hadj Ibrahima M. Ibrabllna Bara M. Saïd Norau M. Alassane M Boucar M Marnadou Lamine M. Ibrahima Mme.Marne Awa M Oumar Mme Gisèle WOTO *M. Mamadou Mourtalla M. Assane *M. Mouhamadou *M. Claude M. Abdoulaye M. Issa M. Ousmane M. Alain Khassim M. El Hadji M. Abdoulaye M. Moustapha M. Birama BADIANE BADIANE BAH CISSE DANGOU DIAGNE DIAGNE DIALLO DIENG DIENG DIOP DIOP DIOP DIOUF DIOUF DIOUF FALL FAYE FAYE GAYE KA KANE MBENGUE MOREIRA NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDOYE NlANG SAMB SARR SECK Radiologie Neurochirorgie Gynécologie-Obstétrique Gynécologie-Obstétrique Anatomie et Cytologie Patholog. Pédiatrie Neurologie Santé Publique Dermatologie Parasitologie Orthopédie-Traumatologie Cardiologie Médecine Interne Gynécologie-Obstétrique Néphrologie Hépatologie / Gastro-Entérologie Chirurgie Pédiatrique Maladies Infectieuses Parasitologie Anatomie Pathologique Médecine Interne Dermatologie Hépathologie / Gastro-Entérologie Pédiatrie Anatomie-Orthopédie-Traumato O.R.L Pédiatrie Urologie Radiologie Physiologie Cardiologie Pédopsychiatrie + disponibilité * Associé 1 )

5 Mme Anna M. Doudou M Ndéné Gaston M Amadou Makhtar M. Gora M. Moussa Mme Hassanatou TOURE Mme Aïda M. Abdourahmane M. :M.arnadou Habib M. Silly Mme Aïssatou Magatte M. Issa SARR SARR SARR SECK SECK SEYDI SOW SYLLA TALL THINv! TOURE WANE WONE Médecine Interne Psychiatrie Biochimie Médicale Psychiatrie Physiologie Maladies Infectieuses Biophysique Psychiatrie O.RL Psychiatrie Stomatologie Ophtalmologie Médecine Préventive ASSISTANTS M. Abdoulaye M. Boubacar Samba M. Abdoulaye Séga Melle.Fatou M. Dialû M. EL Hadj Alioune M. Assane *M Papa M. Jean Marc Ndiaga M. Kamadore BA DANKOKO DIALLO DIALLO DIOP LO NDIAYE NDIAYE NDOYE TOURE Physiologie Médecine Préventive Histologie-Embryologie Biochimie Médicale Bactériologie-Virologie Anatomie Organogenèse Anatomie Médecine Préventive Anatomie Médecine Préventive CHEFS DE CLINIQUE-ASSISTANTS DES SERVICES UNIVERSITAIRES DES HOPITAUX M. Mamadou Diarrah M. Amadou Gabriel Mme Marne Salimata DIENE M Abdoulaye &MmeElisabeth FELLER M. Daouda Mme Ndèye Méry DIA Mme Rarnatoulaye M. Gumar M. Babacar M Maboury M.Madieng * M. Mamadou Moustapha M. Charles Bertin M. Pape Saloum M. Rudolph M. Lamine M. Pape Macoumba *M. Serigne Modou KANE M. Ousmane M. Ibrahirna * Associé BEYE CISS COLY DANFA DANSOKHO DIA BADIANE DlAGNE DIARRA DIAO DIAO DIENG DIENG DIEME DIOP DIOP FALL GAYE GUEYE KA KONATE >( Anesthésie-Réanimation Chirurgie Thoracique & Cardio. Vase. Neurochirurgie Psychiatrie Maladies Infectieuses :.' Médecine Interne l Maladies Infectieuses Pédiatrie Chirurgie _Générale Urologie Cardiologie Chirurgie Générale Cancérologie Orthopédie-traumatologie Chirurgie Générale Stomatologie Pédopschyatrie Cancéro-radiothérapie Gynécologie-;Obstétrique Chirurgie- Générale Chirurgie Générale

6 M. Abdoulaye M. Noël Magloire Mme Aminata DIACK M. Amadou Koura Mme Marième M. Moustapha Mme Marie DIOP M. Lamine M. G-abrieI M Jean Claude François Mme Fatou Samba D. NDIAYB M. Idrissa Mme Nafissatou Oumar LEYE MANGA MBAYE NDAO NDIAYE NDIAYE NDOYE NlANG NGOM SANE SENE SENE TOURE Clinique Médicale / Médecine Interne Maladies Infectieuses Pédiatrie Neurologie Psychiatrie Neurologie li Anesthésie-Réanimation Urologie Chimrgie Génémle Orthopédie-Traumatologie Médecine Interne O.RL Pneumologie ATTACHES CHEFS DE CLINIQUE M.Mamadou Melle Yacine M. Ansoumana COUME DIA DIATTA Médecine Interne Pneumologie Pneumologie ATTACHES-ASSISTANTS Mme. Nafissatou NDIAYB Mme Marie Joseph M. Néloum M Babacar MelleRoughyatou Melle Ararne M. Jean Louis Abdourahim Mme Fatou Bintou SAR *M. Ibr.ahima M Mohamed Naniboliot BA DIEME DJIMADOUM FAYE KA NDIAYE NDIAYB SARR SECK SOUMAH Anatomie Pathologique Anatomie Pathologique Histologie-Embryologie Parasitologie Bactériologie BIochimie Médicale Parasitologie Physiologie Médecine Préventive Médecine légale *Associé

7 II. PHARMACIE PROFESSEURS TITULAIRES M. Doudou M. Emmanuel M. Cheikh Saad Bouh Mme Aïssatou Gaye +- M. Alioune M. Pape Amadou $M Babacar M Issa M. Souleymane *M. Omar BA BASSENE BOYE DIALLO DIEYE DIOP FAYE LO MBüUP NDIR Chimie Analytique et Toxicologie Pharmacognosie et Botanique Bactériologie-Virologie Bactériologie-Virologie Immunologie Biochimie Pharmaceutique Pharmacologie et Phannacodynamie Phannacie Galénique Bactériologie-Virologie Parasitologie MAITRES DE CONFERENCES AGREGES M. Mamadou M. Mounirou *M Aynina M. Balla Moussa Mme Aminata SALL M Yérirri Mbagnick M. Arnadoù BADIANE CISS CISSE DAFFE DIALLü DIOP DIOUF Chimie Thérapeutique Toxicologie Biochimie Pharmaceutique. Pharmacognosie Physiologie Pharmaceutique.Chimie Analytique Toxicologie MAITRES-ASSISTANTS Melle Issa Bella BAH M Mounibé DIARRA *M ArnadouMoctar DJEYE M Tandakha Ndiaye DIEYE M. Modcm Lü M. Bara NDIAYE Mme.MaguetteD.SYLLANIANG Mme Rita B. NONGONIERMA Mme. Philomène LOPEZ SALL M. Matar SECK M. Oumar nnüune,parasitologie Physique Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Immunologie Botanique Chimie.Analytique Biochimie Pharmaceutique Pharmacognosie Biochimie Pharmaceutique Pb.armacieChimique et Chimie Orga. Pharmacie Galénique ASSIST~~TS M. W1lliam DIATTA MelleThérèse DIENG M. Ahmédou Bamba K. FALL M. Modou Oumy KANE M. Mor GUEYE M Pape Madieye GUEYE Botanique Parasitologie Pharmacie Galénique Physiologie Pharmaceutique Physiologie Pharmaceutique Biochimie Pharmaceutique *Associé + disponibilité

8 M. Mamadou M. Gora Mme Aissatou M. Augustin M. Daouda *M. Mamadou M Mamadou M. Guata yore M Alassane FALL MBAYE GUEYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE NDIAYE SARR SY WELE Toxicologie Physique Pharmaceutique Baètériologie-Virologie Physique Pharmaceutique Parasitologie Pharmacologie et Pharmacodynamie Physiologie Pharmaceutique Pharmacologie et Pharmacodynamie Chimie Physique ATTACHES M. Alioune Dior FALL, Mme Oumou BARRY KANE. M. Idrissa NDOYE M. Sarra NGOM M. Madiagne SAKHO Pharmacognosie Toxicologie Pharmacie Chimique et Chimie Organique Pharmacie Galénique Chimie Analytique *Associé

9 ill. CHIRURGIE DENTAIRE PROFESSEUR TITULAIRE &Mme Ndioro NDIAYE Odontologie Préventive et Sociale MAITRES DE CONFERENCES AGREGES *M. Boubacar M. Papa Deroba &Mme Charlotte M. Malick DIALLO DIALLO FATY NDIAYE SEMBENE Chirurgie Buccale Parodontologie Chirurgie Buccale Parodontologie MAITRES ASSISTANTS Mme Khady DIOP M. Daouda *M. Falou Mme Adam Marie SECK Mme Fatou M. Malick Melle Fatou M. Abdoul Wahab *M. Mohamed Talla Mme Souk:èye M Abdoul Aziz DIA BA CISSE DIAGNE DIALLO DIOP FAYE GAYE KANE SECK TINE YAM Orthopédie Dento-Faciale Odontologie Prév. et Sociale Orthopédie Dento-FaciaJe Parodontologie Pédodontie-Prévention Pédodontie Odontologie Cons. Endodontie Odontologîe Cons. Endodontie Prothèse Dentaire Chirurgie Buccale Pédodontie-Prévention ASSISTANTS M. Abdou BA Mme Aïssatou TAMBA BA MHenri Michel BENOIST *M. Lambane DŒNG M. Babacar FAYE M. Daouda FAYE M Cheikh Mouhamadou M. LO *M. Malick MBAYE M. El Hadj Babacar MBODJ M. Edmond NABHANE *M.Pape Ibrahima NGOM M. Cheikh NDIAYE Mme Farimata youga DIENG SARR M. Mouhamed SARR M. Ba:bacar TOURE M. Saïd Nour TOURE Chirurgie Bllccale Pédodontie-Prêvention Parodontolqgie Prothêse Dentaire Odontologie Cons. Endodontie Od6ntologiePrév. et Sociale Odontologie Prév. Sociale :Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire Prothèse Dentaire Orthopédie Dento Faciale ProthêseDentaire MatièresFondamentales Odontologie Cons. Endodontie Odontologie Cons. Endodontie Prothèse Dentaire * Associé & Détachement

10 M. Khaly M. Abdoulaye Mme Bineta Cathérine GASSAMA Mme Marne Coumba M. Alpha M. OUIDar Harauna M. El Hadj Babacar Melle Fatou ATTACHES BANE DIOUF BARRY GUEYE KOUNTA SALL MEOD] LEYE O.c.E. Parodontologie Chirurgie Buccale Odontologie Pédiatrique Chirurgie Buccale Matières Fondamentales Prothèse Dentaire O.c.E.

11 A notre maître etjuge Le professeur Thérèse Moreira Diop, Vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider le jury de notre thèse. Vos qualités humaines, suscitent le respect et l'admiration de tous les étudiants. Veuillez trouver ici, l'expression de notre profonde gratitude. A notre maître etjuge Le professeur Moustapha Sarr, Nous avons été impressionné par la clarté et la rigueur de votre enseignement. L 'honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail, est pour nous une occasion de vous assurer de notre sincère estime.

12 A notre maître etjuge Le professeur Bakary Diatta, Votre sympathie et votre disponibilité constantes nous ont agréablement marqué. Malgré votre emploi du temps chargé, vous avez spontanément accepter de juger notre thèse. Soyez assuré de notre vive reconnaissance. A notre maître et juge Le professeur Ibrahima Bara Diop, Vous avez accepté de prendre en charge notre travail. A ce titre, vos conseils et votre soutien nous ont été d'une aide,. preczeuse. Permettez nous de vous témoigner toute notre estime et notre profonde gratitude.

13 REMERCIEMENTS A mère et à mon père Vos prières et votre soutien ne nous ontjamais fait défaut. Recevez ce travail comme le résultat de tous vos sacrifices. A ma petite sœur Nathalie Merci pour ton aide et tes précieux conseils pour la réalisation de ce travail. Que cette rigueur qui te caractérise t'accompagne toujours dans ta carrière de médecin. A mes frères, Philippe et Yvon Que ces liens qui nous unissent se resserrent d'avantage. A ma chère Vanessa Tu as toute mon affection et mon amour. A mes oncles et tantes, cousins et cousines Merci pour votre soutien constant, particulièrement à mon oncle Félix qui a su nous inculquer l'amour du travail. Une mention spéciale à mon beau-frère Gladstone pour nous avoir gratifier de son expertise pour la rédaction de ce travail.

14 SOMMAIRE

15 INTRODUCTION 1 ~appe{ 1- HISTORIQUE 2 Il- EPIDEMIQLOGIE 2 IIl- PHYSIOPAlliOLOGIE 2 lv- ANATOMO-PATHOLOGIE 3 V- ETIOLOGIES Athérosclérose Facteurs de risque classiques Les nouveaux ((lcteurs de risque de l'athérosclérose Les facteurs de risque thrombotiques d'origine immunologiques Les anticorps antiphospholidides (Apl) Les anticorps anti bêta 2 glvcoprotéine / Les facteurs de risque non athérothrombotiques La drépanoçylose Les anomalies congénitales de naissance des artères coronaires Les Qonts m)!ocardiqlles Le spasme coronaire La cocaïne LES AUTRES CAUSES D'IDM 13 VI- CLINIQUE L 'IDM non compliqué Circonstance de découverte Phase d'état Evolution de la forme non compliquée Les fonnes cliniques l Les {olmes svmplomatiques Les {ormes topographiques Les {ormes compliquées 18 VlI- TRAITEMENT 7.1- Les buts '" '" Les moyens Les moyens médicatl'( ~ Les movens instrumentaux La conduite pratique du traitement De la {orme aigue non compliquée Des complications 26 :Notre étuae 1- lviethodologie 1.1- Le cadre de l'étude ~ La population étudiée La méthode d'étude Le recrutement Les paramètres étudiés L'interrogatoire 28

16 Les signes fonctionnels L'examen physique Les aspects paracliniques Les complications Les aspects thérapeutiques L'évolution inunédiate 30 II- LES RESlJLTATS Le profil épidémiologique L'âge et le sexe La orévalence Les antécédents Le type de consultation Le niveau socio-économique Le milieu d'origine : La race Les caractéristiques cliniques Le délai de consultation La svmptomatologie Les complications associées Les caractéristiques paracliniques L'ECG La biologie L'échographie Dopoler Les caractéristiques thérapeutiques L'évolution inunédiate 38 Commentaire 1- LE PROfIL EPIDEMIOLOGIQUE 1.1- La prévalence et l'incidence L âge Le sexe Le niveau socio économique Le milieu d'origine 40 u- LES ANTECEDENTS ET LES facteurs DE RISOUE L'angor d'effort : Le tabagisme L'hypertension artérielle Le diabète ' L'obésité L hypercholestérolémie Le stress L'.hérédité La ménopause et les oestroprogestatifs L'absence de facteurs de risque documentès.42 III- LE DELAI D' ADMISSION 43 IV- LES DONNEES CLINlQUES 4.1- La douleur angineuse )- Les signes digestifs 43 v- LES COMPLICATIONS 44

17 5. [- Le choc cardiogénique L'insuffisance ventriculaire gauche Les troubles du rythme Les troubles de la conduction Les complications hémorragiques Les autres complications 45 VI- LES DONNEES PARACLfNIOUES 6.1- L'ECG La biologie L'échographie Doppler Le télé cceur La coronarographie 46 VII- LES DONNEES THERAPEUTIOUES La thrombolyse Le traitement adjuvant ~ 48 VIIl- L'EVOLUTION ET LE PRONOSTIC.48 IX- LE COÙT 49 CONCLUSION 50

18 INTRODUCTION

19 Les maladies cardiovasculaires, en particulier d'origine coronarienne, posent un véritable problème de santé publique dans les pays développés. Elles constituent une des premières causes de mortalité et de morbidité dans ces pays. L'infarctus du myocarde (IDM) est la complication majeure de l'insuffisance coronarienne. Dans sa forme aiguë, il survient dans les vingt quatre heures suivant l'apparition de la douleur. L'infarctus du myocarde est en rapport avec une oblitération artérielle aiguë, le plus souvent d'origine thrombotique, et se définit sur le plan anatomopathologique comme une nécrose ischémique dont la surface atteint au moins deux centimètres carrés, nécrose intéressant le plus souvent la paroi libre du ventricule gauche. L'infarctus intègre, depuis la conférence européenne et américaine de consensus(2000), avec l'avènement des nouveaux marqueurs très sensibles, une définition biologique plus large car incluant des infarctus rudimentaires sans onde Q ou sans sus décalage initial du segment ST. I! importe de retenir que, quelque soit la définition, l'attitude thérapeutique initiale sera conditionnée par le tableau clinique et l'aspect électrocardiographique selon la définition classique établie par LENEGRE. En Afrique, l'infarctus du myocarde, jusque-là relativement rare, connaît une émergence notable. En effet, le retard dans le délai de consultation et le déficit de moyens diagnostiques précoces constituent autant de facteurs qui expliquent cette rareté relative. Le facteur«délai»de prise en charge reste l'élément primordial et fondamental dans la mise en place d'une stratégie thérapeutique efficace afin d'améliorer le pronostic à court et moyen terme.. Cette prise en charge apporte des bénéfices majeurs lorsqu'elle est effectuée dans les deux premières heures : on parle de«golden hours». Cette obligation de«rapidité»de prise en charge se retrouve dans l'assertion suivante: «time is muscle». Le principe commun est une nécessité de reperfuser le plus rapidement possible le myocarde qui souffre. Malgré l'émergence de nouvelles thérapeutiques qui réduisent remarquablement les conséquences dramatiques de cette pathologie en réduisant la nécrose, en préservant la fonction ventriculaire et en réduisant la mortalité et la morbidité, il apparaît que les populations sénégalaises bénéficient de manière inégale ou insuffisante de ces différentes techniques de reperfusion myocardique. En effet, deux grandes stratégies de reperfusion peuvent être aujourd'hui proposées aux patients : l'angioplastie et la thrombolyse. Ces deux stratégies se complètent plus qu'elles ne s'opposent. Nous avons décidé d'entreprendre un travail rétrospectif à la clinique cardiologique de l'hôpital Aristide Le Dantec, à propos de 17 cas en nous fixant les 3 objectifs suivants : 1- Déterminer la prévalence des IDM reçus à la clinique cardiologique de l'hôpital A. Le DAN- TEC. 2- Analyser l'impact et l'efficacité des différentes stratégies thérapeutiques proposées dans la prise en charge de l'idm aigu sur le pronostic. 3-Apprécier l'apport de la thrombolyse sur la morbi-mortalité et les différentes difficultés posées par son utilisation au CHU. Au Sénégal, plusieurs travaux ont déjà été consacrés à la pathologie coronarienne [10, 23, 40, 43, 47]. 1

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21 1- HISTORIQUE HEBERDEN en 1768 décrit pour la première fois les caractéristiqu~s de l'angine de poitrine. Le terme d'athérosclérose est introduit par MARCHAND en En 1912, HERRiCK mit en évidence l'importance du thrombus dans la pathologie de l'infarctus. En 1927, MASTER établit un rapport entre l'angor et les anomalies électrocardiographiques observées lors de l'épreuve des 2 marches. Le traitement fibrinolytique était déjà connu à la fin des années 30, son utilisation n'a été effective que dans les années 50, d'abord avec la streptokinase, l'urokinase, puis l'altéplase et enfin les drogues de dernière génération comme la tecneplase [108]. II- EPIDEMIOLOGIE Selon l'organisation Mondiale de la Santé (OMS), sur 50 millions de décès par an, les cardiopathies constituent la première cause de décès, dont 7,2 millions d'origine coronarienne. L'incidence en France est de cas par an. C'est une affection avec un pronostic grave, responsable d'environs 10% de la mortalité annuelle chez les adultes, de hospitalisations dont la moitié est révélée par un diagnostic tardif. Les autres cas sont révélés par une mort subite. La mortalité hospitalière est de 7% avant 70 ans, et prés de 10% des survivants décèdent dans les 3 ans qui suivent leur accident coronarien [88]. Ces données cardiovasculaires standardisées sont disponibles pour la première fois dans l'histoire de l'épidémiologie moderne grâce à la publication des résultats finaux du projet MONICA (Multinational MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) [76]. Globalement, la prévalence des maladies cardiovasculaires ischémiques ne cesse de croître dans les pays en voie de développement. Comparativement, les études épidémiologiques menées en Afrique noire restent limitées. Selon l'étude multicentrique prospective CORONAFRlC, l'incidence de la maladie coronaire est estimée a 3,17% [127]. Au Sénégal, les différentes données permettent d'établir un taux autour de 5%. L'athérosclérose demeure encore le facteur déterminant de la maladie coronaire. III- PHYSIOPATHOLOGIE L'infarctus aigu du myocarde est une nécrose du muscle cardiaque secondaire à une brusque occlusion d'une artère coronaire. Les conséquences de cette ischémie sont successivement : - une hypoxie aiguë suivie d'une anoxie cellulaire; - une altération de la relaxation ventriculaire avec des conséquences hémodynamiques et électriques (troubles du rythme et sous décalage du segment ST). De nombreuses études cliniques et autopsiques récentes ont montré que l'occlusion coronarienne était consécutive à la formation d'un thrombus sur une rupture d'une plaque d'athérome peu sténosante qui s'associe à des anomalies de la vasomotricité locale [20,58]. Le mécanisme d'action de la coagulation physiologique aboutissant à la formation d'un thrombus se fait par l'intermédiaire d'un réseau de fibrine insoluble, cette action est fortement corélée à l'hémostase primaire. Ce sont deux phénomènes qui se complètent. 2

22 Cette coagulation s'effectue en plusieurs étapes : - La formation de la prothrombinase : c'est une enzyme protéolytique qui pennet d'activer la prothrombine en thrombine, soit par la voie exogène par le biais de 3 facteurs plasmatiques : les facteurs VII, X et V, soit par la voie endogène faisant intervenir les facteurs XIII, XI, IX, VIII et III. Ces cinq facteurs vont interagir pour entraîner l'activation du facteur X qui avec le facteur V constituent un tronc commun aux 2 voies de la formation de la prothrombine. - La fonnation de la thrombine ou facteur II-a à partir de la prothrombine par l'intennédiaire de la prothrombinase. - La formation de la fibrine grâce à la thrombine qui en agissant sur le fibrinogène présent dans le plasma l'active. Cette molécule activée va former le réseau de fibrine du caillot. Il existe des irù1ibiteurs physiologiques de la coagulation essentiellement représentés par les antithrombines à action immédiate ou action lente. Quant à la fibrinolyse physiologique, elle est étroitement liée au plasma issu du plasminogène capable de lyser rapidement la fibrine. Il existe aussi des activateurs physiologiques du plasminogène (activateur tissulaire, activateur plasmatique). 7 IV- ANATOMO-PATHOLOGIE La plaque d'athérome est un épaississement localisé au niveau de l'intima artériel. Elle se compose de deux parties : - le corps lipidique au centre de la plaque : les lipides sont localisés à l'intérieur des monocytes et des macrophages spumeux ; - Une chape fibreuse entourant le corps lipidique, faite de cellules musculaires lisses et de collagène. On distingue : - la plaque«dure» très riche en collagène et pauvre en lipides. - La plaque«molle» qui est plus menaçante car instable et donc susceptible de s'ulcérer et de se rompre [53, 58,77]. La rupture de la plaque d'athérome va rompre la barrière endothéliale et exposer les constituants sous endothéliaux aux plaquettes circulantes. Cela va mettre en jeu des mécanismes d'adhésion, puis d'agrégation plaquettaire pour aboutir à la formation du thrombus plaquettaire intra coronarien. Si le rôle primordial de la rupture de la plaque est bien établi, il est par contre impossible de prévoir le moment de la rupture. L'identification d'une plaque vulnérable est l'étape indispensable pour espérer réduire l'incidence de la rupture par un traitement préventif approprié. Malheureusement aucun moyen diagnostique ne peut être estimé fiable pour reconnaître cette plaque vulnérable [35]. Actuellement, seule l'imagerie par résonance magnétique nucléaire, examen non invasif, permettrait l'analyse in vivo des composants de la plaque [55, 128]. La conséquence de la rupture de la plaque et de la formation du thrombus au niveau du myocarde est essentiellement une destruction cellulaire se propageant de l'endocarde jusqu'à l'épicarde. Cette destruction est rapide débutant 30 à 45 minutes après le début de la thrombose, et en moyenne 50% de la zone à risque est détruite en 2 heures, et 80 % à la 12 ème heure. Cette vitesse de destruction est cependant variable d'un sujet à un autre (rôle de la circulation collatérale). 3

23 La nécrose myocardique entraîne une altération de la fonction de pompe du ventricule gauche dés qu'elle atteint ou dépasse 20% du myocarde ; elle est incompatible avec la survie lorsqu'elle atteint 40% de la masse myocardique (choc cardiogénique), que cette destruction soit la conséquence d'un ou plusieurs infarctus successifs. Si la nécrose myocardique est rapidement irréversible, il persiste toutefois dans certaines conditions autour du territoire nécrosé des territoires ischémiques ne se contractant pas, mais restant viables et susceptibles de récupérer après revascularisation myocardique : c'est le «myocarde hibernant». L'étude des cellules de ce myocarde hibernant montre une dédifférenciation des myocytes avec une diminution de leur taille et une dégénérescence des mitochondries. Ce mécanisme d'adaptation permet la survie de ces myocytes avec cependant une perte de leur contractilité. La conséquence de cette nécrose est l'apparition d'une zone myocardique fibreuse non contractile (akinésie, dyskinésie ou ectasie segmentaire) accompagnée d'un ensemble de modifications géométriques et structurales du ventricule gauche. Ce remodelage est une étape importante dans la programmation de la déchéance myocardique [33]. Il s'agit d'un processus impliquant: - des changements de la structure et du fonctionnement des myocites comprenant une hypertrophie et une apoptose (mort cellulaire). - des changements phénotypiques à l'échelle moléculaire et des altérations dans la qualité et la composi tion de la matrice extra cellulaire. Dans le post infarctus, le remodelage implique une expansion de la zone infarcie couplée à une dilatation et une hypertrophie de la zone myocardique saine. Il participe ainsi à la sévérité de la dysfonction ventriculaire gauche et aggrave le pronostic ultérieur. L'hyperactivité sympathique et le système rénine-angiotensine-aldostérone semblent participer à la déchéance myocardique par leur action directe, responsable en partie du remodelage, ce qui justifie l'utilisation des inhibiteurs de ces différents systèmes. L'étape ultime est le risque d'insuffisance cardiaque. Dans certains rares cas, l'infarctus survient en l'absence de toute lésion athéromateuse - spasme Goronanen ; - anomalie congénitale des artères coronaires - radiothérapie ; - abus de cocaïne ou d'amphétamines - hypotension sévère et prolongée ; - traumatisme du thorax ou pathologie valvulaire aortique. v- ETIOLOGIES Les facteurs de risque se résument à ceux de l'athérosclérose : elle est en effet la cause principale de la maladie coronaire. Ces facteurs de risque associés, décuplent les risques de survenue d'un IDM leur association n'entraîne pas un effet additif mais plutôt un effet cumulatif. 4

24 5.1- Athérosclérose Facteurs de risque classiques L'athérosclérose est une maladie artérielle d'évolution lente, progressive, silencieuse pendant de nombreuses années avant que ne surviennent ses complications sous forme d'infarctus du myocarde, d'attaques cérébrales, ou d'occlusions des artères des membres inférieurs. Chez l'homme, celles-ci surviennent généralement vers la quarantaine alors que chez la femme elles se manifestent le plus souvent après la ménopause. DYSLIPIDEMIES L'hypercholestérolémie correspond à un taux de cholestérol supérieur à 2,2g/1. La relation entre l'hypercholestérolémie et le risque cardiovasculaire a été établie par plusieurs études [32, 46,121,130] dont l'étude PRIME [63] portant sur sujets âgés de 50 à 59 ans sur une période de 2 ans avec pour objectifs entre autres d'évaluer la contribution des paramètres nutritionnels et métaboliques au développement des cardiopathies ischémiques. Le cholestérol, les triglycérides et les phospholipides sont les trois principales matières grasses retrouvées dans l'organisme que l'on désigne sous le nom de lipides. Le cholestérol est un élément indispensable à la vie, spécifique au règne animal, nécessaire à la synthèse des cellules sexuelles, des hormones telles que la cortisone ou l'aldostérone, la vitamine D. Il constitue, de plus, avec les phospholipides, l'essentiel des membranes cellulaires. Le corps humain a chaque jour besoin de 1000 à 1500mg de cholestérol. La majeure partie provenant du foie, seulement 100 à 500mg proviennent des aliments d'origine animale. Quant aux triglycérides, ils proviennent des graisses alimentaires et du foie et sont stockés dans les tissus pour servir d'énergie à l'organisme. Les lipoprotéines sont les transporteurs sanguins des lipides. On distingue celles de basse densité dites low density lipoprotein (LDL) et celles de haute densité dites high density lipoprotein (HDL). L'athérosclérose est étroitement liée à un excès de «mauvais cholestérol» (LDL). Ces LDL sont des «livreurs» de cholestérol contrairement aux HDL qui ont une activité «d'éboueurs», éliminant le surplus de cholestérol par la bile. Ces LDL, en s'oxydant, engendrent la formation de plaques lipidiques puis fibrinolipidiques qui obstruent progressivement les artères compromettant ainsi la viabilité des tissus. Un taux de cholestérol inférieur à 1,30g/1 (3,6 mmovl) correspond à un risque faible. Le quotient cholestérol total/cholestérol HDL apparaît comme un meilleur marqueur du risque cardiovasculaire. Inversement, un taux de HDL trop bas «0,4g/l) sera considéré comme pathologique et se traduira par une augmentation du risque cardiovasculaire. L'hypertriglycéridémie est considérée aujourd'hui comme un facteur de risque indépendant. Il est responsable de la majoration du risque d'athérosclérose. Une valeur supérieure à 2g/1 est le témoin d'une anomalie des lipoprotéines. D'autres facteurs de risque bien connus favorisent le développement de l'athérosclérose et ses complications. En effet, les troubles lipidiques à eux seuls ne sont observés que dans 40 à 60 % de l'ensemble des infarctus du myocarde. 5

25 PRINCIPAUX FACTEURS MODIFIANTS LE TAUX SANGUINS DE CHOLESTEROL LDL DANS LE SENS D'UNE AUGMENTATION - hérédité, sexe masculin ; - aliments riches en graisses saturées - âge, excès de poids ; - ménopause, progestatifs - diurétiques ; - hypothyroïdie. DANS LE SENS D'UNE REDUCTION - hérédité, sexe féminin ; - alimentation pauvre en graisses saturées - œstrogènes ; - perte de poids - hyperthyroïdie, certaines néoplasies. PRINCIPAUX FACTEURS MODIFIANT LE TAUX SANGUIN DE HDL CHOLESTEROL DANS LE SENS D'UNE AUGMENTATION - hérédité ; - exercice physique régulier - réduction pondérale, diabète équilibré - fibrates ; - œstrogènes. DANS LE SENS D'UNE REDUCTION - génétique ; - sédentarité, tabagisme - excès de poids ; - diabète déséquilibré - oestroprogestatifs - bêtabloquants. Tableau 1 : Valeurs lipidiques de référence. Paramètres Valeurs idéales Valeurs anormales, (risque faible) (risque élevé) Cholestérol total < 5.2mmo/l > 6.5mmol/l LDL-cholestérol < 3.6mmol/l > 4.5mmol/l HDL-cholestérol > I.5mmol/l > O.9mmol/l Triglycérides < 1.5mmol/l > 2.3mmol/l Index cholestérol! HDL-cholestérol <5 > 6.5 6

26 L'HYPERTENSION ARTERIELLE L'action délétère de l'hta a été objectivée clairement par l'enquête de FRAMINGHAM [44]. Il existe une relation linéaire entre l'élévation des chiffres tensionnels et le développement de l'athérosclérose. Cette relation se fait par plusieurs mécanismes : - la modification de l'endothélium coronaire par une action sur les structures élastiques des parois artérielles - l'hypertrophie ventriculaire gauche conséquence de l'hta, en réduisant le flux coronaire de repos entraîne une ischémie myocardique au niveau des couches sous endocardiques quand une augmentation des besoins en oxygène survient au niveau du myocarde. L'HTA multiplie par 3 à 5 le risque de survenue de maladie cardiovasculaire [30]. LE DIABETE C'est un facteur de risque incontournable, plus important chez la femme que chez l'hoilliile. La prévalence du diabète de type 2 tend particulièrement à augmenter du fait de l'augmentation du nombre de personnes âgées, de l'accroissement de la prévalence de l'obésité et de la surcharge pondérale, et de la modification des modes de vie. Ce diabète détermine à lui tout seul une maladie cardiovasculaire par le biais de la micro et macro angiopathie. Sa symptomatologie silencieuse fait sa particularité et explique le taux de mortalité élevé aux cours de l'infarctus du myocarde par rapport aux sujets non diabétiques. L'OBESITE ET LA SURCHARGE PONDERALE L'obésité se définit comme un indice de masse corporelle (IMC) {poids (kg) / taille (m-?)} supérieur ou égal à 30 kglm-? ; alors que le surpoids se définit comme un indice de masse corporelle (IMe) compris entre 25 et 30kg x m-? Un indice supérieur à 40 est le témoin d'un risque accru de décès cardiovasculaire [64]. L'obésité androïde semble plus impliquée dans la survenue des maladies cardiovasculaires que la forme gynoïde [19, 107]. Il existe un rapport établi entre l'imc et le pourcentage de graisse corporelle (PGC), rapport s'exprimant par l'équation : PGC = 1,2 x IMC + 0,23 x âge - 1,08 x sexe (sexe masculin = 1 ; sexe féminin = 0). LE TABAGISME Facteur de risque majeur, il multiplie par 2 le risque cardiovasculaire. Son action intervient par le biais de plusieurs mécanismes : - diminution du HDL et augmentation du LDL - augmentation de l'adhésivité plaquettaire - augmentation du taux plasmatique de fibrinogène Selon l'étude MONICA un revirement comportemental est observé depuis quelques années; le pourcentage de fumeuses tend à augmenter alors que celui des fumeurs a considérablement baissé [76]. L'HYPERURICEMIE L'enquête de FRANMINGHAM portant sur prés de sujets a permis de rapporter le rôle de l'hyperuricémie dans la survenue de l'athérosclérose. Parallèlement l'uricémie est très souvent liée à une hypercholestérolémie et à une surcharge pondérale [44]. 7

27 LE SYNDROME X METABOLIQUE Défini par REOVEN en 1988, ce syndrome [27, 39, 57,123,128,136] est constitué par l'association de plusieurs anomalies qui agissent de manière synergique - une hypertriglycéridémie - une diminution du HDL-cholestérol - une HTA - une obésité à prédominance androïde - une hyperuricémie - un état d'hypofibrinolyse fréquent LES OESTOPROGESTATIFS Leur action se ferait par le biais - de l'augmentation de l'hypercoagulabilité - la diminution du HDL cholestérol - la diminution de la fibrinolyse physiologique [117]. L'association tabagisme et contraceptifs multiplie par 20 le risque de maladie cardiovasculaire LE STRESS ET LA SEDENTARITE Indirectement l'effet bénéfique d'une activité physique régulière vis-à-vis du risque coronarien permet d'affirmer que la sédentarité constitue effectivement un facteur de risque pour les maladies coronanennes. Le stress souvent intriqué à d'autres facteurs de risque tel que l'htajoue un rôle assez net dans la survenue de l'idm. Le rôle déclenchant d'un stress psychologique aigu a été largement démontré. Cet événerrient déclenchant a été retrouvé dans 50% des cas d'infarctus [25]. Le stress engendré par les conditions de travail connu comme facteur de risque coronaire a été évoqué par quelques études anglo-saxonnes qui ont objectivées une surmortalité le lundi, attribuée aux effets stressants de la reprise de travail [96]. Des modèles de théoriques de certaines contraintes (développement des emplois du tertiaire, surcharge de travail, soutien social, relations avec les collègues et/ou la hiérarchie, l'insatisfaction) ont été validés comme instrument de mesure épidémiologique. Le risque relatif de maladie ou de décès coronarien varie de 1 à 4 pour des personnes exposées à ces contraintes de travail varie et constitue donc un puissant facteur de risque. j.~ L'AGE C'est le facteur de risque majeur non modifiable. Le risque coronarien apparaît après 60 ans pour la femme et plus précocement pour les hommes vers 50 ans. Cependant de plus en plus l'infarctus a tendance à survenir précocement chez des sujets jeunes avant 40 ans [52, 127]. LE SEXE Le sexe ratio est de 4 hommes pour 1 femme. Cette différence tend à s'effacer avec l'âge sous l'influence de la ménopause par le fait du déficit hormonal en oestrogènes [17, 127]. 8

28 L'HEREDITE Il apparaît que les sujets ayant des antécédents familiaux de maladie coronarienne sont de 2 à 5 fois plus exposés que le reste de la population générale [34]. Selon l'étude GENES (Génétique et Environnement en Europe du Sud) une alternative aux études menées jusque-la (impliquant des populations à risque élevée) peut être proposée; il s'agit d'étudier des populations à bas risque de cardiopathies ischémiques afin d'identifier les marqueurs qui pourraient jouer un rôle dans cette relative protection. Le but de l'étude est de mettre en évidence plus particulièrement certains gènes, comme ceux impliqués dans l'épuration du cholestérol des tissus [86]. Un polymorphisme génétique plus souvent associé à l'infarctus du myocarde a été décrit Les nouveauxfacteurs de risque de l'athérosclérose L'HVPERHOMOCYSTEINEMIE L'homocystéine est un acide aminé issu du métabolisme de la méthionine. La relation directe entre l'homocystéine et certaines affections vasculaires (coronaires, cérébrales ou périphériques) a été clairement établie par plusieurs études [67, 109, 111]. Cette dernière endommage en effet la paroi interne des artères, affectant la coagulation sanguine. Les différents mécanismes d'action impliqués dans ce processus athérogène sont : l'effet toxique direct détruisant les cellules entourant la paroi interne des artères l'interférence avec les facteurs de la coagulation l'oxydation des LDL (low density protein). Plusieurs facteurs déterminent son taux plasmatique : les vitamines B6, B 12 et l'acide folique, l'âge, le sexe masculin. Les anomalies du métabolisme de l'homocystéine participent donc à la pathogénie de l'athérosclérose et des thromboses. L'homocystéinurie est une maladie héréditaire à transmission autosomique récessive due à un déficit en cystathionine-b synthétase. Cette affection dans sa forme homozygote est responsable d'une athérosclérose précoce avec une fréquence élevée des manifestations thrombotiques artérielles et veineuses [45]. Chez des sujets ayant des antécédents familiaux de maladie coronarienne, des taux élevés d'homocystéine ont été retrouvés, incriminant ainsi sa participation génétique dans la transmission de ces anomalies [26]. L'hyperhomocystéinémie apparaît aujourd'hui comme un facteur de risque indépendant: on pense que le risque associé à un taux élevé d'homocystéine est comparable à celui d'autres facteurs de risque comme le tabac, l'hta et l'hypercholestérolémie. Une étude récente comparant 131 sujets porteurs d'une occlusion sévère au niveau de 2 artères coronaires, avec un groupe de 88 sujets porteurs d'une occlusion modérée au niveau d'une seule artère et enfin avec un troisième groupe composé de sujets sains, a permis d'établir une relation linéaire entre le niveau plasmatique d'homocystéine et la sévérité des occlusions artérielles. En effet, pour chaque élévation de 10% d'homocystéine, le risque de développer une maladie coronaire sévère augmenterait dans la même proportion [106]. 9

29 Tableau II : Taux d'homocystéine corrélé au risque cardio-vasculaire. Niveau de risque Taux (micromolll) pas de risque 5 à 15 risque modéré 16 à 30 risque intermédiaire 31 à 100 risque sévère > à 100 L'HYPERLIPIDEMIE FAMILIALE COMBINEE Elle associe des anomalies variables du métabolisme lipidique touchant différents éléments d'une même famille avec des caractéristiques variables : il peut s'agir d'une hypercholestérolémie et/ou d'une hypertriglycéridémie. L'explication sur le plan physiopathologique est sous-tendue par une superproduction hépatique de VLDL, elle-même liée à une augmentation du taux d'apolipoprotéine B 100 [21]. Une mutation génétique portant sur l'arg 3500 GIn serait à l'origine de cette anomalie de l'apolipoproteine [121, 123]. LA CONCENTRATION ELEVEE EN LIPOPROTEINE (a) : Lp (a) Cette lipoprotéine apparaît comme un facteur de risque indépendant. Une relation a été établie entre une augmentation de son taux au delà de 0,3g/1 et la survenue d'accident cardiovasculaire du fait de risque athérogène potentiel. Cette anomalie de la lipoprotéine repose sur une mode génétique avec une transmission autosomique dominante [98]. Cette lipoprotéine agit par compétition avec le plasminogène en se fixant sur son site de fixation«effet plasminogen-like»et perturbant ainsi la fibrinolyse endothéliale physiologique. LE GENE DE L'ANGIOTENSINOGENE ET LE SRAA Des études concernant des populations d'hypertendus ont mis en évidence une relation entre l'élévation de l'angiotensinogène plasmatique et le gène de l'angiotensinogène [2,78]. D'autres études ont prouvé que le taux de rénine plasmatique active est directement et indépendamment lié à l'incidence de l'idm. L'HYPOTHYROIDIE INFRACLINIQUE A partir de la«rotterdam study»portant sur 1149 femmes ménopausées, l'hyperthyroïdie infraclinique a été rattachée à un risque important de survenue de maladie coronaire. Le taux de TSH pris en considération est de 4 avec un taux de thyroxine libre normal [68]. Une étude anglaise portant sur 23 femmes présentant un taux de TSH élevé mais dans les limites de la normale a permis de caractériser l'hypothyroidie infraclinique comme un facteur de risque indépendant d'atteinte coronaire [68]. LA C-REACTIVE PROTEINE Des concentrations plasmatiques élevées de CRP sont retrouvées chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu. L'étude ECAT (European Concerted Action on Thrombosis) rapporte effectivement qu'un taux élevé de CRP est corrélé à la survenue d'événements cardiovasculaires sur 3 ans chez des coronariens connus [110]. 10

30 LES CAUSES INFECTIEUSES L'hypothèse que l'athérosclérose pourrait être liée à une infection a été émise aux cours des années Des agents infectieux comme l'herpès virus 1 et 2, le virus de la varicelle et du zona, le virus EPSTEIN BARR, le CMV, le chlamydiae et l'hélicobacter pylori ont été incriminés [133]. LES FACTEURS DE RISQUE ATHEROTHROMBOTIQUES L 'ANTITHROMBINE III. PROTEINES S ET C Le déficit en inhibiteurs de la coagulation est à l'origine de thromboses artérielles et d'accidents vasculaires cérébraux. Ces déficits sont souvent transmis sur un mode autosomique dominant. LA RESISTANCE LA PROTEINE C ACTIVEE C'est une affection qui a été décrite sur une mutation du facteur V peut être lysé rapidement et puissamment par la plasmine. Ce facteur V devient résistant à son activateur physiologique et il en résulte une réponse anonnalement faible de la coagulation à l'action anticoagulante de la protéine C activée et par conséquent un état prothrombogène. La transmission de cette affection est autosomique dominante. Elle est plus fréquente chez des populations aux antécédents d'accidents thrombogènes qu'au niveau de la population générale. LE FACTEUR VI! Certains travaux ont mis en exergue le rôle du niveau élevé du facteur V dans l'augmentation du risque d'événement coronarien chez l'homme d'âge moyen [44, 59, 72]. LE FACTEUR TISSULAIRE Synthétisé au niveau des capillaires veineux et certains organes (poumons, utérus, prostate), il est générateur de thrombine (facteur lia). Il est particulièrement présent dans le noyau riche en lipides des plaques d'athérosclérose évoluées [44]. LA THROMBINE (FACTEUR lia) Issue de la prothrombine ou facteur II par l'intennédiaire de la prothrombinase, elle stimulerait la dégradation de la membrane basale des cellules musculaires lisses. Le cholestérol LDL oxydé augmente l'activité procoagulante de l'endothélium par 2 mécanismes: induction de l'activité des facteurs tissulaires et inhibition de la thrombine. Les phénomènes de récidive de sténose observés au cours des angioplasties sont liés à l'activité de la thrombine qui induit une inhibition de la prolifération des cellules musculaires lisses [44]. LE FACTEUR Xa Son action athérogène s'exerce par l'augmentation des récepteurs aux LDL au niveau des cellules musculaires lisses [44]. 11

31 LE FIBRINOGENE ET LA FIBRiNE Le fibrinogène est une protéine soluble présente dans le plasma qui subit l'action d'une enzyme protéolytique (thrombine) pour l'activer et former le réseau de fibrine du caillot. Cette fibrine est donc fortement impliquée dans les différents processus thrombogène et athérogène. L'augmentation de la concentration plasmatique de fibrinogène constitue un facteur indépendant puissant de l'athérosclérose [66].L'étude prospective de FRANMINGHAM permet d'entrevoir que le risque coronarien est significativement plus élevé pour un taux de fibrinogène supérieur à 3ngll [44]. LES PLAQUETTES L'utilisation des antiagrégants plaquettaires et leur efficacité dans la prévention des risques thromboemboliques permettent indirectement de mettre en évidence le rôle des plaquettes dans la survenue d'accident coronaire [44]. LE FACTEUR WILLEBRAND paroi lésée. Son action délétère s'exerce en favorisant le dépôt et l'activation des plaquettes au niveau de la LA FIBRINOLYSE Les activateurs physiologiques (tissulaire, plasmatique, urinaire) et les inhibiteurs de la fibrinolyse favorisent l'athérogénèse par la protéolyse pariétale, la migration et la prolifération des cellules musculaires lisses [44] Les facteurs de risque thrombotiques d'origine immunologiques Les anticorps antiphospholipides (Apl) Ces anticorps agissent en particulier contre la membrane plaquettaire et l'endothélium. Dans plusieurs études, des taux élevés d'apl ont été observés aux cours des cardiopathies ischémiques. Selon certains auteurs cette augmentation serait plutôt liée à une conséquence des lésions sur l'endothélium [42, 116] Les anticorps anti bêta 2 glycoprotéine 1 Plusieurs études ont abouti à l'élaboration de la théorie«du syndrome primaire des cofacteurs apl». Cet anticorps agit en inhibant la phase de contact de la voie intrinsèque de la coagulation et l'activité de la prothrombine en présence de phospholipides Les facteurs de risque non athérothrombotiques La drépanocytose Les accidents vaso-occlusifs décrits au cours de la drépanocytose peuvent intéresser les territoires coronariens et être à l'origine de phénomènes ischémiques [15, 84]. C'est une anomalie génétique de l'hémoglobine, responsable de la falciformation des hématies à la base des phénomènes tlrrombotiques par agglomération. La transmission se fait sur un mode autosomique récessif. 12

32 j t ' Les anomalies congénitales de naissance des artères coronaires Par un phénomène de vol coronarien, un infarctus peut se constituer très précocement (à l'âge de quelques mois). La forme anatomique la plus grave, avec des répercussions plus précoces est constituée par la naissance de la coronaire gauche à partir de l'artère pulmonaire gauche Les ponts myocardiques Il s'agit d'un«étranglement» de l'artère coronaire la plus souvent de l'interventriculaire anténeure ; cette anomalie touche le plus souvent les jeunes quadragénaires (96]. L'ischémie myocardique provoquée en aval du pont est mis en évidence par différentes méthodes : la stimulation auriculaire, l'épreuve d'effort et la scintigraphie myocardique au thallium Le spasme coronaire C'est une contraction segmentaire d'une artère coronaire qui se manifeste par l'angor de PRINTZ METAL. La pathogénie incrimine des facteurs soit pariétaux, soit nerveux, soit biochimiques La cocaïne Elle est responsable d'un spasme prolongé entraînant un IDM. Elle est recherchée systématiquement chez le sujet jeune, le sportif médiatisé (96] LES AUTRES CAUSES D'IDM Surviennent suite à un traumatisme, une coronarographie, une circulation extra corporelle et une chirurgie chez le sujet coronarien. VI- CLINIQUE 6.1- L'IDM non compliqué C'est une urgence thérapeutiq~e absolue. Le diagnostic est avant tout clinique lors de l'interrogatoire, et électrocardiographique Circonstance de découverte L'IDM est inaugural dans prés de la moitié des cas. Dans 60% des cas, on retrouve des antécédents coronariens : infarctus ancien ou angor ancien, syndrome de menace à type d'angor de novo d'emblée invalidant, angor de repos ou d'effort, angor ancien qui «s'accélère». 13

33 Phase d'état Signes cliniques La douleur est évocatrice : le plus souvent spontanée, elle survient parfois après un effort, une exposition au froid ou un stress. Elle est le plus souvent brutale, de siège rétrosternal, médiothoracique, constrictive, en étau avec une sensation de mort imminente. Classiquement, elle irradie vers le cou, les mâchoires, les bras et les poignets. C'est une douleur continue, évoluant depuis 30 minutes, pouvant durer plusieurs heures, ne cédant pas à la prise de dérivés nitrés. Elle peut être atypique, simulant une pathologie gastroduodénale. Elle peut également s'accompagner d'autres signes fonctionnels : sueurs, agitation, hoquets, vomissements. L'examen clinique, souvent normal, recherche d'éventuelles complications: - tension artérielle souvent élevée à la phase aiguë, quelque fois abaissée - fièvre modérée à 38 5 vers la 24éme heure - frottement péricardique. Signes électriques L'électrocardiogramme (ECO) est l'enregistrement de l'activité électrique du cœur sur un appareil assurant une fiabilité du segment ST, multipiste de préférence, complet, ave<:: 12 dérivations usuelles, complété par l'analyse des dérivations droites (V3R, V4R, VE) et hypergauches (V7, V8, V9). L'utilisation d'un crayon dermographique s'impose pour marquer l'emplacement exact des électrodes qui doit rester toujours le même. L'existence d'un tracé électrique antérieur permet de renforcer l'argumentation diagnostique. Dans 18% des cas, l'eco est atypique et dans 50% des cas il ne permet pas de faire le diagnostic. Ceci justifie de renouveler cet examen 15 minutes après, devant une présomption clinique. Plusieurs étapes ont été individualisées dans les cas typiques : - Stade l : grandes ondes T géantes, positives, en regard du territoire de l'infarctus; - Stade II : apparition de l'onde de PARDEE en dôme. Il s'agit d'un sus décalage du segment ST de plus de 2 mm dans les dérivations précordiales et de plus de 1 mm dans les dérivations standards, ceci dans au moins 2 dérivations concordantes non accessibles à la trinitrine, avec ou sans Images en miroir ; - Stade III : apparition précoce de l'onde Q, généralement vers la 24éme heure. L'apparition d'un bloc de branche gauche récent associé à une douleur typique doit faire largement évoquer le.diagnostic d'idm. Signes biologiques Le syndrome inflarnrnatoire : non spécifique, comprend une hyperfibrinémie et une hyperleucocytose d'apparition retardée. Le dosage enzymatique: Dès les premières minutes d'ischémie, la membrane cellulaire du myocyte subit des modifications irréversibles conduisant au relargarge systémique d'éléments protéiques de faible masse moléculaire [82, 84]. Puis, lors de la destruction cellulaire, les protéines de haut poids moléculaire sont libérées. L'apparition systémique de ces différents marqueurs est multifactorielle, elle dépend non seulement de la masse moléculaire, mais aussi de la localisation intracellulaire et de la solubilité.pour certaines de ces enzymes l'élévation est trop retardée pour faire le diagnostic précoce et initialiser le traitement. Ils permettent cependant une validation a posteriori du diagnostic et leur augmentation à une valeur pronostique. 14