Rapport. f-pi Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la sécurité de l aviation civile

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1 f-pi Rapport Incident survenu le 24 octobre 2008 sur l aérodrome de Toulouse Blagnac (31) à l ATR A immatriculé F-GRPI exploité par la Compagnie Aérienne Corse Méditerranée Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la sécurité de l aviation civile Ministère de l écologie, de l énergie, du développement durable et de la mer, en charge des technologies vertes et des négociations sur le climat

2 Avertissement Conformément à l Annexe 13 à la Convention relative à l Aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et au Code de l Aviation civile (Livre VII), l enquête n a pas été conduite de façon à établir des fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents. En conséquence, l utilisation de ce rapport à d autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. 1

3 Table des matières AVERTISSEMENT 1 GLOSSAIRE 3 DEROULEMENT DU VOL 4 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 5 Détermination du centrage 5 Organisation de la touchée 6 Procédures en cas de dépassement des limites opérationnelles de centrage 7 ENSEIGNEMENTS 7 2

4 Glossaire AD AET CLD ECD EU-OPS MCD PCO PG-K PNC PNT Aérodrome Agent d escale trafic Centre d élaboration documentaire Etat de charge définitif Règles techniques et procédures administratives communes applicables au transport commercial par aéronef Devis de masse et centrage défini Poste de commandement opérationnel Procédures générales d exploitation Personnel navigant de cabine Personnel navigant technique 3

5 f-pi Evénement : Conséquences et dommages : décollage à un centrage estimé hors des limites opérationnelles. aucun. Aéronef : ATR A. Date et heure : le vendredi 24 octobre 2008 à 5 h 02 (1). Exploitant : Lieu : Nature du vol : Personnes à bord : DEROULEMENT DU VOL Compagnie Aérienne Corse Méditerranée. AD Toulouse Blagnac. transport public de passagers. 2 PNT, 2 PNC et 52 passagers. Le départ du vol à destination de Nice est prévu à 4 h 50. La compagnie Air France, affréteur du vol, est en charge de sa préparation. Deux avions sont positionnés sur l aire Charlie et l ATR sur l aire Fox, tous au large. Deux agents sont affectés à l organisation du chargement de ces trois avions, dont les départs sont prévus entre 4 h 40 et 4 h 50. A 4 h 36 un AET remet au commandant de bord l ECD, sous la forme d une feuille informatique imprimée, puis repart vers l aire Charlie. Depuis le poste de stationnement C4, l agent ne bénéficie plus de connexion avec le système de gestion des vols GAETAN du CLD, la zone Charlie n étant pas couverte par le système Wi-Fi (2) à cet instant. Dix minutes plus tard, l agent de passage informe le commandant de bord et l AET par radio-télécommunications qu un passager ne s est pas présenté à l embarquement et qu il n avait pas de bagage enregistré. L AET lui demande d éditer le MCD. Le système indique alors à l agent de passage «INTERDIT CAUSE CENTRAGE HORS LIMITE TOW», ce qui bloque l impression du MCD. L agent de passage ne comprend pas ce message et contacte à nouveau l AET, pour lui demander un mot de passe. L AET répond qu aucun code n est nécessaire et qu il se rend auprès de l avion. Le commandant de bord, souhaitant minimiser le retard, décide de corriger manuellement l ECD. Il estime que la modification est peu importante et ne justifie pas un retard supplémentaire associé à l émission du MCD. L AET arrive sur l aire de stationnement Fox alors que l équipage est prêt à partir. Il contacte le commandant de bord par la trappe. Ce dernier informe l AET qu il a corrigé l ECD pour tenir compte de l absence d un passager et lui remet le document. Cependant, ni le commandant de bord, ni l AET ne corrigent le centrage. L AET retourne s occuper d un avion sur l aire Charlie. Alors que l avion a quitté son poste de stationnement, un agent du PCO appelle l AET pour valider le départ. Lors de l insertion de l heure bloc départ, le système GAETAN lui renvoie le même message d alerte relatif au centrage. (1) Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC). Il convient d y ajouter deux heures pour obtenir l heure en France métropolitaine. (2) Wireless Fidelity. 4 publication septembre 2009

6 L agent du PCO en déduit que le centrage est en dehors de sa limite. Il avertit l équipage, qui a déjà décollé sans constater d anomalie particulière. Le commandant de bord vérifie le centrage et évalue que, lors du décollage, celui-ci était en-dehors de sa limite opérationnelle avant, mais à l intérieur de la limite structurelle au décollage. Il décide de poursuivre le vol, sans prendre de mesure particulière. RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Détermination du centrage L ECD transmis à l équipage indiquait une valeur de masse au décollage de kg et une masse à l atterrissage de kg. Le centrage au décollage était évalué à 21,7 %, pour des valeurs extrêmes de 21,2 % et 33,1 %. L exploitant fournit aux équipages des valeurs de modification de masse et centrage de dernière minute. Le commandant de bord a retenu une masse de 100 kg pour le passager manquant, mais n a pas actualisé le centrage. Pour cette masse, en partie arrière de la cabine, et une masse au décollage de 21 t, la variation du centrage est de -1,2 %, positionnant le centrage en dehors de la limite opérationnelle avant. La limite opérationnelle est indiquée par le constructeur afin de tenir compte des incertitudes sur la masse des passagers et des bagages et sur leur position dans l avion, du déplacement d un pilote depuis son siège vers les toilettes ou d une hôtesse avec la voiture de service, du déploiement des volets, de la rentrée du train d atterrissage et de la variation de la densité du carburant. 5

7 Organisation de la touchée Les agents de trafic, dont les AET, sont en charge de la constitution des dossiers de préparation de vol et de l établissement des documents de chargement et de centrage de l avion. Le PCO régule leur charge de travail. Les agents de trafic disposent d un véhicule équipé d un système informatique connecté par Wi-Fi au système GAETAN. Lors de la prise de vacation à 2 h 30, l un des agents de trafic ne s est pas présenté. En conséquence, l AET en charge de l ATR avait également la charge d un autre avion stationné sur une aire différente. Les agents de passage sont en charge de l enregistrement et de l embarquement. Le document de procédures générales d exploitation d Air France, le PG-K, mentionne, dans la description des fonctions de ces agents, qu ils sont sensibilisés aux «conséquences des erreurs de masse et centrage des avions sur la sécurité des vols et des personnels» (3). On constate que la description de leur formation aborde la notion de limitation de masse mais pas celle de centrage (4). Le chapitre intitulé «Etablissement de l état de charge» de la partie Générale du manuel de traitement de l avion mentionne que «L édition du document MCD ne demande pas de formation particulière. Cette tâche peut être prise en charge par un agent du service passage». Toutefois, l intervention d un agent de trafic est nécessaire lorsque le système envoie un message d alerte. Au plan réglementaire, l EU-OPS exige de l exploitant qu il s assure que l ensemble du personnel affecté aux opérations au sol et en vol, ou directement impliqué dans ces opérations, a reçu une formation appropriée, démontré ses capacités à assumer les tâches spécifiques qui lui sont assignées et est conscient de ses responsabilités et du rapport existant entre ces tâches et l exploitation dans son ensemble. GAETAN est un système informatique développé par Air France. Il comporte de nombreuses applications, notamment la gestion des passagers d un vol et du chargement de l avion. D une part, ce système possède en mémoire des données nécessaires au calcul de la masse et du centrage de chaque avion et à l émission du devis. D autre part, il reçoit des comptoirs d enregistrement le nombre et l emplacement des passagers et la masse des bagages. L édition de l ECD à l aide de GAETAN requiert des droits spécifiques, mais l édition du MCD n en requiert pas. Lorsque des modifications effectuées sur l ECD engendrent des valeurs de masse ou de centrage en-dehors de l enveloppe opérationnelle, le système affiche un message «INTERDIT CAUSE :» suivi du motif de l interdiction de l édition. L aire de stationnement Charlie est peu fréquentée et la réception par Wi-Fi dans cette zone peut s avérer défaillante. L interruption de la connexion provoque l arrêt de l équipement informatique. L AET, compte tenu de sa charge de travail, a privilégié le retour vers l avion, sans chercher à rétablir la connexion, réinitialiser le système informatique et rééditer un devis (ce qui nécessite une dizaine de minutes). Il s est ensuite assuré que le commandant de bord avait tenu compte de l absence du passager sans vérifier les corrections de masse (3) Extraits des procédures générales d exploitation d Air France, PG-K (4) Extraits des procédures générales d exploitation d Air France, PG-K

8 et de centrage retenues. Selon les procédures d Air France, une correction manuelle du devis par le commandant de bord est possible tant que le nombre de passagers absents est inférieur à trois dans le cas d un moyen-courrier. L AET avait connaissance de l influence particulière de la répartition des charges sur le centrage de l avion et de la nécessité de privilégier le chargement des bagages en soute arrière. Cependant, cette opération interférant avec l embarquement des passagers et le chargement du commissariat, il a été pris l habitude de charger les bagages dans les soutes avant. Procédures en cas de dépassement des limites opérationnelles de centrage Le constructeur recommande, lorsque l équipage constate qu il évolue en dehors des limites opérationnelles de centrage, de changer de place les passagers de manière appropriée et de maintenir allumée la consigne «FASTEN SEAT BELT», afin d éviter tout mouvement. ENSEIGNEMENTS L équipage a décollé et a poursuivi son vol sans mesure particulière, alors que les valeurs de centrage déterminées à partir des données de l exploitant indiquaient un centrage en dehors de la limite opérationnelle avant. Cette anomalie est due à la non prise en compte par l équipage de l influence sur le centrage de l absence d un seul passager prévu. Le commandant de bord ne s est pas représenté la faible marge dont il disposait. En outre, l alerte GAETAN n a pas été communiquée aux personnes capables de l interpréter. Cette lacune est due à la conjonction de l interprétation erronée du blocage de l émission du MCD par l agent de passage, de l impossibilité pour l AET de vérifier à distance l origine de ce blocage et de son choix de se rendre directement à l avion sans information complémentaire. Depuis la survenue de l incident, il a été décidé d avertir le PCO automatiquement lorsque GAETAN signale un problème de centrage. Les actions suivantes ont également été mises en œuvre par Air France : un complément de formation a été dispensé à l AET ; une réflexion a été lancée pour réajuster les pratiques opérationnelles (préparation plus arrière du vol par le blocage de sièges à l avant de l avion, chargement des bagages en soute arrière, centrage plus arrière de l avion pour anticiper une annulation) ; un groupe de travail a été lancé pour définir les règles d attribution aux agents de trafic des avions au large ; la demande de couverture Wi-Fi des aires éloignées a été relancée ; une sensibilisation des acteurs à l enjeu pour la sécurité des vols a été menée (information des agents de passage sur les raisons de blocage à l édition du MCD). 7

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